6 курс / Кардиология / Kvintessentsia_kardiologii_1_obnovleno_03_09_19
.pdfКузьмичев К.В. – Квинтэссенция кардиологии, 2019
Острая ревматическая лихорадка (Сокольского-Буйо болезнь)
ОРЛ – системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением СС, нервной систем, суставов и кожи, развивающееся как аутоиммунный ответ на антигены Str. pyogenus у генетически предрасположенных лиц.
Заболевание развивается в три этапа:
1.Острый тонзиллофарингит ~1 нед
2.Латентный период ~2 нед
3.Ревматическая атака Классификация:
Клинические |
Клинические проявления |
Исход |
|
ХСН |
|||
варианты |
|
|
|
|
|
||
Основные |
Дополнительные |
КВС |
NYHA |
||||
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лихорадка |
Выздоровление |
0 |
|
|
|
|
|
Хроническая |
|
1 |
|||
|
|
Артралгии |
I |
|
|||
ОРЛ |
См. большие |
ревматическая |
|
2 |
|||
Абдоминальный |
IIА |
|
|||||
Повторная РЛ |
критерии ниже |
болезнь сердца: |
|
3 |
|||
с-м |
IIБ |
|
|||||
|
|
-с пороком |
|
4 |
|||
|
|
Серозиты |
III |
|
|||
|
|
-без порока |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
Диагностика:
Диагноз ОРЛ считается высоко вероятным в следующих ситуациях:
-2 больших критерия + документальное подтверждение перенесенной Srt-инфекции
-1 большой критерий + 2 малых + документальное подтверждение перенесенной Srt-инфекции Диагностические критерии Киселя-Джонса:
Большие критерии |
Малые критерии |
Подтверждение |
|
перенесенной инфекции |
|||
|
|
||
|
|
|
|
|
Клинические |
Позитивная культура, |
|
Кардит |
Артральгия; Лихорадка |
выделенная из зева |
|
|
|
|
|
Полиартрит |
Лабораторные |
Позитивный тест быстрого |
|
Малая хорея (Сиденгама) |
СОЭ; C-РБ |
определения Str-АГ |
|
Аннулярная эритема |
|
|
|
Инструментальные |
Повышенные или |
||
Ревматические узелки |
PQ(R) >0,2; ЭхоКГ: |
нарастающие титры АТ к Str |
|
|
регургитация на МК и/или АК |
(АСЛ-О, анти-ДНК-азы B) |
|
|
|
|
Кардит (часто)
Повышенная утомляемость, одышка при физической нагрузке, боли в области сердца, ощущение перебоев в работе сердца. Признаки вальвулита МК (поражается чаще): длительный дующий систолический шум на верхушке, иррадиирующий в левую подмышечную область. Признаки вальвулита АК (поражается реже, изолированно – практически никогда): протодиастолический убывающий шум с максимумом по левому краю грудины после выдоха при наклоне тела вперед. В исходе вальвулита – формирование недостаточности клапана. Признаки миокардита: ослабление тонов, дополнительные III и IV тоны, нарушения ритма, расширение границ сердца. Признаки перикардита: шум трения перикарда.
Полиартрит (часто)
Дефигурация суставов, ограничение подвижности, гипертермия и гиперемия над ними, артралгии. Характерно вовлечение крупных и средних суставов, симметричность и летучесть поражения без деформации и стойкого нарушения функции.
51
Кузьмичев К.В. – Квинтэссенция кардиологии, 2019
Малая хорея (относительно часто)
Хореические гиперкинезы, мышечная дистония с преобладанием гипотонии, атаксия, психопатологические явления, астеновегетативный синдром. Обратима, отмечается быстрый регресс симптоматики после назначения лечения.
Аннулярная эритема (редко)
Возникает на высоте лихорадки, представлена бледно-розовыми кольцевидными высыпаниями, не возвышающимися над уровнем кожи, бледнеющими при надавливании.
Ревматические узелки (очень редко)
Округлые плотные малоподвижные безболезненные образования на разгибательной поверхности суставов, в области лодыжек, ахилловых сухожилий, остистых отростков, затылочного апоневроза. Диагностический минимум: ОАК, ОАМ, б/х (C-РБ), ЭКГ, ЭхоКГ, культуральное исследование и/или АТ к Str-АГ.
