5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / Инфекционные_болезни_и_сестринское_дело
.pdfКонтрольные вопросы и задания
1.Назовите основные клинико-биохимические синдромы ГА.
2.Какие периоды выделяют в течении ГА?
3.Перечислите разновидности преджелтушного периода при ГА.
4.Назовите основные клинические формы ГА.
5.Какие биохимические показатели используются в диагнос тике ГА?
6.В чем заключается сестринский процесс при ГА?
7.Сформулируйте сестринский диагноз при ГА.
8.Составьте план беседы по профилактике ГА.
9.Перечислите противоэпидемические мероприятия в очаге ГА.
11.12.3. Вирусный гепатит В
Вирусный гепатит В (ГВ) - вирусная инфекция с ге-
моконтактным |
механизмом |
заражения, |
паренхиматоз |
ным поражением |
печени и |
разнообразными |
клинически |
ми проявлениями: от вирусоносительства до клинически явных форм с развитием острой печеночной недостаточ
ности. |
|
|
|
|
|
Э т и о л о г и я . Вирус гепатита В (ВГВ) |
относится |
к |
се |
||
мейству |
гепаднавирусов, |
содержит двунитчатую |
ДНК, |
||
имеет сферическую форму и многопротеидную оболочку. |
|
|
|||
Вирус |
высокоустойчив |
к воздействию |
физических |
и |
химических факторов. При комнатной температуре на предметах внешней среды он сохраняется в течение трех месяцев, в холодильнике - 6 месяцев, в высушенной или замороженной плазме - годами. Кипячение инактивирует вирус более чем за 30 мин. В 1-2% растворе хлорамина он погибает через 3 ч, в 1,5% растворе формалина - только
через 7 суток. При автоклавировании |
(температура |
120 °С) активность его подавляется через 45 |
мин, при воз |
действии сухого пара (160 °С) - через 1 ч. |
|
Вструктуре ВГВ выделяют ряд антигенов.
1.Поверхностный (австралийский) антиген (HBsAg), который находится в оболочке вируса и обнаруживается в
крови, клетках печени, спинномозговой жидкости, груд ном молоке, сперме, влагалищном секрете. Он выявляет ся в крови с конца инкубационного периода, на протяже нии всего периода болезни и даже пожизненно при хрони
180
ческом течении ГВ или формировании вирусоносительства. Антитела к HBgAg (анти-НВ3) выявляются в крови в отдаленном периоде болезни после исчезновения HBgAg; их наличие указывает на выздоровление и формирование постинфекционного иммунитета.
2.Ядерный, или сердцевинный (коровский), антиген
(HBcAg) находится в ядрах инфицированных гепатоцитов и обнаруживается только в биоптатах печени. Антитела к сердцевинному антигену класса М (анти-HBgIgM) выяв ляются начиная с преджелтушного периода, весь период разгара и сохраняются в крови продолжительное время.
3. Антиген инфекциозности (HB0Ag) также входит в состав ядра вируса, указывает на активность вируса, его высокую вирулентность. Он появляется в крови почти од новременно с HBsAg, и его длительная циркуляция в кро ви указывает на хроническое течение ГВ. Появление в
крови анти-НВе свидетельствует |
о |
резком снижении ак |
тивности инфекционного процесса. |
|
|
Э п и д е м и о л о г и я . Источником |
инфекции являются |
больные острым и хроническим гепатитом В и вирусоносители. Наиболее опасны больные с бессимптомными фор мами, особенно хронические вирусоносители. При мани фестных формах больной заразен с середины инкубацион ного периода и весь период клинических проявлений до полной санации организма от возбудителя в период реконвалесценции.
Механизм заражения ГВ - чаще всего гемоконтактный (парентеральный).
Различают искусственный (артифициальный) и есте ственный пути передачи. Искусственный путь подразде ляется на гемотрансфузионный (переливание крови и ее компонентов) и инструментальный, или инъекционный (в ходе лечебно-диагностических манипуляций, сопро вождающихся повреждением кожи и слизистых оболо чек, проводимых недостаточно обеззараженным инстру ментарием, обсемененным вирусом). К естественным пу тям передачи относятся половой и вертикальный (от ма тери к ребенку, чаще во время родов и реже - внутри утробно). Возможна передача инфекции в быту, при поль зовании общими бритвенными и маникюрными принад лежностями, зубными щетками, мочалками без надлежа
181
щей обработки. В последние годы значительно увеличи лась частота заражения ВГВ при внутривенном введении наркотиков.
