6 курс / Гастроэнтерология / Язвенная_болезнь_желудка_и_двенадцатиперстной_кишки_Фёдоров_А_Г
.pdfивыраженными побочными эффектами. Прием неселективных периферических М-холинолитиков (атропин, платифиллин, метацин), оказывающих антисекреторное действие и угнетающих моторно-эвакуаторную функцию желудка, сопровождается широким спектром побочных явлений: тахикардия, сухость во рту, расстройства аккомодации, раздражительность, головная боль, нарушения сна. Кроме того, собственно заживляющий эффект в отношении язвы у этих средств минимален, что исключает их из группы рекомендуемых при язвенной болезни.
Абсолютно бесполезным является назначение так называемых репарантов, поскольку темпы пролиферация эпителия по периферии язвенного дефекта чрезвычайно велики и без медикаментозного вмешательства, а эффект стимуляторов репарации (ликвиритон, витамин U, алоэ, ФИБС) не доказан. Сомнительным представляется и назначение солкосерила, метилурацила, пентоксила, оксиферрискарбона натрия, облепихового масла, не выдержавших стандартной проверки эффективности в современных исследованиях.
Среди антацидов предпочтение отдают невсасывающимся гелевым формам (альмагель, фосфалюгель, гастрогель
идр.) в достаточной (по 25-30 мл геля через 1 и 3 ч после еды
ина ночь) дозе. Таблетированные викалин, викаир и пр. назначают по 2 таблетки в те же сроки. Превышение указанных дозировок не способствует уменьшению сроков заживления язв, но повышает риск развития побочных эффектов (расстройству стула, электролитным нарушениям).
Цитопротекторы (препараты, повышающие защитные свойства слизи и оказывающие защитное действие на клеточные мембраны) представлены карбеноксолоном натрия, сукральфатом (вентер), препаратами коллоидного висмута и простагландинами (энпростил).
Препараты, воздействующие на нейрогуморальную регуляцию, остались за рамками облигатных противоязвенных средств; тем не менее, их использование в качестве вспо-
31
могательных может быть продиктовано особенностями клинической картины язвенной болезни. Допустимо применение экстракта или настойки валерианы, пустырника или боярышника (при условии полноценной коррекции двигательной активности пищеварительного тракта и адекватной защите слизистой, поскольку валериана обладает эффектом холеретика). Назначение таких средств, как амитриптилин, требует серьёзного обоснования.
Положительно зарекомендовал себя даларгин – синтетический аналог лейцин-энкефалина, т.е. опиоидный пептид периферического действия, лишенный наркотических свойств. Даларгин эффективно защищает слизистую оболочку от ульцерогенных влияний, стимулирует процессы регенерации и заживления; применяется внутримышечно по 1 мг в 1 мл изотонического раствора 2 раза в сутки.
Среди физиотерапевтических методов при неосложнённых формах язвенной болезни с целью анальгезии традиционно применялись тепловые парафиновые и озокеритовые аппликации, дециметровая терапия, магнитотерапия, синусоидальные модулированные токи. Сегодня, при наличии мощных антисекреторных препаратов и возможности фармакологической коррекции болевого и диспепсического синдромов, перечисленные методы утрачивают актуальность.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
Хирургическое лечение язвенной болезни в настоящее время применяется преимущественно при осложнённом течении заболевания.
Показания к хирургическому лечению делятся на абсолютные, условно абсолютные и относительные.
Абсолютными показаниями к операции являются тяжёлые осложнения язвенной болезни:
1)перфорация язвы;
2)рубцово-язвенный стеноз привратника и двенадцатиперстной кишки, а также резкие деформации желудка с на-
32
рушением эвакуации (шмиденовские деформации);
3)профузное язвенное кровотечение, не поддающееся консервативной остановке, в том числе и эндоскопической;
4)малигнизация язвы.