Дифференциальная диагностика:
Необходимость возникает при наличии только 1 большого критерия:
Дифдиагноз |
Критерии, позволяющие заподозрить другой диагноз |
|
|
Вирусный миокардит |
Не подтверждена Str-инфекция; кроме того, см. миокардит |
|
|
ИЭ |
См. ИЭ (критерии mDuke) |
|
|
Пролапс МК |
Гипермобильный синдром; ЭхоКГ |
|
|
Реактивный артрит |
Связь с кишечной или урогенитальной инфекцией; HLA-B27 генотип |
|
|
PANDAS |
Более выражены психиатрические аспекты |
|
|
Боррелиоз |
Эпиданамнез; серология на АТ к B. burgdorferi |
|
|
АФС |
АФС-АТ |
|
|
Лечение:
Benzylpenicillinum 1,5-4*106 ЕД/сут (в 6 приемов) в/м, или цефалоспорин, или макролид (при непереносимости β-лактамов) в течение 10 дней с переходом на дюрантные формы (для вторичной профилактики) – Benzathini benzylpenicillinum 2,4*106 ЕД/3 нед в/м. Длительность вторичной профилактики: для пациентов, перенесших ОРЛ без кардита – ≥5 лет или до возраста 18 лет (по принципу «что дольше»), для пациентов, перенесших ОРЛ с кардитом без порока – ≥10 лет или до возраста 25 лет (по принципу «что дольше»), для пациентов с пороком – пожизненно.
При выраженном кардите, полисерозите – ГКС (Prednisoloni 15-20 мг/сут в течение 2 нед, далее дозу уменьшать на 2,5 мг/5-7 сут), далее – НПВС1 (Diclophenaci 150 мг/сут). При невыраженном кардите, мигрирующем полиартрите – начинают с НПВС1. Общая продолжительность лечения 2-3 мес. При использовании ГКС целесообразно назначить «Asparcamum» по 2 таб*3 р/сут в течение 1 мес.
При наличии хореи можно назначить седативные препараты или бенздиазепиновые транквилизаторы (Diazepamum 0,006-0,01 г/сут).
Терапия ХСН – см. ХСН.
1-Следует помнить, что НПВС, в отличие от ГКС, не препятствуют склеротическому ремоделированию миокарда. Кроме того, НПВС уменьшают эффективность иАПФ (препаратов, назначаемых для терапии ХСН).
52
Кузьмичев К.В. – Квинтэссенция кардиологии, 2019
Состояния, ассоциированные с дефектами в структуре сердца Приобретенные пороки сердца
ППС – приобретенное стойкое органическое поражение клапанного аппарата сердца, приводящее к нарушению гемодинамики.
Диагностика:
Сравнительная характеристика данных обследования (аускультативная картина дана в сжатом варианте, полная, с динамикой развития, дана в учебниках):
Порок |
Аускультация |
Другие методы |
|
|
|
|
|
|
|
Facies mitralis |
|
|
Ритм перепела: громкий хлопающий S1, |
Сердечный толчок |
|
|
тон открытия после S2. Акцент S2 на ЛА. |
Инфантилизм (t0=0) |
|
сМК |
Мезодиастолический шум на МК с |
Сердечный горб (t0=0) |
|
пресистолическим ↑, с возможной |
Пресистолическое дрожание |
||
|
|||
|
иррадиацией в подмышечную область и ↑ |
Расширение СТ вверх и вправо |
|
|
в положении лежа |
Rg: Митральная конфигурация сердца |
|
|
|
ЭКГ: P-mitrale или ФП |
|
|
|
|
|
|
|
Расширение СТ вверх и влево |
|
|
Ослабление S1; расщепление и акцент S2 |
Смещение ВТ вниз и влево |
|
нМК |
на ЛА (t→∞). |
Расширение СТ вправо (t→∞) |
|
|
Систолический шум на МК. |
Rg: Митральная конфигурация сердца |
|
|
|
ЭКГ: P-mitrale или ФП, ↑RV5-6 и SV1-2 |
|
|
|
|
|
|
|
Бледность |
|
|
Ослабление S1 и S2, расщепление S2. |
Смещение ВТ вниз и влево |
|
|
