![](/user_photo/65070_2azrz.gif)
4 курс / Дерматовенерология / Сифилис Родионов А.Н
..pdf![](/html/65070/203/html_FG_bKsqfN4.EvJJ/htmlconvd-Rjh6nh41x1.jpg)
42 Сифилис
стых и папулезных воспалений, пустулезных сифилидов (эктим, рупий, импетиго). Высыпания, особенно на сли зистых оболочках, склонны к изъязвлению. Специфиче ский полиаденит, как правило, отсутствует; бледные тре понемы в пустулезных сифилидах выявляются с трудом. Серологические реакции на сифилис (реакция Вассерма на и трепонемные реакции) иногда бывают отрицатель ными. Реакция Вассермана может становится положи тельной после начала пенициллинотерапии.
Для злокачественного сифилиса характерны наруше ния общего состояния больного, длительная лихорадка, симптомы интоксикации. Вовлечение в процесс внутрен них органов наблюдается редко, но утяжеляет течение. У нелеченных больных в течение многих месяцев патоло гический процесс не имеет склонности переходить в скрытое состояние, рецидивы заболевания возникают один за другим, почти без латентных периодов. Терапев тический эффект от бензилпенициллина очень хороший.
Тяжелое течение злокачественного сифилиса связы вают с резким снижением защитных сил организма под влиянием различных общих заболеваний и интоксика ций, в первую очередь алкоголизма. Возможно также, что
убольных злокачественным сифилисом имеется гипе рергическая реакция на бледную трепонему, так как у них установлена высокая гиперчувствительность к антигенам бледной трепонемы.
Скрытый сифилис (syphilis latens) диагностируется
улюдей без клинических проявлений болезни на основа нии выявления положительных серологических реакций. Сифилис может протекать латентно с самого начала бо лезни (первичная латентность сифилитической инфек ции, сифилис скрытый неуточненный, «неведомый сифи лис» — syphilis ignorata), или возникновению латентных периодов предшествуют клинические симптомы сифили са (вторичная латентность сифилитической инфекции). В случаях скрытого неведомого сифилиса больной не зна
![](/html/65070/203/html_FG_bKsqfN4.EvJJ/htmlconvd-Rjh6nh42x1.jpg)
Патогенез 43
ет о времени своего заражения, а врач не может устано вить период и сроки заболевания. Вторую группу скрыто го сифилиса составляют больные, у которых ранее имелись клинические проявления болезни, но они исчез ли под влиянием антибиотиков в дозах, недостаточных для излечения болезни или самопроизвольно. Скрытый сифилис может возникнуть в любом периоде заболевания (первичном, вторичном и третичном).
Важное значение для выявления больных скрытым сифилисом имеет профилактический скрининг населе ния. Полагают, что увеличению числа больных со скры тым сифилисом способствует патоморфоз сифилиса с увеличением частоты стертых случаев заболевания, чему способствует широкое применение в лечебной прак тике антибиотиков.
Длительное бессимптомное течение приобретенного сифилиса. Сифилис может длительно протекать бессимп томно. У этих больных отсутствуют ранние активные формы заболевания, и оно диагностируется, как правило, случайно на основании положительных серологических реакций уже в стадии позднего скрытого сифилиса или в стадии нейросифилиса и сифилиса внутренних органов. М. В. Милич (1987) считает этот вариант течения сифи лиса столь же частым и характерным, как и обычный классический сифилис, подробно описанный Ricord в 1838 г.
При длительном бессимптомном течении сифилиса не диагностируется его ранняя скрытая стадия, так как клас сические серологические реакции либо отрицательны в те чение длительного периода времени, либо они не исследу ются. Причиной такого бессимптомного течения является изменение биологических свойств бледной трепонемы за счет ее трансформации в цисты (тогда серологические ре акции положительные) или в L формы (тогда серологиче ские реакции отрицательные).
![](/html/65070/203/html_FG_bKsqfN4.EvJJ/htmlconvd-Rjh6nh43x1.jpg)
44Сифилис
Вкачестве доказательства закономерности длительно сти бессимптомного течения сифилиса М. В. Милич при водит следующие факты: 1) у 70–90% больных с поздни ми формами сифилиса в анамнезе отсутствуют указания на перенесенные ранние формы болезни; 2) существует значительная группа больных, выявленных на основании положительных серологических реакций в крови, у кото рых при длительном половом контакте один из супругов и дети, как правило, остаются здоровыми. Отмечены слу чаи, когда люди по роду своей работы длительно находи лись под медицинским наблюдением, включая серологи ческое обследование, и никаких данных за сифилис у них не обнаруживалось. Однако впоследствии они оказыва лись больными спинной сухоткой или другими поздними формами сифилиса. Отмечены также случаи бессим птомного течения врожденного сифилиса.
