6 курс / Гастроэнтерология / Общие_принципы_диагностики_и_лечения_заболеваний_органов_пищеварения
.pdf39.Правильный ответ: «В». Больной принимал тетрациклин и канамицин; прием антибактериальных препаратов широкого спектра действия приводит
кэрадикации нормальной кишечной микрофлоры и способствует избыточному росту клостридий. Эти микробы продуцируют энтеротоксины А и Б, вызывающие отёк и изъязвление слизистой, т.е. псевдомембранозный колит, он проявляется диареей, кишечным кровотечением, повышением температуры.
Лактазная недостаточность проявляется диареей после употребления продуктов, содержащих молочный сахар (молоко, кефир, творог и другие), при этом не наблюдают кишечные кровотечения и повышение температуры.
При моторной функциональной диарее не наблюдают кишечные кровотечения, лихорадку, боли.
Дизентерия нередко имеет эпидемический анамнез. У данного больного в анамнезе прием антибактериальных препаратов, причем тех, которые применяют в лечении дизентерии.
Боли, диарея, кишечные кровотечения, лихорадка могут быть симптомами болезни Крона. В пользу такого диагноза свидетельствуют данные анамнеза, а точку в диагнозе ставит колоноскопия.
40.Правильные ответы: «А», «Б», «В». Причина псевдомембранозного энтероколита - бурный рост под влиянием дисбиоза, возникающего при приеме антибактериальных препаратов, клостридий, продуцирующих энтеротоксины, поэтому отмена антибактериальных препаратов - первый и важнейший этап лечения.
Клостридии чувствительны к приему метронидазола и ванкомицина, поэтому прием этих антибактериальных препаратов необходим. Прием преднизиолона противопоказан при псевдомембранозном энтероколите, поскольку глюкокортикоиды негативно влияют на иммунитет, усиливают катаболизм белка и усугубляют кишечный дисбиоз. Аглютеновая диета бесполезна при псевдомембранозном энтероколите, так как непереносимости глютена не наблюдают.
41.Правильные ответы: «А», «Б», «Г», «Д». Воспалительные процессы в слизистой оболочке кишечника, возникающие при болезни Крона, инкорпорации радионуклеидов и кишечном туберкулёзе, приводят как к нарушению всасывания, так и к поступлению в просвет кишечника воспалительного экссудата.
При внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы воспалительные изменения слизистой кишечника не возникают. Спруцелиакия приводит к атрофическим процессам слизистой оболочки, но при приеме продуктов, содержащих глютен, возникает воспалительная реакция.
42.Правильный ответ: «Б». Дефицит протеолитических кишечных ферментов восполняется назначением заместительных пищеварительных ферментов поджелудочной железы - панкреатина. Он включает липолитические, протеолитические и амилолитические ферменты. Главная задача при назначении - защита от воздействия соляной кислоты и пепсина,
172
разрушающих панкреатические ферменты. Назначение соляной кислоты негативно влияет на активность панкреатических и кишечных ферментов.
Назначение желчных кислот не имеет прямого заместительного эффекта, желчные кислоты могут стимулировать перистальтику кишечника, что сокращает время контакта кишечного химуса с пристеночными ферментами.
Назначение бифидо- и лактобактерий прямого заместительного эффекта не имеет.
43.Правильные ответы: «А», «Г». В основе заболевания спру-целиакия лежит гиперчувствительность к глиадину - фракции глютена, содержащегося
впшеничной муке, а также в ржаной муке, ячмене. Иммунное воспаление приводит к гиперрегенеративной атрофии слизистой оболочки тонкой кишки. Мальабсорбция возникает из-за уменьшения всасывающей поверхности кишки.
Главной задачей терапии является соблюдение аглютеновой диеты. Из диеты исключают продукты, содержащие пшеницу, рожь, ячмень. В рацион включают рис, картофель, гречиху, кукурузу.