Систолическое дрожание |
||
сАК |
Систолический шум на АК с |
||
Pulsus tardus, rarus, parvus |
|||
|
иррадиацией на каротидные артерии. |
||
|
Rg: Аортальная конфигурация сердца |
||
|
|
||
|
|
ЭКГ: Признаки ГЛЖ |
|
|
|
|
|
|
|
Бледность |
|
|
Ослабление S1 и S2. |
Пляска каротид |
|
|
Протодиастолический шум на АК. |
Мюссе с. |
|
нАК |
Систолический шум на МК (t→∞). |
Капиллярный пульс Квинке |
|
Пресистолический шум на МК (Флинта). |
Смещение ВТ вниз и влево |
||
|
|||
|
Двойной тон Траубе. |
Pulsus celer, altus, magnus |
|
|
Двойной шум Виноградова-Дюрозье. |
Rg: Аортальная конфигурация сердца |
|
|
|
ЭКГ: Признаки ГЛЖ |
|
|
Усиление S1, тон открытия после |
|
|
|
неизмененного S2. |
Симптомы СН ПЖ при отсутствии |
|
сТК |
Диастолический шум на ТК с |
признаков дилатации ПЖ. |
|
|
пресистолическим ↑, значительно ∆ на |
ЭКГ: ↑ первой фазы P-mitrale в II и V1 |
|
|
вдохе и выдохе |
|
|
|
|
|
|
|
Ослабление S1; акцент S2 на ЛА (t→∞). |
Симптомы СН ПЖ |
|
нТК |
Систолический шум на ТК, ↑ на вдохе |
Положительный венозный пульс |
|
|
(Риверо-Корвалло с.) |
Расширение СТ вправо |
↑ – усиление; t→∞ – длительное существование порока; t0=0 – существование порока с детства; СТ – сердечная тупость; ВТ – верхушечный толчок; S1 и S2 – тоны сердца.
53
|
|
Кузьмичев К.В. – Квинтэссенция кардиологии, 2019 |
|
Градация тяжести пороков сердца: |
|||
|
|
|
|
|
Порок |
Границы тяжелого порока |
|
|
|
|
|
|
сАК |
Скорость >4 м/с, градиент P >40 mmHg, S <1 см2 |
|
|
нАК |
Объем >60 мл, эффективная площадь отверстия >30 мм2 |
|
|
сМК |
Площадь отверстия <1,5 см2 или <1 см/м2 |
|
нМК |
первичная |
Объем >60 мл, эффективная площадь отверстия >0,4 см2 |
|
вторичная |
Объем >30 мл, эффективная площадь отверстия >0,2 см2 |
||
|
|||
|
сТК |
Площадь отверстия <1 см2 |
|
|
нТК |
Объем >45 мл, эффективная площадь отверстия >40 мм2 |
Лечение:
сАК При сочетании с АГ – ББ и диуретики. Вазодилататоры с осторожностью.
Показания к оперативному лечению:
-Гемодинамически значимый сАК и/или вновь появившаяся/имеющаяся клиническая симптоматика -Гемодинамически значимый сАК + ранее перенесенное КШ -Тяжелый сАК по ЭхоКГ без клинической симптоматики нАК Показания к оперативному лечению:
-Выраженная нАК + ФК 3-4 по NYHA
-ХСНсФВ ФК 2 по NYHA, но с прогрессирующей дилатацией/снижением ФВ/↑ симптомов -Стенокардия ≥ФК 2 -Тяжелая нАК и прогрессирующая дисфункция ЛЖ по ЭхоКГ без клинической симптоматики сМК
Показания к оперативному лечению:
-ФК 3-4 по NYHA + S ≤1,5 см2 с фиброзом/кальцинозом клапана, или градиентом P >10mmHg, или ФП, или тромбозом ЛП
-ФК 2-3 по NYHA + градиент P 8-10 mmHg с тромбозом ЛП -Выраженный сМК + высокая легочная гипертензия (СДЛА >40 mmHg) нМК Если не планируется хирургическая коррекция:
-Тяжелая первичная нМК при ФВ <60% – ББ + иАПФ/БРА ± АМКР -Вазодилататоры не показаны нормотензивным бессимптомным пациентам с тяжелой нМК и сохранной ФВ -Вторичная нМК – см. ХСН
Показания к оперативному лечению:
-Симптомные пациенты с тяжелой нМК и ФВ >30% -Бессимптомные пациенты с тяжелой нМК и дисфункцией ЛЖ (ФВ 30-60% и/или КСР ≥40 мм) Пороки ТК Решение принимают в ходе операций на других клапанах.
