4 курс / Дерматовенерология / КЛИНИЧЕСКИЕ_РЕКОМЕНДАЦИИ_ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ_4_издание
.pdfпул, акнеформных высыпаний, бляшек и узлов, сопровождающихся алопецией. Характерным признаком являются бляшки в области бровей с выпадением волос.
Педжетоидный ретикулез — вариант грибовидного микоза, клинически проявляющийся единичными пятнами или псориазиформными бляшками красно-бурого или красно-синюшного цвета на коже дистальных отделов конечностей.
Синдром гранулематозной вялой кожи — является подтипом грибовидного микоза и характеризуется поражением крупных складок кожи (подмышечных, паховых) с образованием складчатых, инфильтрированных и лишенных эластичности образований.
Алгоритм обследования
Анамнез и физикальное обследование
При сборе анамнеза необходимо по возможности выявить:
■■ предполагаемую причину заболевания, а именно: связь заболевания с избыточной инсоляцией, наличием контакта с токсичными химическими веществами, ионизирующим и ультрафиолетовым излучением;
■■ длительность заболевания; ■■ наличие в анамнезе хронических дерматозов: атопического дер-
матита, себорейного дерматита, псориаза, парапсориаза и т. д.; ■■ динамику изменения высыпаний с момента начала заболева-
ния и до настоящего времени; ■■ проводимое ранее лечение и его эффективность;
■■ проводимые ранее гистологические и иммуногистохимические исследования и их результаты;
■■ прогрессирование заболевания в последнее время; ■■ наличие зуда и степень его интенсивности;
■■ наличие грибовидного микоза или каких-либо онкологических заболеваний у родственников пациента;
■■ наличие сопутствующих заболеваний (особенно онкологических).
При физикальном обследовании особое внимание следует обратить на наличие следующих симптомов:
■■ мономорфности или полиморфности высыпаний; ■■ пятен красно-бурого цвета;
■■ очагов инфильтрации красно-бурого или красно-синюшного цвета;
■■ опухолевых элементов, возможно с изъязвлениями;
Лимфомы кожи
89
Болезни кожи и придатков кожи
■■ очагов пойкилодермии; ■■ эритродермии кожи;
■■ гиперкератоза ладоней и/или подошв; ■■ очагов алопеции; ■■ ониходистрофий;
■■ экскориаций и геморрагических корочек; ■■ увеличения подкожных лимфатических узлов.
Лабораторные исследования
Обязательные лабораторные исследования:
■■ общий анализ крови с определение клеток Сезари; ■■ общий анализ мочи; ■■ биохимический анализ крови;
■■ гистологическое исследование биоптата кожи; ■■ иммуногистохимическое исследование биоптата кожи; ■■ рентгенография грудной клетки; ■■ УЗИ лимфатических узлов;
■■ УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства; Дополнительные лабораторные исследования:
■■ компьютерная томография органов грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства;
■■ УЗИ щитовидной железы; ■■ биопсия лимфатических узлов с последующим гистологиче-
ским и иммуногистологическим исследованием (для исключения системности процесса);
■■ стернальная пункция (для исключения системности процесса); ■■ трепанобиопсия (для исключения системности процесса).
Консультации специалистов
Для исключения системности процесса необходимы консультации следующих специалистов:
■■ онколог; ■■ гематолог.
Для выявления сопутствующих заболеваний и противопоказаний к назначению ПУВА-терапии:
■■ терапевт; ■■ эндокринолог; ■■ окулист; ■■ гинеколог.