44.Правильные ответы: «А», «В». В группу обволакивающих средств входят препараты природных силикатов магния и алюминия (диосмектит*). В группу адсорбентов - активированный уголь и продукты переработки лигнина. Они неизбирательно адсорбируют токсины, микроорганизмы, желчные кислоты, жидкости. Эти лекарственные средства уменьшают объем кишечного содержимого, метеоризм и снижают перистальтику кишечника, что приводит к снижению количества дефекаций. На тонус анального сфинктера и кислотопродукцию они не влияют.
45.Правильные ответы: «А», «Б», «В», «Г». Микроскопия позволяет определить копрологические признаки нарушения всасывания (жирные кислоты, мыла), нарушения переваривания (амилорею, креаторею, стеаторею) в тонкой кишке и элементы воспаления и деструкции слизистой оболочки дистального отдела тонкой кишки (лейкоциты, эритроциты, слизь).
Исследование пассажа рентгеноконтрастной бариевой массы позволяет определить скорость перистальтики и рельеф слизистой оболочки кишки.
Мезентериальная ангиография позволяет определить состояние артериального и венозного кровотока. Тромбоз или эмболия артериальных мезентериальных сосудов приводит к ишемическим повреждениям (ишемический колит), нарушение венозного оттока приводит к нарушению всасывания.
Исследование кислотопродукции может определить гастрогенную диарею. Определение С-пептида (предшественника инсулина) не влияет на
определение этиологии диареи.
46.Правильные ответы: «А», «Д». К эрадикации нормальной микрофлоры кишечника приводит прием антибактериальных препаратов - линкомицина и неомицина.
47.Правильные ответы: «А», «В». К маркерам холестаза относят щелочную фосфатазу, более 80 % которой содержится в костях и печени. Ее
активность связана с внешней поверхностью мембраны гепатоцитов.
173
Рекомендовано к изучению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Повышение концентрации ГГТ также свидетельствует о холестазе и может индуцироваться употреблением алкоголя. Активность АЛТ и АСТ повышаются при цитолизе. Снижение концентрации холинэстеразы отражает ослабление белково-синтетической функции печени и может рассматриваться как косвенный признак развития цирроза печени.
48.Правильные ответы: «А», «В», «Г». HBeАg и HBV ДНК являются маркерами репликации вируса в печени. Кроме того, на фоне активного течения заболевания в крови будет определяться и австралийский антиген. Синтез анти-HBe начинается после элиминации (или резкого снижения в крови) HBeAg, что свидетельствует о прекращении репликации вируса, поэтому репликативную фазу они не выявляют. Однако за этим может последовать как новая репликативная фаза, так и выздоровление. Появление анти-HBs в сочетании с исчезновением HBsAg является хорошим прогностическим признаком и показателем выздоровления.
49.Правильные ответы: «Б», «В». «Золотой стандарт» лечения хронического вирусного гепатита С включает комбинацию пегилированного интерферона и нуклеозидного аналога рибавирина (курс лечения - от 6 до 12 мес). Интерфероны представляют собой белки, продуцируемые человеческим организмом для борьбы с вирусными инфекциями. Обычный интерферон быстро подвергается абсорбции и выведению почками из человеческого организма. В первые 12 ч интерферонотерапии интерферон стремительно снижает количество вируса, но затем содержание вируса в крови вновь резко повышается, так как интерферон выводится из организма. Таким образом, повысить эффективность препаратов интерферона можно единственным путем - снижением выведения интерферона из организма. На замедление процесса выведения интерферона из организма направлен механизм, называемый пегилированием интерферона. Пегилирование - процесс присоединения молекул полиэтиленгликоля (polyethylene glycol - PEG) к интерферону. Пегилированный интерферон существенно дольше работает в организме человека, разрушая вирус гепатита С. Современные схемы лечение гепатита С предусматривают сочетанное применение пегилированных интерферонов и рибавирина. При генотипе 1 коэффициент эффективности лечения составляет 45 %, а при генотипах 2 и 3 показатель был существенно выше - от 60 до 80 %.