Восприимчивость к ВГВ высокая. Наиболее часто боле ют дети в возрасте до 1 года и лица старше 40 лет. К груп пе высокого риска заражения относятся реципиенты до норской крови, пациенты центров гемодиализа, медицин
ские работники (хирурги, |
акушеры-гинекологи, стома |
||||
тологи, |
лаборанты, |
процедурные сестры и др.). По дан |
|||
ным ВОЗ, к видам |
медицинской деятельности, |
связанной |
|||
с высоким риском инфицирования ВГВ, |
относятся взятие |
||||
крови, |
выполнение |
инъекций, |
обработка |
ран, |
стоматоло |
гические вмешательства, родовспомогательная деятель ность, проведение инвазионных диагностических и лечеб ных процедур, лабораторные исследования.
Сезонность заболеваемости при ГВ не выражена. Постинфекционный иммунитет прочный, пожизненный.
Вирусный гепатит В является одним из самых распро страненных заболеваний в мире.
П а т о г е н е з . Возбудитель проникает в организм чело века через поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки и с током крови заносится в печень, где происхо дит его репликация. При ГВ, как и при ГА, выражены три клинико-биохимических синдрома поражения печени: цитолитический, мезенхимально-воспалительный и холестатический. Однако если при ГА преобладает мезенхи мально-воспалительный синдром, то при ГВ - цитолити
ческий и |
холестатический. Помимо этого ВГВ |
в отличие |
от ВГА |
не оказывает прямого токсического |
воздействия |
на гепатоциты. Цитолиз гепатоцитов при ГВ опосредован иммунопатологическими реакциями через клеточное зве но иммунитета, в связи с чем отмечается более выражен ный некроз гепатоцитов. Повреждение печени при ГВ обусловлено силой и характером иммунного ответа на ан тигены вируса. При полноценном иммунном ответе разви вается острое течение ГВ с освобождением организма от возбудителя и формированием прочного иммунитета. Не полноценный иммунный ответ обусловливает длительное нахождение вируса в организме с развитием вирусоносительства и хронического течения ГВ.
182
Некробиотический процесс при ГВ локализуется пре имущественно в центре печеночной дольки, а при ГА - по периферии. При холестатических формах ГВ в патологи ческий процесс вовлекаются внутрипеченочные желчные ходы с образованием в них «желчных тромбов», накопле
нием билирубина в гепатоцитах. |
|
|
|
К л и н и к а . Инкубационный |
период |
длится от |
50 до |
180 дней (в среднем 60-120 дней). |
|
|
|
Гепатит В имеет широкий |
спектр |
клинических |
прояв |
лений. Выделяют острое (1-3 месяца), затяжное (3-6 ме сяцев) и хроническое (свыше 6 месяцев) течение.
Клинически выраженной (манифестной) формой явля ется острая циклическая желтушная форма с цитолити-
ческим синдромом, при которой признаки болезни выра жены наиболее полно. Как и при ГА, в клинике острого ге патита В выделяют периоды преджелтушный, желтуш ный и реконвалесценции.
Преджелтушный период длится от 1 до 3-5 недель и протекает по типу диспепсического, астеновегетативного, смешанного (как при ГА) и артралгического синдромов. В редких случаях (около 5-7 %) преджелтушный период может клинически не проявляться и первым симптомом болезни является желтуха.
При артралгическом синдроме в разных, преимущест венно крупных, суставах возникают боли (без признаков артрита), усиливающиеся в ночное и утреннее время. Воз можна сыпь на коже, чаще всего уртикарного характера.
Желтушный период более продолжительный, |
чем при |
ГА, и составляет в среднем 2-6 недель. Важно |
отметить, |
что в период развития желтухи симптомы интоксикации прогрессируют (в отличие от ГА), а боли в суставах пол ностью исчезают.
Период реконвалесценции продолжается от 2 до 12 ме сяцев.
Оценка тяжести при ГВ проводится так же, как при ГА.
Тяжелые формы ГВ составляют |
30-40% и характеризу |
|||
ются |
значительно |
выраженными |
симптомами |
интоксика |
ции (общая слабость, астения, |
головная боль, тошнота, |
|||
рвота, |
анорексия). |
Может быть |
выражен |
геморрагиче |
ский синдром (геморрагическая сыпь на коже, кровоизли яния, особенно в местах инъекций, желудочно-кишеч-
183
ные, маточные кровотечения). При неосложненном тече нии тяжелые формы заканчиваются выздоровлением че рез 10-12 недель и более.
