6 курс / Гастроэнтерология / Гастроэнтерология_Онучина_Е_Л_,_Соловьёв_О_В_,_Гмызин_И_Ю_,_Мочалова

“порхающий” тремор пальцев вытянутых рук, ригидность. Гепатопатия: от минимальных изменений до высокой активности с желтухой, или цирроз с портальной гипертензией и асцитом, а также острая фульминантная недостаточность печени. Критерии диагноза: снижение содержания церуллоплазмина и уровня меди, увеличение экскреции меди с мочой,

избыточное накопление меди в печени, определяемое в биоптате или при специальной окраске, коричневато-зелёная пигментация на периферии роговицы, которая определяется при исследовании щелевой лампой, но выявляется не всегда.

Лекарственные (медикаментозные) поражения печени

В данной ситуации возникают изменения обусловленные побочными действиями одного или нескольких лекарственных препаратов, принимаемых больными в терапевтических дозах. Лекарственные поражения печени включают острый гепатит, холестатическое поражение печени, хронический гепатит, фиброз или цирроз печени, поражения сосудов печени, опухоли органа. При разграничении лекарственного холестаза с подпечёночной механической желтухой ведущее место принадлежит УЗИ печени и поджелудочной железы, лапароскопии, РХПГ. В клинике может быть желтуха,

тяжелая диспепсия, геморрагический синдром, сопутствующие поражения почек.

Алкогольная болезнь печени

Окисление этанола осуществляется главным образом в печени, здесь метаболизируется до 98% введённого в организм алкоголя. Поражение печени развивается не у всех лиц злоупотребляющих спиртными напитками: среди данной группы частота выявления цирроза на вскрытии не превышает 10-15%.

Факторы риска развития алкогольной болезни печени (АБП): генетическая предрасположенность ("Цирроз печени не у алкоголиков, а у тех, кто пьёт");

доза и продолжительность употребления алкоголя; пол (более раннее прогрессирующее поражение печени у женщин). Развитие АБП не зависит от типа спиртных напитков. Краткий патогенез алкогольных поражений печени:

91

дезорганизация липидов клеточных мембран, ведущая к адаптивным изменениям их структуры; повреждающий эффект ацетальдегида; нарушение обезвреживающей функции печени по отношению к экзогенным токсинам;

нарушение иммунных реакций; повышение коллагеногенеза, стимуляция канцерогененза. Современная классификация АБП основанная на морфологических критериях (Женева, 1992; Нью-Йорк, 1994): 1) алкогольная жировая дистрофия печени; 2) алкогольный гепатит; 3) алкогольный фиброз и склероз печени; 4) алкогольный цирроз печени.

Лечение хронических гепатитов

1.Рекомендуется "диета по переносимости, по любви'', по выражению Ш.

Шерлок, т. е. полноценное питание с исключением продуктов, содержащих химические добавки, консерванты; щадящий режим, исключение алкоголя,

гепатотоксических лекарств, инсоляций, вакцинаций, сауны,

профессиональных и бытовых вредностей, создание физического и функционального покоя, ограждение от воздействия гепатотоксических средств, избытка медикаментов. Желчегонные средства, анаболические стероиды противопоказаны.

2.Гепатопротекторы показаны при любой этиологии гепатита.

3.Противовирусная терапия ХВГ проводится препаратами интерферона,

которые представляют собой группу низкомолекулярных пептидов,

обладающих противовирусной, противоопухолевой и иммунорегуляторной активностью. Противовирусной активностью обладают ИФ группы α (α-ИФ).

Антивирусный эффект α-ИФ осуществляется через индукцию клеточных ферментов, угнетающих размножение вируса.

Показания к назначению α-интерферонов:

хроническое течение вирусного гепатита;

наличие признаков репликации вирусов;

повышение уровня сывороточных аминотрансфераз не менее чем в 2

раза;

внепеченочные проявления, обусловленные вирусом гепатита.

92

Продолжительность ИФ-терапии при ХВГ В - 3 МЕ через день – 6 мес., при ХВГ С – 12-18 мес. Больным, не ответившим на ИФ-терапию при ХВГ В,

целесообразно дополнительное назначение синтетического нуклеозида ламивудина. Для потенцирования эффекта α-ИФ при ХВГ С используют комбинации, включающие α-ИФ и рибавирин, а также α-ИФ и эссенциальные фосфолипиды. Контроль больных в процессе лечения α-ИФ: 1-й месяц -

еженедельный контроль лейкоцитов, гранулоцитов, тромбоцитов, креатинина,

гормонов щитовидной железы; 2-й месяц и до конца лечения (дополнительно к предыдущим исследованиям) определяют HbeAg через 2, 4 и 6 месяцев, ДНК

HBV и HbeAg - после окончания лечения, РНК HCV - через 2 месяца и после окончания терапии, АЛТ и АСТ - через 1,5-2 месяца от начала лечения и ежемесячно до окончания лечения.

