4 курс / Дерматовенерология / Клиническая_дерматология_и_венерология_2019_03
.pdf
В помощь практическому врачу |
Guidelines for practitioner |
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 3. Диссеминированный поверхностный эруптивный порокератоз.
Fig. 3. Disseminated superficial eruptive porokeratosis.
склонность к побледнению элементов, часть из которых становится едва заметной.
Ладонно-подошвенный диссеминированный порокератоз описан лишь в 1971 г. у 8 членов одной фамилии в четырех поколениях [28]. Элементы клинически и гистологически не отличаются от классической формы порокератоза Мибелли, но локализуются преимущественно на ладонях и подошвах. Некоторые бляшки с приподнятым бордюром могут достигать размеров нескольких сантиметров.
Патогистология
Диагностически значимые морфологические изменения при всех клинических вариантах порокератоза идентичны и расположены, как правило, в периферической части очага. Наиболее характерным признаком является так называемый cornoidlamella — особый тип ороговения, представленный столбикообразными структурами («колоннами») из компактных роговых масс с сохраненными ядрами, исходящими из инвагинации эпидермиса, эпидермальной части протока потовой железы или эпителия устья волосяного фолликула (рис. 5, 6). Под «колоннами» отсутствует зернистый слой, иногда отмечают вакуолизацию кератиноцитов шиповатого и базального слоев, дискератоз, дисплазию (от легкой до карциномы in situ). На других участках эпидермис может быть нормальной толщины, с акантозом и явлениями атрофии [29—31]. Воспалительная реакция при порокератозе может быть неспецифической и лихеноидного типа, гистологически напоминая атрофический красный плоский лишай или красную волчанку. Лихеноидная воспалительная реакция чаще
Рис. 4. Диссеминированный поверхностный актинический порокератоз.
Fig. 4. Disseminated superficial actinic porokeratosis.
встречается при актинической диссеминированной форме порокератоза. В верхних отделах дермы при этом могут наблюдаться меланофаги и коллоидные тельца [29, 30] (см. рис. 6). При иммуногистохимическом исследовании при порокератозе, как и при
Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2019, vol. 18, no. 3 |
341 |
В помощь практическому врачу |
Guidelines for practitioner |
а/a |
б/b |
в/c
Рис. 5. Cornoidlamella, исходящая из эпидермиса (а), протока потовой железы (б), эпителия устья волосяного фолликула (в).
Окраска гематоксилином и эозином. ×200.
Fig. 5. Cornoidlamella originating from the epidermis (a), the duct of the sweat gland (b), the epithelium of the opening of the hair follicle (c).
Stained with hematoxilin and eosin. magn. ×200.
Рис. 6. Лихеноидная воспалительная реакция при порокератозе.
Эпидермис с вакуолизацией цитоплазмы клеток базального слоя и атрофией. В верхних отделах дермы — скопления меланофагов и коллоидных телец, лимфогистиоцитарная инфильтрация.
Окраска гематоксилином и эозином. ×400.
Fig. 6. Lichenoid inflammatory reaction in case of porokeratosis.
The epidermis with vacuolization of basal layer cells` cytoplasm and atrophy. In the upper parts of the dermis — clusters of melanophages and colloidal cells, lymphohistiocytic infiltration.
Stained with hematoxilin and eosin. magn. ×400.
многих злокачественных опухолях, отмечают гиперэкспрессию ядрами кератиноцитов, расположенных под cornoidlamella, p53 белка-супрессора роста опухолей. Это может служить потенциальным объяснением онкогенеза при порокератозе, однако, в отличие от опухолей мутации гена p53, при порокератозе в настоящее время не выявлены [31, 32].
Диагноз и дифференциальный диагноз. Многообразие клинических проявлений порокератоза может затруднять своевременную диагностику. Начальные проявления способны симулировать бородавки, кожный рог, веррукозные невусы. Единичная бляшка классической формы порокератоза Мибелли обычно не представляет диагностических затруднений. Поверхностные формы имеют значительное сходство с атрофическим красным плоским лишаем: округлые очертания, пигментация и атрофия в центре, тонкий периферический ободок с легким блеском. В пользу порокератоза свидетельствуют отсутствие или слабая выраженность зуда, очень медленная эволюция элементов и характерная гистологическая картина.
342 |
Клиническая дерматология и венерология 2019, т. 18, № 3 |
В помощь практическому врачу |
|
Guidelines for practitioner |
|
|
|
|
|
|
Рис. 7. Субтропический красный плоский лишай. |
Рис. 8. Актинический кератоз. |
Fig. 7. Subtropical red flat lichen. |
Fig. 8. Actinic keratosis. |
Линейное расположение элементов порокерато- |
формами, о чем сообщалось и ранее [33]. Это под- |
за похоже на линейный веррукозный невус или ли- |
тверждается также случаями сочетания у одного |
нейное расположение красного плоского лишая. |
больного разных клинических вариантов порокера- |
Атрофические и пигментированные кольцевид- |
тоза [29]. |
ные элементы на лице могут иметь значительное |
Эволюция элементов при классической форме |
сходство с дискоидной красной волчанкой. Такие же |
очень медленная: они существуют десятилетиями, |
элементы диаметром до 1,5 см с атрофическим цент- |
постепенно увеличиваясь в своих размерах за счет |
ром и периферическим валиком наблюдают при так |
центробежного роста. Иногда у подростков или |
называемом субтропическом красном плоском ли- |
взрослых появляются новые высыпания. Это явле- |
шае, нередко встречающемся у жителей Среднего |
ние более характерно для лиц мужского пола, так как |
Востока (Узбекистан, Туркмения, Египет, Ирак). |
у женщин с возрастом наблюдаются случаи улучше- |
Высыпания обычно возникают на открытых участ- |
ния и даже исчезновения некоторых элементов во |
ках и рецидивируют в летнее время (рис. 7). |
время беременности, а на их месте остается легкая |
Актинический кератоз проявляется ограничен- |
атрофия. В случаях поверхностного диссеминиро- |
