6 курс / Кардиология / Vatutin__Kardiologia
.pdf23) существенно улучшило результаты лечения больных стенокардией.
Рис. 23 - Бифуркационный стент
Аортокоронарное шунтирование. В качестве коронарных шунтов (перемычек, обходящих зону стеноза) используют подкожные вены голеней или внутреннюю грудную артерию.
2. Лечение инфаркта миокарда.
Лечебные мероприятия при инфаркте миокарда должны быть направлены на:
1)устранение болевого синдрома;
2)восстановление коронарного кровотока;
3)ограничение размеров некроза миокарда;
4)профилактику и ликвидацию осложнений;
5)предупреждение рецидива и повторения заболева-
ния;
6)реабилитацию больного.
Следует помнить, что |
основная |
масса больных вне |
лечебных учреждений умирает |
в первые |
часы (сутки) инфаркта |
миокарда (как правило, от фибрилляции желудочков), поэтому успех лечения во многом зависит от максимально раннего выявления заболевания и экстренной госпитализации таких пациентов в блок интенсивной терапии (БИТ) специализированных (инфарктных) клиник.
1.Устранение боли. Наилучшим средством для купирования болевого синдрома при инфаркте миокарда считается морфин, вводимый внутривенно по 4 – 5 мг каждые 10 – 15 мин до устранения боли. Помимо анальгезирующего и седативного действия, морфин снижает активацию симпатической нервной системы, пред- и постнагрузку (вызывая дилатацию вен и артерий), что уменьшает потребность миокарда в О2. Вместо морфина иногда используют промедол или фентанил, причем к анальгетикам часто добавляют дроперидол (5 – 10 мг) или реланиум (10 – 20 мг).
2. Восстановление коронарного кровотока. Свежий ко-
ронарный тромб можно растворить с помощью тромболитических препаратов – стрептокиназы, метализе, актелизе. Тромболизис осуществляют максимально раньше (обычно в первые 2 - 4 ч) от момента начала инфаркта миокарда.
Современные показания к тромболитиче- ской терапии инфаркта миокарда следующие:
−типичный болевой приступ длительно- стью свыше 30 мин, рефрактерный к нитро- глицерину;
−элевация сегмента ST более 1 мм не менее чем в двух смежных отведениях ЭКГ;
−остро возникшая полная блокада левой ножки пучка Гиса;
− |
первые 6 ч от начала заболевания; |
− |
отсутствие противопоказаний. |
В специализированных кардиологических клиниках коронарный кровоток при инфаркте миокарда восстанавливают с помощью коро- нарной ангиопластики, стентирования или шун- тирования.
3. Ограничение размера некроза миокарда.
Данная цель, в основном, достигается путем использования:
−блокаторов β-адренергических рецепто- ров без внутренней симпатомиметической ак- тивности (пропранолола, метопролола, атеноло- ла);
−нитратов (нитроглицерина).
Впервые дни заболевания β- адреноблокаторы и нитраты назначают внут- ривенно, а в последующем переходят на перо- ральный прием. Доза этих препаратов подби- рается таким образом, чтобы частота сер-
дечного ритма больного была на |
уровне 50 – |
|
55 уд/мин, а систолическое АД |
находилось в |
|
пределах 100 – 120 |
мм рт. ст. |
|
Ограничению |
размера инфаркта миокарда |
способствуют ингаляции кислорода, внутриаор- тальная контрпульсация и, особенно, тромбо- литическая терапия.
4. Профилактика и ликвидация осложнений.
Назначение гепарина в сочетании с аспирином предупреждают внутрисердечное и внутрисо- судистое тромбообразования и тромбоэмбо- лии. Вместо обычного используют фракциони- рованный (эноксопарин) гепарин или блокатор Ха-фактора фондапаринукс (арикстру), не тре-
бующие постоянного контроля АЧТВ и тромбо- цитов. Добавление к терапии гепарином не- больших доз (75–150 мг/сут.) аспирина сущест- венно улучшает результаты лечения.
Для профилактики жизнеопасных желу- дочковых аритмий (желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков) используют внутри- венную инфузию лидокаина. Препарат вводят тем больным, у которых регистрируются же- лудочковые экстрасистолы высоких градаций.