4. Лечение болезни Вильсона-Коновалова: исключение продуктов богатых медью (шоколад, сухофрукты, орехи, грибы, печень, устрицы); пенициламин

300-600 мг./сутки, или цинка сульфат 600 мг/сутки.

5.Лечение лекарственных гепатитов:

-эссенциале 2-4 амп. в/в + 2 капс. дважды (10 дней), затем 8-12 капсул в день –1 месяц, далее 4 капс. 2-3 месяца.

-при значительном повышении уровня γ-глобулинов (1,5 N) и

трансаминаз: преднизолон 20 мг/сут. с последующим снижением дозы до 5

мг/сут до отмены в течении 1 месяца.

7.Лечение АБП. 1) абстиненция и нормальное питание; 2) эссенциале Н

1800 мг/сут (6 капсул) 1-2 месяца с последующим снижением дозы до 1200-900

мг/сут. ещё 1-2 месяца; 3) стероиды 30-80 мг/сут. при тяжелом течении; 3)

гептрал (адеметионин) по 5-10 мл (400-800 мг) в/в или в/м 10-14 дней, затем внутрь по 400-800 мг дважды в день в среднем 2 месяца.

8. Лечение АИГ. Монотерапия преднизолоном в дозе 20-60 мг/сут в зависимости от степени активности гепатита в течение 2-х лет или комбинация преднизолона с цитостатиками (преднизолон 20-5 мг/сут. и азатиоприн 50-25

мг/сут ).

93

Контрольные вопросы к занятию по теме “Хронические гепатиты”

1.Структура гепатологии (очаговые, диффузные заболевания печени; понятие о гепатозах, гепатитах, циррозах, фиброзах). Этапы диагностического поиска в гепатологии.

2.Критерии клинической, лабораторной, иммунологической, морфологической активности хронических гепатитов. Возможности инструментальной диагностики в гепатологии.

3.Классификация хронических гепатитов, характеристика различных вариантов хронических гепатитов (аутоиммунный, вирусный В, вирусный С,

медикаментозный, алкогольная болезнь печени).

4.Принципы лечения (диета, гепатопротекторы, показания к терапии интерфероном и ГКС).

5.Исходы и прогноз при различных вариантах хронических гепатитов.

Диспансерное наблюдение за больными с хроническими диффузными

болезнями печени, возможности вакцинации.

Тестовые задания по теме “ХРОНИЧЕСКИЕ ГЕПАТИТЫ”

1. К СИНДРОМУ ГИПЕРСПЛЕНИЗМА ОТНОСИТСЯ:

1) изменение активности АЛТ, АСТ, ЩФ

2) лейкоцитопения, тромбоцитопения, анемия

3) билирубинемия

4) гипопротеинемия д) гипер-γ-глобулинемия

2. ПОНЯТИЯ ХОЛЕСТАЗ И ЖЕЛТУХА – ЭТО АНАЛОГИ

1) да

2) нет

3. НОРМАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ В ВОРОТНОЙ ВЕНЕ СОСТАВЛЯЕТ

94

1)20-30 мм. вд. ст.

2)120-150 мм. вд. ст;

3)80-120 мм. рт.ст.

3.СИНДРОМ ЦИТОЛИЗА ВКЛЮЧАЕТ

1) увеличение содержания в крови ГГТП

2) увеличение содержания в крови АлТ

3) увеличение содержания в крови щелочной фосфатазы

4) увеличение содержания в крови прямого билирубина

4. СИНДРОМ ХОЛЕСТАЗА ВКЛЮЧАЕТ

1) увеличение содержания в крови ГГТП

2) увеличение содержания в крови АлТ

3) увеличение содержания в крови щелочной фосфатазы

5. СИНДРОМ ЦИТОЛИЗА ЯВЛЯЕТСЯ ОСНОВНЫМ ПОКАЗАТЕЛЕМ

1)активности гепатита

2)выраженности холестаза

3) выраженности ПКН

6. ПРИЗНАКИ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ИНДЕКС ГИСТОЛОГИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ ПО KNODELL-ISCHAK