Механические осложнения инфаркта миокарда
Разрыв свободной стенки: интенсивные боли, тампонада и электромеханическая диссоциация. Разрыв МЖП: ОЛЖН (гипотензия и отек легких) + систолический шум над правым краем грудины. Разрыв сосочковых мышц: отек легких + грубый систолический шум на МК Аневризма: «застывшая ЭКГ», застойная ХСН, тромбоэмболические осложнения.
54
Кузьмичев К.В. – Квинтэссенция кардиологии, 2019
Острая сердечная недостаточность
ОСН – синдром, характеризующийся быстрым возникновением и/или нарастанием симптомов, связанных с острым нарушением систолической и/или диастолической функции сердца.
Причины ОСН: -Декомпенсация ХСН
-ОКС (на фоне ишемии или механических осложнений) -Гипертонический криз -Тахиаритмии -ТЭЛА
-Тяжелый острый миокардит -Тампонада сердца
-Механические причины (травмы, операции, расслоение аорты, патология клапанов) -Экстракардиальные факторы (перегрузка объемом, инфекции, ОПН, ОНМК, БА, интоксикации, операции, низкая комплаентность, передозировка лекарств)
-Состояния с высоким сердечным выбросом (тиреотоксический криз, анемия) Существует множество пересекающихся классификаций ОСН. Наиболее важные: Классификация по характеру развития ОСН:
-ОСН de novo (без предшествующей СН) -Острая декомпенсация СН (на фоне ХСН)
Классификация выраженности ОСН по Killip/Kimball (для пациентов с ОКС):
Класс |
Характеристика |
|
|
I |
Отсутствие влажных хрипов и ритма галопа |
|
|
II |
Влажные хрипы на площади <50% легочных полей или ритм галопа |
III |
Влажные хрипы на площади ≥50% легочных полей и ритм галопа |
IV |
Кардиогенный шок |
|
|
Клинико-гемодинамическая классификация Forrester/Stevenson (для пациентов с декомпенсацией):
- |
|
Сухой и теплый |
|
|
|
Влажный и теплый |
|
|
Forrester I – Норма |
|
|
|
Forrester II – Отек легких |
|
|
Гипоперфузия1 |
|
|
|
|
|
||
|
Сухой и холодный |
|
|
|
Влажный и холодный |
|
|
+ |
|
|
|
|
|
||
|
Forrester III – Гиповолемический шок |
|
|
Forrester IV – Кардиогенный шок |
|
||
|
|
|
|
|
|||
Характеристика |
|
|
- Гиперволемия2 + |
1-Симптомы и признаки гипоперфузии: низкое ПД, холодные конечности, спутанность сознания, головокружение, олигоурия. Гипотензия не синоним гипоперфузии, однако гипотензия часто сопровождает последнюю; 2- Симптомы и признаки застоя: ортопноэ, повышенное венозное давление, гепатомегалия, отеки, асцит, гепато-югулярный рефлюкс.