50.Правильный ответ: «Б». Показанием для назначения иммуносупрессоров (преднизолон в виде монотерапии или в комбинации с азатиоприном) является хронический аутоиммунный гепатит. Попытки применять преднизолон для лечения хронического алкогольного гепатита и первичного билиарного цирроза до сих пор не дали успеха. Назначение иммуносупрессоров при гепатоцеллюлярной карциноме не имеет эффекта, а при вирусном гепатите может привести к развитию фульминантной его формы.
51.Правильный ответ: «Г». Выявление рибонуклеиновой кислоты (РНК) вируса гепатита С является конечной точкой в постановке диагноза. Ультразвуковое исследование и компьютерная томография органов брюшной
174
полости может позволить лишь исключить переход вирусного гепатита С в цирроз печени и способствовать раннему выявлению гепатоцеллюлярной карциномы. Концентрации иммуноглобулинов отражают выраженность иммунного ответа, но не позволяют верифицировать диагноз. Активность щелочной фосфатазы и ГГТ свидетельствует о выраженности холестатического синдрома, неспецифического для всех гепатитов.
52.Правильный ответ: «В». Наиболее частым путем заражения при гепатите С является внутривенный путь (введение наркотических препаратов). Заражение через загрязненные инструменты при проведении вмешательств в стоматологии возможно, но в данном случае прошло слишком мало времени (инкубационный период составляет около 9 мес) для развития хронической HCV-инфекции. Вероятность заражения гепатитом С половым путем маловероятна, данный путь заражения типичен для хронического гепатита В. Злоупотребление алкоголем может способствовать прогрессированию заболевания, вызванного вирусом, но не может быть причиной заражения. Бытовой контакт с пациентом с болезнью Боткина (гепатит А) может привести только к развитию острого гепатита А, который практически никогда не хронизируется и тем более не переходит в гепатит С.
53.Правильные ответы: «А», «В». Чаще всего хроническая HCVинфекция осложняется развитием цирроза или рака печени (в последнем случае риск составляет около 20 % на каждые 5 лет жизни). Развитие фульминантного гепатита, характеризующегося развитием быстро прогрессирующей тяжелой печёночной недостаточности, геморрагическим синдромом и печёночной энцефалопатией, при HCVинфекции отмечается редко. Криоглобулинемия - состояние, при котором иммуноглобулины или иммуноглобулинсодержащие комплексы при низких температурах выпадают
восадок с образованием геля, встречается довольно редко и является не осложнением гепатита, а его внепечёночным проявлением. Гломерулонефрит чаще всего развивается у детей.
54.Правильный ответ: «А». Противовирусная терапия при гепатите С начинается только при повышении активности АлТ и положительном анализе на HCV РНК. Существует 60-80 % вероятности ремиссии заболевания на фоне лечения. В иных случаях прибегают к динамическому наблюдению за пациентом и периодическому повторению данных анализов 1 раз в полгода.
55.Правильный ответ: «В». Наличие хронической HBV-инфекции не вызывает сомнений: при наличии австралийского антигена имеются также анти-HBc, что при отсутствии признаков репликации (HBeAg, НBV ДНК) свидетельствует в пользу нерепликативной фазы процесса.
56.Правильные ответы: «А», «Б», «Г», «Д». О холестазе свидетельствует повышение концентрации билирубина преимущественно за счет прямой фракции. На цитолиз указывает повышение активности печёночных ферментов. Панцитопения является следствием гиперспленизма. Признаков печёночно-клеточной недостаточности в данном описании нет, к тому же концентрация альбумина в пределах нормы.
175
Рекомендовано к изучению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
57.Правильный ответ: «Д». Этиологическое лечение при вирусных гепатитах представляет собой назначение противовирусных препаратов. Терапия хронической HBV-инфекции традиционно начинается с лечения высокими дозами интерферона. В случае неэффективности или плохой переносимости препарата переходят на нуклеозидный аналог ламивудин. Другой нуклеозидный аналог рибавирин используют в комбинированной терапии хронического гепатита С. Урсодезоксихолевая кислота является гепатопротектором, назначаемым для патогенетической терапии. Орнитин-α- кетоглутарат представляет аминокислоту, обладающую гепатопротективным, гипоазотемическим и дезинтоксикационным действием, предназначен для профилактики и лечения печёночной энцефалопатии при заболеваниях печени любой этиологии.
