ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
денного сосуда различают артериальное, венозное, смешанное (арте риовенозное) и капиллярное (паренхиматозное) кровотечение. Артери альные кровотечения имеют вид пульсирующей струи крови алого цве та. Профузное кровотечение из магистральной артерии приводит к смерти через несколько минут. Однако при узком и длинном раневом канале кровотечение может быть минимальным, так как поврежденная артерия сдавливается напряженной гематомой. Венозные кровотечения характеризуются более медленным заполнением раны кровью, имею щей характерный темно-вишневый цвет. При повреждении крупных венозных стволов кровопотеря может быть весьма значительной, хотя чаще венозные кровотечения менее опасны для жизни. Огнестрельные ранения кровеносных сосудов в большинстве случаев приводят к по вреждению и артерий, и вен, вызывая смешанные кровотечения. Капил лярные кровотечения возникают при любом ранении, но представляют опасность только в случае нарушений системы гемостаза (острая луче вая болезнь, синдром диссеминированного внутрисосудистого сверты вания, заболевания крови, передозировка антикоагулянтов). Паренхи матозные кровотечения при ранении внутренних органов (печень, се лезенка, почки, легкие) также могут представлять угрозу для жизни (схема 5.1).
Первичные кровотечения возникают в результате повреждения сосу дов. Вторичные кровотечения возникают вследствие осложнений и раз виваются в более поздние сроки. Они могут быть ранними (выталкива ние тромба из просвета сосуда, выпадение плохо фиксированного вре менного внутрисосудистого протеза, дефекты сосудистого шва, разрыв стенки сосуда при неполном ее повреждении) и поздними — при разви тии раневой инфекции (расплавление тромба, аррозия стенки артерии,
138
Глава 5. КРОВОТЕЧЕНИЕ И КРОВОПОТЕРЯ
нагноение пульсирующей гематомы). Вторичные кровотечения могут повторяться, если их остановка была неэффективной.
В зависимости от локализации различают наружные и внутренние (внутриполостные и внутритканевые) кровотечения. Внутренние кро вотечения гораздо сложнее для диагностики и тяжелее по своим пато физиологическим последствиям, чем наружные, даже если речь идет об эквивалентных объемах. Например, значительное внутриплевраль ное кровотечение опасно не только потерей крови; оно также может вызывать тяжелые гемодинамические нарушения из-за смещения орга нов средостения. Даже небольшие кровоизлияния в полость перикарда или под оболочки головного мозга вызывают тяжелые нарушения жиз недеятельности (тампонада сердца, внутричерепные гематомы), угро жающие смертельным исходом. Напряженная субфасциальная гемато ма может сдавить артерию с развитием ишемии конечности.
5.2. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ, КЛИНИКА, СПОСОБЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ВЕЛИЧИНЫ КРОВОПОТЕРИ
При возникновении острой кровопотери уменьшается ОЦК и, со ответственно, возврат венозной крови к сердцу; уменьшается коронар ный кровоток. Нарушение кровоснабжения миокарда отрицательно сказывается на его сократительной функции и производительности сердца. В ближайшие секунды после начала сильного кровотечения резко повышается тонус симпатической нервной системы за счет цент ральных импульсов и выброса в кровоток гормонов надпочечников — адреналина и норадреналина. Благодаря такой симпатикотонической реакции развивается распространенный спазм периферических сосу дов (артериол и венул). Эту защитную реакцию называют «централиза цией кровообращения», так как кровь мобилизуется из перифериче ских органов и тканей организма (кожа, подкожножировая клетчатка, мышцы, внутренние органы брюшной полости). Мобилизованная с периферии кровь поступает в центральные сосуды и поддерживает кровоснабжение головного мозга и сердца — органов, не переносящих гипоксии. Однако затягивающийся спазм периферических сосудов вы зывает ишемию клеточных структур. Чтобы сохранить жизнеспособ ность организма, метаболизм клеток переходит на анаэробный путь выработки энергии с образованием молочной, пировиноградной кис лот и других метаболитов. Развивается метаболический ацидоз, оказы вающий резко отрицательное влияние на функцию жизненно важных органов.
Артериальная гипотензия и распространенный спазм перифериче ских сосудов при осуществлении быстрой остановки кровотечения и ранней инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ), как правило, поддаются лечению. Однако длительные сроки массивного обескров ливания (свыше 1,5—2 часов) неизбежно сопровождаются глубокими
139
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
нарушениями периферического кровообращения и морфологическими повреждениями клеток, приобретающими необратимый характер. Та ким образом, расстройства гемодинамики при острой массивной кровопотере имеют две стадии: на первой они обратимы, на второй — смер тельный исход неизбежен («необратимая» кровопотеря).
