5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / Серов_В_В_,_Апросина_З_Г_Хронический_вирусный_гепатит2
.pdfХроническии вирусныи гепатит
Okanoue Т , Yasui К , Sakamoto S et al Circulating HCV RNA, HCV genotype and livei histology in asymptomatic individuals reactive for anti-HCV antibody and their
follow-up study//Lrver-1996 -V ol 16 -P |
241-247 |
|
|
|
|||
Onto E , Mizokami M , Sakugawa H |
et al A case control study for clinical and mo |
||||||
lecular biological diffeiences between hepatitis В viruses of genotypes В and |
С |
Japan |
|||||
HBV Genotype Reseaich G ioup//H epatologv-2001 -V ol 33 (1) -P 218-223 |
|
|
|||||
Pagharo L , Pen V , |
Lmes В |
et al Natural history of chromc hepatitis C//Ital J |
|||||
Gastroenterol |
Hepatol -1999 -V ol 31 -P |
28-44 |
|
|
|
||
Paterhni P , Dnss F , |
Nalpas В |
et al |
Persistence of hepatitis В and С viral genomes |
||||
in primary liver cancers from HBs Ag-negative |
patients a studv of a low |
endemic |
|||||
area//Hepatology-1993 -Vol 17 -P 20 |
|
|
|
|
|||
Pawlotsky J M , Yahia M B , |
Andre |
С et al |
Immunological disorders m |
С |
virus |
||
chiomc active |
hepatitis |
a prospective case-contiol studv//Hepatology-1994 -V ol 19 - |
|||||
P 841-848 |
|
|
|
|
|
|
|
Persico M , |
Persico E , |
Suozzo R et al |
Natural history of hepatitis С virus earners with |
persistently normal ammotranslerase levels//Gastioenteiology-2000 -Vol 118 -P 760-764
Pessione F , Degos F , Marcelhn P et al Effect of alcohol consumption on serum hepatitis С virus RNA and histological lesions in chiomc hepatitis C//Hepatology - 1998 -V ol 27 (6) -P 1717-1722
Philipp |
T , |
Obem ayer Stiaub |
P , |
Manns |
M P |
et |
al |
Autoantibodies in hepatitis |
||||||||
delta//Biom ed |
Pharmacothei -1995 -V ol 49 -N °7-8 -P |
344-349 |
|
|
|
|||||||||||
Pipemo A , |
Veigani A , Malosio I |
et al Hepatic non overload in patients with cluomc vual |
||||||||||||||
hepatitis |
role of HFE gene mutations//Hepatology -1998 -Vol 28 -P |
1105-1109 |
|
|||||||||||||
Pontisso P , Ruvoletto M , Fattovich G |
et al |
Clinical and vnological profiles in patients with |
||||||||||||||
multiple hepatitis virus infection//Gastroenteiology-1993 -Vol 105 -P |
1529-1533 |
|
||||||||||||||
Pontisso P , Gerotto M , Benvengnu L |
et |
al |
Coinfection by |
hepatitis В virus |
and |
|||||||||||
hepatitis С vinis//Antivir |
Ther-1998 -V ol 3 (Suppl |
3) -P |
137-142 |
|
|
|||||||||||
Pontisso P , Bellatti G , Brunette M |
et al |
Hepatitis С virus RNA profiles in chroni |
||||||||||||||
cally infected |
individuals |
do |
they |
relate |
to |
disease activity9//Hepatology -1999 - |
||||||||||
V o l29 -P 585-589 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Powell E E , |
Ldwards-Smith |
С J , Flay J L |
et al |
Host genetic |
factors |
influence |
pro- |
|||||||||
giession in chronic hepatitis C //H epatologv-2000 -V ol 31 -P 828-833 |
|
|
||||||||||||||
Poynard T , Aubert A , Lazzi |
Y |
et al Independent risk facto is |
foi hepatocellulai |
car |
||||||||||||
cinoma m French dnnkers//Hepatologv -1991 -V ol 13 -P 896-901 |
|
|
||||||||||||||
Poynaid T , Bedossa P , Opolon P |
Natuial histoiy of liver fibrosis progression m pa |
|||||||||||||||