58.Правильный ответ: «В». При хроническом аутоиммунном гепатите назначение иммуносупрессоров показано не для стимуляции, а для угнетения иммунитета с целью уменьшения продукции аутоантител к гепатоцитам.
59.Правильный ответ: «Г». Несмотря на большое число возможных нежелательных явлений, возникающих на фоне терапии интерфероном (гриппоподобный синдром, анорексия, депрессия, сонливость, нейтропения, тромбоцитопения, алопеция), именно данный вид лече-
ния имеет наибольший процент эффективности и является стратегией выбора у пациентов с хроническим вирусным гепатитом В.
60.Правильный ответ: «А». «Золотой стандарт» лечения хронического вирусного гепатита С включает комбинацию пегилированного интерферона и нуклеозидного аналога рибавирина (курс лечения - от 6 до 12 мес). При генотипе 1 коэффициент эффективности лечения составляет 45 %, а при генотипах 2 и 3 показатель был существенно выше - от 60 до 80 %.
61.Правильные ответы: «А», «Б», «Д». В результате развития портальной гипертензии возрастает давление крови на стенки сосудов. На фоне снижения коллоидно-осмотического давления плазмы жидкость, плохо удерживаемая в кровеносном русле белками плазмы, начинает под давлением (вследствие портальной гипертензии) проникать через сосудистую стенку в брюшную полость. В связи с нарушением дезактивации альдостерона его концентрация повышается, что приводит к дополнительной задержке натрия и воды, которая накапливается в сосудах, а затем также выходит в брюшную полость. Гиперэстрогенемия, возникающая вследствие нарушения дезактивации избыточных количеств эстрогенов при прохождении через печень, приводит
кпоявлению таких симптомов, как пальмарная эритема и телеангиоэктазии, но не влияет на патогенез асцита. Тенденция к гипокоагуляции обусловлена снижением белково-синтетической функции печени и, как следствие, синтеза факторов свертывания крови, но к асциту также прямого отношения не имеет.
62.Правильный ответ: «Б». Согласно одной из основных теорий развития печёночной комы, аммоний, продукт распада животных белков, у пациентов с патологией печени в меньшей степени разрушается в ней и оказывает токсическое действие на центральную нервную систему. Ограничение
176
количества потребляемых белков в диете уменьшает их всасывание из кишечника и, как следствие, образование аммония. Ограничение жиров у пациентов с циррозом также целесообразно, но не может замедлить прогрессирование печёночной комы. Ограничение жидкости необходимо при наличии отёчного синдрома, но не влияет на усугубление состояния сознания у пациентов с печёночной энцефалопатией. Пациентам нужно вводить в
рацион достаточное количество клетчатки, а не ограничивать ее, для борьбы
счасто сопутствующими холестатическому синдрому запорами.
63.Правильный ответ: «В». Слабость и кожный зуд являются наиболее частыми ранними жалобами у пациентов с первичным билиарным циррозом. Незначительно выраженные симптомы развиваются у большинства больных в течение 2-4-х лет с начала заболевания, в то же время примерно треть больных не имеет клинических проявлений на протяжении многих лет. Выраженность слабости не зависит от степени изменений в печени, и в настоящее время нет эффективных методов ее лечения. Появление зуда (в 2070 % случаев), как правило, опережает желтуху на месяцы или годы. Зуд может быть локализованным или общим. Он обычно более выражен по ночам и часто усиливается при соприкосновении с шерстью и другими тканями, а также в тепле. Причины зуда не известны, но важную роль в его развитии могут играть эндогенные опиоиды. Портальная гипертензия обычно развивается на поздних стадиях заболевания.
64.Правильный ответ: «Б». По статистике, вирусные гепатиты лидируют по частоте в качестве причины развития цирроза печени (до 40 % от всех циррозов). Второе место занимает алкогольное поражение печени (21 %). У 18 % пациентов с циррозом причина его возникновения остается не ясной (криптогенный цирроз).