90
Дифференциальная диагностика
Грибовидный микоз в зависимости от клинических проявлений дифференцируют от эритро-сквамозных, папуло-сквамозных заболеваний и от заболеваний, сопровождающихся эритродермией (табл.1).
|
Таблица 1 |
|
|
|
|
|
|
Заболевание |
Клинические проявления |
|
|
Розовый лишай |
Овальные эритематозные пятна на коже туловища и верх- |
|
|
|
них конечностей, расположенные по линиям Лангера, по- |
|
|
|
крытые тонкими мелкими чешуйками в центре, что при- |
|
|
|
дает высыпаниям вид медальонов; характерно наличие |
|
|
|
«материнской бляшки» — первичного, более крупного |
|
|
|
очага |
|
|
Себорейный дерматит |
Желтовато-розовые шелушащиеся пятна, расположен- |
|
|
|
ные на коже головы, туловища, в области крупных скла- |
|
|
|
док, покрытые жирными чешуйками и сопровождающие- |
|
|
|
ся зудом |
|
|
Бляшечный парапсо- |
Округлые, овальные или полосовидные с заостренными |
|
|
риаз |
концами пятна и бляшки, расположенные симметрич- |
|
|
|
но на коже туловища и конечностей по линиям Лангера, |
|
|
|
бледного розово-желтого или желто-коричневого цвета, |
|
|
|
с мелкими плотно сидящими чешуйками на поверхности, |
|
|
|
более заметными при поскабливании (феномен скрытого |
|
|
|
шелушения) |
|
|
Вульгарный псориаз |
Ярко-розовые папулы или бляшки с четкими границами, |
|
|
|
склонные к слиянию, покрытые серебристо-белыми че- |
|
|
|
шуйками, расположенные на коже волосистой части го- |
|
|
|
ловы, разгибательной поверхности локтевых, коленных |
|
|
|
суставов и туловища; характерены феномен Кебнера |
|
|
|
и псориатическая триада |
|
|
Псориатическая эри- |
Диффузное поражение всего кожного покрова в виде яр- |
|
|
тродермия |
кой эритемы красного цвета, инфильтрации и шелуше- |
|
|
|
ния, сопровождающееся зудом, чувством жжения, стя- |
|
|
|
гивания кожи и нарушением общего состояния пациента; |
|
|
|
характерно наличие в анамнезе установленного ранее |
|
|
|
диагноза псориаза, описания типичных бляшек, феноме- |
|
|
|
на Кебнера и псориатической триады |
|
|
Эритродермия |
Поражение кожного покрова оранжево-красного (мор- |
кожи |
|
при красном |
ковного, лососевого) цвета, развивающееся в результате |
||
отрубевидном |
слияния мелких фолликулярных папул; характерны очаги |
||
волосяном лишае |
здоровой кожи, кератодермия ладоней и подошв, шипики |
Лимфомы |
|
Девержи |
Бенье на тыльной поверхности проксимальных отделов |
||
|
|||
|
первых фаланг пальцев рук и симптом «терки» при погла- |
|
|
|
живании высыпаний |
|
91
Болезни кожи и придатков кожи
|
Продолжение таблицы |
|
|
Заболевание |
Клинические проявления |
Эритродермия |
Диффузное поражение кожного покрова в виде эрите- |
при атопическом |
мы, инфильтрации, лихенификации, сопровождающее- |
дерматите |
ся шелушением, увеличением лимфатических узлов, |
|
повышением температуры тела, ознобами; при опросе |
|
у пациентов характерно наличие атопического дермати- |
|
та в анамнезе, раннее начало заболевания, как правило, |
|
в детском возрасте, наличие атопии у родственников |
Синдром Сезари |
Эритродермия, сопровождающаяся генерализованной |
|
лимфаденопатией, рефрактерным к терапии ладонно- |
|
подошвенным гиперкератозом, диффузной алопецией, |
|
ониходистрофиями и выраженным зудом. Абсолютное |
|
количество атипичных лимфоцитов (клеток Сезари) в пе- |
|
риферической крови составляет не менее 1000 в мм3, |
|
характерно увеличение числа CD4+-лимфоцитов, с пре- |
|
обладанием CD4+ над CD8+ более чем в 10 раз, потеря |
|
Т-клеточных антигенов CD2, CD3, CD4, CD5 |
Лечение
Медикаментозная терапия
Препараты для инъекционного введения и приема внутрь
Системные глюкокортикостероидные препараты:
■■ преднизолон — по 30–60 мг в сутки в течение 1–1,5 месяцев с постепенным снижением, или
■■ бетаметазона динатрия фосфат 2 мг + бетаметазона дипропионат — 5 мг — 1 мл в/м с интервалом 2–3 недели, на курс 3–5 инъекций.