tients with chiomc hepatitis С |
The |
OBSVIRC, METAVTR, CLINIVTR and DOS |
||||||||||||||
VIRC gioups//Lancet -1997 -Vol 349 -P 825-832 |
|
|
|
|
|
|
||||||||||
Rizetto M Vnul hepatitis in the third millenium//Res |
Virol -1998 -Vol 149 -P 251-256 |
|||||||||||||||
Rose N R |
Pathogenic |
mechanisms m |
autoimmune |
diseases//Chn |
Immunol |
Im |
||||||||||
munopathol -1989 -V ol 53 -P |
7-16 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
Rosma |
F , |
Conoscitore P , Cuppone R et al Changing pattern of chromc hepatitis D |
||||||||||||||
in Southern Euiope//G astioenteiology-1999 -V ol 117 -N °l -P 161-166 |
|
|
||||||||||||||
Roudot-Thoraval F , Bastie A , Pawlotsky J |
M |
et al |
Epidemiological factors affecting |
|||||||||||||
the seventy |
o f |
hepatitis |
С virus-related |
liver disease |
a |
Fiench survey o f 6664 |
Pa |
|||||||||
tients//Hepatologv -1997 -V ol 26 -P |
485-490 |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
Rubbia-Brandt L , Quadn R , Adid К et al |
Hepatocyte steatosis is a cvtopathic effect |
|||||||||||||||
of hepatitis С vims genotype//J |
Hepatology-2000 -V ol 33 -P 106-115 |
|
|
|||||||||||||
Seeff L В , |
Buskell Bales Z , |
Wnght E C |
et al |
Long-term mortality after tiansfusi011 |
||||||||||||
associated NANB hepatitis//N |
Engl |
J Med -1992 -Vol 327 -P |
1906-1911 |
|
218
Своеобразие клинических проявлений
Seeff L В , |
Miller R N , Rabkin С S |
et al |
45-vear follow |
up of hepatitis С virus in |
||||
fection m healthv voung adults//Ann |
Inem |
Med -2000 -Vol 132 -P 105-111 |
||||||
Serfaty L , Aumaitre H M , Chazouilleres О |
et al Determination o f outcome of com |
|||||||
pensated hepatitis С virus-ielated cmhosis//Hepatology -1998 -Vol 27 -P 1435-1440 |
||||||||
Serfaty L , Chazouilleres О , Poujol Robert A |
et al |
Risk factors lor cirrhosis m pa |
||||||
tients with chiomc hepatitis С virus infection |
results |
of a case control study//Hepato- |
||||||
logv -1997 -Vol 26 -P 776-779 |
|
|
|
|
|
|||
Schuppan D , Atkinson J , Ruehl M |
et al Alcohol and livei fibiosis - pathobiochem |
|||||||
xstrv and tieatment//J |
Gastroenterol -1995 -Vol 33 -P |
546-550 |
||||||
Sherlock |
S |
Fox E A , Niazi S P et al Chromc liver disease and pnmarv liver cell |
||||||
cancel with hepatitis associated (Australia) antigen m senim//Lancet-1970 -Vol 1 -P 1243 |
||||||||
Shetlock iS’, Dooley J |
Diseases of the liver and biliary system -10 th Ed -London, 1997 -P 630 |
|||||||
Solowey R D , Summerskill W H Y, |
Baggenstoss A H |
et al |
Clinical, biochemical and |
|||||
histological lemission of severe chromc active livei disease |
a contiolled study o f treat |
|||||||
ments and earlv prognosis//Gastroenteiology -1972 -Vol 63 -P 820-833 |
||||||||
Soto В |
Sachez Quero A , Rodngo L et al |
Human immunodeficiency virus infection |
modifies the natuial history of chiomc paienteially acquned hepatitis С with an un
usual'v lapid piogiession to cm hosis//J |
Hepatol -1997 -Vol 26 -P 1-5 |
|
|
|
||||||||||||
Strasshurg C P |
Obermayei Stiauh P , Manns M P |
Autoimmumtv in hepatitis С and |
||||||||||||||
D virus infection//J Vnal Hepat -1996 -Vol 3 -N°2 -P 49-59 |
|
|
|
|||||||||||||
Summerskill W H Y , Ammon H V, |