ными сухими очагами гиперкератоза диаметром не |
ванного или актинического порокератоза динамика |
более 1 см с сероватыми корками на поверхности. |
клинических проявлений может быть значительно |
Типичная локализация — кожа лица (спинка носа, |
быстрее, в том числе и сезонная (улучшение в зим- |
лоб), теменные области, лишенные волос, у муж- |
нее время). Иногда существенное улучшение наблю- |
чин (рис. 8). Встречается чаще у лиц со светлым ти- |
дают даже при кратковременном нанесении топиче- |
пом кожи, подвергавшихся избыточной инсоляции. |
ских кортикостероидов [34]. В очагах порокератоза |
Возможна медленная трансформация в плоскокле- |
описаны случаи малигнизации с развитием плоско- |
точный рак. Некоторые клинические формы поро- |
клеточного рака, болезни Бовена и базально-клеточ- |
кератоза требуют дифференциального диагноза с ла- |
ного рака кожи [35—38]. Больные всеми формами |
донно-подошвенным порокератозом Манту и серпи- |
порокератоза, особенно с выраженным процессом, |
гинирующим кератозом Лутца—Мишера. |
должны оставаться под наблюдением дерматолога |
Порокератоз может проявляться также на сли- |
из-за возможного злокачественного перерождения. |
зистой оболочке полости рта: небе, языке, щеках, |
Лечение |
где клиническая картина напоминает красный пло- |
|
ский лишай, а также на слизистой оболочке поло- |
Рекомендованные некоторыми авторами систем- |
вых органов и на губах. Сочетание таких высыпаний |
ные ретиноиды в дозе до 1 мг/кг/сут оказывают вре- |
с кожными проявлениями облегчает диагностику, а |
менный эффект, но при этом обладают значитель- |
изолированные случаи являются казуистически |
ным побочным действием. Из косметических сооб- |
редкими. |
ражений возможно разрешение некоторых элементов |
Таким образом, многообразие форм порокерато- |
с помощью лазерного испарения, электрокоагуля- |
за при идентичности гистологических признаков по- |
ции, криотерапии. При диссеминированном акти- |
зволяет считать их клиническими вариантами одно- |
ническом порокератозе необходимо применение фо- |
го заболевания, а не отдельными нозологическими |
тозащитных средств. |
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. |
The authors declare no conflicts of interest. |
Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2019, vol. 18, no. 3 |
343 |
В помощь практическому врачу |
Guidelines for practitioner |
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1.Xia JH, Yang YF, Deng H, Tang BS, Tang DS, He YG, Xia K, Chen SX, Li YX, Pan Q, Long ZG, Dai HP, Liao XD, Xiao JF, Liu ZR, Lu CY, Yu KP, Deng HX. Identification of a locus for disseminated superficial actinic porokeratosis at chromosome 12q23.2-24.1. J Invest Dermatol. 2000 Jun;114(6): 1071-1074.
2.Cao HM, Wang ZY, Zhang GW, Liu CF, Pan CM, Zhao SX, Song ZY, Song HD, Zhang L. Identification of a locus (DSP2) for disseminated superficial porokeratosis at chromosome 12q21.2—24.21. Clin Exp Dermatol. 2012;37: 672-676.
3.Liu P, Zhang S, Yao Q, Lio X, Wang X, Huang C, Huang X, Wang P, Yuan M, Liu JY et al. Identification of a genetic locus for autosomal dominant disseminated superficial actinic porokeratosis on chromosome 1p31.3—p31.1. Hum genet. 2008;123:507-513.
4.Wei SC, Yang S, Li M, Song YX, Zhang XQ, Bu L. Identification of a locus for porokeratosis palmaris et plantaris disseminata to a 6.9-cM region at chromosome 12q24.1—24.2. Br J Dermatol. 2003 Aug;149(2):261-267.
5.Xia K, Deng H, Xia JH, Zheng D, Zhang HL, Lu CY, Li CQ, Pan Q, Dai HP, Yang YF, Long ZG, Deng HX. A novel locus (DSAP2) for disseminated superficial actinic porokeratosis maps to chromosome 15q25.1—26.1. Br J Dermatol. 2002 Oct;147(4):650-654.
6.Happle R. Mibelli revisited: a case of type 2 segmental porokeratosis from 1893. J Am Acad Dermatol. 2010 Jan;62(1):136-138.
7.Sheng-Quan Zhang, Tao Jiang, Min Li, Xin Zhang, Yun-Qing Ren, ShengCai Wei, Liang-Dan Sun, Hui Cheng, Yang Li, Xian-Yong Yin, Zheng-Mao Hu, Zhen-Ying Wang, Yuan Liu, Bi-Rong Guo, Hua-Yang Tang, Xian-Fa Tang, Yan-Tao Ding, Jian-Bo Wang, Ping Li, Bao-Yu Wu, Wen Wang Zhang
Exome sequencing identifies MVK mutations in disseminated superficial actinic porokeratosis. Nature Genetics, 2012.
8.Знаменская Л.Ф., Чикин В.В., Каппушева И.А., Кондрашова В.В. Диссеминированный поверхностный актинический порокератоз у больного обыкновенным псориазом: клинический случай. Вестник дерматологии и венерологии 2015;(5): 91-96.
Znamenskaya LF, Chikin VV, Kappusheva IA, Kondrashova VV. Disseminated superficial actinic porokeratosis in patient suffering from plaque psoriasis: a case report. Vestnik Dermatologii i Venerologii 2015;5:91-96. (In Russ.).
9.Sertznig P, Von Felbert V, Megahed M. Porokeratosis: present concepts. J Eur Acad. Dermatol Venerol. 2011;26:404-412.
10.Anand D. Urticarial eruption with cornoid lamellae on etanercept for psoriasis. American society for Dermatopathology Poster. 2015 October 10-13; 178:2011.
11.Guaneri C, Cannavo SP, Lentini M, et al. Adalimumab induced superficial porokeratosis. Ann Pharmacother. 2011;45:280-281.
12.Raychaudhuri SP, Smoller BR. Porokeratosis in immunosuppressed and nonimmunosuppressed patients. Int J Dermatol. 1992 Nov;31(11):781-782.
13.Rothman IL, Wirth PB, Klaus MV. Porokeratosis of Mibelli following heart transplant. Int J Dermatol. 1992;31(1):52-54.
14.Herranz P, Pizzaro A, De Lucas R, Robayna MG, Rubio FA, Sanz A. High incidence of porokeratosis in renal transplantant recipients. Br J Dermatol. 1997 Feb;136(2):176-179.
15.Rodrigues EA, Jakubowicz S, Chinchilla DA, Carril A, Viglioglia PA. Porokeratosis of Mibelli and HIV-infection. Int J Dermatol. 1996 Jun;35(6):402404.
16.Nakamura M, Fukamachi S, Tokura Y. Acute onset disseminated superficial porokeratosis associated with exacerbation of diabetes mellitus due to development of anti-insulin antibodies. Dermatoendocrinol. 2010 Jan;2(1):1718.
