6 курс / Гастроэнтерология / Клинические_перспективы_гастроэнтерологии,_гепатологии_2009_№04
.pdfКлинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 4, 2009
ГЭРБ выявлялась у |
1/ |
3 |
детей с вос |
деногастральные |
|
рефлюксы |
|||||||
палительными |
заболеваниями |
(у 55,5% |
детей |
1 й |
группы |
и |
|||||||
верхнего отдела пищеварительно |
у 32,2% – группы сравнения). |
|
|||||||||||
го тракта. В ее структуре эрозив |
Сочетание |
усиленной |
пери |
||||||||||
но язвенный РЭ составлял 18,2%. |
стальтической |
активности |
карди |
||||||||||
По мнению автора, заболевание |
ального отдела желудка со сни |
||||||||||||
формируется с дошкольного возрас |
женной перистальтической актив |
||||||||||||
та. Этому способствуют внутриут |
ностью нижней трети желудка явля |
||||||||||||
робная гипоксия, асфиксия в родах, |
ется |
патогенетическим |
механиз |
||||||||||
малая |
церебральная |
дисфункция, |
мом |
возникновения гастроэзофа |
|||||||||
внутричерепная гипертензия, соеди |
геальных рефлюксов. |
|
|
|
|||||||||
нительнотканные дисплазии, срыги |
Осложнения ГЭРБ в виде язвен |
||||||||||||
вания и рвоты на первом году жизни, |
ных поражений пищевода разви |
||||||||||||
ожирение и высокий рост. |
вались у 15,5% детей с деструктив |
||||||||||||
Клиническим |
своеобразием |
ными формами РЭ. На фоне эро |
|||||||||||
эрозивной формы ГЭРБ у детей яв |
зивно язвенного РЭ формирова |
||||||||||||
лялось |
сочетание |
|
классических |
лись предпосылки к развитию пи |
|||||||||
симптомов, таких как боль в эпига |
щевода Баррета и неопластичес |
||||||||||||
стральной области и за грудиной, |
ких процессов в виде метаплазии |
||||||||||||
изжога, отрыжка кислым, горьким и |
по желудочному (13,6%) и тонкоки |
||||||||||||
одинофагия, с отоларингологиче |
шечному (3,6%) типам, дисплазии |
||||||||||||
ским (у 81,8%) и кардиологическим |
I степени |
(6,8%) |
и лейкоплакии |
||||||||||
(в виде нарушений ритма сердца |
(4,5%). Полипы пищевода и кар |
||||||||||||
у 63,7%) синдромами. Степень вос |
диоэзофагеального перехода |
вы |
|||||||||||
паления в пищеводе и развитие |
являлись у трети детей. |
|
|
|
|||||||||
симптомов болезни коррелирова |
У 98,2% пациен ов сопу ствую |
||||||||||||
ли с закислением внутрипищевод |
щий хронический га рит был ассо |
||||||||||||
ной среды. |
|
|
|
|
циирован с п р и тированием в сли |
||||||||
Длительность клинических про |
зистой оболочке ж лудка H. pylori, |
||||||||||||
явлений от 6 мес до 1 года повыша |
- |
|
|
|
|
|
|
||||||
который утяж лял т чение РЭ. |
|
||||||||||||
ла риск развития эрозивно язвен |
Критериями ГЭРБ при ультра |
||||||||||||
ного эзофагита в 9 раз, более 1 го |
звуковомВестиисследовании являлись |
||||||||||||
да – в 50 раз. |
|
|
|
|
расширение |
диаметра абдоми |
|||||||
Эрозивная форма ГЭРБ уMпо нального отдела пищевода и (или) |
|||||||||||||
давляющего большинства детей |
возникновение гастроэзофагеаль |
||||||||||||
протекала на фоне вегетососудис |
ных рефлюксов в виде расщепле |
||||||||||||
той дистонии. Она |
|
|
проявлялась |
ния центрального эхосигнала и по |
|||||||||
преобладанием исходного вагото |
явления гипоэхогенных включений |
||||||||||||
нического вегетативного тонуса |
и маятникообразных |
движений |
|||||||||||
(у 69,1%), неустойчивостью вегета |
жидкости в просвете пищевода при |
||||||||||||
тивной нервной деятельности и на |
проведении «водно сифонной про |
||||||||||||
пряжением регуляторных систем |
бы». Ультразвуковой мониторинг |
||||||||||||
(у 85,4%) с гиперсимпатикотониче |
дал возможность проследить дина |
||||||||||||
ской реактивностью. Дискоорди |
мику |
воспалительного |
процесса, |
||||||||||
нация вегетативной регуляции пи |
двигательных нарушений и оценить |
||||||||||||
щевода усиливала |
несостоятель |
эффективность терапии. |
|
|
|
||||||||
ность |
антирефлюксных механиз |
Эндоскопический |
контроль |
||||||||||
мов верхнего отдела пищевари |
эрозивно язвенного рефлюкс эзо |
||||||||||||
тельного тракта. |
|
|
|
|
фагита следует проводить 1–2 ра |
||||||||
У детей с РЭ преобладали дви |
за в год с мониторированием гис |
||||||||||||
гательные расстройства, такие как |
тологических изменений слизистой |
||||||||||||
недостаточность |
нижнего пище |
оболочки пищевода 1 раз в год. |
|||||||||||
водного сфинктера (у 31,4% детей |
При выявлении метаплазии слизис |
||||||||||||
1 й группы и у 7,7% – группы срав |
той оболочки пищевода эзофаго |
||||||||||||
нения), гастроэзофагеальные реф |
гастродуоденоскопия должна про |
||||||||||||
люксы (у 70,9% детей 1 й группы и |
водится 2 раза в год. Если удалось |
||||||||||||
у 17,8% – группы сравнения) и дуо |
добиться стабилизации или регрес |
са процесса – 1 раз в год. Эндо скопический контроль полипов пищевода и кардиоэзофагеально го перехода следует проводить 1–2 раза в год.