Baggenstoss A 11 Treatment of chromc hepatitis- |
|||||||||||||||
In The livei |
and its diseases -Stuttgart, |
1974 -P 216-226 |
|
|
|
|
||||||||||
Sylvan S P E , |
Helhtrom |
U B , |
Hampl H |
et al |
Hepatitis |
E in patients with chiomc |
||||||||||
autoimmune liver disease//JAM A -1995 -Vol 273 -P 377-378 |
|
|
|
|||||||||||||
Takada A , |
Takase S , |
Tsutsumi M |
Chaiactenstic features of alcoholic liver disease m |
|||||||||||||
Japan a review//Gastioenteiol Jap -1993 -Vol 28 (1) -P 137-148 |
|
|
|
|||||||||||||
Tong M J , |
el-larra N S , |
Reikes A R , Co R L |
Clinical |
outcomes aftei transfusion- |
||||||||||||
associated hepatitis C //N |
Engl J |
Med -1995 -Vol 332 -P |
1463-1466 |
|
|
|
||||||||||
Tong M J , |
el-Farra N S |
Clinical sequel |
of hepatitis С acquned from injection drug |
|||||||||||||
use//West J |
Med -1996 -V ol 164 -P |
399-404 |
|
|
|
|
|
|
||||||||
Tsuji H , Shimomuia H , Fujio К |
et al |
Relationslup of serum markeis ol hepatitis В and С |
||||||||||||||
virus leplication m comfected patients//Acta med |
Okayama -1998 -Vol 52 -P |
113-118 |
|
|||||||||||||
Ttemolada |
F , |
Casann |
С |
Alberti |
A |
et |
al |
Long-term follow-up of |
non A, |
non |
В |
|||||
(type C) posttransfusion hepatitis//J |
Hepatol -1992 -Vol 16 -P 273-281 |
|
|
|
||||||||||||
Tuma D J f Klassen L M |
Immune lesponses to |
acetaldehyde-piotein adducts |
lole |
m |
||||||||||||
alcoholic livei disease//Gastroenterology-1993 -V ol 103-P |
1969-1972 |
|
|
|
||||||||||||
Tui-Kaspa R , Burk R D , Shaul Y , |
Shafrotz D A |
Hepatitis В vims D N A contaias a |
||||||||||||||
glucocorticoid-responsive element//Pioc |
Natl |
Acad |
Sci USA -1986 -Vol 83 -P 1627-1631 |
|||||||||||||
Ushida T , |
Shimojima |
M , Gotoh |
К |
et al |
Pathology of |
livers infected with |
silent |
|||||||||
hepatitis В virus m utant//Liver-1994 -V ol 14 -P |
251 |
|
|
|
|
|
||||||||||
Ushida T , Kaneita Y , |
Gotoh К |
Hepatitis С vims is frequently comfected with semm |
||||||||||||||
rnaiker negative hepatitis |
В vims |
piobable |
replication piomotion of the former by the |
|||||||||||||
attei as demonstrated by in vitio cotranslection//J Med |
Vuol -1997 -Vol 52 -P 399-405 |
|
||||||||||||||
Van de Wiel A , Scheuman HA , Katet |
L |
Immunoglobulin A in alcoholic liver disease |
||||||||||||||
dies on semm, tissues and cells//Plasma Ther |
Transfus Techn-1985 -Vol 6 -P 733-740 |
|
||||||||||||||
^ n t ° s , Garofano T , |
Di Pern |
G |
et al |
Identification o f hepatitis A |
vims as trigger |
|||||||||||
autoimmune |
chromc |
hepatitis |
type |
1 |
m |
susceptible |
individuals//Lancet-1 9 9 1 - |
01 337 - p 1183-1186
219
Хронический вирусный гепатит
Vento S., Guella L., Mirandola F. et al. Epstein-Barr vims as a trigger for autoim mune hepatitis in susceptible individuals//Lancet.-1995.-Vol.346.-P.608-609.
Vento S., Cainelli F., Renzini C., Concia E. Autoimmune hepatitis type 2 induced by HCV and persisting after viral clearance//Lancet-1997.-V ol.350.-P . 1298-1299.
Verbaan //., Widell A., Bondeson L. et al. Factors associated with cirrhosis develop ment m chromc hepatitis С patients from an area of low prevalence//.!. Viral. Hepat.- 1998.-V ol.5.-P .43-51.