Иммунитет. В настоящее время считается, что истин ный иммунитет при сифилисе отсутствует, и, следова тельно, у человека естественной невосприимчивости к сифилису нет. Полагают, однако, что этот вопрос нельзя считать окончательно решенным, особенно в связи с проблемой незаражения некоторых людей сифилисом в тех случаях, когда оно, казалось бы, неизбежно должно было произойти. Не исключается, что дальнейшие ис следования позволят доказать, что существуют люди с генетически обусловленной устойчивостью к зараже нию сифилисом [Милич М. В., 1987].
У больных сифилисом развивается так называемый нестерильный, или инфекционный, иммунитет. Он обу словлен наличием возбудителя болезни и сохраняется только в течение того времени, пока возбудитель нахо дится в организме. Инфекционный иммунитет начинает развиваться, по видимому, вскоре после заражения, одна ко клинически он выявляется в первичном периоде. Об этом свидетельствует невозможность повторного зараже
![](/html/65070/203/html_FG_bKsqfN4.EvJJ/htmlconvd-Rjh6nh44x1.jpg)
Патогенез 45
ния больного через 10–14 дней после появления первич ной сифиломы. Максимальной активности иммунитет достигает во вторичном периоде сифилиса, создавая ус ловия для перехода заболевания из активного в скрытое состояние.
Механизм иммунитета при сифилисе почти не уста новлен, однако имеются достаточно убедительные дан ные о том, что в этом процессе участвуют все звенья им мунной системы.
Важнейшим фактором иммунитета является фагоци тоз, который при сифилисе имеет ряд особенностей. Фа гоцитоз бледных трепонем осуществляется не только макрофагами и нейтрофильными лейкоцитами, но и дру гими клетками (фибробластами, лимфоцитами, плазмати ческими, эндотелиальными и шванновскими клетками, пе рицитами нервных волокон). При фагоцитозе трепонем макрофагами и нейтрофильными лейкоцитами может на блюдаться завершенный фагоцитоз, однако в ранних пе риодах сифилиса преобладает незавершенный фагоцитоз [Делекторский В. В., 1996]. Для сифилиса характерен эн доцитобиоз, при котором фагоцитированные возбудите ли, как правило, не погибают, а продолжают жить и даже размножаться внутри клеток. Плазматические клетки, которые преобладают в инфильтрате, особенно в ранних периодах сифилиса, депонируют бледные трепонемы, часто изолируют их полимембранными фагосомами, что обеспечивает сохранение возбудителя и является одной из причин стойких серологических реакций. Внутри клетки бледная трепонема окутана мембранами фагосом, что делает трепонему малодоступной для воздействия специфических и неспецифических защитных факторов организма (антител, ферментов межклеточного вещест ва), а также ряда лекарственных средств.
Начальный период сифилиса характеризуется частич ным угнетением клеточного и постепенно нарастающей,
![](/html/65070/203/html_FG_bKsqfN4.EvJJ/htmlconvd-Rjh6nh45x1.jpg)
46 Сифилис
но достаточно рано наступающей активизацией гумо рального иммунитета. Угнетение клеточного иммунитета приводит к гибели определенной части бледных трепо нем в области развития первичной сифиломы, но не пре пятствующей их интенсивному размножению вначале в месте инокуляции, а затем — по всему организму. Пато морфологические изменения тканей в месте внедрения бледных трепонем дают основание рассматривать пер вичную сифилому как проявление реакции гиперчувст вительности замедленного типа по типу феномена Артю са. Несомненно, что в этом процессе участвуют и реакции гуморального иммунитета, что проявляется в трансфор мации В лимфоцитов в плазматические клетки с после дующим синтезом гуморальных противотрепонематоз ных антител.
Об активизации гуморального иммунитета на ранних стадиях сифилиса свидетельствует появление в крови боль ных противосифилитических антител, которые относятся к различным классам иммуноглобулинов (реагины — к IgM, иммобилизины — к IgG, флюоресцеин — к IgA). Раньше всего (еще до развития первичной сифиломы) появляются флюоресцирующие антитела, затем — антитела на протеи новые антигены, потом — реагины и в последнюю очередь — иммобилизины. В первичном серонегативном периоде си филиса в крови накапливаются противосифилитические антитела, относящиеся к IgM, которые не выявляются стандартными серологическими реакциями (реакция Вассермана и осадочные реакции остаются отрицатель ными). Позднее вырабатываются антитела, относящиеся к IgG, способные связывать комплемент и дающие поло жительную реакцию Вассермана. При поздних формах приобретенного и врожденного сифилиса выявляются, главным образом, инактивирующие и иммобилизирую щие антитела, относящиеся к IgG.