Цитостатические и противоопухолевые препараты:
■■ проспидия хлорид –100–200 мг 1 р/сут, в/в или в/м, ежедневно на курс 3–4 г, или
■■ винкристин — 0,5–1,5 мг в/в, 1 р/нед, на курс 4–5 инъекций, или
■■ винбластин — 5–10 мг в/в, 1 р/нед, на курс 4–5 инъекций, или
■■ циклофосфамид — 200–400 мг в/м, 3 р/нед в течение 4–6 недель.
Препараты интерферона:
■■ интерферон альфа-2a — 3 млн МЕ п/к или в/м, ежедневно, постепенно увеличивая суточную дозу до 18 млн МЕ в течение
92
12 нед по схеме: 1–3-й день — 3 млн МЕ в сут, 4–6-й день — 9 млн МЕ в сут, 7–84-й день — 18 млн МЕ в сут. Поддерживающая терапия — максимально переносимая доза (не превышающая 18 млн МЕ), 3 р/нед, или
■■ интерферон альфа-2b — 3 млн МЕ в/м, ежедневно в течение 10 дней. При недостаточном терапевтическом эффекте через 10–14 дней курс повторяют. После достижения эффекта назначают поддерживающую терапию по 3 млн МЕ в/м 1 р/нед в течение 6–7 нед.
Препараты для наружного применения
Топические глюкокортикостероидные препараты:
■■ флуоцинолона ацетонид — 2–3 р/сут, или
■■ мометазона фуроат — 1 р/сут, или
■■ бетаметазона дипропионат — 2 р/сут, или
■■ клобетазола пропионат — 1–2 р/сут.
Немедикаментозная терапия
Диета
Специальной диеты больным грибовидным микозом не требуется.
Режим
Ограничивают контакт с химическими веществами, в том числе со средствами бытовой химии.
Исключают длительную инсоляцию, массаж, тепловые и грязевые процедуры.
Физиотерапия
ПУВА-терапия с пероральным применением фотосенсибилизатора, капсулы метоксалена принимают внутрь по 0,6 мг/кг массы тела за 1,5–2 часа до облучения длинноволновым ультрафиолетовым светом (320–400 нм). Облучение начинают с дозы УФА, составляющей 25–50% от минимальной фототоксической дозы, или c 0,25–0,5 Дж/см2, последующие разовые дозы увеличивают каждую 2–3-ю процедуру на 10–30%, или на 0,25–0,5 Дж/см2, до появления слабовыраженной эритемы, после чего дозу оставляют постоянной. Облучение проводят 4 раза в неделю, всего на курс — 25–60 процедур.
Лимфомы кожи
93
Болезни кожи и придатков кожи
Лучевая терапия
Электронно-лучевую терапию назначают в дозе 2 Гр на сеанс, 5 раз в неделю, суммарная доза облучения составляет 20–30 Гр. В случае недостаточного уменьшения инфильтративных элементов через 10–14 дней провести повторный курс облучения.
Рентгенотерапию и гамма-терапию применяют на отдельные опухолевые элементы по 2 Гр на очаг, суммарная доза облучения составляет 20–30 Гр. При необходимости после 2–3-недельного перерыва курс лечения повторяют.
Лучевую терапию начинают после начала химиотерапии или одновременно с ней.
Хирургическое лечение
Удаляют наиболее крупные опухолевые элементы, особенно на участках, подвергающихся трению.
Рекомендуемая терапия в зависимости от стадии болезни
(классификация TNM)
IА стадия — топические глюкокортикостероидные препараты, препараты интерферона, ПУВА-терапия.
