6 курс / Гастроэнтерология / СППВР_Гастроэнтерология_Клинические_протоколы_лечениия_2021
.pdf4 / НАБЛЮДЕНИЕ И ВВЕДЕНИЕ
4.1. Хроническое течение заболевания
Динамическое наблюдение
•Срок – 1 год
•Кратность осмотра – 2 раза в год
•Обследования (см. п. 2.5)
•Консультации: ВОП, гастроэнтеролог и хирург по показаниям
•Исследования: клинический и биохимический анализы крови, УЗИ
•Медикаментозное лечение (базовая схема, критерии коррекции базовой схемы) в зависимости от стадии заболевания
•Профилактика – изменение образа жизни, снижение массы тела, регулярное питание
Маркеры критических состояний и условия передачи на следующий уровень ведения:
a)приступы желчной колики
b)отрицательная динамика в лабораторных и эхографических исследованиях
c)неэффективность терапии
4.2. Обострение хронического заболевания
•Причины: нарушение диеты
•Обследование: клинический и биохимический анализы крови (см.
п. 2.5) УЗИ
• Схема лечения – тактику лечения определяет гастроэнтеролог или хирург (по показаниям)
4.3. Острое заболевание
Тактику ведения определяет хирург
59
4.4. Критерии оценки качества наблюдения и ведения
Достижение целевых количественных показателей лечения и состояния пациента:
•купирование клинических симптомов и улучшение качества жизни, отсутствие необходимости хирургического лечения;
•профилактика рецидива заболевания и возникновения осложнений.
5 / РЕГИСТРЫ ПО ЗАБОЛЕВАНИЮ
5.1.Требования к регистру по заболеванию
Перечень данных для регистра: ФИО, пол, возраст, клинические проявления, клинический и биохимический анализы крови, данные УЗИ, наличие осложнений, наличие литолитической терапии.
6 / ПРИЛОЖЕНИЯ
6.1. Литература:
1.Ильченко А.А. Классификация ЖКБ: Материалы 8-й Российской гастроэнтерологической недели, 18-21 ноября 2002 г., Москва// Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2002. – № 5. –Т. XII. – С. 99.
2.Вихрова Т.В. Билиарный сладж и его клиническое значение: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. – 2003. – 30 с.
3.Ильченко А.А., Buxpoвa Т.В. Современный взгляд на проблему билиарного сладжа // Клин. мед. – 2003. – № 8. – С. 17–22.
4.Селезнева Э.Я., Ильченко А.А. Желчнокаменная болезнь, сочетающаяся с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Эксперимент. и клин. гастроэнтерол. – 2008. – № 5. – С. 48–56.
5.ИльченкоА.А.Диагностикабилиарногосладжавпрактикеврача-тера- певта поликлиники//Справочник поликлинического врача. – 2009. – № 10 – С. 59–63.
60 Система поддержки принятия врачебных решений | ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
6.Ильченко A.A. Желчнокаменная болезнь. – M.: Анахарсис, 2004. – 200 с.
7.Ильченко А.А., Селезнева Э.Я. Мебеверин-ретард в купировании болей при желчнокаменной болезни // Эксперимент. и клин. гастроэнтерол. – 2002. – № 3. – С. 57–58
8.Гордиенко А.В. Проспективная оценка клинического течения желчнокаменной болезни: Материалы 5-го Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург– Гастро-L2003» / Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. – 2003. – № 2-3. – С. 44.
9.Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей. – М.: ГЭОТАР-Медиа,2001. – 860 с.
10.Дадвани C.A., Ветшев П.С, Шулутко A.M., Прудков М.И. Желчнокаменная болезнь. – М.: ИД «Видар-М», 2000. – 140 с.
6.2.Список сокращений
ЖКБ – желчнокаменная болезнь
БС – билиарный сладж
ВОП – врач общей практики
6.3.Термины и определения
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) – многофакторное и многостадийное заболевание гепатобилиарной системы, характеризующееся определенной клинической картиной, нарушением обмена холестерина и/или билирубина с образованием желчных камней в пузыре и/или желчных протоках.
Билиарный сладж (БС) – любая неоднородность желчи, выявленная при УЗИ.
Синдром Миризи – сдавление общего желчного протока вклиненным конкрементом в шейку желчного пузыря.