Механизм действия антител при сифилисе оконча тельно не выяснен. Существует некоторая корреляция
![](/html/65070/203/html_FG_bKsqfN4.EvJJ/htmlconvd-Rjh6nh46x1.jpg)
Патогенез 47
напряженности иммунитета с титром иммобилизинов, но ей не соответствует титр антилипидных антител. Титр по следних очень высок в начале болезни, когда резистент ность организма к бледной трепонеме выражена слабо. В поздних стадиях болезни, когда уровень иммунитета достаточно высок, титр этих антител низкий или они отсут ствуют. По видимому, антилипидные антитела отражают степень активности сифилиса и уровень тканевой реакции на инфекцию. Эксперименты на животных подтверждают роль гуморального иммунитета при сифилисе. Гиперим мунная сыворотка от больных животных, введенная кро ликам, приводит к их частичной иммунизации и замедляет течение сифилиса.
По мере развития сифилиса ведущую роль в патогенезе болезни начинают играть реакции клеточного иммуните та, что особенно выражено при позднем бессимптомном течении инфекции [Милич М. В., 1996]. О роли клеточно го иммунитета при сифилитической инфекции свиде тельствуют следующие факты:
1)реакция гиперчувствительности замедленного типа к трепонемному антигену постоянно отмечается у больных с латентным и третичным сифилисом, но обычно отсутствует при раннем сифилисе и у здо ровых людей;
2)у неиммунизированных животных бледные трепо немы быстро распространяются из места инокуля ции в регионарные лимфатические узлы, тогда как у иммунизированных животных инфекция остает ся локализованной;
3)проявления третичного сифилиса имеют гистоло гическую картину инфекционной гранулемы;
4)инфицирование бледными трепонемами новорож денных кроликов приводит к задержке их развития и смерти, при этом наблюдается лимфоцитарное ис тощение селезенки и вилочковой железы;
![](/html/65070/203/html_FG_bKsqfN4.EvJJ/htmlconvd-Rjh6nh47x1.jpg)
48Сифилис
5)иммунизация кроликов бледными трепонемами, ослабленными ионизирующей радиацией, делает их невосприимчивыми к заражению сифилисом, то гда как иммунизация убитыми бледными трепоне мами этого эффекта не дает; полагают, что у живых бледных трепонем имеется лабильная иммуноген ная фракция, активизирующая реакции клеточного иммунитета;
6)у нелеченных больных ранним сифилисом наблюда ется абсолютное и относительное уменьшение коли чества Т лимфоцитов и угнетение их функциональ ной активности в реакциях бластной трансформа ции в ответ на стимуляцию некоторыми митогена ми и трепонемными антигенами; при первичном си филисе Т лимфопения обусловлена снижением количества Т хелперов (Т клеток с Fc рецептора ми к IgM), при вторичном сифилисе — уменьшени ем Т супрессоров (Т клеток с Fc рецепторами к IgG).
Убольных первичным, вторичным и латентным сифи лисом отмечается снижение активности естественных киллеров, что сочетается с наличием циркулирующих ли поидальных антител. У них также обнаружен иммуногло булиновый фактор, снижающий активность естествен ных киллеров у здоровых людей.
Убольных сифилисом отмечается увеличение циркули рующих иммунных комплексов, что, по мнению некоторых авторов, играет центральную роль в патогенезе сифилиса, особенно во вторичном периоде. Об этом свидетельствуют особенности высыпаний на коже и слизистых оболочках и характер поражения внутренних органов (нефриты, арт риты). Лечение больных сифилисом нормализует функ циональную активность Т лимфоцитов и уменьшает ко личество циркулирующих иммунных комплексов (хотя последнее наблюдается не у всех больных).
![](/html/65070/203/html_FG_bKsqfN4.EvJJ/htmlconvd-Rjh6nh48x1.jpg)
Патогенез 49
Помимо инфекционного иммунитета, своеобразие клинического течения сифилиса во многом объясняется развитием инфекционной аллергии. С. Т. Павлов и соавт. (1987) приводят следующие клинические доказательства развития аллергии у больных сифилисом:
1)у лиц, заразившихся после полового контакта с больным вторичным сифилисом, возникает пер вичная сифилома;
2)на месте инокуляции бледных трепонем, взятых от больных вторичным сифилисом, у лабораторных животных образуется первичная сифилома;
3)попытка повторного заражения больных с активны ми проявлениями вторичного сифилиса из твердо го шанкра, если она удается, ведет к образованию на месте инокуляции не новой первичной сифиломы, а папулы — элемента, свойственного вторичному сифилису.