Холестатическая форма встречаются у 5-15% боль ных, преимущественно у лиц пожилого возраста. Харак терно развитие стойкого синдрома внутрипеченочного холестаза при слабой выраженности синдрома цитолиза. Клинически на фоне интенсивной и продолжительной желтухи появляется кожный зуд при умеренно выражен ной интоксикации. Печень значительно увеличена, стул ахоличен, иногда увеличивается желчный пузырь.
При затяжном течении (15-20%) продолжительность
клинических |
проявлений увеличивается |
до 3-6 |
месяцев, |
могут развиваться рецидивы и обострения. |
|
|
|
О с л о ж н е н и я . Тяжелые формы ГВ |
могут осложнять |
||
ся развитием ОПН в 0,8-1,0% случаев. |
|
|
|
Острая |
печеночная недостаточность |
возникает |
вслед |
ствие массивного некроза печени и накопления в крови токсических веществ, обусловливающих развитие психо неврологической симптоматики. При этом, как правило, наблюдается нарастание желтухи и диспепсических симп томов (анорексия, частая неукротимая рвота, мучитель ная икота, печеночный запах изо рта). Происходит умень шение размеров печени, нередко с болевым синдромом в правом подреберье.
Появляется и прогрессирует геморрагический синдром - геморрагическая экзантема, кровоподтеки, носовые кро вотечения, примесь крови в мокроте и рвотных массах (типа «кофейной гущи»).
Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдаются болевые ощущения в области сердца, брадикардия сменя ется тахикардией, происходит ухудшение сердечно-сосу дистой деятельности по типу коллапса.
В периферической крови вместо лейкопении с лимфоцитозом появляется нейтрофильный лейкоцитоз, повы шается СОЭ. В сыворотке крови увеличивается уровень билирубина за счет связанной и свободной фракций при снижении активности трансфераз (билирубин-фермент- ная диссоциация).
В зависимости от степени нарушения деятельности нервной системы выделяют четыре стадии печеночной эн цефалопатии: прекома I, прекома II, кома I и кома II.
184
Для с т а д и и |
п р е к о м ы |
I характерны |
нарушение рит |
|
ма |
сна (сонливость днем, бессонница ночью, тревожный |
|||
сон, |
нередко с кошмарными сновидениями), эмоциональ |
|||
ная |
лабильность, головокружение, замедленное мышле |
|||
ние, |
нарушение |
ориентации |
во времени |
и пространстве, |
легкий тремор кончиков пальцев.
В с т а д и и п р е к о м ы II выявляется спутанность созна ния, усиление тремора кистей рук, психомоторное воз буждение, которое сменяется сонливостью, адинамией.
К о м а I (неглубокая кома) характеризуется бессозна тельным состоянием с сохранением реакции на сильные раздражители, появлением патологических рефлексов (Бабинского, Гордона, Оппенгейма), возникновением не произвольных мочеиспускания и дефекации.
К о м а II (глубокая кома) отличается от предыдущей от сутствием рефлексов, полной потерей реакции на любые раздражители. Характерно появление дыхания типа Куссмауля или Чейна - Стокса.
Ис х о д . При остром ГВ у 80-90% больных наблюдает ся выздоровление, которое у многих пациентов сопровож дается остаточными явлениями в виде астенодиспепсического синдрома, дискинезии или воспаления желчевыво дящих путей, фиброза печени. Летальность при ГВ состав ляет около 1% случаев вследствие ОПН.
Хронический гепатит В (ХГВ) формируется в 10-15%
случаев. Вариантом хронической инфекции может быть носительство HBgAg. При остром ГВ продолжительность антигенемии не превышает 3-6 месяцев. Длительное (бо лее 6 месяцев) обнаружение в крови HBgAg при отсут
ствии |
клинических и биохимических признаков пораже |
ния |
печени расценивается как хроническое носительство |
HBsAg.