17.Hunt SJ, Sharra WG, Abell E. Linear and punctate porokeratosis associated with end-stage liver disease. J Am Acad Dermatol. 1991 Nov;25(5Pt2): 937-918.
18.Cannavo SP, Borgia F, Adamo B, Guarneri B. Simultaneous development and parallel course of disseminated superficial porokeratosis and ovarian cancer: Coincidental association or true paraneoplastic syndrome? J Am Acad Dermatol. 2008 Apr;58(4):657-660.
19.Kono T, Kobayashi H, Ishii M, Nishiguchi S, Taniguchi S. Synchronous development of disseminated superficial porokeratosis and hepatitis C virusrelated hepatocellular carcinoma. J Am Acad Dermatol. 2000 Nov;43(5 Pt 2):966-968.
20.Koang Hyun Choi, Tae Yoon Kim. A case of inflammatory disseminated superficial porokeratosis in a colon cancer patient. Ann Dermatol. 2009 May; 21(2):150-153.
21.Ponticelli C, Bencini PL.Disseminated porokeratosis in immunosuppresed patients. Nephrol Dial Transplant. 1996;11:2555-2554.
22.Bencini PL, Tarantino A, Grimalt R, et al. Porokeratosis and immunosupression. Br J Dermatol. 1995;132:74-78.
23.Darier J. Precis de dermatologie. Collection de Précis Médicaux. Paris. 1928; 273.
24.Degos R. Dermatologie. Flammarion Médecine-Sciences. Paris. 1981;669.
25.Mandal RK, Das A, Kumar P. Giant porokeratosis with overling cutaneous hom and squamous cell carcinoma. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2017; 83:66-67.
26.Chernosky ME, Freeman RG. Disseminated superficial actinic porokeratosis. Arch Derm. 1967;96:611-624.
27.Каламкарян А.А., Акимов В.Г., Олисова М.О., Персина И.С. Актинический порокератоз. Вестник дерматологии и и венерологии. 1986;5:6-7. Kalamkaryan AA, Akimov VG, Olisova MO, Persina IS. Actinic porokeratosis. Vestnik Dermatologii i Venerologii. 1986;5:6-7. (In Russ.).
28.Guss SB, Osborn RA, Lutzner MA. Porokeratosis plantaris, palmaris et disseminate. Arch Derm. 1971;104:366-373.
29.Dovar JS, Miller JA, Levene GM. Linear porokeratosis Mibelli and DSAP. Clin Exp. Dermatol. 1986;11(1):79-83.
30.Calonje E, Thomas Brenn T, Alexander Lazar A, Phillip H McKee PH: McKee’s Pathology of the Skin, 4th Ed. Elsevier, 2008;94.
31.Shumack S, Commens C, Kossard S: Disseminated superficial actinic porokeratosis. A histological review of 61 cases with particular reference to lymphocytic inflammation. Am J Dermatopathol. 1991;13:26-31.
PMID: 2003645
32.Nelson C, Cowper S, Morgan M: p53, mdm-2, and p21waf-1 in the porokeratoses. Am J Dermatopathol. 1999;21:420-425.
PMID: 10535569
33.Потекаев Н.С., Потекаев Н.Н., Львов А.Н., Ястребова Р.И., Теплюк Н.П., Семенова В.Б. Порокератоз Мибелли. Вестник дерматологии и венерологии. 1999;2:48-50.
Potekaev NS, Potekaev NN, Lvov AN, Yastrebova RI, Teplyuk NP, Semenova VB. Porokeratosis Mibelli. Vestnik Dermatologii i Venerologii. 1999; 2:48-50. (In Russ.).
34.Ozkan S, Fetil E, Aydogan T, et al.: Lack of TP53 mutations in a case of porokeratosis palmaris, plantarisetdisseminata. Dermatology. 2000;201:158-161. PMID: 1105392233.
35.Goulding JM, Teoh JK, Carr RA, et al. Eruptive disseminated superficial porokeratosis with rapid resolution: a drug-induced phenomenon? Clin Exp Dermatol. 2009;34(8):805-807.
36.Siyun Tan L, Wei-Sheng Chong. Porokeratosis in Singapure: an Asian perspective. Australian J of Dermatol. 2012;55:e40-e44.
37.Besenhard HM, Korting HC, Stolz W, Braun-Falco O. Disseminated superficial actinic porokeratosis with Bowen’s desease. Hautarzt. 1988;39(5):285290.
38.Снарская Е.С., Казанцева И.А., Овсянникова Г.В., Прокофьев А.А. Случай диссеминированного поверхностного актинического порокератоза, осложненного развитием базально-клеточного рака кожи. Росский журнал кожных и венерических болезней. 2007;(1):10-13.
Snarskaya ES, Kazantseva IA, Ovsyannikova GV, Prokofiev AA. A case of disseminated superficial actinic porokeratosis complicated by development of basal cell skin cancer. Russian journal of skin and venereal diseases. 2007; (1):10-13. (In Russ.).
Поступила в редакцию 31.08.17
Received 31.08.17
Принята к печати 08.04.19
Accepted 08.04.19
344 |
Клиническая дерматология и венерология 2019, т. 18, № 3 |
В помощь практическому врачу |
Guidelines for practitioner |
Клиническая дерматология и венерология |
Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology = |
2019, т. 18, № 3, с. 345-353 |
Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya 2019, vol. 18, no 3, pp. 345-353 |
https://doi.org/10.17116/klinderma201918031345 |
https://doi.org/10.17116/klinderma201918031345 |
Взаимосвязь атопического дерматита с неаллергическими заболеваниями
© Е.Е. ВАРЛАМОВ, А.Н. ПАМПУРА
Обособленное структурное подразделение «Научно-исследовательский клинический институт педиатрии
им. акад. Ю.Е. Вельтищева» Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова
Минздрава России, Москва, Россия
РЕЗЮМЕ
Атопический дерматит (АтД) является хроническим воспалительным заболеванием, в основе патогенеза которого лежат особенности
иммунного ответа и нарушение барьерных свойств кожи. Симптоматика АтД отмечается у 20% детей, из них у половины заболева-
ние развивается в течение 1-го года жизни, а у 95% — до 5 лет жизни. АтД является одним из наиболее ранних хронических воспа-
лительных заболеваний человека. Одновременно АтД рассматривают как первый этап развития аллергического марша — хронологи-
ческой последовательности формирования сенсибилизации и клинических проявлений аллергии (АтД, бронхиальная астма, аллергический ринит). В последнее время появляется все больше свидетельств о взаимосвязи между аллергическими и неаллергическими
заболеваниями. Патогенез АтД выходит за рамки исключительно аллергической патологии, а выявляемые при нем иммунологические
изменения не могут быть интерпретированы как исключительное доминирование Th2-иммунного ответа, которое свойственно аллер-
гическому риниту и бронхиальной астме. Измененный врожденный и адаптивный иммунный ответ у больных с АтД индуцирует фор-
мирование неадекватного реагирования на различные стимулы, что и может реализоваться в развитии тех или иных хронических воспалительных заболеваний. Важным представляется возможное влияние фармакотерапии на вероятность развития коморбидных за-
болеваний. В связи с этим особого внимания заслуживают пациенты с тяжелым течением АтД, получающие системную и массивную
топическую фармакотерапию. В данном обзоре представлены данные о взаимосвязи АтД с различными неаллергическими заболева-
ниями: сердечно-сосудистыми, онкологическими, болезнями обмена веществ, системными заболеваниями соединительной ткани, гематологическими неврологическими, офтальмологическими нарушениями, болезнями желудочно-кишечного тракта и неаллергической патологией кожи.