Villano |
S.A., Vlachov D., Nelson |
K.D. et |
al. Persistence of viremia and the impor |
tance o f |
long-term follow-up after |
acute |
hepatitis С infection//Hepatology.-1999.- |
Vol.29.- P .908-914. |
|
|
Von Henath M .G., Oldstone M.B.A. Virus-induced autoimmune disease//Cun\ Орщ.
Immunol.-1996 |
.-V ol.8 .-P .878-885. |
|
|
Watson R.R., |
Borgs P., Witte |
M. et al. Alcohol. Immunomodulation and disease// |
|
Alcohol/Alcoholism .-1994.-V ol.29 (2).-P . 131-139. |
|||
Wawrzynowicz-Syczewska М., |
Urbanowicz |
W A case o f spontaneous elimination of |
|
HBs Ag and seroconversion of |
HBe alter |
infection with HCV virus//Przegl. Epide |
m iol.- 1993.-Vol.47 .-№ 4.-P .4 1 7 -4 19.
Weltman M .D., Brotodihardjo A., Crewe E.B. et al. Coinfection with hepatitis В and С or В, С and D viruses results in severe chromc liver disease and responds pooily to interferon-a treatment//.!.Viral. G epat.-1995.-V ol.2.-№ l.-P .39-45.
Wickramasinghe S.N., Gardner B., Barden G. |
Circulating cytotoxic |
piotem generated |
after ethanol consumption: identification |
and mechanism o f |
reaction with |
cells//L ancet.-1987.-Vol. II.-P. 122-126. |
|
|
Wickramasinghe S.N., Corridan B., Hasan R. et al. Correlation between acetaldehydemodified haemoglobin, caibohydrate-deficient transferrin (CDT) and haematological abnor malities in chronic alcoholism//Alcohol/Alcoholism.-1994.-Vol.29.-№4.-P.415-423.
Wiese М., Ben F., Lafrenz M. et al. Low frequency of cirrhosis m a hepatitis С (genotype lb) single-source outbreak in Germany: a 20-year multicenter study//Hepa- tology.-2000.-Vol. 32.-P .91-96.
Wiley T.E., Me Carthy М., Breidi L. et al. Impact of alcohol on the histological and clinical progression of hepatitis С infection//Hepatology.-1998.-Vol.28.-P .805-809-
Wu J.C., Choo K.B., Chen C.M. et al. Genotyping of hepatitis D vims by restnctionfragment length polymorphism and relation to outcome of hepatitis D//Lancet.-1995 - № .7.-Vol. 346.-№ 8980 .-P .939-941.
Yu M.C., |
Yuan J.M., |
Ross |
R.K., Govindarajan S. |
Presence of antibodies to the |
|
hepatitis D surface antigen is |
associated with an excess risk for hepatocellular caici- |
||||
noma among non-Asian |
in |
Los Angeles |
Country, |
California//Н e p a to lo g v 1997.' |
|
Vol.25.-P .226-228. |
|
|
|
|
|
Zarski J.P., |
Marcellin |
P., Cohard M. et |
al. Comparison o f anti-HBe-positive and |
HBe Ag-positive chronic hepatitis В in France//J. H e p a to l.-1 9 9 4 .-V o l.2 0 .- P .636-640.
Г л а в а 5
СИСТЕМНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА
(З.г.Апросина, В.В.Серов, Т.М.Игнатова, Н.А-Мухин, J1.В.Козловская, Т.Н.Лопаткина)
Впоследние десятилетия при инфекции вирусов гепатита В
иС установлен широкий спектр патологии. Клинико-морфоло гические проявления этих инфекций касаются поражения пе чени (острый гепатит, хронический гепатит, цирроз печени, гепатоцеллюлярная карцинома) и системных (внепеченочных) проявлений. Те и другие могут наблюдаться в сочетании или как самостоятельные заболевания (нозологические единицы). Мы располагаем более чем 30-летним опытом изучения внепе ченочных проявлений хронических заболеваний печени вирус ной этиологии. Не останавливаясь подробно на вопросах пато генеза поражения органов при HBV- и HCV-инфекциях (см. главу 3), необходимо еще раз подчеркнуть, что в развитии вне печеночных поражений основное значение придается иммун ным реакциям, возникающим в ответ на репликацию вирусов в
печени |
и вне |
ее [Yoffe |
В. et a l, 1990; Mason A. et а], 1993; |
Zignego |
A .L, |
Brechot С , |
1999]. Тонкие патогенетические меха |
низмы внепеченочных поражений при хронической HBV- и HCVинфекциях остаются недостаточно изученными.