Клиническим подтверждением указанных выше поло жений являются эксперименты на заключенных, боль ных сифилисом, проведенные в тюрьме Синг Синг в США [Magnuson H. et al., 1956]. Инокуляция бледных трепонем больным ранним сифилисом в большинстве случаев приводила к возникновению первичной сифило мы; тогда как больные с латентным сифилисом оказались рефрактерными к повторному заражению. Реакция на по вторное заражение больных поздним латентным или вро жденным сифилисом была различной. У многих из них не было отмечено ни клинических, ни серологических изме нений, у значительной части больных возникали высыпа ния на коже, в которых бледные трепонемы не определя лись, а также увеличивался титр нетрепонемных сероло гических реакций (VDRL). Лишь у небольшого числа лю дей повторное заражение завершилось развитием гумм.
Указанные выше особенности патогенеза сифилиса свидетельствуют о том, что его клиническое течение оп
![](/html/65070/203/html_FG_bKsqfN4.EvJJ/htmlconvd-Rjh6nh49x1.jpg)
50 Сифилис
ределяется не столько свойствами возбудителя, сколько состоянием макроорганизма. При сифилисе активизиру ется как гуморальный, так и клеточный иммунитет с по степенным развитием аллергической реакции гиперчув ствительности замедленного типа. Реакции клеточного иммунитета имеют решающее значение в защите организ ма от бледной трепонемы. В ранних периодах болезни это звено иммунитета частично блокировано, что способству ет пролиферации и распространению бледной трепонемы по всему организму. К моменту окончания инкубационно го периода генерализация бледных трепонем обусловлива ет общий распространенный характер инфекции, хотя и не определяемый еще ни клиническими, ни стандартными се рологическими реакциями. В первичном периоде продол жается активное размножение бледных трепонем, особен но в лимфатических узлах. За 10–15 дней до окончания первичного периода большое количество бледных трепо нем проникают в кровеносное русло, обусловливая трепо немную септицемию.
Активация гуморального иммунитета начинается уже в инкубационном периоде, но образующиеся антитела не способны обеспечить уничтожение и элиминацию анти гена (бледную трепонему). В организме больного возни кает своеобразное состояние длительной антигенемии при наличии антител, что обусловливает появление боль шого количества иммунных комплексов. Во вторичном периоде сифилиса эти иммунные комплексы могут по вреждать органы и ткани больного и сифилис приобрета ет черты болезни иммунных комплексов.
Возбудители сифилиса, в небольшом количестве с то ком крови попадающие во все органы и ткани и во время инкубационного, и в начале первичного периода, посте пенно активизируют реакции клеточного иммунитета и развитие аллергической реакции замедленного типа. На определенном этапе болезни количество бледных трепо
![](/html/65070/203/html_FG_bKsqfN4.EvJJ/htmlconvd-Rjh6nh50x1.jpg)
Патогенез 51
нем в организме настолько велико, что активизации как клеточных, так и гуморальных механизмов защиты стано вится недостаточно для сдерживания инфекции. Разви ваются клинические симптомы вторичного сифилиса, обусловленные множественными воспалительными оча гами в различных органах и тканях. Напряженность кле точного иммунитета и воспалительная реакция приводят к частичной гибели бледных трепонем, исчезновению внеш них признаков заболевания, и инфекция переходит в скрытую (латентную) форму. В результате уменьшения антигенного раздражения напряженность иммунитета па дает, и бледные трепонемы получают возможность вновь интенсивно размножаться, обусловливая рецидив клини ческих признаков вторичного сифилиса. В латентной ста дии уцелевшие бледные трепонемы сохраняются внутри и вне клеток организма хозяина и в полимембранных фаго сомах, которые защищают их от вредного влияния защит ных факторов организма; при вторичном сифилисе обна руживается особенно много трепонемных фагосом, то есть фагосом, в которых, вероятно, происходит активное раз множение возбудителя сифилиса. Постепенно общее ко личество бледных трепонем в организме уменьшается, а напряженность клеточного иммунитета становится дос таточной для того, чтобы между возбудителем болезни и организмом хозяина наступило равновесие.
Дальнейшее течение сифилиса может быть различ ным. Он может принять длительное бессимптомное тече ние, хотя в организме сохраняются бледные трепонемы, по видимому, в виде цист и L форм; возможны случаи са моизлечения. У других больных через несколько лет (чаще всего на 3–6 м году болезни, но иногда через десятки лет после заражения) возникает третичный период сифилиса. Развитие третичного сифилиса обусловлено выраженно стью аллергической реакции гиперчувствительности за медленного типа на небольшое количество бледных тре