Ключевые слова: атопический дерматит, аллергический марш, неаллергические заболевания.
Варламов Е.Е. — https://orcid.org/0000-0003-4295-725X Пампура А.Н. — https://orcid.org/0000-0001-5039-8473
КАК ЦИТИРОВАТЬ:
Варламов Е.Е., Пампура А.Н. Взаимосвязь атопического дерматита с неаллергическими заболеваниями. Клиническая дерматология и венерология. 2019;18(3):345-353. https://doi.org/10.17116/klinderma201918031345
The interaction of atopic dermatitis with non-allergic diseases
© E.E. VARLAMOV, A.N. PAMPURA
Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov, Separated Structural Unit «Clinical Research Institute of Pediatrics», Ministry of Health of Russia, Moscow, Russia
ABSTRACT
Atopic dermatitis (AtD) is a chronic inflammatory disease, the pathogenesis of which is based on the characteristics of the immune response and violation of the barrier properties of the skin. Symptoms of AtD are noted in 20% of children, half of them develop the disease within 1st year of life, and 95% — till 5 years of life. AtD is one of the earliest chronic inflammatory diseases in humans. At the same time, AtD is considered as the first stage of the development of an allergic march — a chronological sequence of the formation of sensitization and clinical manifestations of an allergy (AtD, bronchial asthma, allergic rhinitis). Recently, there is an increasing evidence of the interaction between allergic and non-allergic diseases. The pathogenesis of AtD goes beyond the scope of exclusively allergic pathology, and the concomitant immunological changes can not be interpreted as the exclusive dominance of Th2-immune response, which is peculiar to allergic rhinitis and bronchial asthma. The altered innate and adaptive immune response in patients with AtD induces the formation of inadequate response to various stimuli, which can be realized in the development of certain chronic inflammatory diseases. It is important to consider the possible impact of pharmacotherapy on the likelihood of developing comorbid diseases. In this regard, special attention should be paid to patients with severe AtD, receiving systemic and massive topical pharmacotherapy. This review presents data on the relationship of AtD with various nonallergic diseases: cardiovascular, oncological, metabolic diseases, systemic diseases of connective tissue, hematological, neurological, ophthalmological disorders, diseases of the gastrointestinal tract and non-allergic skin pathology.
Keywords: atopic dermatitis, allergic march, non-allergic diseases.
Varlamov E.E. — https://orcid.org/0000-0003-4295-725X
Pampura A.N. — https://orcid.org/0000-0001-5039-8473
Автор ответственный за переписку: Пампура А.Н. — |
Corresponding author: Pampura A.N. — e-mail: apampura@pedklin.ru |
e-mail: apampura@pedklin.ru |
|
Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2019, vol. 18, no. 3 |
345 |
В помощь практическому врачу |
Guidelines for practitioner |
TO CITE THIS ARTICLE:
Varlamov EE, Pampura AN. The interaction of atopic dermatitis with non-allergic diseases. Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology = Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya. 2019;18(3):345-353. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/klinderma201918031345
Атопический дерматит (АтД) является хроническим воспалительным заболеванием, в основе патогенеза которого лежат особенности иммунного ответа и нарушение барьерных свойств кожи. Симптоматика АтД отмечается у 20% детей. Из них у половины АтД развивается в течение 1-го года жизни, а у 95% — до 5 лет [1]. Распространенность АтД на 1-м году жизни достигает 16% [2]. Таким образом, это одно из наиболее ранних воспалительных заболеваний человека. Одновременно АтД рассматривают как первый этап развития аллергического марша — хронологической последовательности формирования сенсибилизации и клинических проявлений аллергии (АтД, бронхиальная астма, аллергический ринит). Хорошо известно, что у больных АтД в 2/3 случаев разовьется аллергический ринит и в 1/2 случаев — бронхиальная астма.
В последнее время появляется все больше свидетельств о взаимосвязи между аллергическими и неаллергическими заболеваниями. Однако изучение взаимосвязи АтД с другими заболеваниями затрудняет то обстоятельство, что на их развитие может влиять наличие атопии в целом, а выделить вклад именно АтД бывает затруднительно. Вместе с тем патогенез АтД выходит за рамки исключительно аллергической патологии, а выявляемые при нем иммунологические изменения не могут быть интерпретированы как исключительное доминирование Th2-иммунного ответа, которое свойственно аллергическому риниту
ибронхиальной астме. К наиболее значимым иммунологическим нарушениям при АтД относят дисба-
ланс Th1- и Th2-клеток, повышенную дегрануляцию тучных клеток и измененную антигенпрезентирующую активность клеток Лангерганса. В основе нарушения кожного барьера у больных с АтД лежат генетически обусловленные нарушения функции белков кожи, прежде всего филаггрина.
Механизмы, обусловливающие ассоциацию АтД
инеаллергических заболеваний, многообразны и далеко не всегда очевидны. Может иметь место общий предрасполагающий фактор. Например, мутация в гене, кодирующем белок филаггрин, может определять развитие как вульгарного ихтиоза, так и АтД.
Измененный врожденный и адаптивный иммунный ответ у больных с АтД индуцирует формирование неадекватного иммунного ответа к различным стимулам, что и может реализоваться в развитии тех или иных хронических воспалительных заболеваний. Важным представляется возможное влияние фармакотерапии на вероятность развития коморбидных заболеваний. В связи с этим особого внимания за-
служивают пациенты с тяжелым течением АтД, получающие системную и массивную топическую фармакотерапию.