На основании клинико-морфологического исследования мы выделили условно две основные группы патогенетических меха низмов развития внепеченочных поражений при инфицировании HBV и HCV и, кроме того, группу патологии системы крови [Серов В.В, Апросина З.Г, 1992; Апросина З.Г, Серов В.В, 1993; Игнатова Т.М. и д р , 1998].
Первая группа представлена патологией, обусловленной реак циями ГЗТ, сочетающимися с иммунокомплексными реакциями: ПоРажение суставов, скелетных мышц; миокардит, перикардит, ПоРажение легких (фиброзирующий альвеолит, васкулиты, грану- ■^Матоз); гастрит, панкреатит, синдром и болезнь Шегрена; тубу-
иНтерстициальный нефрит, аутоиммунный тиреоидит. Вторая группа - патология преимущественно иммунокомеКсного генеза, которая чрезвычайно полиморфна. Она обус-
221
Хронический вирусный гепатит
ловлена главным образом васкулитами, развившимися вследст вие воздействия иммунных комплексов, содержащих антигены вируса и антитела к ним.
Особую группу составляет патология системы крови.
5.1. ВНЕПЕЧЕНОЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ^
ИНФЕКЦИИ, ОБУСЛОВЛЕННОЙ ВИРУСОМ ГЕПАТИТА В
При обследовании больших групп больных хроническими заболеваниями печени, обусловленными HBV (ХЗП-В), уста новлены характер и частота внепеченочных проявлений [Апро сина З.Г., 1981; Апросина З.Г. и др., 1985, 1988]. Более деталь ному их изучению посвящен ряд исследований, проведенных в других группах больных, выделенных, в частности, по призна кам поражения сердца, легких, почек и др.
Данные о частоте основных внепеченочных синдромов у 82 больных ХЗП-В (42 с наличием HBs-антигенемии, 40 с други ми сывороточными маркерами HBV) представлены в табл. 5.1 [Апросина З.Г. и др., 1988].
Т а б л и ц а 5.1. Частота внепеченочны х проявлений HBV-инф екции |
(в %) у 82 |
|||
больны х ХЗП |
|
|
|
|
|
Больные с разными маркерами |
Все |
||
Клинический синдром |
HBs Ag-положи |
с другими марке |
больные |
|
|
тельные (п=42) |
рами (п=40) |
|
|
Лимфаденопатия |
5 |
10 |
7,3 |
|
Лихорадка |
21 |
32 |
26,8 |
|
Суставной синдром |
36 |
55 |
45,2 |
|
Кожный синдром |
14 |
22 |
18,3 __ |
|
Мышечный синдром |
17 |
10 |
13,4 |
|
Поражение почек |
7 |
5 |
6,0___ |
|
Поражение легких |
7 |
12 |
9.7__ _ |
|
Поражение сердца |
7 |
10 |
8,0__ |
|
Поражение поджелудочной железы |
10 |
5 |
|
|
Поражение щитовидной железы |
7 |
5 |
|
|
Полинейропатия |
17 |
12 |
15^ |
|
Серозит |
2 |
10 |
6,0^ . |
|
Синдром Шегрена |
12 |
18 |
1 3 ^ |
|
Эндокринные расстройства |
14 |
12 |
||
|
||||
Синдром Рейно |
2 |
12 |
|
222
Системные проявления
У этих же больных установлена частота изменений ряда ла бораторных показателей (табл. 5.2).