IВ стадия — топические глюкокортикостероидные препараты, системные глюкокортикостероидные препараты, препараты интерферона-альфа, проспидия хлорид, ПУВА-терапия, электронно-лучевая терапия.
IIА стадия — топические глюкокортикостероидные препараты, системные глюкокортикостероидные препараты, препараты интерферона-альфа, проспидия хлорид, ПУВА-терапия, цитостатические и противоопухолевые препараты, электронно-лучевая терапия.
IIВ стадия — топические глюкокортикостероидные препараты, системные глюкокортикостероидные препараты, препараты интерферона-альфа, проспидия хлорид, цитостатические и противоопухолевые препараты, электронно-лучевая терапия, рентгенотерапия, гамма-терапия.
III стадия — топические глюкокортикостероидные препараты, системные глюкокортикостероидные препараты, препараты интерферона-альфа, проспидия хлорид, цитостатические и противоопухолевые препараты, электронно-лучевая терапия.
IV стадия — пациенты наблюдаются и проходят лечение у онколога или гематолога.
94
В зависимости от состояния кожного процесса и наличия противопоказаний возможно использование различных комбинаций препаратов, указанных для каждой стадии.
Критерии эффективности
Уменьшение или исчезновение субъективных ощущений (зуда, жжения кожи), регрессирование патологического процесса на коже.
Показания для госпитализации
■■ Обследование больного для подтверждения диагноза. ■■ Отсутствие эффекта от амбулаторного лечения.
■■ Прогрессирование патологического процесса.
Наиболее частые ошибки в лечении
Несвоевременная диагностика, приводящая к назначению неэффективной терапии.
Проведение неадекватной терапии цитостатиками.
Профилактика
Первичная профилактика
Необходимо избегать чрезмерного солнечного облучения, соблюдать меры безопасности при работе с источниками радиоактивного и ультрафиолетового излучения, химическими веществами.
Вторичная профилактика
Все больные грибовидным микозом подлежат постоянному диспансерному наблюдению с целью контроля течения заболевания и раннего выявления симптомов прогрессирования процесса. Клинический осмотр проводят регулярно, не реже 1 раза в 3 месяца (начиная со стадии IВ).
При увеличении интенсивности зуда, размеров инфильтра- тивно-бляшечных и опухолевых элементов, лимфоузлов, наличии ознобов, потере веса, развитии алопеций, дистрофических изменений ногтей больного направляют на консультацию в дерматологическую клинику и, при необходимости, к гематологу или онкологу для исключения системности процесса.
Лимфомы кожи
95
Болезни кожи и придатков кожи
ПЕДИКУЛЕЗ
МКБ-10: шифр В85
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Педикулез (вшивость) вызывается паразитами (вшами), живущими на коже человека и питающимися его кровью.
Этиология и ключевые звенья патогенеза
Возбудителем болезни являются вши — головные, платяные или лобковые.
Головные вши (Pediculus bumanus capitis)
Чаще всего они обнаруживаются у девочек и у женщин, но могут встречаться в любом возрасте. Известны вспышки педикулеза в школах, детских садах, санаториях, летних лагерях. Заражение происходит через головные уборы, щетки для волос, расчески, а также при непосредственном контакте с больным. Вне хозяина головная вошь может прожить 55 ч.
Платяные вши (Pediculus bumanus corporis
или Pediculus bumanus vestimenti)
Чаще заболевают неопрятные взрослые, реже — дети. Платяная вошь паразитирует в местах соприкосновения складок и швов белья с телом (плечи, верхняя часть спины, подмышечные впадины, живот, поясница, пахово-бедренные складки).
Лобковые вши (Pediculus pubus)
Лобковые вши встречаются обычно у взрослых, переносятся при половом контакте. При этом не исключаются одновременные заражения сифилисом, гонореей, трихомонозом, хламидиозом и другими инфекциями, передаваемыми половым путем, включая ВИЧ. Возможно заражение через общую постель, мочалку, полотенце, что может наблюдаться у детей, но этот путь передачи встречается редко.