Хронический вирусный гепатит В - диффузный воспа лительный процесс в печени, при котором клинико-лабо раторные и морфологические изменения в печени сохра няются в течение 6 месяцев и более. ХГВ имеет преимуще ственно малосимптомное течение и нередко выявляется только по результатам лабораторных исследований (повы шение активности АлАТ, обнаружение маркеров ВГВ). Первые симптомы болезни часто проявляются астеновегетативным синдромом (общая слабость, утомляемость, на
185
рушение сна). Реже возникают диспепсические признаки: снижение аппетита, ухудшение переносимости жирной пищи, дискомфорт в животе, тошнота. Желтуха выявля ется редко. Важным признаком ХГВ служит увеличение размеров печени, плотная ее консистенция. У части боль ных развиваются внепеченочные знаки: телеангиоэкта зии (сосудистые «звездочки») и эритема ладоней.
Течение ХВГ чаще всего волнообразное, обострения че редуются с ремиссиями.
Лабораторные данные при ХГВ указывают на функци
ональную недостаточность печени |
- умеренное повыше |
ние активности АлАТ, снижение |
протромбинового индек |
са, уменьшение уровня альбуминов и повышение содер жания у-глобулинов сыворотки крови, отмечается незна чительное увеличение СОЭ. В диагностике ХГВ имеют значение УЗИ органов брюшной полости, морфологиче ские данные, полученные при пункционной биопсии пече ни с целью оценки активности ХГВ.
Цирроз печени длительное время может быть клини чески компенсированным и выявляется только при мор фологическом исследовании печени. Цирроз характеризу
ется |
распространенным фиброзом с узловой перестрой |
|
кой |
паренхимы |
печени, нарушением дольковой структу |
ры. |
По мере |
прогрессирования патологического процесса |
нарастает выраженность астенического, диспепсическо го, геморрагического синдромов, общей интоксикации, желтухи. К общим проявлениям относятся нарастающее
похудение, |
гормональные |
|
расстройства, |
длительный |
субфебрилитет. |
Возникает |
и |
увеличивается |
асцитиче |
ский синдром |
(пастозность |
и |
отечность голеней и стоп, |
асцит), портальная гипертензия (расширение вен на пе редней брюшной стенке, варикозное расширение вен пи щевода и желудка), происходит значительное увеличение селезенки (гиперспленизм). В крови обнаруживаются маркеры ВГВ.
Неблагоприятный исход при циррозе может быть обус ловлен развитием ОПН, кровотечением из варикозно рас
ширенных |
вен пищевода, присоединением бактериальной |
|||
инфекции. |
|
|
|
|
Л а б о р а т о р н а я |
д и а г н о с т и к а . |
Биохимические |
ме |
|
тоды лабораторной |
диагностики такие |
же, как при ГА. |
Ве |
186
рификация диагноза |
основана на обнаружении |
маркеров |
ВГВ методом ИФА. |
|
|
В последние годы |
для подтверждения диагноза |
ГВ ис |
пользуется метод ПЦР, с помощью которого в сыворотке крови определяется вирусная ДНК.
С е с т р и н с к и й |
п р о ц е с с , |
о с о б е н н о с т и у х о д а . |
Постельный режим |
необходимо |
соблюдать в течение 7- |
10 дней. Сестринский процесс направлен на обследование пациента, определение его потребностей и проблем, воз никающих у него на протяжении болезни.
П р о б л е м ы пациента: изменение внешнего вида из-за резкой желтухи; тошнота, рвота, отвращение к пище; на рушение ритма сна; кожный зуд; боли в правом подре берье; кровоизлияния в местах инъекций; кровоточивость десен, носовые кровотечения; опасение заражения други ми видами вирусных гепатитов; беспокойство за исход болезни; чувства оторванности от родных и коллег; боязнь потерять работу.
Сестринский диагноз может быть построен на проблеме нарушения ритма сна. Нарушение ритма сна у пациента с тяжелой формой ГВ является проблемой, создающей дис комфорт. Нарушение ритма сна обусловлено воздействи ем на ЦНС токсических продуктов обмена веществ. При знаки, подтверждающие наличие данной проблемы, - сонливость днем и бессонница ночью, прерывистый и по верхностный, с кошмарными сновидениями сон, затруд ненное засыпание. Сестринский диагноз: «Нарушение ритма сна, обусловленное энцефалопатией и подтверж денное жалобами пациента на сонливость днем и бессон ницу ночью, прерывистый сон».
После выяснения проблем пациента и последующей постановки сестринского диагноза медицинская сестра приступает к выполнению независимых и зависимых сестринских вмешательств.