Т а б л и ц а 5.2. Частота изменений лабораторны х показателей при |
HBV |
||
инфекции (в %) у 82 больны х ХЗП |
|
|
|
|
Больные |
|
|
Показатель |
HBs Ад- |
с другими мар |
Всего |
|
положительные |
керами HBV |
|
|
(п=42) |
(п=40) |
|
Повышение уровня билирубина |
33 |
52 |
42,7 |
Повышение уровня аминотрансфераз |
76 |
82 |
79,3 |
Гиперлротеинемия (>85 г/л) |
29 |
33 |
30,5 |
Гипергаммаглобулинемия (>20 г/л) |
69 |
70 |
69,5 |
В том числе 41-60 г/л |
12 |
20 |
15,9 |
М-градиент в сыворотке крови |
0 |
2 |
1,2 |
Ложноположительная реакция Вассермана |
2 |
2 |
2,4 |
Положительный ревматоидный фактор |
26 |
8 |
17,1 |
Положительный LE-клеточный тест |
9 |
30 |
19,5 |
Повышение СОЭ, мм/ч (всего), из них |
55 |
48 |
51,2 |
21-30 мм/ч |
24 |
18 |
20,7 |
31-50 мм/ч |
12 |
10 |
11,0 |
If, |
19 |
20 |
19,5 |
51 мм/ч и более |
|||
Анемия (гемоглобин ^100 г/л) |
14 |
20 |
17,1 |
Лейкопения (^4х109/л) |
43 |
45 |
43,9 |
Лимфоцитоз (>40%) |
26 |
12 |
8,5 |
Эозинофилия (>5%) |
2 |
15 |
19,5 |
Тромбоцитопения (<15х109/л) |
64 |
48 |
56,1 |
Лимфаденопатия, наблюдавшаяся нами у 7,3% больных ХЗП-В, проявляется генерализованным увеличением лимфатических узлов (часто в сочетании со спленомегалией), что связывают с лим- Ф°тропностью вируса, активацией зародышевых центров лимфа тических узлов (и селезенки), в которых обнаруживаются иммунНЬ1е комплексы, содержащие HBs Ag, и развитием ретикуло- ^азмоцитарной реакции [Апросина З.Г, 1981; Nowoslawski А. et аГ, 1975]. Описано также изолированное увеличение региоНальНых (ворот печени) лимфатических узлов.
Лихорадка наблюдалась у 26,8% больных ХЗП-В; в раде слу чаев достигает 39-40%, сопровождается ознобами. Как прави-
223
Хронический вирусный гепатит
ло, она не обусловлена присоединением бактериальной инфек ции желчевыводящих путей (не уступает применению антибио тиков) и исчезает на фоне лечения преднизолоном, иногда само стоятельно. По данным Е.М.Тареева и соавт, при вирусном цир розе печени лихорадка (которую авторы наблюдали у 2/з больных) может быть проявлением активности возбудителя [Тареев Е.М. и др, 1970]. Как установлено в последние годы, при циррозе пече ни имеют место эндотоксемия и нарушение инактивации ци токинов (ФНО-ос, ИЛ-1, ИЛ-6), которые обусловливают неко торые проявления цирроза, в частности лихорадку и анорексию [Шерлок Ш , Дули Дж, 1999].
Поражение суставов при ХЗП-В наблюдается с большой часто той; по нашим данным, у 45,2% больных. Проявления суставного синдрома варьируют от преходящих артралгий до полиартрита, у ряда больных сочетаются с лихорадкой, кожным и мышечным синдромами. У двух молодых девушек на фоне хронической HBVинфекции наблюдалось развитие ревматоидного артрита: у одной в сочетании с периферической панцитопенией [Апросина З.Г. и др, 1983]. У второй больной отмечалась многосистемность пора жения, укладывающаяся в рамки ювенильного ревматоидного артрита (болезнь Стилла): лихорадка, лимфаденопатия, полиар трит; поражение кожи, скелетных мышц и сухожилий; печени (хронический гепатит), сердца (миокардит типа Фидлера, пери кардит). Смерть больной наступила от сердечно-сосудистой недо статочности. При морфологическом исследовании выявлены хронический синовит, бурсит, тендовагинит, гиперплазия лим фатических узлов и селезенки, хронический гепатит, миокар дит, перикардит, а также признаки вовлечения в патологиче
ский п роц есс экзокринных ж елез - слюнных, поджелудочной,
тонкой кишки [Тареев Е.М. и др, 1979].