В формировании защитно-приспособительной реакции организма на острую кровопотерю важную роль играют и другие нейроэндокринные механизмы. Усиленная продукция антидиуретического гормона ведет к уменьшению диуреза и, соответственно, к задержке жидкости в организме. Это вызывает разжижение крови (гемодилюцию), для ком пенсации утраченного ОЦК. Однако роль гемодилюции в поддержа нии ОЦК, по сравнению с централизацией кровообращения, гораздо скромнее, если учесть, что за 1 час в русло циркуляции привлекается сравнительно небольшое количество межклеточной жидкости (около 200 мл).
Решающая роль в остановке сердечной деятельности при острой кровопотере принадлежит критической гиповолемии — т. е. значитель ному и быстрому снижению объема крови в кровяном русле. Важное значение в обеспечении сердечной деятельности имеет объем крови, притекающей в камеры сердца (венозный возврат). Значительное уме ньшение венозного возврата крови к сердцу вызывает асистолию на фоне высоких цифр гемоглобина и гематокрита, удовлетворительного содержания кислорода в крови. Такой механизм смерти называют остановкой «пустого сердца».
Клинические признаки кровопотери зависят от величины утрачен ной крови. Степень кровопотери правильнее измерять в процентах ОЦК, так как измеренная в абсолютных единицах (в миллилитрах, литрах) кровопотеря для раненых небольшого роста и массы тела мо жет оказаться значительной, а для крупных — средней и даже неболь шой.
По тяжести различают 4 степени острой кровопотери, для каждой из которых характерен определенный комплекс клинических симпто мов:
— При кровопотере легкой степени дефицит ОЦК составляет 10—20% (приблизительно 500—1000 мл), что незначительно отражается на со стоянии раненого. Кожа и слизистые оболочки розового цвета или бледные. Основные показатели гемодинамики стабильные: пульс мо жет увеличиться до 100 уд/мин, систолическое артериальное давление (сАД) нормальное или снижается не ниже 90-100 мм рт. ст.
— При кровопотере средней тяжести дефицит ОЦК составляет 20—40% (приблизительно 1000—2000 мл). Развивается клиническая картина шока II степени (бледность кожи, бледность губ и подногтевых лож; ладони и стопы холодные; кожа туловища покрыта крупными каплями холодного пота). Пульс 100—120 уд/мин, уровень сАД — 85—75 мм рт. ст. Почки вырабатывают лишь небольшое количество мочи, развивается олигурия.
140
Глава 5. КРОВОТЕЧЕНИЕ И КРОВОПОТЕРЯ
— При тяжелой кровопотере дефицит ОЦК — 40—60% (2000—3000 мл). Клинически развивается шок III степени с падением сАД до 70 мм рт. ст. и ниже, учащением пульса до 140 уд/мин и бо лее. Кожа приобретает резкую бледность с серовато-цианотическим оттенком; покрыта каплями холодного липкого пота. Появляется ци аноз губ и подногтевых лож. Сознание угнетено до оглушения. Почки полностью прекращают продукцию мочи (олигурия переходит в ану рию).
— Крайне тяжелая кровопотеря сопутствует дефициту ОЦК более 60% (более 3000 мл). Клинически определяется картина терминального состояния: исчезновение пульса на периферических артериях; частоту сердечных сокращений удается определить только на сонной или бед ренной артериях (140—160 уд/мин, аритмия); артериальное давление не определяется. Сознание утрачено до сопора. Кожный покров резко бледен, холодный на ощупь, влажный. Губы и подногтевые ложа серо го цвета.
Точное определение величины кровопотери играет важную роль для трактовки механизма патологических расстройств у раненого и рацио нального построения программы оказания неотложной помощи. Для оценки кровопотери применяются разные способы, вплоть до грави метрического (взвешивание в ходе операции всех хирургических сал феток, пропитанных кровью) и методов разведения (прямое измерение ОЦК посредством введения в русло циркуляции красителя или радио нуклида). Однако в военно-полевой хирургии для этой цели использу ются наиболее простые и быстро реализуемые методики:
—По локализации травмы и объему поврежденных тканей (ориен тировочно).
—По гемодинамическим показателям (уровню систолического ар териального давления и «индексу шока»).
—По концентрационным показателям крови (удельная плотность, гематокрит, гемоглобин, эритроциты).