Классификация
Педикулез подразделяют на: ■■ головной; ■■ платяной; ■■ лобковый.
96
Клиническая картина
Головные вши вызывают зуд, особенно сильный на затылке и за ушами. Чаще болеют дети. Они беспокойны, неусидчивы, невнимательны в школе. Расчесы и вторичное инфицирование приводят к увеличению затылочных и шейных лимфатических узлов. Экскориации, корки и вторичная инфекция могут распространиться на шею, лоб, лицо, уши. В тяжелых случаях образуется колтун — склеенная экссудатом масса спутанных волос, вшей, гнид, корок.
Платяная вошь вызывает зуд и эритему в местах соприкосновения складок и швов белья с телом.
Лобковые вши: излюбленные места локализации — область лобка, нижняя часть живота, бедра. Паразиты могут переползать на волосы подмышечных впадин, груди, даже бороды и усов, а также ресниц.
Болезнь характеризуется умеренным зудом, может долго не распознаваться, так как больные не спешат обращаться к врачу из-за стыдливости и отсутствия каких-либо серьезных жалоб. В местах укуса появляются отечные папулы, но чаще голубые или серые пятна диаметром до 1 см. Эти пятна обычно располагаются на внутренней поверхности бедер, боковых поверхностях туловища, в подмышечных впадинах. На ресницах гниды выглядят как мелкие узелки.
Алгоритм обследования
■■ Тщательный осмотр головы, тела, лобка.
■■ Вошь можно увидеть невооруженным глазом или под лупой, а также обнаружить гниды — яйца, откладываемые на стержне волоса.
■■ Лобковая вошь выглядит как серо-коричневая крупинка размером 1–2 мм, которая прикрепляется к основанию волоса, ротовой аппарат погружен в кожу. Она сидит на одном месте несколько суток. Количество вшей невелико.
■■ Гниды (яйца вшей) прикрепляются к волосу, похожи на белосерые узелки, количество их различно.
■■ Дерматоскопия.
Дифференциальный диагноз
Вшивость головы следует исключать при обнаружении у пациента изолированной экземы или пиодермии затылочной области.
Педикулез
97
Болезни кожи и придатков кожи
Импетиго, фурункулы и другие проявления пиодермии в поясничной области необходимо дифференцировать от вшивости кожи туловища.
Диагностика лобковой вшивости обычно не представляет затруднений. Лишь в редких случаях, когда «голубые пятна» на лобке и бедрах принимают красноватый оттенок, они могут напоминать затухающую сифилитическую розеолу.
Укусы блох характеризуются экскориированными папулезными очагами обычно в нижней части ног.
Укусы клопов — папулезные очаги имеют одинаковые размеры и место укуса в центре элемента, располагаются рядами на открытых участках тела.
Лечение
Имеется много разнообразных средств, основным действующим веществом которых является перметрин (группа синтетических пиретроидов). Перметрин — нейротоксический яд для насекомых, нарушающий катионный обмен мембран нервных клеток.
Пара-плюс
Аэрозольный препарат однократно распыляют на кожу головы, на всю длину волос или на кожу лобка. Через 10 минут голову моют обычным шампунем и вычесывают мертвых паразитов частой расческой. Для вычесывания гнид применяется частый гребень, который смачивают уксусом, способствующим легкому отделению гнид от волос.
Спрей-Пакс
Аэрозольный препарат наносят однократно на волосистую часть лобковой зоны. Через 30 минут обработанные участки тела моют с мылом и промывают водой.
Ниттифор
Волосы сильно увлажняют раствором, втирая его в корни волос ватным тампоном. После обработки голову покрывают косынкой. Через 40 минут препарат смывают теплой водой с применением любого шампуня. Волосы расчесывают для удаления погибших вшей.
98