Классификация ОСН по преимущественно пораженному желудочку:
Тип |
Характеристика |
|
|
|
|
|
Интерстициальный отек легких: диспноэ, ортопноэ, цианоз, тахикардия, |
|
|
непродуктивный кашель, усиление потоотделения. Жесткое дыхание, |
|
|
рассеянные сухие свистящие хрипы. Раздвоение и акцент II тона над ЛА. |
|
|
|
|
|
Альвеолярный отек легких: диспноэ вплоть до удушья, клокочущее дыхание, |
|
ОЛЖН |
ортопноэ, выраженный цианоз, тахикардия, кашель с отделением розовой |
|
пенистой мокроты, обильное потоотделение. Звонкая крепитация, |
||
|
||
|
множественные разнокалиберные хрипы. Глухость тонов, ритм галопа. |
|
|
Раздвоение и акцент II тона над ЛА. |
|
|
|
|
|
Истинный кардиогенный шок (крайняя степень ОЛЖН)1: см. выше + САД <90 |
|
|
mmHg + выраженная гипоперфузия и вазоконстрикция (диурез <0,5 мл/кг/ч). |
|
|
|
|
|
55 |
|
Кузьмичев К.В. – Квинтэссенция кардиологии, 2019 |
|
|
|
Набухание шейных вен, с. Куссмауля (усиление набухания на вдохе), с. Плеша |
|
(гепато-югулярный рефлюкс – надавливание в области правого подреберья |
ОПЖН |
приводит к усилению набухания шейных вен), гепатомегалия, периферические |
|
отеки. Гипотензия. Систолический шум на ТК и ЛА. Расщепление и акцент II |
|
тона над ЛА, ритм галопа. |
|
|
Тотальная |
ОПЖН + ОЛЖН. Преобладают симптомы и признаки ОПЖН. |
|
|
1-Строго говоря, ОПЖН также может протекать по типу кардиогенного шока, однако в этом случае не будет признаков застоя по малому кругу кровообращения. Выделяют также аритмический и рефлекторный шок.
Диагностика:
Медицинский анамнез и объективное обследование см. выше Специальное обследование
1.ЭКГ: выявление основного заболевания сердца.
2.Rg-огк: легочный венозный застой, плевральный выпот, интерстициальный/альвеолярный отек, кардиомегалия. Выявление альтернативных причин симптомов.
3.ЭхоКГ: экстренно гемодинамически нестабильным пациентам, а также с подозрением на угрожающие жизни структурные или функциональные нарушения сердечной деятельности.
4.Натрийуретические пептиды: BNP <100 пг/мл и NT-proBNP <300 пг/мл делают диагноз ОСН маловероятным.
Причины повышения натрийуретических пептидов помимо ОСН:
Кардиальные |
Экстракардиальные |
|
|
ОКС |
Пожилой возраст |
|
|
ТЭЛА |
ИИ/Субарахноидальное кровоизлияние |
|
|
Миокардит |
ХБП |
|
|
ГКМП/РКМП |
Цирроз по Чайлд-Пью C |
|
|
ВПС/ППС |
Паранеопластический с-м |
|
|
Тахиаритмии |
Тяжелые инфекции |
|
|
Ушиб сердца |
ХОБЛ |
|
|
Кардиоверсия |
Тяжелые ожоги |
|
|
Операции на сердце |
Анемия |
|
|
Легочная гипертензия |
Тяжелые метаболические нарушения |
|
|
Другие исследования для диффдиагностики основного заболевания: Tn, D-димер, ТТГ, КАГ. Диагностический минимум: ОАК, б/х (мочевина, креатинин, глюкоза, билирубин, АсАТ/АлАТ, Na, K, ТТГ, Tn, NP), ЭКГ, ЭхоКГ, Rg-огк, ОАМ.
Дифференциальная диагностика:
Острая дыхательная |
Не характерны явления застоя (в т.ч. N ЦВД), часто снижены показатели |
||
спирометрии, |
чаще экспираторная одышка с дистанционными |
||
недостаточность |
|||
свистящими хрипами, анамнез заболевания легких (ХОБЛ, БА и др). |
|||
|
|||
|
|
|
|
Острая гиповолемия |
Нет признаков |
застоя (ЦВД снижено). Анамнез: кровотечения, |
|
инфекции с диареей, ожоги, травмы. |
|||
|
|||
|
|
||
Острая сосудистая |
Положение горизонтальное, дыхание свободное, не характерны |
||
недостаточность |
признаки застоя, резкое снижение АД. |
56
Кузьмичев К.В. – Квинтэссенция кардиологии, 2019
Лечение:
Параллельно с непосредственной терапией ОСН должны проводиться диагностический поиск и лечение основного заболевания, приведшего к ОСН (см. соответствующие разделы):
ОКС: ранняя и полная реваскуляризация Гипертонический криз: гипотензивная терапия Аритмия: контроль ЧСС/контроль ритма Острая механическая причина: хирургическая коррекция ТЭЛА: Гепаринотерапия/ТЛТ/тромбэктомия
Дифференцированное ведение пациентов с ОСН при ОКС:
Killip |
Терапия |
|
|
|
|
I |
Не требуется |
|
|
|
|
II |
Диуретики ± вазодилататоры ± Oxygenum1 ± Morpinum2 |
|
III |
Диуретики + вазодилататоры ± Oxygenum (ИВЛ)1 ± Morpinum2 |
|
|
Истинный кардиогенный: см. Forrester IV <90mmHg |
|
IV |
Рефлекторный: Morphinum дробно (см. ОКСпST) |
|
|
Аритмический: см. нарушения ритма и проводимости в остром периоде ИМ |
|
|
|
|
1-При SpO2 <90% или PaO2 <60 mmHg до устранения гипоксемии. ИВЛ применяется, когда ДН (РаО2 <60 mmHg, РаСО2 >50 mmHg и рН <7,35) не может быть скорректирована неинвазивно; 2-При выраженном возбуждении и удушье.