При оценке величины кровопотери по величине артериального дав ления и клиническим признакам травматического шока важно по мнить о действии механизмов компенсации кровопотери, способных удерживать АД на нормальном или близком к норме уровне при зна чимом обескровливании (до 20% ОЦК, или примерно 1000 мл). Даль нейшее увеличение объема кровопотери уже сопровождается значите льным понижением сАД и развитием клиники шока. В целом сущест вует тесная корреляционная связь между объемом утрачиваемой крови и уровнем артериального давления, что позволяет ориентировочно оценивать величину острой кровопотери.
По соотношению частоты пульса к уровню сАД («индекс шока», предложенный М. Альговером) также можно судить о степени крово потери. В норме этот показатель близок к значению 0,5 (ЧСС = = 60/сАД = 120); его повышение до 1,0 соответствует потере крови в объеме 20% ОЦК (1000 мл), до 1,5 - 30% ОЦК (1500 мл), до 2,0 -
141
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
40% ОЦК (2000 мл) и т. д. Однако подсчет индекса шока дает досто верные результаты, когда на частоту пульса не влияют такие часто встречающиеся обстоятельства, как сопутствующее кровопотере по вреждение головного мозга, повреждение сердца, введение на догоспи тальном этапе различных медикаментозных средств, влияющих на ритм сердечных сокращений, алкогольное опьянение и некоторые дру гие причины.
Достоверную информацию о предполагаемом объеме кровопотери получают, определяя основные показатели «красной крови» — концен трацию гемоглобина, величину гематокрита, число эритроцитов. Важ ным показателем является относительная плотность крови.
Методика определения относительной плотности крови очень проста и требует только заблаговременной подготовки набора стеклянных ба нок с раствором медного купороса разной плотности — от 1,040 до 1,060. Кровь раненого набирают в пипетку и последовательно капают в банки с раствором голубого цвета. Если капля крови всплывает, удель ная плотность крови меньше, если тонет — то больше, чем плотность раствора. Если капля зависает в центре, удельная плотность крови рав на цифре, написанной на банке с раствором.
Суммарная оценка перечисленных лабораторных показателей на момент поступления раненого позволяет ориентировочно составить представление о величине кровопотери — табл. 5.1 (Г. А. Барашков).
Практически считается, что снижение уровня относительной плот ности крови на 0,010, идущее параллельно со снижением числа эрит роцитов, гемоглобина и гематокрита (при соответствующих изменени ях общего состояния раненого) сопровождается потерей от 500 до 1000 мл крови. Однако следует иметь в виду, что после введения на до госпитальном этапе плазмозаменителей показатели относительной плотности крови становятся уже не столь информативными. Кроме того, при большой потере жидкости в условиях жаркого климата сни жение уровня относительной плотности крови у раненых может также не вполне соответствовать объему потерянной крови.
Глава 5. КРОВОТЕЧЕНИЕ И КРОВОПОТЕРЯ
5.3. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ КРОВОПОТЕРИ
Наибольшие трудности представляет лечение тяжелой и крайне тя желой кровопотери с развитием терминального состояния. Необходи
мо как можно быстрее восстановить внутрисосудистый объем жидкости,
чтобы не допустить остановки пустого сердца. С этой целью не менее чем в две периферические вены (при возможности — в центральную вену: подключичную, бедренную) нагнетают под давлением с помо щью резинового баллона раствор плазмозаменителя. Темп иифузии дол жен составлять 250 мл и более за 1 мин, и в наиболее критических ситу ациях приближаться к 400-500 мл за тот же срок. Если в организме раненого не произошло необратимых изменений в результате глубоко го длительного обескровливания, то в ответ на активную инфузию че рез 5 мин начинает определяться сАД, а еще через 10—15 мин достига ется уровень «относительной безопасности» сАД (примерно 70 мм рт. ст.). Тем временем врачи завершают процесс определения групп кро ви, резус-фактора, тестирования донорской крови, и начинается струйная гемотрансфузия.
Важнейшим компонентом спасения раненых с продолжающимся внутренним кровотечением является неотложная операция. Переливание крови начинают только после временного или окончательного гемо стаза, достигаемого хирургическим путем.
В идеале устранение острой кровопотери должно начинаться как можно раньше и в основном завершаться в ближайшие 2—2,5 часа. Недо пустимо откладывать решение задачи восполнения потерянной крови до достижения уровня гематокрита 0,28-0,30 на следующие дни. По лезно напомнить патофизиологическую закономерность — в ближай шие 15 мин за каждую 1 каплю крови, извлеченной у эксперименталь ных животных, для нормализации гемодинамики требуется вернуть также 1 каплю. Однако уже по прошествии 30—40 мин для этого необ ходимы 1,5 капли, а через 60 мин — 2. В дальнейшем объем кровезамещения во много раз может превышать исходную кровопотерю, вплоть до развития рефрактерного состояния, когда переливание любых коли честв крови уже оказывается неэффективным.