Назначение небольших доз ингибиторов АПФ (каптоприла, эналаприла, лизиноприла) со 2–3 дня инфаркта миокарда предупреждает развитие сердечной недостаточности, а более длительный прием данных препаратов (1–3 го- да) увеличивает выживаемость больных, пере- несших это заболевание. Этому же способст- вуют и антагонисты альдостерона (спироно- лактон, эплеринон).
Возникающие при инфаркте миокарда ос- ложнения (нарушения ритма, проводимости, отек легких, шок и др.) ликвидируются обще- принятыми способами. При синдроме Дресслера помимо аспирина (3,0 г/сут.) и ипобруфена воз- можно использование глюкокортикоидов и кол- хицина.
5. Предупреждение рецидива и повторения заболевания осуществляется путем:
−устранения (коррекции) факторов риска
ИБС;
−приема аспирина (75 – 150 мг/сут.);
−β-адреноблокаторов без симпатомиме- тической активности – пропранолола (80 – 160 мг/сут.), атенолола (50 – 100 мг/сут.), метопро- лола (100 – 200 мг/сут.) или бисопролола (5 – 20 мг/сут.).
Аспирин после инфаркта миокарда назна-
чают, как |
правило, пожизненно (при непере- |
носимости |
его заменяют плавиксом), β- |
адреноблокаторы – на протяжении 1–2 лет (при
необходимости их заменяют антагонистами кальция - дилтиаземом или верапамилом).
6. Реабилитация больных. Комплекс меро-
приятий, называемый реабилитацией, должен начинаться с момента возникновения инфарк- та миокарда. Он включает в себя психотера- певтическое воздействие на больного, выявле- ние и устранение факторов риска ИБС, вос- становление физической активности, определе-
ние оптимальных сроков трудоспособности и рационального трудоустройства.
У больных с неосложненным инфарктом миокарда основой реабилитации считается ранняя активизация. Со второго дня заболева- ния им разрешают выполнять лечебную гимна- стику и сидеть в постели, с седьмого – пере-
двигаться в палате, с десятого – выходить в коридор клиники. К концу второй (при мелко- очаговом инфаркте) и третьей недели заболе- вания (при крупноочаговом инфаркте) больных переводят в отделение реабилитации (к этому времени они должны проходить в течение су- ток 500 – 1000 м в 2 –3 приема и подниматься на один этаж). Дальнейшая реабилитация
больных инфарктом миокарда продолжается в загородном кардиологическом санатории (перед направлением в который в отделении реаби- литации им назначается нагрузочная проба), и завершается она в условиях поликлиники.
При осложненном инфаркте миокарда во- просы активизации больных и сроки пребыва- ния в клинике решаются индивидуально в зави- симости от характера и тяжести таких ос- ложнений.
Начальная терапия больных ОКС с подъемом сегмента ST равнозначна лечению ост- рого крупноочагового инфаркта миокарда, ОКС без подъема сегмента ST -нестабильной сте-
нокардии.
Течение и прогноз. Примерно у 10%
больных с нестабильной стенокардией развива- ется инфаркт миокарда, а у 5 % − внезапная смерть.
Медикаментозная терапия при стенокар- дии эффективна у 75 – 85 % больных. В ос-
тальных случаях используют хирургические методы лечения.
Согласно прогностической классификации Киллипа (табл. 2), прогноз больных с инфарк- том миокарда зависит от выраженности ге- модинамических нарушений.
Табл. 2 – Классификация Киллипа
Классы |
|
Признаки |
|
Леталь- |
||
|
|
|
|
|
|
ность, % |
I |
Без |
признаков |
недос- |
2-6 |
||
|
таточности |
кровооб- |
|
|||
|
ращения |
|
|
|
|
|
II |
С |
умеренными |
при- |
10-20 |
||
|
знаками |
недостаточ- |
|
|||
|
ности кровообращения |
|
||||
|
– имеются ритм га- |
|
||||
|
лопа, влажные |
хрипы |
|
|||
|
в |
нижних |
отделах |
|
||
|
легких |
|
|
|
|
|
III |
Наличие |
острой ле- |
30-40 |
|||
|
вожелудочковой |
не- |
|
|||
|
достаточности |
– |
|
|||
|
отека легких |
|
|
|||
IV |
Развитие |
|
кардиоген- |
> 50 |
||
|
ного шока |
|
|
|
|
Экспертиза трудоспособности. Больные стенокардией I – II ФК обычно трудоспособны, III − IV ФК – нуждаются в трудоустройстве или направлению на МСЭК (инвалидизации). Гос-
питализация в специализированный стационар считается обязательной при ОКС, нестабиль- ной стенокардии (1 – 2 недели) и инфаркте миокарда (3 – 5 недель). Лица, перенесшие ин- фаркт миокарда, приступают к труду через 1
– 4 месяца или инвалидизируются.