ОПЖН при ИМ ПЖ: растворы в/в – 200 мл за 10 мин, затем 200 мл/ч до достижения ЦВД 15 mmHg, инотропы. Избегать уменьшения преднагрузки на ПЖ (опиоиды, вазодилататоры, диуретики). Дифференцированное ведение пациентов с острой декомпенсацией СН:
Oxygenum или ИВЛ (показания см. выше)
↓
Гиперволемия
|
|
+↓+ |
|
|
|
-↓- |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Влажный |
|
|
|
Сухой |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
↓ |
|
|
|
↓ |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
Адекватная перфузия |
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
+↓+ |
|
-↓- |
|
+↓+ |
-↓- |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Влажный и теплый |
|
|
Сухой и теплый |
|
Сухой и холодный |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
↓ |
|
|
|
↓ |
↓ |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
САД >140 mmHg |
|
-↓- |
|
Коррекция |
|
Восполнение V |
||||
|
+↓+ |
|
-↓- |
|
|
|
обычной терапии |
|
Инотропы (при |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
необходимости) |
||
|
Сосудистый тип |
|
Сердечный тип |
|
-↓- |
|
|
|
|||
|
↓ |
|
↓ |
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
Вазодилататоры |
|
Диуретики |
|
|
|
Влажный и холодный |
|
|||
|
Диуретики |
|
УФ (при |
|
|
|
↓ |
|
|
||
|
|
|
необходимости) |
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
САД <90 mmHg |
|||||
|
|
|
Вазодилататоры |
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
+↓+ |
-↓- |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Инотропы |
|
Вазодилататоры |
|
|
|
|
|
|
|
|
Вазопрессоры (при |
|
Диуретики |
||
|
|
|
|
|
|
|
рефрактерности) |
|
Инотропы |
||
|
|
|
|
|
|
Диуретики (после коррекции) |
|
(если диуретики |
|||
|
|
|
|
|
|
Механическая поддержка (при |
|
неэффективны) |
|||
|
|
|
|
|
|
неэффективности терапии) |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
57
|
Кузьмичев К.В. – Квинтэссенция кардиологии, 2019 |
||
Препараты, используемые для лечения ОСН и ОДСН: |
|||
|
|
|
|
Препарат |
Доза |
||
|
|
||
Группа |
МНН |
||
|
|||
|
|
|
|
|
Furosemidum2 |
Стартовая: 20-40 мг болюс, до 240 мг/сут |
|
|
Torasemidum2 |
Стартовая: 10-20 мг болюс, до 200 мг/сут |
|
Диуретики1 |
Hydrochlorothiazidum3 |
50-100 мг внутрь |
|
|
Spironolactonum3 |
150-300 мг внутрь |
|
|
Acetazolamidum4 |
0,5 мг болюс |
|
|
Nitroglycerinum |
Стартовая: 10-20 мкг/мин, до 200 мкг/мин |
|
|
|
|
|
Вазодилататоры1 |
Isosorbidi dinitras |
Стартовая: 1 мг/ч, до 10 мг/ч |
|
|
|
||
Natrii nitroprussidum |
Стартовая: 0,3 мкг/кг/мин, до 5 мкг/кг/мин |
||
|
|||
|
|
|
|
|
Serelaxinum |
30 мкг/кг/сут (инфузии по 24 ч по 10 мл/ч) |
|
|
|
|
|
|
Dobutaminum5 |
2-20 мкг/кг/мин |
|
Инотропы |
Dopaminum |
3-5 мкг/кг/мин |
|
|
|
|
|
|
Levosimendanum6 |
2 мкг/кг за 10 мин; 0,05-0,2 мкг/кг/мин |
|
|
Adrenalinum7 |
1 мг болюс (реанимация); 0,05-0,5 мкг/кг/мин |
|
Вазопрессоры8 |
Dopaminum9 |
>5 мкг/кг/мин |
|
|
Noradrenalinum |
0,2-1,0 мкг/кг/мин |
|
|
|
|