Условно абсолютными показаниями являются сле-
дующие осложнения:
1)пенетрация и прикрытая перфорация язвы;
2)рецидив язвенного кровотечения во время стационарного лечения или повторные кровотечения в анамнезе;
3)перфорация язвы в анамнезе, возобновление клинической картины язвенной болезни;
4)рецидивные язвы после ваготомии и резекции желудка (пептические язвы гастроэнтероанастомоза);
5)гигантские и каллёзные язвы, а также язвы желудка, не поддающиеся комплексному консервативному лечению в течение 2-3 месяцев;
6)постбульбарные язвы двенадцатиперстной кишки.
Относительные показания:
1)неосложнённая язва желудка или двенадцатиперст-
ной кишки с выраженным болевым синдромом и диспепсическими явлениями при условии неэффективности всего комплекса консервативного лечения в течение 1-2 лет;
2) неосложнённая язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки в сочетании с другими заболеваниями пищеварительного тракта, требующими оперативного лечения.
МЕТОДИКИ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ Существуют два метода хирургического лечения боль-
ных при язвенной болезни: резекция желудка и органосохраняющая (органосберегающая) операция.
При резекции желудка язва удаляется вместе с большей частью тела желудка, клетки которого продуцируют соляную кислоту и протеолитические ферменты. Удаляется и антральный отдел желудка, вырабатывающий гастрин. Кроме
33
того, мобилизация и пересечение малой кривизны желудка неизбежно сочетаются с рассечением блуждающих нервов.
Рис. 7 Границы резекции желудка Для определения размеров удаляемой части желудка
целесообразно руководствоваться следующими ориентирами: при удалении 1/2, 2/3, 3/4 желудка ориентиром на малой кривизне является точка, которая соответствует границе между верхней и средней третью её, т.е. месту деления a. gastricae sinistrae на передние и задние ветви. Из этой точки проводят три линии к большой кривизне: первую – к границе между левой и средней третью желудочно-ободочной связки, что соответствует 1/2 желудка, вторую – к середине левой трети этой связки, отделяющую 2/3 желудка, и третью – к месту перехода желудочно-селезёночной связки в желудочно-обо- дочную, что соответствует 3/4 желудка (рис. 7).
При субтотальной резекции желудка линию пересечения проводят от правой полуокружности пищевода у места перехода его в кардию до большой кривизны к границе меж-
34
ду желудочно-селезеночной и желудочно-ободочной связками.
Резекции желудка подразделяются в зависимости от:
1)локализации иссекаемой части желудка – дистальные и проксимальные;
2)размеров резекции – экономные (1/3—1/2), обширные (2/3), субтотальные, тотально-субтотальные и тотальные;
3)формы удаляемых зон желудка – клиновидные, сегментарные, ступенчатые, циркулярные, тубулярные;
4)иссекаемых отделов желудка – пилорэктомии, антрумэктомии, кардэктомии, фундэктомии;
5)метода восстановления целостности желудочно-ки- шечного тракта:
а) сохраняющие гастродуоденальную непрерывность (прямой гастродуоденальный анастомоз) – резекция желудка по Бильрот-I (рис. 8); замещение удаленной части желудка сегментом тонкой (еюногастропластика) или толстой (кологастропластика) кишки – интестиногастропластика);
б) гастроеюнальные анастомозы с односторонним выключением двенадцатиперстной кишки (резекция желудка по Бильрот-II) (рис. 9).
Известно более 40 модификаций резекций желудка с гастродуоденальным анастомозом, более 50 вариантов интестиногастропластики, более 60 способов резекций желудка по Бильрот-II.
35
Рис. 8 Схема резекции желудка по Бильрот I
Рис. 9 Схема резекции желудка по Бильрот II (модификация Гофмейстера-Финстерера)
36
Сущность органосохраняющих (органосберегающих) операций состоит в выполнении ваготомии (пересечении стволов или веточек блуждающих нервов на различном их уровне) в сочетании с дренирующими желудок операциями или в изолированном виде. Достоинства органосберегающих вмешательств заключаются в сохранении желудка как анатомического органа, низкой частоте интра- и послеоперационных осложнений.
Разработаны три основных варианта ваготомии: стволовая, селективная и селективная проксимальная.