65.Правильные ответы: «А», «В», «Д». У пациента на фоне хронического вирусного гепатита развился цирроз печени, осложнившийся кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. В пользу этого свидетельствует бледность пациента, нестабильная гемодинамика, выраженная в тахикардии и гипотонии. При этом длительно существующая или остро возникшая язва пилорического отдела желудка и 12-перстной кишки могла осложниться кровотечением. Кроме того, нельзя исключить и вероятность синдрома МэллориВейса, проявляющегося разрывами слизистой оболочки пищевода и желудка у лиц, злоупотребляющих алкоголем. Синдром Бадда-Киари представляет редкое заболевание при закупорке печёночной вены опухолью или тромбом и имеет иную клиническую картину. Ахалазия пищевода - сравнительно редкое заболевание, характеризующееся атонией, расширением пищевода, нарушением перистальтики его стенки и рефлекторного раскрытия кардии при глотании, а также возникающим вследствие этого нарушением прохождения пищи в желудок и длительной задержкой ее в пищеводе.
66.Правильный ответ: «Д». Поскольку к усугублению заболевания пациента привело кровотечение из верхних отделов желудочнокишечного
тракта, то для выявления источника кровотечения единственно
177
Рекомендовано к изучению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
информативным методом обследования является эзофагогастродуоденоскопия.
67.Правильный ответ: «А», «В», «Д». Первичные мероприятия включают восполнение потери крови и введение антифибринолитиков, а у пациентов с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода необходимо также проведение механической обструкции вен пищевода зондом Блэкмора. Введение петлевого диуретика фуросемида в данной ситуации может лишь усугубить гипотонию. Назначение преднизолона может быть только вторичным мероприятием, направленным на поддержание нормального уровня артериального давления.
68.Правильный ответ: «Б». Инверсия сна (сонливость в дневное время и бессонница ночью) в сочетании с выявлением «печёночного запаха» и астериксиса при осмотре являются достоверными признаками развития печёночной энцефалопатии. Для диагностики гепаторенального синдрома необходимо знать концентрацию креатинина плазмы и скорость клубочковой фильтрации. Спонтанный бактериальный перитонит может быть причиной нарастания печёночной энцефалопатии, но отсутствуют данные о лихорадке, болезненности живота при пальпации и изменениях анализа крови, что делает данный диагноз маловероятным. Гепатоцеллюлярная карцинома может быть развившимся осложнением у данного пациента, но для ее диагностики требуется проведение дополнительных методов исследования - УЗИ и КТ органов брюшной полости. Спленомегалия отражает всего лишь активацию лимфогистиоцитарной системы и напрямую с развитием печёночной энцефалопатии не связана.
69.Правильный ответ: «Г». Астериксис - «хлопающий тремор» вытянутых или разогнутых кистей или стоп в виде непроизвольных подергиваний как результат нарушенного постурального контроля. Является неспецифичным признаком метаболической энцефалопатии любого генеза, включая печёночный. Эссенциальный тремор - наследственное заболевание центральной нервной системы, характеризующееся мелкоили среднеамплитудным дрожанием рук при неизмененном мышечном тонусе. Интенционный тремор появляется при поражении мозжечка грубыми крупноразмашистыми движениями, которые отсутствуют в покое и возникают при целенаправленных перемещениях.
70.Правильные ответы: «А», «Б», «Г», «Д». Передозировка мочегонных препаратов может приводить к нарастанию гипокалиемии, что будет усиливать токсическое действие на мозг. При развитии инфекционных осложнений пирогены будут недостаточно дезактивироваться в печени, что может привести к прогредиентному угнетению сознания. Прием даже нормальных доз препаратов, тормозящих обменные процессы в ЦНС, может привести к их передозировке из-за измененной фармакодинамики вследствие нарушения барьерной функции печени. Желудочно-кишечное кровотечение может способствовать уменьшению оксигенации мозга за счет падения системного АД.
178
71.Правильные ответы: «А», «В». Лактулоза связывает кишечные токсины
ипрепятствует прогрессированию печёночной энцефалопатии.