1-Показаны при САД ≥90 mmHg; 2-Могут быть использованы более высокие (*2) стартовые дозы для пациентов с выраженными симптомами застоя; 3-Могут быть использованы как дополнение в случае рефрактерности к используемым дозам ПД; 4-Могут быть использованы как дополнение к активным диуретикам с случае алкалоза и снижения эффективности последних; 5-Препарат выбора; 6-Предпочтительный препарат, если предполагается гипотензия как результат β-блокады. Используется только в сочетании с другими инотропами в связи с вазодилатирующим эффектом; 7-Только у пациентов с рефрактерной гипотонией и для реанимации; 8-Используют при выраженной гипотонии и необходимости увеличения ОПСС. Обладают также инторопным действием; 9-В дозах >5 мкг/кг/мин проявляет вазопрессорный эффект.
Лечение с помощью устройств:
-Ультрафильтрация (УФ): рефрактерный отечный синдром, стойкая олигурия, тяжелые гиперкалиемия (К >6,5 mM/l) и ацидоз (рН >7,2), мочевина >25 mM/l и/или креатинин >300 mM/l. -Внутриаортальная балонная контрпульсация (ВАБК): перед хирургической коррекцией специфических остро возникших механических проблем, во время тяжелого острого миокардита и у отдельных пациентов с острой ишемией миокарда до, во время или после реваскуляризации. -Искусственные водители ритма: при аритмиях.
После купирования ОСН – терапия согласно рекомендациям по ХСН.
58
Кузьмичев К.В. – Квинтэссенция кардиологии, 2019
Хроническая сердечная недостаточность
ХСН – синдром, характеризующийся неспособностью сердца обеспечить адекватную перфузию органов и тканей организма без напряжения компенсаторных механизмов или поддержки извне вследствие хронического нарушения систолической и/или диастолической функции.
Причины ХСН:
-Заболевания ССС (АГ, ИБС, ВПС/ППС, миокардиты, КМП, ИЭ, идиопатическая ЛГ, опухоли) -Заболевания легких – «легочное сердце» (ХОБЛ, БА, БЭБ)
-Другие (ХБП, СД, ДЗСТ, гипо/гипертиреоз, интоксикации и др.) Классификация по значению ФВ:
-ХСН с сохраненной ФВ (≥50%) -ХСН с промежуточной ФВ (40-49%) -ХСН с низкой ФВ (<40%)
Классификация по стадиям (Василенко-Стражеско):
Стадия |
Характеристика |
I
Скрытая: гемодинамика не нарушена. Симптомы СН проявляются только при физической нагрузке. Бессимптомная дисфункция ЛЖ.
А
Умеренно выраженные нарушения гемодинамики в 1 круге кровообращения.
II
Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов.
Б
Значительно выраженные нарушения гемодинамики в обоих кругах кровообращения. Дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудов.
III
Тяжелые нарушения гемодинамики. Необратимые структурные изменения органов-мишеней. Финальная стадия ремоделирования сердца и сосудов.
Классификация по функциональному классу (NYHA):
ФК |
Характеристика |
1
Отсутствие ограничения физической активности: привычная нагрузка не вызывает появления симптомов и признаков СН.
2
Незначительное ограничение физической активности: возникновение симптомов и признаков СН при привычных нагрузках.
3
Значительное ограничение физической активности: возникновение симптомов и признаков СН при меньших нагрузках по сравнению с привычными.