При стволовой ваготомии пересекаются стволы блуждающих нервов по всей окружности пищевода над диафрагмой (наддиафрагмальная ваготомия) или под диафрагмой выше уровня отхождения от них печеночной, чревной и желудочной ветвей (поддиафрагмальная ваготомия). Наддиафрагмальная ваготомия выполняется из трансплеврального или из трансабдоминального доступа, поддиафрагмальная
– трансабдоминально. Недостатком операции является нарушение иннервации органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Кроме того, замедляется двигательная активность желудка, что в ряде случаев проявляется гастростазом.
При селективной ваготомии производится изолированное пересечение только желудочных ветвей блуждающих нервов. Печёночная и чревная ветви заднего блуждающего нерва сохраняются, благодаря чему не нарушается иннервация печени, желчного пузыря, кишечника и поджелудочной железы. Как стволовая, так и селективная ваготомия сопровождается снижением моторики и перистальтики желудка.
При селективной проксимальной ваготомии (суперселективная ваготомия, ультраселективная ваготомия, ваготомия париетальных клеток и т.д.) пересекаются веточки желудочных ветвей блуждающих нервов, иннервирующих тело и дно желудка. Иннервация пилороантрального отдела желудка, а вместе с этим и моторно-эвакуаторная функция желудка
37
в послеоперационном периоде сохраняются (рис. 10). Существуют и комбинированные варианты ваготомии
– передняя селективная и задняя стволовая, передняя селективная проксимальная и задняя стволовая. При их выполнении в меньшей степени страдает иннервация смежных с желудком органов и не нарушается двигательная функция желудка.
Рис. 10 Поддиафрагмальная ваготомия: 1) стволовая; 2) селективная; 3) проксимальная селективная
Таким образом, стволовая, селективная, комбинированная, а также селективная проксимальная ваготомии при наличии признаков сужения пилородуоденального перехода во время операции или в случае опасности его развития вследствие рубцевания язв в послеоперационном периоде должны дополняться дренирующими желудок операциями.
Все варианты дренирования желудка подразделяются на 4 группы:
1)гастродуоденоанастомоз,
2)пилоропластика,
3)гастроэнтероанастомоз;
4)дуоденопластика.
Гастродуоденоанастомоз может формироваться по Жабулэ, Н.Ф. Нишанову, В.И. Белоконеву.
Гастродуоденостомия по Жабулэ – это анастомоз по типу «бок в бок» между антральным отделом желудка и нисходящей частью двенадцатиперстной кишки вне зоны язвы
38
(рис. 11).
Рис. 11 Схема гастродуоденостомии по Жабулэ Гастродуоденостомия по Н.Ф. Нишанову предполагает
формирование соустья между начальным отделом двенадцатиперстной кишки и наиболее отвисающей частью большой кривизны желудка (применяется у больных со стенозом пилородуоденального перехода). Гастродуоденоанастомоз по В.И. Белоконеву – это анастомоз желудка и двенадцатиперстной кишки, стенки которых рассечены в поперечном направлении (поперечный гастродуоденоанастомоз). Недостатком гастродуоденоанастомозов является возникновение в послеоперационном периоде различной интенсивности дуодено-га- стрального рефлюкса.
Пилоропластика – это пластическая операция в области пилородуоденального перехода, нередко сочетающаяся с иссечением язвы. При её выполнении, в отличие от гастро-
39
дуоденоанастомоза, сохраняется или восстанавливается замыкательная функция привратника. Наиболее часто применяются следующие виды пилоропластики:
1) по Гейнеке-Микуличу – рассечение пилорического жома в продольном направлении со вскрытием просвета органа и ушиванием в поперечном направлении (рис. 12);
Рис. 12 Схема пилоропластики по Гейнеке-Микуличу 2) по Финнею – наложение серозно-мышечных швов
между передними стенками антрального отдела желудка и начального отдела двенадцатиперстной кишки, дугообразное рассечение сшитых стенок через привратник, формирование передней стенки соустья. При выполнении пилоропластики по Финнею образуется киль задней губы анастомоза, обращенный на 1,5-2 см в просвет двенадцатиперстной кишки
(рис. 13);
40