1) лимфогистиоцитарная инфильтрация паренхимы

2) наличие некрозов

3) активация сателлитных клеток печени

4) всё вышеперечисленное

5) ничего из вышеперечисленного

7. МАРКЁРЫ РЕПЛИКАЦИИ ВИРУСА ГЕПАТИТА В, ВЫЯВЛЯЕМЫЕ В СЫВОРОТКЕ КРОВИ

1) HBcor Ag

95

2)HBе Ag

3)HBs Ag

4)анти HBcor Ag IgM

8. МАРКЁР РЕПЛИКАЦИИ ВИРУСА ГЕПАТИТА В, ВЫЯВЛЯЕМЫЙ В БИОПТАТЕ ПЕЧЕНИ

1)HBcor Ag

2)HBе Ag

3)HBs Ag

4)анти HBcor Ag IgM

9.ТИП ИНТЕРФЕРОНА, ОБЛАДАЮЩИЙ ПРОТИВОВИРУСНОЙ АКТИВНОСТЬЮ

1)интерферон

2)интерферон

3) интерферон

10. ПОКАЗАНИЕМ К ИНТЕРФЕРОНОТЕРАПИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ВИРУСНОМ ГЕПАТИТЕ ЯВЛЯЕТСЯ

1) наличие признаков интеграции вирусов

2) наличие признаков репликации вирусов при высокой активности процесса

3) внепеченочные проявления, обусловленные вирусом гепатита

4) предупреждение хронизации острого вирусного гепатита

11. НАИБОЛЕЕ РАЦИОНАЛЬНЫЙ РЕЖИМ ЛЕЧЕНИЯ -ИФ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА HCV-ЭТИОЛОГИИ

1) 3 МЕ 3 р/нед – 6 мес.

2) 3 МЕ 3 р/ нед – 12 мес.

3) 3 МЕ 3 р/нед – 18 мес.

4) 1 МЕ 3 р/нед – 6 мес.

96

12. ПОКАЗАНИЯМИ К ГКС ПРИ ХВГ ЯВЛЯЮТСЯ

1) наличие мостовидных некрозов в биоптате печени

2) наличие молевидных некрозов в биоптате печени

3) печёночная кома

4) увеличение активности АЛТ в 2 раза

5) увеличение активности АЛТ в 12 раза

Ситуационные задачи по теме “ХРОНИЧЕСКИЕ ГЕПАТИТЫ”

Задача №1

Больной Г., 38 лет, 2 года назад перенес вирусный гепатит, через 9

месяцев после заболевания алкогольного эксцесса появились тянущие боли в правом подреберье, поташнивание, снижение работоспособности, быстрая утомляемость. На приёме в поликлинике у больного выявлено небольшое увеличение печени, минимальное изменение биохимических проб печени:

билирубин – 22,5 мкмоль/л, АСТ – 55 (норма 0-38 Ед/л), АЛТ – 60 (норма 0-40

Ед/л)

Лечился амбулаторно. Периодически, чаще после употребления алкоголя или после простудных заболеваний, появляются вышеописанные жалобы,

небольшое увеличение печени; периоды ухудшения, как правило, недлительны.

Объективно: состояние удовлетворительное, питание сохранено, кожные покровы обычной окраски, на коже верхней половины туловища единичные телеангиоэктазии, пульс 72 в минуту, АД – 110/70 мм.рт.ст., дыхание везикулярное; язык чистый, влажный. Живот мягкий, чувствительный при пальпации в правом подреберье. Размеры печени по Курлову 12х9х8 см.,

селезёнка не пальпируется.

Общий анализ крови и мочи без особенностей, билирубин крови – 28,5

мкмоль/л, связанный – 15,3 мкмоль/л, свободный – 13,2 мкмоль/л.

Протеинограмма: общий белок – 78,5 г/л: альбумины–69%; глобулины –

40% α1 – 7%, α2 – 7, β – 9%, γ – 17%.

1. Объясните механизм и значение каждого симптома.

97

2.Выделите синдромы, обоснуйте (письменно).

3.Установите предварительный диагноз, обоснуйте (письменно).

4.Напишите план дополнительного обследования и ожидаемые результаты.

5.Назначьте лечение, выпишите рецепты (письменно).

Задача №2

Больная Л., 26 лет, в 9 лет перенесла вирусный гепатит, после лечения чувствовала себя хорошо, соблюдала диету. В 25 лет после психической травмы стала отмечать быструю утомляемость, слабость, плохой сон, похудание,

желтушность склер, темный цвет мочи; лечилась стационарно, с

положительным эффектом. но с тех пор периодически отмечается обострение заболевания, сопровождающееся повышением температуры тела до 37о –

37,5оС, пожелтением склер и кожи, болями в правом подреберье, тошнотой,

горечью во рту, снижением аппетита, повышенной утомляемостью,

сонливостью, иногда бывают носовые кровотечения.

Объективно: пониженного питания, желтушность кожных покровов,

иктеричность склер, на коже плечевого пояса яркие телеангиоэктазии, язык чистый, влажный, живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье.

Размеры печени по Курлову 15х12х10 см, печень плотноэластической консистенции, умеренно болезненная, край закруглён, селезенка пальпируется в глубине левого подреберья.