Лечение пациентов с эрозивно язвенным РЭ следует планировать в зависимости от результата тести рования на H. pylori. При выявле нии H. pylori эрадикация должна проводится до начала антисекре торной терапии. В лечении эрозив но язвенного РЭ необходимо при менять антисекреторные препара ты с высокой кислотонейтрализую щей активностью.
В настоящее время ими являют ся ингибиторы протонной помпы. При эрозивно язвенном РЭ анта цидные препараты следует назна чать только в качестве дополни тельной терапии к антисекретор ным средствам. Перед их примене нием целесообразно определять индивидуальную эффективность пу тем проведения фармакологичес кой пробы на аппарате «Гастрос кан 5». Выявление резистентности является противопоказанием к на значению антацидных препаратов.
Для оптимизации диагностиче ского и лечебного процесса ГЭРБ у детей необходима совместная деятельность педиатров, гастроэн терологов, эндоскопистов, врачей ультразвуковой и функциональной диагностики.
Диссертация на соискание уче ной степени доктора медицинских наук выполнена в ГОУ ВПО «Уральская государственная меди цинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор Н.Е. Санникова, доктор медицин ских наук, профессор Г.В. Римарчук.
Дата защиты: 08.11.2007 на за седании диссертационного совета Д 208.102.02 при ГОУ ВПО «Уральская государственная меди цинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Информация из ВАК России
41
Школа клинициста
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 4, 2009
Школа клинициста
Женщина 44 лет в подростко |
А) кровотечение из варикозно |
|
вом возрасте перенесла острый |
расширенных вен пищевода |
|
гепатит В. После выписки из стаци |
Б) кровотечение из варикозно |
|
онара на протяжении 30 лет со |
расширенных вен кишечника |
|
стояла на учете у районного ин |
В) инфекционные осложнения |
|
фекциониста с диагнозом «Носи |
Г) гепаторенальный синдром |
|
тельство HBsAg». Самочувствие |
Д) гепатопульмональный синд |
|
оставалось хорошим, за медицин |
ром |
|
ской помощью не обращалась. Ра |
|
|
ботала маляром штукатуром, пе |
Ответ |
|
риодически злоупотребляла алко |
|
|
|
|
|
голем. В октябре 2007 г. обрати |
А, В, Г |
|
лась к гастроэнтерологу с жалоба |
|
|
ми на чувство тяжести в животе. |
Назначена терапия ламивуди |
|
При обследовании выявлены уме |
ном в дозе 100 мг в день. Контроль |
|
ренно выраженная трехростковая |
за эффективностью лечен я не |
|
цитопения, повышение активности |
проводился. По ле очередного |
|
аланинаминотрансферазы в 3 ра |
эпизода злоупотр бления алкого |
|
за выше нормы, аспартатаминот |
лем начал нара тать а цит, появи |
|
рансферазы – в 4 раза. Показате |
- |
|
лись периф рич ские отеки. Паци |
||
ли синтетической функции печени в |
ентка госпитализирована в город |
|
пределах нормы. В крови обнару |
скуюВестибольницу. Назначение диуре |
|
жены HBsAg, анти HBe, HBV ДНК. |
тиков не оказало должного эффек |
|
Для уточнения стадии болезниMта на динамику асцита. Выполнен |
||
выполнены пункционная биопсия |
лапароцентез, во время которого |
|
печени и эзофагогастродуонедо |
эвакуировано 11 |
л асцитической |
скопия ЭГДС (рис. 1, 2 на 1 й сто |
жидкости. После |
лапароцентеза |
роне обложки). Полученные при |
объем асцита быстро восстановил |
|
этом результаты дали основание |
ся, усилилась общая слабость, |
|
поставить диагноз цирроза печени |
уменьшился диурез, АД снизилось |
|
как исход хронического гепатита В |
до 80 и 60 мм рт. ст. В анализе кро |
|
и алкогольной болезни печени. |
ви отмечено нарастание креатини |
|
|
на до 315 ммоль/л, в анализе мочи |
|
Вопрос 1 |
изменений не выявлено. |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
Какие осложнения цирроза |
|
|
печени обычно выступают в качест |
|
||
ве причины летального исхода? |
|
Вопрос 2
Какая средняя частота раз вития гепаторенального синдрома при декомпенсированном циррозе печени за 5 летний период?
А) 1% Б) 5% В) 10% Г) 15% Д) 40%
Ответ
Д
Вопрос 3
Какие методы лечения гепа торенального синдрома патогене тически и клинически обоснованы?
А) инфузии альбумина Б) введение глюкокортикосте
роидов В) введение терлипрессина
Г) трансплантация печени Д) трансплантация почки
Ответ
А, В, Г
Подготовил кандидат медицинских наук А.О. Буеверов
42