Профилактика. Своевременное выявление и устранение факторов риска ИБС являются ос- новой ее первичной профилактики. Наряду с устранением (коррекцией) таких факторов при вторичной профилактике ИБС, важную роль играют медикаменты (аспирин, β- адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, статины, антагонисты альдостерона). Эти препараты
способны не только увеличить выживаемость больных, перенесших инфаркт миокарда, но и значительно повысить качество их жизни.
5. АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ
Артериальной гипертонией (АГ) называют стойкое
(неоднократно фиксируемое) повышение артериального давления (АД) выше нормы.
Согласно рекомендациям Комитета экспертов ВОЗ по борьбе с АГ нормальным следует считать АД при
систолическом АД (САД) < 140, диастолическом (ДАД) < 90 мм рт. ст.
Эпидемиология. АГ является одной из самых распространенных заболеваний, ее находят примерно у 1/4 населения, причем с возрастом частота АГ существенно увеличивается. Так, среди лиц старше 60 лет повышенное АД находят у каждого второго.
Классификация. Согласно современной классификации АГ выделяют:
1. По этиологии:
−первичную (эссенциальную АГ, гипертоническую болезнь).
−вторичную (симптоматическую, обусловленную поражением определенных органов).
2.По уровню АД, мм рт.ст.
|
Степень |
САД |
ДАД |
1 |
(мягкая) |
140 – 159 |
90 – 99 |
2 |
(умеренная) |
160 – 179 |
100 – 109 |
3 |
(тяжелая) |
≥180 |
≥110 |
Изолированная систолическая |
≥ 140 |
<90 |
|
(ИСАГ) |
|
|
|
|
3. По наличию и степени выраженности пораже- |
||
ния органовмишеней: |
|
|
|
|
I стадия – объективные признаки поражения орга- |
||
нов-мишеней отсутствуют. |
|
|
|
|
II стадия – имеется хотя бы один из таких при- |
||
знаков: |
|
|
|
|
− гипертрофия левого |
желудочка (по |
данным |
ЭКГ, ЭхоКГ или рентгенографии); − генерализованное или фокальное сужение со-
судов сетчатки;
−микроальбуминурия, протеинурия и /или незначительное повышение концентрации креатинина в плазме крови – до 200 мкмоль/л (норма до 150,0 мкмоль/л);
−атеросклеротические изменения (наличие бляшек) в сонных артериях, аорте, подвздошных или бедренных артериях (по данным ангиографии или ультразвукового обследования);
III стадия – наличие клинических признаков необратимых изменений со стороны органов – мишеней:
а) головного мозга
−транзиторные нарушения кровотока, инсульт;
−гипертоническая энцефалопатия, сосудистая де-
менция.
б) сердца
−стенокардия;
−инфаркт миокарда;
−сердечная недостаточность.
в) почек
−креатинин плазмы крови выше 200 мкмоль/л;
−почечная недостаточность.
г) глазного дна |
|
− кровоизлияния, экссудаты, отек |
зрительного |
нерва. |
|
д) сосудов |
|
−расслаивающая аневризма аорты;
−окклюзивные поражения артерий с клиническими проявлениями.
О резистентной АГ говорят в тех случаях, когда несмотря на применение комбинации из 3 гипотензивных препаратов различных групп (один из которых должен быть диуретиком), уровень АД остается повышенным.
Злокачественной принято считать АГ с высокими цифрами АД и прогрессирующим поражением органовмишеней, особенно органов зрения (отек диска зри-