Взаимосвязь АтД с неаллергическими заболеваниями известна давно. Однако степень доказательности и объективности известных исследований крайне вариабельна и в значительной степени определяется следующими факторами:
—критериями постановки диагноза АтД и других заболеваний;
—пониманием патогенеза АтД и ассоциированных с ним заболеваний на момент исследования;
—технологическими возможностями;
—подходами к эпидемиологическим исследова-
ниям.
К сожалению, огромное количество исследований в области рассматриваемой проблемы не могут быть приняты как доказательные. Наиболее часто к причинам, не позволяющим однозначно интерпретировать результаты исследований, относятся малый размер выборки, отсутствие адекватной группы сравнения, ретроспективный дизайн исследования, неясность оценки признаков заболевания в эпидемиологических исследованиях, влияние фармакотерапии на развитие тех или иных заболеваний и т.д. Объективные сложности практически не позволяют адекватно сравнивать результаты различных исследований (особенность дизайна, огромное количество неучтенных факторов и т.д.). Кроме того, практически нерешаемой проблемой является определение оптимальной длительности наблюдения за пациентами, позволяющей установить взаимосвязи между различными заболеваниями.
Установление реальной ассоциации АтД с другими нозологиями, а также изучение основных биологических механизмов, обусловливающих существование этих взаимосвязей, исключительно актуально, так как может стать базой для разработки перспективных методов первичной профилактики различных заболеваний, а также оптимизировать подходы
ктерапии АтД.
Сердечно-сосудистые заболевания
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), в том числе ишемическая болезнь сердца (ИБС), являются важнейшей причиной смертности, в связи с чем выявление их взаимосвязи с другими заболеваниями особо актуально. В недавно проведенном исследовании установлено, что у взрослых с АтД значительно чаще отмечают кальцификацию коронарных артерий по сравнению с контрольной группой (45,2 и 15,2%
346 |
Клиническая дерматология и венерология 2019, т. 18, № 3 |
В помощь практическому врачу Guidelines for practitioner
соответственно) [3]. J. Silverberg и соавт. [4] продемон- |
жет быть связан с побочным действием фармакоте- |
стрировали, что АтД ассоциирован с высоким риском |
рапии. По данным F. Arellano и соавт. [16], развитие |
застойной сердечной недостаточности (р≤0,02), ИБС |
лимфомы статистически связано с применением то- |
(р≤0,04) и инфаркта миокарда (р≤0,01). Стоит отме- |
пических кортикостероидов (ТКС), особенно высо- |
тить, что ассоциация АтД и инфаркта миокарда под- |
коактивных (ОШ=1,46 и ОШ=1,8 соответственно). |
тверждается далеко не всегда. Так, A. Drucker и соавт. |
Системные иммуносупрессоры, такие как циклоспо- |
[5] не выявили статистически значимой взаимосвязи |
рин и азатиоприн, применяемые для лечения тяже- |
между АтД и инфарктом миокарда. |
лых форм АтД, могут индуцировать развитие опухо- |
M. Standl и соавт. [6] продемонстрировали, что |
лей кожи [17]. Интересно, что такая взаимосвязь с |
АтД является также достоверным фактором риска |
применением топических ингибиторов кальцинев- |
развития артериальной гипертензии (ОШ=1,07) и |
рина (ТИК) не подтверждается. В пяти эпидемио- |
заболеваний периферических артерий (ОШ=1,15). |
логических исследованиях, в которых приняли уча- |
При этом АтД ассоциирован с повышением как си- |
стие более 6,5 млн пациентов с АтД, не получено до- |
столического (ОШ=2,94), так и диастолического |
казательств, свидетельствующих о повышении риска |
(ОШ=3,68) артериального давления [4]. |
лимфомы на фоне терапии пимекролимусом. Резуль- |
Данные по взаимосвязи АтД и нарушения мозго- |
таты обработки данных опросника, отправленного |
вого кровообращения противоречивы. Так, у паци- |
5 тыс. взрослых пациентов с АтД в рамках исследо- |
ентов с АтД в 1,33 раза выше вероятность ишемиче- |
вания случай—контроль, свидетельствуют о сниже- |
ского инсульта (р=0,001). При этом наибольший |
нии риска ЗНО кожи у пациентов, получавших тера- |
риск отмечается при тяжелом АтД (ОШ=1,71) в срав- |
пию ТИК (ОШ=0,54) [18]. |
нении с АтД легкой и средней тяжести (ОШ=1,2 и |
Безусловно, при оценке роли высокоактивных |
ОШ=1,64 соответственно) [7]. В то же время J. Silver- |
ТКС и иммуносупрессоров в развитии опухолей ко- |
berg [8] данной закономерности не выявил (р≥0,37). |
жи необходимо учитывать, что их назначают только |
Возможной причиной ассоциации АтД и ССЗ яв- |
при тяжелых формах АтД, резистентных к терапии. |
ляется склонность пациентов АтД, особенно с тяже- |
Однозначного объяснения взаимосвязи аллергии |
лым течением, к снижению физической активности |
и онкологических заболеваний не существует. К на- |
и занятиям спортом [9]. |
стоящему времени предложены две гипотезы. Со- |
Также, вероятно, при длительном хроническом |
гласно первой, наличие атопии усиливает способ- |
воспалительном процессе развиваются микропо- |
ность иммунной системы к распознаванию антиге- |
вреждения эндотелия сосудов, что индуцирует раз- |
нов атипичных клеток и тем самым предотвращает |
витие атеросклероза — одного из основных факторов |
возможное развитие опухоли. В пользу этой гипоте- |
риска ССЗ. |
зы свидетельствует высокая частота ЗНО у пациен- |
Злокачественные новообразования |
тов с нарушениями иммунитета. |
Второй возможный патогенетический меха- |
|
К настоящему времени проанализировано влия- |
низм — увеличение количества пролиферирующих |
ние АтД на развитие злокачественных новообразова- |
клеток из-за хронической стимуляции иммунной си- |
ний (ЗНО) мозга, поджелудочной железы, кожи, |
стемы, в результате чего увеличивается вероятность |
предстательной железы, легких, молочной железы, |
генетических ошибок и возникновения проонкоген- |
прямой кишки, лейкозов, неходжкинских лимфом. |
ных мутаций [12]. |
В систематическом обзоре показано, что АтД мо- |
Болезни обмена веществ |
жет существенно (на 30%) снизить риск ЗНО мозга, |
|
таких как глиома и менингиома [10, 11]. Вероятность |
В последнее время в развитых странах отмечает- |
острого лимфобластного лейкоза у пациентов с АтД |
ся одновременное увеличение распространенности |
на 26% ниже по сравнению с контрольной группой |