61
НЕИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНТЕРИТИ КОЛИТ
ОГЛАВЛЕНИЕ
1 |
Заболевание |
64 |
2Диагностика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
2.1. |
Жалобы и анамнез заболевания . . . . . . . . |
. . |
. . |
. 65 |
2.2. |
Осмотр врача . . . . . . . . . . . . . . . . |
. . |
. . |
. 68 |
2.3.Предварительный диагноз и дифференциальный
диагноз |
70 |
2.4.Критерии направления на срочную госпитализацию . . . . 71
2.5. |
Обследования |
71 |
2.6. |
Консультации специалистов |
72 |
2.7.Постановка клинического диагноза . . . . . . . . . . . . 73
2.8.Критерии оценки качества и сроков постановки
диагноза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
3 |
Лечение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
. . |
. . |
73 |
3.1. |
Немедикаментозное лечение . . . . . . . . . . |
. . |
. . |
73 |
3.2. |
Медикаментозное лечение . . . . . . . . . . . . |
. . |
. |
. 74 |
3.3. |
Показания к хирургическому лечению . . . . . . |
. . |
. . |
75 |
4 |
Наблюдение и ведение . . . . . . . . . . . . . . . . |
76 |
4.1. |
Хроническое течение заболевания |
76 |
4.2. |
Критерии оценки качества наблюдения и ведения |
77 |
5 |
Приложения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
77 |
5.1. |
Литература |
77 |
5.2. |
Список сокращений . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
78 |
5.3. |
Термины и определения . . . . . . . . . . . . . . . . |
78 |
63
1 / ЗАБОЛЕВАНИЕ
Язвенный колит – это хроническое рецидивирующее заболевание толстой кишки неизвестной этиологии, характеризующееся геморрагиче- ски-гнойным воспалением толстой кишки с развитием местных и системных осложнений.
Код/коды по МКБ10, диагноз/диагнозы
•Язвенный проктит и проктосигмоидит К 51.3
•Язвенный левосторонний колит К 51.8
•Язвенный тотальный колит К 51.8
Болезнь Крона (БК) – хроническое, рецидивирующее заболевание желудочно-кишечного тракта неясной этиологии, характеризующееся трансмуральным, сегментарным, гранулематозным воспалением с развитием местных и системных осложнений: поражением суставов (артриты или артралгии), кожи (узловатая эритема, гангренозная пиодермия), глаз (ирит, иридоциклит, увеит), слизистых оболочек (афтозный стоматит).
•Болезнь Крона тонкой кишки К 50.0
•Болезнь Крона толстой кишки К 50.1.
•Другие разновидности Болезнь Крона К 50.8
Глютенчувствительная целиакия – аутоиммунное, генетически детерминированное заболевание, возникающее в ответ на употребление глютена или соответствующих проламинов и характеризующееся развитием атрофии слизистой оболочки тонкой кишки (СОТК), появлением в сыворотке крови специфических антител и широким спектром зависимых от глютена клинических проявлений.
•К 90.0 Глютенчувствительная целиакия
64 Система поддержки принятия врачебных решений | ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
Дивертикулярная болезнь – заболевание, характеризующееся клиническими проявлениями воспалительного процесса и его возможными осложнениями – абсцедированием, перфорацией дивертикулов, образованием свищей, перитонитом, а также кровотечением.
•К57.2, К 57.3 Дивертикулярная болезнь
Синдром раздраженного кишечника (СРК) – функциональное расстрой-
ство кишечника, проявляющееся рецидивирующей болью в животе, возникающей по меньшей мере 1 раз в неделю, которая характеризуется следующими признаками (двумя и более): связана с дефекацией, связана с изменениями частоты стула и/или формы стула. Эти симптомы должны отмечаться у больного последние 3 месяца или общей продолжительностью не менее 6 месяцев.
•К 58.0 Синдром раздраженного кишечника с диареей
•К 58.9 Синдром раздраженного кишечника без диареи
2 / ДИАГНОСТИКА
2.1. Жалобы и анамнез заболевания
Жалобы пациента:
•диарея и/или ложные позывы с (без) кровью /слизью;
•тенезмы и императивные позывы на дефекацию, а также ночная дефекация;
•боли в правой/левой подвздошной области;
•боли без четкой локализации.
Симптомы, синдромы, синдромокомплексы:
•диарейный синдром: с кровью/слизью, тенезмы и императивные позывы на дефекацию, а также ночная дефекация.
•внекишечные проявления:
65
ʸсвязанные с илеоколитом (периферический артрит, анкилозирующий спондилит, узловатая эритема, гангренозная пиодермия, увеит, иридоциклит, склерит, афтозный стоматит);
ʸсвязанные с нарушением кишечного пищеварения (мальабсорбция, холелитиаз, уролитиаз, остеопороз);
ʸнеспецифические (жировая дистрофия печени, первично-склерозиру- ющий холангит, хронический гепатит, холангиокарцинома, амилоидоз, пептическая язва).