Общий анализ крови: эритроциты – 3,1х1012/л, гемоглобин – 106 г/л, ЦП- 0,9,

тромбоциты – 190х103/мкл, лейкоциты – 3,1х10 9/л, формула не изменена. СОЭ

– 45 мм/час.

Общий анализ мочи: реакция на билирубин положительная, на уробилин положительная.

Билирубин сыворотки крови – 68,5 мкмоль/л, прямой – 40,5 мкмоль/л,

непрямой – 28,0 мкмоль/л

Трансаминазы: АСТ – 205 Ед/л (норма 0-38 Ед/л); АЛТ–350 Ед/л (норма 0-40

Ед/л)

98

Протеинограмма: общий белок – 58 г/л: альбумины – 40%; глобулины – 60%; α1

– 7%, α2 – 7, β – 14%, γ – 30%.

Холестерин сыворотки крови – 3,5 ммоль/л

Выявлен австралийский антиген.

1.Объясните механизм и значение каждого симптома.

2.Выделите синдромы, обоснуйте (письменно).

3.Установите предварительный диагноз, обоснуйте (письменно).

4.Напишите план дополнительного обследования и ожидаемые результаты.

5.Назначьте лечение, выпишите рецепты (письменно).

Список рецептов к занятию: эссенциале Н, гептрал, карсил, реоферон,

преднизолон (табл)

ГЛАВА 8. ЦИРРОЗЫ ПЕЧЕНИ

"Знать цирроз – значить знать медицину". Термин цирроз (кirrhos (греч.), в

переводе рыжий, красно-жёлтый, был введён французским хирургом Р.

Лаэннеком в 1826 г. Это диффузный процесс в печени, характеризующийся фиброзом и замещением нормальной печёночной архитектоники узлами-

регенератами. Цирроз печени (ЦП) – исход различных по этиологии поражений печени, чаще всего вирусного поражения. У ряда больных установить этиологию ЦП не удаётся (20-40%) – так называемый криптогенный ЦП.

Морфология ЦП – диффузная нодулярная перестройка органа, на месте мостовидных некрозов разрастаются гепатоциты, появляются узлы-регенераты из новых гепатоцитов. Параллельно разрастается соединительная ткань

(фиброзные септы), которая изолирует блок гепатоцитов. Так формируются псевдодольки, т.е. участки паренхимы, полностью или частично окруженные соединительно-тканными прослойками. Происходит трансформация сосудистого и лимфатического аппарата печени, образуются анастомозы в обход гепатоцитов, капилляризация синусоидов (т.е. появление эндотелия в капиллярах). В результате разобщены портальные и центральные вены, кровь

99

не поступает в синусоиды, либо поступает, но нет её оттока, вследствие этого гибнут гепатоциты в ложной дольке. Некрозы приводят к образованию новых фиброзных септ, процесс прогрессирует. Т.о., независимо от этиологии происходят следующие изменения: некрозы – нарушение упорядоченной регенерации гепатоцитов – перестройка сосудистого русла (анастомозирование)

– ишемия паренхимы – некрозы – портальная гипертензия и печёночно-

клеточная недостаточность (ПКН).

Портальная гипертензия (ПГ) - повышение давления в портальной вене (в

норме – 120-150 мм.вд.ст.), которое сопровождается спленомегалией,

варикозным расширением вен желудка и пищевода, асцитом. Давление в портальной вене зависит от потока крови и сопротивления кровотоку. Для того чтобы повысилось давление нужно увеличить кровоток или увеличить сопротивление, либо и то и другое. Главный патогенетический механизм – увеличение сопротивления кровотоку. При ПГ эти факторы могут присутствовать на любом уровне: а) внутри печени; б) внутри портальной вены и её ветвей (пилефлебит, опухоль); в) внутри печёночных вен (синдром Бадда-

Киари, эндофлебит печёночных вен). Внутрипечёночная ПГ делится на пресинусоидальную, синусоидальную, постсинусоидальную. 70% всех внутрипечёночных блоков даёт ЦП. При внутрипечёночном блоке узлы-

регенераты сдавливают печёночные дольки, а воспалительный отёк даёт набухание долек со сдавлением венозных сосудов. При появлении ПГ параллельно начинается шунтирование артериальной ветвей с центральной веной. Основной шунт – портокавальный. Он образуется между портальной веной и ветвями нижней полой вены, вначале внутри печени, затем и вне её.

Три основные локализации этих шунтов: пупочные кожные расширенные вены,

анастомозы в н/з пищевода и кардиального одела желудка и геморроидальные вены. При повышении давления в портальной вене повышается давление и в селезёночной вене, появляется спленомегалия с последующим развитием гиперспленизма. Кровь из кишечника, минуя печень и не подвергаясь детоксикации, идёт в нижнюю полую вену, а далее через ГЭБ в ЦНС, что

100