Что касается качественной стороны начальной инфузионно-транс- фузионной терапии (ИТТ) острой кровопотери, то принципиальное значение имеют следующие положения:
—Главным при острой массивной кровопотере (более 30% ОЦК.) является быстрое восполнение объема потерянной жидкости, поэтому следует вводить любой плазмозаменитель, имеющийся в наличии.
—При возможности выбора лучше начинать с инфузии кристаллоидных (солевых) растворов, имеющих меньше побочных эффектов. Луч шим препаратом для кровезамещения из группы кристаллоидов явля ется лактасол (рингер-лактат), потому что его ионный состав прибли жен к электролитному составу человеческой плазмы; кроме того, он содержит ощелачивающий компонент (лактат натрия). При отсутствии
143
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
лактасола используют другие кристаллоиды — 0,9% раствор натрия хлорида (не более 1 л/сут) и 5% раствор глюкозы.
—Полиглюкин и другие коллоидные плазмозаменители, благодаря большому размеру молекул, обладают выраженным волемическим (за мещающим объем) эффектом, длительнее задерживаются в кровяном русле. Однако следует учитывать, что полиглюкин обладает рядом от рицательных черт — выраженными анафилактогенными свойствами (вплоть до развития анафилактического шока); способностью вызы вать неспецифическую агглютинацию эритроцитов, что мешает опре делению групповой принадлежности крови; активированием фибринолиза с угрозой неконтролируемого кровотечения. Поэтому максималь ный объем полиглюкина, вводимый за сутки, не должен превышать 1200 мл. Перспективными коллоидными растворами являются препа раты на основе гидроксиэтилированного крахмала, лишенные пере численных недостатков, типа препаратов рефортан, стабизол (Герма ния).
—Реологически активные коллоидные плазмозаменители с при ставкой «рео» (реополиглюкин, реоглюман) в начальной фазе восполне ния кровопотери применять нецелесообразно. Они используются в бо лее позднем периоде для улучшения реологических свойств крови, когда восполнение кровопотери в основном завершено, но сохраняют ся расстройства периферического кровообращения.
Заслуживает внимания выдвинутая недавно концепция малообъем ной гипертонической инфузии, предназначенной для начального этапа ИТТ. Речь идет о выраженном эффекте 7,2-7,5% раствора натрия хло рида, струйно вливаемого в вену из расчета 4 мл/кг массы тела ранено го (в среднем 300—400 мл раствора). Стабилизирующий гемодинамику эффект от последующего введения полиглюкина заметно возрастает, что объясняется повышением осмотического градиента между кровью и межклеточным пространством. Вливание гипертонического солевого раствора, предшествующее введению коллоидных растворов, представ ляет в перспективе большой интерес для применения на этапах меди цинской эвакуации.
В табл. 5.2 приведены ориентировочные объемы инфузионно-транс-
фузионных средств, применяемых в ходе восполнения острой кровопоте ри на войне. Переливание крови требуется только, когда величина кро вопотери достигает 1,5 л (30% ОЦК). При кровопотере до 1,0 л показа на инфузия плазмозаменителей общим объемом 2,0-2,5 л в сутки. При кровопотере до 2,0 л возмещение дефицита ОЦК проводится за счет крови и плазмозаменителей в соотношении 1:2 общим объемом до 3,5—4,0 л в сутки. При кровопотере свыше 2,0 л общий объем вводи мой крови и плазмозаменителей превышает 4,0 л.
При травмах головы объем солевых растворов уменьшают в 2 раза; при повреждениях органов живота количество кровезаменителей уве личивают на 30-40%; при тяжелых переломах таза объем гемотрансфузий повышают на 20-30%.
144
Глава 5. КРОВОТЕЧЕНИЕ И КРОВОПОТЕРЯ
При невозможности переливания крови объем введения плазмозаменителей увеличивают в 2 раза.
В первые 6 часов вводят 60-70% суточной дозы указанных средств. Чем больше величина кровопотери, тем в большем объеме должны переливаться кровь и препараты эритроцитов. При этом с физиологи ческой точки зрения предпочтительнее применение свежей крови (до 48 ч хранения), так как ее эритроциты сразу после переливания при ступают к выполнению своей главной функции — транспортировки га зов. При длительных сроках хранения консервированная кровь про грессивно утрачивает газотранспортную функцию и превращается в препарат, обладающий в основном волемическим эффектом. Препят ствием к широкому применению трансфузий свежей крови является возможность передачи опасных инфекций (ВИЧ, вирусные гепатиты, малярия, сифилис и др.) и другие осложнения, которые обусловливают необходимость максимально возможного ограничения применения трансфузий донорской крови (свежезаготовленной, консервирован ной). Поэтому переливание донорской крови может проводиться только по жизненным показаниям в случае отсутствия в лечебном учреждении
компонентов крови.