Неспецифические симптомы:
•снижение массы тела,
•общая слабость,
•анорексия,
•лихорадка.
При глютенчувствительной целиакии
Симптомы, синдромы, синдромокомплексы
•Диарейный синдром. Частота стула можетварьировать от2 до 10 развсуткикаквдневное,такивночноевремя.Дажепринебольшой частотедефекацийотмечаетсябольшойобъемфекалий–симптом полифекалии (суточный вес стула может достигать 1 и более кг). Стул обычно глинистого замазкообразного вида, часто светлый, кашицеобразный или жидкий. Как правило, полифекалия сопровождается стеатореей – высокими потерями жирных кислот с калом.
Синдром нарушенного всасывания:
Симптомы, синдромы, синдромокомплексы
•Общая слабость, снижение работоспособности, прогрессирующая потеря массы тела от 5 до 30 кг.
•Больные с типичной формой заболевания отстают в физическом развитии, развиваются симптомы гиповитаминоза в виде появления сухости и шелушения кожи, снижения тургора.
66 Система поддержки принятия врачебных решений | ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
При дивертикулярной болезни толстой кишки
Симптомы, синдромы, синдромокомплексы (клиническая картина может варьироваться)
•Болевой синдром (периодические боли в животе, чаще в левых отделах, внизу живота). Выраженность болей может быть различной: от незначительных до интенсивных болей в животе.
•Также могут отмечаться вздутие, урчание в животе, распирающие боли на высоте запоров.
•Стул чаще твердый, склонность к запорам.
При наличии воспаления в дивертикулах в анализах крови отмечается лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом влево, ускорение СОЭ, повышение уровня СРБ.
При кровотечении отмечаются признаки анемии (снижение уровня гемоглобина, эритроцитов, цветового показателя). В копрограмме обнаруживаются признаки, подтверждающие наличие воспаления: нейтрофильные лейкоциты, при кровотечении – положительный анализ кала на скрытую кровь.
При СРК
Симптомы, синдромы, синдромокомплексы
•Особое внимание уделяется болевому синдрому: чаще боли возникают в утреннее время, боль может характеризоваться как неопределенная – может быть ноющая, жгучая, тупая, постоянная или периодическая. Боли уменьшаются после дефекации, отхождения газов, приема спазмолитических препаратов.
•Важным дифференциально-диагностическим критерием является отсутствие ночной симптоматики (сон не нарушен частым стулом и болями).
•Ощущение вздутия животатакже чаще беспокоитв утренние часы, но может быть и в течение дня.
•Нарушение стула можетбыть в виде запоров, поносов или их чередования.
•Диарея чаще возникаетутром, с частотой от2 до 6 раз и более, сопровождается резкими позывами на дефекацию и чувством неполного опорожнения кишечника. В ночные часы диарея отсутствует.
67
•При запорах стул в виде «овечьего», пробкообразного, без примеси крови, однако часто может отмечаться примесь слизи.
•Также у больных СРК могут наблюдаться жалобы, не связанные с функционированием кишечника, такие как диспепсия, боли в поясничной области, урологические симптомы, диспареуния и др.
Подробный опрос пациента, включающий, в частности, сбор информации о поездках в южные страны, непереносимости каких-либо продуктов, принимаемых лекарствах (в частности, антибиотиках и нестероидных противовоспалительных средствах (НПВС)), курении и о наличии воспалительных и злокачественных заболеваний кишечника у родственников, количество употребляемой клетчатки, склонность к запорам.
Дополнительно при целиакии: как рос и развивался в детстве, во время введения прикормов.
2.2.Осмотр врача
•частота пульса,
•температура тела,
•артериальное давление,
•индекс массы тела,
•перитонеальные симптомы и признаки токсической дилатации,
•осмотр ротовой полости (исключение афтозного стоматита),
•осмотр кожных покровов (исключение узловатой эритемы и гангренозной пиодермии),
•осмотр глаз (исключение увеита, иридоциклита и т.п.) и суставов;
•осмотр перианальной области, пальцевое исследование прямой кишки.
Целиакия:
•Отмечаются симптомы полигиповитаминоза: язык часто имеетвид полированного за счет сглаженных сосочков, малиново-красного цвета.
•Симптомы нарушения минерального обмена: судороги, парестезии, боли в мышцах, костях, положительный симптом «мышечного валика»,
68 Система поддержки принятия врачебных решений | ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