аллергических заболеваний и сахарного диабета (СД) |
[12]. |
1-го типа. Поскольку в основе как СД 1-го типа, так |
Установлено, что АтД существенно снижает риск |
и АтД лежат нарушения в иммунной системе, было |
ЗНО предстательной железы, прямой кишки и же- |
сделано предположение, что эти два заболевания мо- |
лудка (ОШ=0,56, ОШ=0,64 и ОШ=0,34 соответ- |
гут быть взаимосвязаны [19]. Однако в проведенном |
ственно) [13, 14]. Риск рака молочной железы сни- |
метаанализе 17 исследований какой-либо взаимо- |
жен незначительно (ОШ=0,95), ассоциации с ЗНО |
связи между АтД и СД не обнаружено [11]. |
легких не выявлено [13]. |
Аналогичные результаты были получены в отно- |
Вместе с тем в ряде работ [15] показано увеличе- |
шении СД 2-го типа: частота данного заболевания в |
ние частоты ЗНО у больных АтД. Так, в популяцион- |
группах пациентов с АтД и контрольной не различа- |
ном исследовании, включавшем 4 518 131 пациента, |
лась [20]. |
относительный риск (ОР) лимфомы кожи составил |
В метаанализе 30 исследований показано, что у |
1,7, меланомы — 1,71, других опухолей кожи — 1,46. |
пациентов с избыточной массой тела и ожирением |
Повышенный риск кожной лимфомы при АтД мо- |
частота АтД была выше, чем у пациентов с нормаль- |
Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2019, vol. 18, no. 3 |
347 |
В помощь практическому врачу Guidelines for practitioner
ной массой тела (ОШ=1,42). Данная закономерность |
трита у взрослых увеличивается при наличии брон- |
|
отмечалась как у детей, так и у взрослых, и была ха- |
хиальной астмы и аллергического ринита, но не АтД |
|
рактерна для стран Северной Америки и Азии, но не |
[30, 31]. |
|
Европы [21]. В популяционном исследовании, вклю- |
Гематологические заболевания |
|
чавшем более 50 тыс. пациентов, выявлена положи- |
||
тельная корреляция между наличием АтД и развити- |
Известно, что АтД ассоциирован с гематологиче- |
|
ем ожирения [22]. |
скими заболеваниями, такими как пурпура Шенлей- |
|
Отмечена взаимосвязь АтД с ранним развитием |
на−Геноха и первичная иммунная тромбоцитопения. |
|
ожирения. S. O’Donovan и соавт. [23] установили, что |
Заболеваемость пурпурой Шенлейна−Геноха в |
|
избыток жировой ткани более 80-го перцентиля на |
1,75 раза выше у пациентов с АтД, чем в контроль- |
|
2-й день жизни является фактором риска развития |
ной группе. Следует отметить, что риск пурпуры уве- |
|
АтД в возрасте 6 мес (ОШ=2,31). Ожирение в возрас- |
личивается с возрастом: в возрасте до 2 лет ОР=1,65, |
|
те старше 12 мес также является фактором риска раз- |
тогда как в 6 лет и старше — ОР=2,54 [32]. |
|
вития АтД. Так, до 2 лет риск АтД составил 15,1, в |
Похожая ситуация отмечается при первичной |
|
возрасте 2—5 лет и 5 лет и старше — 2,58 и 1,32 соот- |
иммунной тромбоцитопении. У детей с АтД частота |
|
ветственно [24]. |
данного заболевания в 1,72 раза выше, чем у детей |
|
В ряде работ показана взаимосвязь ожирения не |
без дерматита [33]. |
|
только с распространенностью АтД, но и с его тяже- |
Можно предположить, что ассоциация АтД и |
|
стью. Так, в ретроспективном исследовании [4], |
представленных гематологических заболеваний свя- |
|
включившем 1242 детей, обнаружена ассоциация |
зана с характерной для этих патологий активацией |
|
ожирения с тяжелым течением АтД (ОШ=2,37). |
Th2-иммунного ответа. |
|
Механизм такой ассоциации неясен. Показано, |
Неврологические заболевания |
|
что ожирение обусловливает повреждение кожного |
||
барьера, вследствие чего увеличиваются трансэпи- |
Наличие АтД значительно снижает качество жиз- |
|
дермальная потеря воды и сухость кожи [25]. Кроме |
ни, способствуя развитию у пациента негативных |
|
того, в жировой ткани может секретироваться боль- |
психоэмоциональных реакций. У пациентов с АтД |
|
шое количество противовоспалительных цитокинов, |
значительно чаще встречаются повышенная тревож- |
|
таких как фактор некроза опухоли-α (ФНО-α) и ИЛ- |
ность, депрессия [34]. Так, по данным S. Lee [35], у |
|
6 [26], что индуцирует хроническое воспаление и, ве- |
подростков, страдающих АтД, повышена вероят- |
|
роятно, предрасполагает к развитию реакций гипер- |
ность депрессии, возникновения мыслей о суициде, |
|
чувствительности. |
а также попытки самоубийства (ОШ=1,27, ОШ=1,34 |
|
Системные заболевания соединительной ткани |
и ОШ=1,51 соответственно). |
|
Психоневрологические нарушения отмечаются |
||
Риск системной красной волчанки (СКВ) возрас- |
||
не только у детей с АтД, но и взрослых. Y. Yang и со- |
||
тает при АтД (ОШ=2,31) [27]. По данным L. Wu и со- |
авт. [36] в недавних исследованиях показали увели- |
|
авт. [28], это значение составляет 1,94, причем риск |
чение частоты депрессивных расстройств (ОШ=2,0). |
|
СКВ выше у женщин и детей (ОШ=2,05 и ОШ=3,02 |
В другой работе показано, что пациенты с АтД зна- |
|
соответственно). Наличие других аллергических забо- |
чительно чаще испытывают психологический стресс |
|
леваний, таких как аллергические ринит, конъюнк- |
(p<0,001) и депрессивные состояния (p=0,001) [37]. |
|
тивит и бронхиальная астма, также повышает риск |
Особенно выражена взаимосвязь АтД с син- |
|
СКВ (ОШ=1,52, ОШ=1,53 и ОШ=1,42 соответствен- |
дромом гиперактивности с дефицитом внимания |
|
но), но в более низкой степени, чем АтД [29]. |
(СГДВ). У детей с АтД данная патология развива- |
|
В основе патогенеза СКВ, вероятно, лежит дисре- |
ется достоверно чаще: так, частота СГДВ у детей с |
|
гуляция иммунной системы с последующей продук- |
АтД составила 4,94%, тогда как в группе контроля — |
|
цией аутоантител [29]. Причиной такой взаимосвязи |
1,46% [38]. При этом у пациентов с АтД СГДВ ди- |
|
СКВ и АтД могут быть нарушения в генах, отвечаю- |
агностировали в более раннем возрасте (р<0,001). |
|
щих за базовые механизмы иммунной регуляции. |
У детей с тяжелым АтД и выраженными нарушени- |
|
Группа тайваньских исследователей наблюдали |
ями сна СГДВ развивается значительно чаще, чем |
|
329 детей с артритом, а 1316 детей вошли в контроль- |
у детей с легким АтД (ОР=16,83 и ОР=1,56 соответ- |
|
ную группу. Распространенность АтД была выше в |
ственно) [39]. |
|
группе с ювенильным артритом по сравнению с деть- |
Зависимость этой ассоциации от внешних фак- |
|
ми без артрита (5,0%) и составила 7,3%. ОР артрита |