Переливание компонентов красной крови — эритроцитной массы, эритроцитной взвеси, эритроконцеитрата (название препарата зависит от способа изготовления) является более безопасным, хотя и менее эф фективным для устранения последствий острой кровопотери.
Показания к переливанию тех или иных компонентов крови опре деляются наличием у раненого дефицита соответствующей функции крови, который не устраняется резервными возможностями организма
исоздает угрозу гибели.
Для проведения ИТТ используются принятые на снабжение (табе
льные) кровезаменители и гемотрансфузионные средства (табл. 5.3). Работы по разработке препаратов «искусственной крови» — то есть истинных кровезаменителей, способных переносить кислород (раствор полимеризованного гемоглобина геленпол, кровезаменитель на основе перфторуглеродных соединений перфторан), пока не вышли за рамки клинических испытаний. Их использование ограничивает высокая сто
имость изготовления и сложности применения в полевых условиях.
145
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
Во время операций при ранениях органов груди и живота хирургам нередко становятся доступными большие объемы собственной крови раненого, изливающиеся в крупные анатомические полости организ ма. Такую кровь необходимо быстро аспирировать через стерильные системы, добавить гепарин, профильтровать через восемь слоев марли (или специальные фильтры) и возвратить раненому в русло циркуля ции (реинфузия крови). При потенциальной опасности бактериального загрязнения в реинфузируемую аутокровь добавляют антибиотик ши рокого спектра действия. Нельзя реинфузировать гемолизированную кровь и кровь, загрязненную кишечным содержимым, мочой.
Следует подчеркнуть, что главным критерием адекватности прово димой ИТТ следует считать не факт вливания точного объема опреде ленных сред, а, прежде всего, ответ организма на проводимую тера-
146
Глава 5. КРОВОТЕЧЕНИЕ И КРОВОПОТЕРЯ
пию. К благоприятным признакам в динамике лечения относятся: вос становление сознания, потепление и розовая окраска покровов, исчезновение цианоза и липкого пота, снижение частоты пульса менее 100 уд/мин, нормализация АД. Этой клинической картине должно со ответствовать повышение величины гематокрита до уровня не менее 0,28-0,30 л/л.
5.4. ЗАГОТОВКА И ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ НА ВОЙНЕ
Система хирургической помощи раненым на войне может функци онировать только на основе хорошо налаженного снабжения кровью, гемотрансфузионными средствами, инфузионными растворами. Как показывают расчеты, в крупномасштабной войне для оказания хирур гической помощи раненым лишь в одной фронтовой операции потре буется не менее 20 тонн крови, ее препаратов и кровезаменителей.
Для обеспечения снабжения кровью полевых лечебных учреждений в составе медицинской службы МО РФ существует специальная
трансфузиологическая служба. Ее возглавляет главный трансфузиолог МО, которому подчинены офицеры медицинской службы, занимаю щиеся вопросами снабжения кровью и кровезаменителями в воен но-медицинском управлении фронта, во фронтовых эвакопунктах и в управлениях госпитальных баз. Научно-исследовательский отдел — центр крови и тканей при Военно-медицинской академии является ор ганизационно-методическим, учебным и научно-производственным центром службы крови МО РФ.
В целом система снабжения кровью и кровезаменителями в крупно масштабной войне исходит из основного положения о том, что поло вина ее общего количества будет получена из тыла страны (институты и станции переливания крови МЗ РФ). Вторую половину требуемого количества заготавливают от доноров из соединений и объединений фронта, находящихся в тылу (резервные части, группировки тыла, вы здоравливающие контингента ВПГЛР). При этом для заготовки 100 л консервированной крови понадобится 250—300 доноров при количест ве сдаваемой крови от 250 до 450 мл.
В современной структуре военно-медицинской службы фронта име ются специальные учреждения, предназначенные для заготовки крови от доноров и снабжения лечебных учреждений. Самым мощным из них является фронтовой отряд заготовки крови (ОЗК). На ОЗК возлагаются задачи заготовки консервированной крови, изготовления ее препара тов, а также прием крови и плазмы, поступающих из тыла страны, до ставка крови и ее компонентов в лечебные учреждения. Возможности ОЗК фронта по заготовке консервированной крови составляют 100 л/сут.
Станции переливания крови (СПК), которые имеются в каждой гос питальной базе фронта, предназначены для выполнения тех же задач,
147