Орнитина-кетоглутарат является антикатаболической аминокислотой, улучшающей толерантность к ингибирующим воздействиям на ЦНС целого ряда неблагоприятных факторов. β-Адреноблокаторы и нитраты используют для уменьшения портальной гипертензии. Витамины группы В являются поддерживающей терапией. Интерферон может оказывать этиотропное действие только при вирусном гепатите, а при циррозе печени, при котором большая часть гепатоцитов замещена соединительной тканью, данный препарат будет неэффективен.
72.Правильный ответ: «В». При портальной гипертензии используется влияние данных групп препаратов не на системное АД (гипотония может ухудшить общее состояние больных), а на давление в системе воротной вены.
73.Правильный ответ: «Г». Субфебрильная лихорадка у пациентов с циррозом довольно часто связана с активацией кишечной флоры и продукцией пирогенов, плохо обезвреживающихся в печени, но назначают не системные антибактериальные препараты, а местные, не всасывающиеся из кишечника в системный кровоток.
74.Правильный ответ: «А». Необратимые изменения в печени при циррозе делают возможным только его симптоматическое лечение.
75.Правильный ответ: «В». Для хронического панкреатита типичными являются локализация болей в левом подреберье и иррадиация полупоясом, боли усиливаются при факторах, приводящих к повышению давления в панкреатических протоках, в том числе и усиливающих секрецию поджелудочной железы (прием острой пищи, стимулирующей секрецию соляной кислоты), а при поступлении кислоты в двенадцатиперстную кишку стимулируется инкреция секретина, что ведет к интенсификации секреции жидкой части панкреатического сока и гидрокарбоната. Прием жирной пищи приводит к усилению инкреции холецистокинина-панкреозимина и стимуляции секреции ферментов поджелудочной железы. Этот же механизм лежит в основе усиления болей у больных панкреатитом при обильной еде. Холецитэктомия по поводу желчнокаменной болезни (ЖКБ) позволяет предположить билиозависимый хронический (длящийся более 6 мес) панкреатит.
76.Правильные ответы: «Б», «В», «Г». Повышение активности амилазы в крови при обострении хронического панкреатита является следствием панкреатического цитолиза, т.е. повышении проницаемости мембраны ацинарной клетки и ее лизиса. Одной из причин гиперамилаземии может быть значительное повышение давления в протоках поджелудочной железы,
атакже попадание желчи в панкреатические протоки. Повышение активности ГГТ в крови возможно, когда имеется причина, приводящая к одновременному повышению давления в панкреатических протоках и в билиарной системе.
179
Рекомендовано к изучению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
77.Правильные ответы: «В», «Г». Обострение хронического панкреатита сопровождается панкреатическим цитолизом, что приводит к повышению в крови ферментов, синтезируемых в ацинарных клетках, повышение концентрации амилазы в крови сопровождается и гиперамилазурией. Дуоденальный секретин-панкреозиминовый тест и определение капель жира
вкале служат для определения внешнесекреторной недостаточности. Секретин-панкреозиминовый тест, стимулируя секрецию поджелудочной железы, и эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, сопровождающаяся повышением внутрипротокового давления в период обострения, противопоказаны.
78.Правильные ответы: «А», «Б», «Г», «Д». Определение эластазы-1 позволяет уточнить стадию внешнесекреторной недостаточности и определить характер заместительной терапии.
Определение инсулина в крови является завершающим этапом выявления внутрисекреторной недостаточности, начальными этапами диагностики являются, во-первых, исследование концентрации глюкозы натощак и, вовторых, при нормогликемии натощак целесообразно в план обследования ввести изучение уровня глюкозы крови в процессе нагрузки сахаром.
Лапароскопию при хроническом панкреатите проводить не следует, поскольку поджелудочную железу осмотреть не удается. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография - «золотой стандарт» диагностики хронического панкреатита, так как позволяет определить состояние панкреатических протоков (деформация протоков - критерий хронического панкреатита), большого дуоденального сосочка и билиарного тракта.
Магнитно-резонансная томография применяется в диагностике хронического панкреатита в ситуации, когда УЗИ, ЭРХПГ не позволяют уточнить диагноз.