Мышечный синдром наблюдался у 13,4% больных ХЗП-В' Патология скелетных мышц при острых и хронических заболе ваниях печени наиболее часто проявляется миалгиями и миопатией [Апросина З.Г, 1981; Апросина З.Г. и др, 1988]. В литера- туре сообщается о случаях полимиозита, сочетающегося с HBs_ антигенемией. Описана больная, у которой острый гепатит Ь протекал под маской полимиозита [Pittsley R.A. et al, 1978]’ Гистологически в скелетн ы х мышцах, при мышечном синдр0>1£ обнаруживаются резко выраженные дистрофические изменения мышечных волокон, вплоть до их коагуляционного некр°за’ очаги пролиферации ядер сарколеммы, инфильтрация стро*1 224
Системные проявления
лимфоцитами, плазматическими клетками и полинуклеарами, заскулиты, капилляриты [Тареев Е.М. и др., 1979; Апросина З.Г- и ДР ? 1996]. В патогенезе полимиозита и дерматомиозита яри HBV-инфекции рассматривается роль иммунных ком плексов, содержащих HBs Ag и HBs АЬ, выявляемых периваскулярно и на базальных пластинах, расположенных от сарколеммы как измененных, так и интакгных мышечных волокон.
Поражение почек при хронической инфекции вируса гепа тита В представлено тремя формами: хроническим гломерулонефритом (ХГН), тубулоинтерстициальным нефритом (ТИН), в рамках васкулита при узелковом полиартериите, сочетающимся с HBV-инфекцией. Первые описания связи HBV-инфекции с во влечением почек относятся к концу XX в.: в 1971 г. B.Combes и соавт. описали случай хронического гепатита с персистирующей HBsантигенемией в сочетании с нефротическим синдромом: биопсия почки выявила при этом очаговые мезангиальные изменения и утолщение базальной мембраны клубочков, при электронной микроскопии изменения укладывались в картину мембранозной нефропатии с электронно-плотными субэпителиальными депози тами. Иммуногистохимическое исследование выявило отложе ние иммунных комплексов, содержащих HBs Ag, HBs АЬ, СЗ и IgG. В последующем было обращено внимание на некоторые различия поражения почек у детей и взрослых с хронической HBV-инфекцией: преобладание мембранозной нефропатии в первой группе и гетерогенный характер поражения у взрослых, включавший разные морфологические варианты: мезангиокапиллярный (мембранопролиферативный) ХГН, мембранозную нефропатию и минимальные изменения [Inman R.D., 1982].
Частота вовлечения почек при хронической инфекции вируса гепатита В различается в разных географических регионах (табл. 5-3) - она минимальна в регионах с низкой (менее 1%) встречае мостью HBs-антигенемии (Северная Америка, Европа, Австралия)
идостигает значительной распространенности в регионах с высо кой эндемичностью HBV-инфекции (Юго-Восточная Азия, отдельные районы Китая и Тихоокеанского бассейна, Южная Америка и тропическая Африка). Среди детей с мембранозной нефропатией
ивозможным вертикальным путем заражения HBV в высокоэндеМичных регионах частота выявления HBs Ag и НВе Ag колеблется 07 до 100%. В структуре хронического гломерулонефрита в Гон- к°НГе, Китае, Южной Африке HBV-ассоциированный ХГН сосяавпяет от 17 до 30% [Lai K.N. et al., 1987; Takekoshi I. et al., 1987].
Хронический вирусный гепатит
Т а б л и ц а 5.3. Частота вы явления HBs Ag в сыворотке крови при мембраноз. ной неф ропатии у взрослы х и детей в различны х регионах мира в зависимости от распространенности HBV-инф екции
Частота HBs-антигенемии ( %) |
Регион |
Дети |
Взрослые |
0,1-1,0 |
США, Западная Европа |
20-64% |
<5% |
1-5 |
Восточная Европа |
90% |
18% |
>5 |
Азия, Африка |
80-100% |
33-43% |
В Англии и США 20% детей с мембранозной нефропатией являются носителями HBs Ag в сыворотке крови. Среди взрос лых пациентов с мембранозным гломерулонефритом в США, Франции частота выявления HBs Ag менее 5% и, как правило, в популяции эмигрантов из Африки и Азии, что позволяет говорить о низкой значимости HBV-инфекции в этиологии гломерулонефрита у взрослых в странах низкой эндемичности по HBV [Chen N. et al, 1993].