4
Невозможность любой физической активности: симптомы и признаки СН присутствуют в покое и усиливаются при минимальных нагрузках.
Для объективизации ФК могут быть использованы шкала оценки клинического состояния (ШОКС):
ФК |
|
Оценка по ШОКС (баллы) |
|
|
|
1 |
|
≤3 |
|
|
|
2 |
|
4-6 |
|
|
|
3 |
|
7-9 |
|
|
|
4 |
|
>9 |
Или тест 6-минутной ходьбы (6МТХ): |
|
|
|
|
|
ФК |
|
Дистанция, пройденная за 6 мин |
|
|
|
1 |
|
426-550 |
|
|
|
2 |
|
301-425 |
|
|
|
3 |
|
151-300 |
|
|
|
4 |
|
≤150 |
|
|
59 |
Кузьмичев К.В. – Квинтэссенция кардиологии, 2019
Диагностика:
Медицинский анамнез Одышка (в т.ч. ночная), повышенная утомляемость, сердцебиение, отеки, набор веса (>2 кг/нед). Объективное обследование
Ортопноэ, отеки, набухание шейных вен, с. Плеша, хрипы в легких, ослабление I тона на верхушке, ритм галопа, шумы относительной недостаточности AV-клапанов, расширение границ сердца, тахикардия, притупление в нижних отделах легких, аритмии, тахипноэ, увеличение печени, асцит, кахексия.
Специальное обследование 1. ЭКГ
Нормальная ЭКГ практически исключает наличие систолической СН. 2. ЭхоКГ
Для оценки структуры, систолической и диастолической функции, оценки прогноза
3. Rg-огк
Кардиомегалия (кардиоторакальный индекс >50%), венозный застой или отек легких.
4. NP
BNP <35 пг/мл и/или NT-prоBNP <125 пг/мл делают диагноз ХСН маловероятным.
Остальные исследования необходимы для диагностики основного заболевания, дифдиагностики и оценки прогноза (ХМ-ЭКГ, КАГ, кардиопульмональное нагрузочное тестирование, стресс-тесты). Диагностический минимум: ОАК, б/х (глюкоза, мочевина, креатинин, билирубин, АсАТ/АлАТ, Na, K, NP), Rg-огк, ЭКГ, ЭхоКГ, ОАМ.
Дифференциальная диагностика:
Проводится с заболеваниями, сопровождающимися дыхательной недостаточностью.
Лечение:
Тройная нейрогормональная блокада – иАПФ/БРА или АРНИ (при стабильной ХСН с САД >100 мм рт. ст.) в сочетании с ББ и АМКР является основой терапии СНнФВ.
иАПФ/БРА назначают с 1/8 терапевтической дозы, титруя ее на повышение с индивидуальным шагом 1 раз в неделю при отсутствии гипотонии и непереносимости до максимально возможных и переносимых. ББ титруют 1 раз в 2 недели. В случае исходной гипотонии начальная доза иАПФ/БРА и ББ составляет 1/16 терапевтической.
Титрация доз препаратов с доказанной эффективностью:
иАПФ1
|
МНН |
|
|
|
|
Доза, мг*кратность |
|
|
|
|
||
|
|
|
Стартовая |
|
|
Терапевтическая |
|
|
Максимальная |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
Captoprilum |
6,25*2-3 |
|
25*2-3 |
|
50*2-3 |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
Enalaprilum |
2,5*2 |
|
10*2 |
|
20*2 |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
Lisinoprilum |
2,5*1 |
|
10*1 |
|
20*1 |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
Perindoprilum |
2*1 |
|
4*1 |
|
8*1 |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
Ramiprilum |
2,5*2 |
|
5*2 |
|
5*2 |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
Fosinoprilum |
5*1-2 |
|
10-20*1-2 |
|
20*1-2 |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
Zophenoprilum |
7,5*1-2 |
|
15*1-2 |
|
30*1-2 |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
БРА |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Losartanum |
50*1 |
|
100*1 |
|
150*1 |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
Valsartanum |
40*2 |
|
80*2 |
|
160*2 |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
Candesartanum2 |
4*1 |
|
16*1 |
|
32*1 |
|
|
||||
|
|
|
60 |
|
|
|
|
|
|
|
|