Н е з а в и с и м ы е в м е ш а т е л ь с т в а :
□объяснение пациенту необходимости постельного ре жима и диеты;
□помощь при рвоте с осмотром рвотных масс;
□обеспечение питьевого режима (щелочные минераль ные воды, настой шиповника);
□контроль пульса и АД;
187
□своевременное выявление геморрагической сыпи и кровоизлияний на местах инъекций;
□контроль за окраской кала и мочи;
□определение «печеночного» запаха изо рта (напоми нает запах сырой печени);
□контроль за поведением пациента;
□замена нательного и постельного белья;
□контроль за соблюдением санэпидрежима и текущей дезинфекции;
□сообщение врачу об ухудшении состояния больного;
□фиксация пациента при возбуждении.
Эффективность независимых сестринских вмеша тельств обусловлена наличием между медсестрой и паци ентом доверия и взаимопонимания, а также позитивного влияния родственников.
За в и с и м ы е в м е ш а т е л ь с т в а :
□обеспечение регулярного приема лекарств;
□выполнение парентеральных инъекций;
□забор крови, кала и мочи для лабораторных исследо ваний;
□подготовка пациента к обследованию инструмен тальными методами;
□прием глюкокортикостероидов под контролем АД.
При проведении парентеральных процедур медицин ская сестра должна соблюдать правила профилактики ин фицирования. Медицинская сестра, имеющая контакт с кровью, помимо халата, шапочки и перчаток должна на девать дополнительный халат, маску, очки, фартук. В процедурных кабинетах должны быть аптечки, исполь зуемые при попадании крови на кожу и слизистые оболоч
ки, при порезах и уколах. |
|
|
|
Л е ч е н и е . |
Больные с острым |
течением ГВ |
подлежат |
обязательной |
госпитализации из-за |
возможного |
развития |
ОПН.
Лечебное питание в остром периоде болезни обеспечи вается диетой № 5. Количество потребляемой жидкости должно составлять 2,5-3 л/сут в виде минеральных ще лочных вод, соков, 5% раствора глюкозы.
При легких формах лечение может ограничиться со блюдением режима в сочетании с назначением комплекса витаминов (базисная терапия).
188
При среднетяжелых формах дополнительно проводят парентеральную дезинтоксикационную терапию с по мощью кристаллоидных и коллоидных растворов. Для коррекции нарушенного обмена веществ назначают водо растворимые и жирорастворимые витамины (С, группы В, Е, А), рибоксин, гепатопротекторы (карсил, легалон).
При тяжелых формах объем внутривенных дезинтоксикационных средств увеличивают до 3 л/сут с добавле нием альбумина, плазмы. При отсутствии эффекта в комплексную терапию включают глюкокортикостероиды (60-120 мг преднизолона в сутки), ингибиторы протеаз (контрикал), диуретики.
С появлением признаков ОПН больных лечат в ОИТР, где проводится массивная дезинтоксикационная терапия с форсированием диуреза. Назначают большие дозы глю кокортикостероидов (240-420 мг преднизолона в сутки внутримышечно, внутривенно). Проводят плазмаферез, гемосорбцию, гипербарическую оксигенацию.
При среднетяжелых и |
тяжелых формах ГВ применя |
ются препараты группы |
интерферона (реаферон, интрон |
А, роферон А). В последние годы все шире используются нуклеозидные противовирусные препараты (ламивудин, зидовудин, рибавирин и др.).
Выписка реконвалесцентов из стационара проводится после клинического выздоровления и нормализации по казателей пигментного обмена, снижения активности аминотрансфераз сыворотки крови.
После выписки из стационара реконвалесценты ГВ осматриваются врачом того же стационара, в котором больной находился на лечении, не позднее чем через ме сяц после выписки. Затем диспансерное наблюдение продолжается в КИЗе по месту жительства. Клинико
лабораторное |
обследование |
реконвалесцентов проводит |
ся через 3, 6, |
9, 12 месяцев |
после выписки. Снятие с уче |
та осуществляется через 12 месяцев после выписки из
стационара |
при |
нормализации |
клинико-лабораторных |
|
данных. |
|
|
|
|
П р о ф и л а к т и к а . |
Предупреждение |
распространения |
ГВ включает меры неспецифической и специфической профилактики. Для снижения заболеваемости посттрансфузионным гепатитом вся донорская кровь подлежит обя