79.Правильные ответы: «А», «Б», «Д». Важным этапом воздействия на болевой синдром является снижение секреции поджелудочной железы. Секреция железы зависит от концентрации секретина в крови, инкреция секретина зависит от степени ацидитации двенадцатиперстной кишки, поэтому все воздействия, способствующие уменьшению концентрации соляной кислоты в двенадцатиперстной кишке (голодание, эвакуация желудочного содержимого), приводят к уменьшению болей. Сандостатин приводит к снижению и секреции соляной кислоты и панкреатического сока, поскольку этот гастроинтестинальный гормон подавляет инкрецию гастрина и секретина.
Морфин противопоказан, так как вызывает спазм сфинктера Одди, приводя к повышению давления в протоках поджелудочной железы, усилению болей и прогрессированию заболевания. Тепловые процедуры могут обострить хронический панкреатит, поскольку способны активизировать процесс внутритканевой активизации ферментов.
80.Правильные ответы: «А», «Б», «В», «Г». При голодании имеют место все факторы, кроме снижения тонуса сфинктера Одди. Все они приводят к
180
снижению секреции поджелудочной железы и давления в панкреатических протоках.
81.Правильные ответы: «А», «В», «Д». Прогрессирование индуративного панкреатита сопровождается разрастанием соединительной ткани и уменьшением ацинарной и инкреторной тканей. Этот процесс приводит к снижению продукции ферментов и инсулина, что способствует уменьшению расщепления жиров (стеаторея), белка (креаторея) и гипергликемии (сахарный диабет).
82.Правильные ответы: 1 - «А»; 2 - «Б»; 3 - «В»; 4 - «А»; 5 - «Г»; 6 - «Г»; 7
-«А»; 8 - «Г»; 9 - «Г»; 10 - «В».
Активность ГГТ повышается при алкогольном панкреатите как реакция на
прием алкоголя (внутрипечёночный холестаз), а при билизависимом панкреатите может быть следствием подпечёночного холестаза при холедохолитиазе. Гипогликемия возникает при обострении панкреатитов любой этиологии, вследствие цитолиза β-клеток и поступления в кровь значительного количества инсулина, а цитолиз ацинарных клеток приводит к повышению активности в крови панкреатических ферментов.
Стеаторея, как следствие прогрессирования склеротического процесса и уменьшения количества ацинарных клеток, возникает при панкреатитах любой этиологии.
Кальцинаты в мелких и крупных протоках поджелудочной железы возникают при алкогольном панкреатите: алкоголь, поступивший в организм и находящийся в железе в высокой концентрации, а также ацетальдегид - дериват алкоголя, превышающий его по токсичности в 100 раз, воздействуя на стенки протоков, делает их проницаемыми. Вследствие этого в протоки поступает межтканевая жидкость, богатая белком. В протоках повышается концентрация белка, происходит его преципитация и пропитывание солями кальция. При ультразвуковом и рентгенологическом исследовании выявляют кальцинаты. Повышение IgA происходит при хронической алкогольной интоксикации независимо от висцеральной патологии.
Безболевое, точнее - малоболевое, течение характерно для алкогольной этиологии. Среди причин рассматривают алкогольную висцеральную полинейропатию, анальгизирующее действие алкоголя, алкогольную анозогнозию и другие.
Самой распространенной причиной билизависимых панкреатитов является желчнокаменная болезнь. И при наличии желчного пузыря, и после холецистэктомии при неустраненных метаболических предпосылках к образованию желчных камней они могут образоваться и быть обнаружены при УЗИ, ЭРХПГ, КТ в общем желчном протоке. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, ее развитие и течение не имеет связи с хроническим панкреатитом.
83.Правильные ответы: «Б», «В». Жалобы больного позволяют предположить внешнесекреторную недостаточность поджелудочной железы.
84.Правильные ответы: «В», «Г». Снижение содержания в кале эластазы-1
свидетельствует о внешнесекреторной недостаточности поджелудочной
181
Рекомендовано к изучению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/