Т а б л и ц а 5.4. Варианты поражения |
почек |
В настоящее время из |
||||
при хронической HBV-инф екции |
|
вестны различные варианты |
||||
Г л о м е р у л о н еф р и т |
|
|
поражения |
почек при хро |
||
Часто встречающиеся варианты, |
|
нической |
HBV-инфекции |
|||
мембранозный (чаще у детей) |
|
(табл. 5.4). Наряду с часто |
||||
мезангиокапиллярный (чаще у взрослых) |
встречающимися вариан |
|||||
- со смешанной криоглобулинемией |
тами |
мембранозной неф |
||||
- без смешанной криоглобулинемии |
ропатии (чаще у детей) и |
|||||
1д А-нефропатия |
t - |
|
мезангиокапиллярного ГН |
|||
|
(чаще |
у взрослых) в соче |
||||
Более редкие варианты |
<*. |
: |
||||
тании со смешанной крио- |
||||||
мезангиопролиферативный |
|
|
||||
|
|
глобулинемией или без нес |
||||
гломерулонефрит с полулуниями |
\ > t |
|||||
описана IgA-нефропатия. |
||||||
минимальные изменения |
|
|
||||
|
|
Y.Nagy и соавт. (1979) от |
||||
волчаночноподобный нефрит___________ - |
||||||
Тубулоинтер сти циа ль ны й |
нефрит |
|
метили связь H B V -и н ф е к |
|||
|
ции и IgA-нефропатии У |
|||||
почечный канальцевый ацидоз |
|
|||||
|
16% больных, выявив у 31% |
|||||
почечный несахарный диабет |
|
|||||
|
из них отложение иммун |
|||||
синдром Фанкони_______________________ |
||||||
ных комплексов, с о д е р ж а - |
||||||
Узелковый периартериит |
|
|
||||
|
|
щих HBsAg, на базальноИ |
||||
|
|
|
мембране клубочков; K.N.Lai и соавт. (1987) обнаружили HBS Ag или НВс Ag в составе иммунных комплексов у 61% боль н ы х с IgA-нефропатией и персистирующей H Bs-антигенемиеи. В редких случаях у лиц, инфицированных вирусом гепатйТа
226
Системные проявления
3 обнаруживают признаки как мембранозной, так и IgAнефропатии.
Более редкие варианты вовлечения почек при HBV-инфекции: мезангиопролиферативный гломерулонефрит, гломерулонефрит с полулуниями, болезнь минимальных изменений и волчаночноподобный нефрит с субэпителиальными депозитами. F.M.Lai и соавт. (2000) опубликовали результаты сравнительного изучения 22 пациентов с HBV-ассоциированной мембранозной нефропа тией (у всех выявлено отложение НВе Ag на базальной мем бране клубочков) и 26 пациентов с люпус-нефритом V класса. Обе группы пациентов характеризовались наличием нефротического синдрома и идентичной морфологической картиной в почках. Различия касались преимущественно мужского пола и отсут ствия внепочечных системных проявлений и аутоантител, свой ственных системной красной волчанке, в первой группе. Един ственным методом, позволяющим диагностировать HBV-ac- социированный нефрит, явилось изучение ткани почки с ис пользованием специфичных моноклональных антител для выяв ления антигенов HBV в клубочках.
Патогенез HBV-ассоциированной нефропатии обусловлен формированием иммунных комплексов, содержащих антигены HBV: HBs Ag, НВс Ag, НВе Ag. Отсутствие циркулирующих им мунных комплексов в сыворотке крови у большинства пациентов с HBV-нефропатией поддерживает концепцию формирования их in situ в почечных клубочках [Lai F.M. et al., 1994]. Эта кон цепция подтверждается обнаружением внепеченочной репли кации вируса гепатита В, в том числе в тканях лимфоидного происхождения (мононуклеарные клетки крови, клетки костно го мозга и др.) и почках [Mason A. et al., 1993]. HBs Ag и НВс Ag выявляются преимущественно в мезангии, НВе Ag обычно при сутствует в субэпителиальных депозитах. Мембранозную нефропа тию относят к НВе Ag-анти -НВе-иммунокомплексной патоло гии, в составе иммунных комплексов имеются также СЗ и IgG. ^ пациентов с IgA-нефропатией в мезангиальных депозитах выяв ляют HBs Ag. Иммунным комплексам придают основное патоге
нетическое значение при этой форме поражения почек [Lai F.M. eta]., 1994].
Р ед ко е сочетание IgA-нефропатии и мембранозного нефрита ^Ри хроническом гепатите В предполагает различный патогенез ^^-ассоциированны х нефропатий и независимую этиологи ческую роль НВе Ag и HBs Ag. В реализации поражения почек
'5* |
227 |