торов, таких как грудное вскармливание, количество |
|
у пациентов с АтД составил 1,51, при этом он увели- |
сибсов, раннее начало посещения дошкольных уч- |
|
чивался у девочек (ОР=2,61) и детей младше 12 лет |
реждений, семейного аллергоанамнеза и наличия |
|
(ОР=1,95) [27]. |
бронхиальной астмы или ринита не выявлена [40]. |
|
Вероятно, АтД ассоциирован с развитием артри- |
Установлено, что сочетание АтД и СГДВ чаще у де- |
|
та преимущественно у детей. Риск ревматоидного ар- |
тей с нарушениями сна (ОШ=2,67; р=0,001) [41]. |
348 |
Клиническая дерматология и венерология 2019, т. 18, № 3 |
В помощь практическому врачу Guidelines for practitioner
Вместе с тем на основании эпидемиологических |
может играть важную роль в развитии психоневро- |
данных нельзя сделать вывод, какая патология — АтД |
логических нарушений [48]. |
или СГДВ — развивается первой и индуцирует фор- |
Попытки использования элиминационных диет |
мирование другой. Однако естественное течение |
у больных аутизмом, в частности с исключением мо- |
данных заболеваний указывает, что с большей веро- |
лока, пшеницы, продемонстрировали определенную |
ятностью сначала манифестирует АтД. |
позитивную динамику. Однако эти результаты не |
Причиной СГДВ при АтД может быть постоян- |
связаны с наличием у больных АтД. |
ный психологический стресс из-за дисфункции сна, |
Данных об ассоциации мигрени и АтД недоста- |
трудностей в общении со сверстниками [42]. |
точно. Вместе с тем установлено, что частота и тя- |
Есть альтернативное мнение, что провоспали- |
жесть течения АтД выше у детей с мигренью по срав- |
тельные Th2-цитокины в раннем детстве проникают |
нению с контролем (ОШ=7,1) [49]. У взрослых вы- |
через гематоэнцефалический барьер и активируют |
явлена обратная закономерность — частота мигрени |
нейроиммунные механизмы, влияющие на поведен- |
при АтД значительно выше (ОШ=1,35 у мужчин; |
ческие реакции. Так, у пациентов с СГДВ отмечает- |
ОШ=1,51 у женщин) [50]. |
ся повышение концентрации ИЛ-2, ИЛ-6, ИФН-γ, |
Болезни органа зрения |
ИЛ-16, ИЛ-10, ИЛ-13 по сравнению с контролем |
|
[43]. В результате появляется предрасположенность |
У пациентов, страдающих АтД, могут отмечать- |
к развитию данного синдрома в более позднем воз- |
ся различные изменения со стороны органов зре- |
расте. |
ния: блефарит, кератоконъюнктивит, увеит, субкап- |
Существует ассоциация АтД и эпилепсии. В 2014 г. |
сулярная катаракта, глаукома и отслоение сетчатки |
было проведено популяционное исследование, вклю- |
[51]. По данным ряда работ, такие осложнения мож- |
чившее 91 642 детей в возрасте от 0 до 17 лет. Распро- |
но наблюдать у значительного числа больных. Так, |
страненность эпилепсии и аллергических заболева- |
E. Carmi и соавт. [52] выявили офтальмологические |
ний составила 1,03 и 32,9% соответственно. У детей с |
нарушения у 15 (25,4%) из 59 детей в возрасте до 15 |
АтД вероятность эпилепсии была выше, чем у детей |
лет. Особенно неблагоприятным фактором считают |
без дерматита (ОР=1,73; р<0,0006). Наличие тяжело- |
наличие высыпаний на лице. Японские исследовате- |
го АтД и сочетания АтД с другими аллергическими за- |
ли продемонстрировали, что у пациентов с пораже- |
болеваниями было связано с повышенным риском |
нием лица существенно чаще развиваются/прогрес- |
эпилепсии (ОР=3,89; р=0,01 и ОР=2,46; р=0,0001 со- |
сируют катаракта и отслойка сетчатки [53]. T. Rim и |
ответственно) [44]. |
соавт. [54] показали, что АтД является одним из фак- |
Одновременное увеличение распространенности |
торов риска развития катаракты (ОШ=1,5). Однако |
АтД и аутизма в последние десятилетия обосновыва- |
в другом исследовании подобной взаимосвязи обна- |
ет важность изучения взаимосвязи между двумя за- |
ружено не было [55]. |
болеваниями. К настоящему времени проведен це- |
Наиболее вероятной причиной таких нарушений |
лый ряд исследований, однако единого мнения по |
представляется длительное применение кортикосте- |
этой проблеме не существует. Так, C. Lee и соавт. |
роидов, особенно высокой степени активности. Вме- |
[37] показали, что распространенность аутистиче- |
сте с тем в ретроспективном исследовании, прове- |
ских расстройств значительно выше у детей с АтД по |
денном I. Haeck и соавт. [56], не выявлена взаи- |
сравнению с группой контроля (0,99 и 0,09% соот- |
мосвязь между развитием глаукомы и катаракты и |
ветственно; р<0,001). В другом исследовании, кроме |
длительным применением ТКС на коже век и пери- |
повышенной частоты развития аутистических рас- |
орбитальной области. |
стройств у детей с АтД (ОР=2,73; р<0,0001), была по- |
В недавно проведенном исследовании выявлена |
казана взаимосвязь с тяжестью АтД: ОР развития |
положительная связь между риском развития ката- |
аутизма при АтД легкой, средней и тяжелой степеней |
ракты и уровнем общего IgE. Эта ассоциация может |
составил 1,78, 3,25 и 7,41 соответственно [45]. |
быть обусловлена высвобождением из тучных клеток |
В то же время в ряде работ какой-либо взаимо- |
провоспалительных медиаторов, которые могут ин- |
связи АтД с аутистическими расстройствами выяв- |
дуцировать отсроченный воспалительный ответ. |
лено не было [46]. |
В результате повышается концентрация свободных |
Механизм ассоциации аутизма и АтД неизвестен. |
оксидантов во внутриглазной жидкости и усиливает- |
Возможно, в процесс вовлечено сразу несколько |
ся окисление протеинов хрусталика [57]. Таким об- |
факторов (генетические нарушения, иммунопатоло- |
разом, развитие осложнений со стороны глаз при |
гические реакции, инфекции и т.д.). Установлено, |
АтД может как носить ятрогенный характер, так и |
что у пациентов с аутизмом отмечается повышенная |
входить в симптомокомплекс АтД. |
продукция провоспалительных цитокинов, таких как |
Заболевания полости рта |
ИФН-γ и ИЛ-1 [47]. Одновременно показано, что |
|
повышенный уровень цитокинов ассоциируется с |
Существует взаимосвязь между АтД и заболева- |
повреждениями гематоэнцефалического барьера, что |
ниями полости рта. У 54% пациентов с АтД выявлен |
Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2019, vol. 18, no. 3 |
349 |
В помощь практическому врачу |
Guidelines for practitioner |
кариес, у 64,4% — нарушение прикуса, у 14,4% — анатомические зубные аномалии [58].
T. Kalhan и соавт. [59] отметили повышение риска кариеса к возрасту 3 лет у детей с АтД по сравнению с пациентами без дерматита (ОШ=3,09). Однако эта закономерность отмечалась только при наличии IgE-опосредованной сенсибилизации. В группе пациентов с АтД, не имевших сенсибилизации, риск кариеса оказался сопоставимым с таковым в контрольной группе.
Одной из причин такой взаимосвязи может быть низкое содержание антимикробных пептидов, в частности кателицидина (LL-37) в слюне пациентов с АтД. В результате нарушается иммунная резистентность полости рта, что обусловливает интенсификацию кариозного процесса. Интересно, что высокая интенсивность кариозного процесса у больных с АтД, в отличие от детей без атопии, не вызывает повышения концентрации LL-37 [60]. Кроме того, дети с АтД могут получать элиминационную диету, в результате чего снижается поступление микроэлементов, в том числе кальция, что является дополнительным фактором разрушения зубной эмали.
Заболевания органов пищеварения
Несмотря на тот факт, что практически у каждого пациента с АтД средней или тяжелой степеней принято исследовать желудочно-кишечный тракт, объективных данных о взаимосвязи АтД с заболеваниями органов пищеварения явно недостаточно. Более того, подавляющее большинство исследований, посвященных данной проблеме, не являлось популяционными и проспективными.
Показана более высокая распространенность целиакии у пациентов с АтД. Так, у детей с АтД распространенность целиакии в 4 раза выше, чем в общей популяции (1,4 и 0,34% соответственно; ОШ=4,18) [61]. Однако малый объем выборки в этом исследовании не позволяет сделать однозначных выводов.
АтД может быть ассоциирован с воспалительными заболеваниями кишечника. Обнаружена связь между АтД и язвенным колитом (ОШ=6,1), но не с болезнью Крона у взрослых пациентов. В педиатрической популяции, напротив, отмечается взаимосвязь с болезнью Крона (ОШ=2,9). По другим данным, распространенность воспалительных заболеваний кишечника у пациентов с АтД сопоставима с таковой в общей популяции [62].
Существует взаимосвязь АтД с желчнокаменной болезнью. В популяционном исследовании, включившем 6742 пациента с АтД, показано, что при АтД снижен риск формирования камней в желчном пузыре (ОШ=0,81), особенно у пациентов с легким течением АтД (ОШ=0,57) [62].
Кожные заболевания
В целом можно говорить, что АтД предрасполагает к развитию других кожных заболеваний. Показано, что АтД связан с повышенным риском очаговой алопеции: установлено, что риск ее развития составляет 1,8 [63]. Существует и обратная зависимость: у пациентов с очаговой алопецией выше распространенность АтД (ОШ=4,17; p<0,001) [64].
АтД может способствовать развитию витилиго. По данным K. Ezzedine и соавт. [65], наличие АтД ассоциировано с препубертатным витилиго (ОШ=2,42). В упомянутом выше исследовании [63] также отмечена повышенная частота витилиго (ОШ=2,76).
Похожая ситуация отмечается при себорейном дерматите. Распространность АтД у пациентов с себорейным дерматитом выше, чем в популяции (34,4 и 10,7% соответственно; p<0,001) [66].
АтД ассоциирован с таким заболеванием, как первичный кожный амилоидоз: распространенность АтД у таких пациентов выше, чем в контрольной группе (75 и 39,2% соответственно). Интересно, что частота АтД выше при спорадических, чем при семейных случаях (ОШ=5,4; 84,4 и 50% соответственно) [67].
Одним из звеньев патогенеза АтД является нарушение функции кожного барьера. Повышенная проницаемость эпидермиса способствует усиленному поступлению в глубокие слои кожи аэроаллергенов, инфекционных агентов, гаптенов, что индуцирует контактную сенсибилизацию. У пациентов с АтД существенно чаще отмечают реакции на наружные лекарственные средства, контакт с металлами, экзему кистей, ирритантный контактный дерматит [68]. Так, в проведенном в Норвегии исследовании показано, что 90% школьников с экземой кистей также страдают АтД [69]. Отмечено, что риск контактной сенсибилизации возрастает с тяжестью дерматита: при легком АтД эта величина равна 2,5, при средней тяжести — 2,7 и при тяжелом — 3,3 [70].
Известно, что кожа 90% больных АтД колонизирована Staphylococcus aureus [71]. Есть сообщения, что АтД ассоциирован с развитием кожных инфекций, прежде всего вызываемых S. aureus. Безусловно, клиническая практика свидетельствует о более высокой вероятности стафилококковой инфекции кожи у больных с АтД.
Таким образом, АтД можно рассматривать как системное заболевание, ассоциированное с различными нозологиями. Вероятно, риск неаллергических заболеваний зависит от степени тяжести АтД. Выявление и понимание данных взаимосвязей позволят, с одной стороны, оптимизировать терапию АтД, с другой — предупредить развитие неаллергических заболеваний.
350 |
Клиническая дерматология и венерология 2019, т. 18, № 3 |