4 курс / Акушерство и гинекология / Невынашивание беременности
.docПод влиянием эстрогенов повышается мембранный потенциал клетки, усиливаются тенденция генерировать потенциалы в клетке и спонтанная возбудимость гладкомышечных клеток миометрия, изменяется ферментная активность, стимулируется синтез контрактильного белка и накопление богатых энергией фосфатов.
Проведенные нами исследования методом внутренней токографии с использованием тензометрических датчиков показали достоверное снижение спонтанной активности мышцы матки при перенашивании беременности, что тесно коррелировало с уменьшением экскреции эстрогенов.
Роль эстрогенов в возникновении родовой деятельности, а также в развитии перенашивания беременности нельзя рассматривать изолированно от фетоплацентарной системы, поскольку доказано, что гормоны плаценты и плода, попадая непосредственно в ток крови матери, влияют на сократительную деятельность матки (И.В.Ильин и соавт., 1971; Л.С.Персианинов, 1973).
Доказательством этого являются наблюдения авторов об увеличении количества случаев перенашивания беременности при анэнцефалии и других поражениях плода с вовлечением в патологический процесс гипоталамо-гипофизарной области и атрофических изменениях в надпочечниках, которые являются местом образования эстриола.
Действительно, при переношенной беременности, особенно в тех случаях, которые сопровождаются гипоксией плода, наблюдаются особенно низкие концентрации эстриола, экскретируемого с мочой беременных (Г.К.Степанковская, 1955; Т.Д.Фердман, 1971, и др.).
Пониженное содержание эстриола при перенашивании беременности было обнаружено также в крови из пупочных артерии и вены (И.В.Ильин и соавт., 1971).
Исследуя экскрецию катехоламинов при перенашивании беременности, мы отметили достоверное снижение их концентрации в моче, в основном за счет уменьшения содержания норадреналина (с 20,4 мкг/сут накануне срочных родов до 6,8 мкг/сут при истинном перенашивании).
Постоянный уровень адреналина при перенашивании беременности, по-видимому, обеспечивает достаточность метаболического напряжения в организме матери.
Л.В.Тимошенко, Я.В.Гаврилюк (1971, 1973) обнаружили при перенашивании беременности одновременное снижение экскреции с мочой как норадреналина, так и адреналина.
Учитывая тот факт, что выделительная функция почек у обследованных нами беременных не была нарушена, снижение экскреции с мочой норадреналина позволяет косвенно предположить уменьшение его концентрации не только в моче, но и в других средах при истинном перенашивании беременности.
Полученные результаты, на наш взгляд, свидетельствуют об активном участии катехоламинов в регуляции компенсаторно-приспособительных реакций организма и об определенном значении этих реакций в перенашивании беременности.
Наряду с этим было доказано, что при переношенной беременности не происходит необходимого для родов накопления соединений, богатых энергией.
Если к концу физиологически протекающей доношенной беременности в мышце матки содержание гликогена увеличивается в 20 раз и более по сравнению с уровнем его при отсутствии беременности, достигая 2,44 ммоль/л (Н.С.Бакшеев, А.П.Яковенко, 1967), то при перенашивании этот показатель составляет не более 2,29 ммоль/л.
Содержание в миометрии такого соединения, обеспечивающего процессы фосфорилирования, как фосфокреатин, возрастает перед своевременными родами в 2,5 раза, составляя в среднем 34,3 мкмоль/л, а перед запоздалыми родами — 32,1 мкмоль/л.
Наблюдения ряда авторов свидетельствуют о том, что при перенашивании беременности в мышце матки отмечается дефицит сократительного белка (Н.С.Бакшеев и соавт., 1967).
Если при доношенной беременности содержание его в мышце шейки матки составило 28,7 мг %, то при перенашивании — 22,6 мг %, т.е. на 20 % ниже нормы.
Оценивая многообразие факторов, участвующих в пусковых механизмах родовой деятельности вообще и при перенашивании беременности в частности, нельзя не подчеркнуть значения окситоцических веществ и разрушающих их ферментов.
Одним из условий, обеспечивающих пусковые механизмы родовой деятельности, является высокая концентрация питоцина и ацетилхолина в крови рожениц.
Показано, что у большинства женщин с доношенной беременностью концентрация питоцина и ацетилхолина в крови возрастает еще за несколько дней до появления схваток, достигая максимального уровня в период родов.
В то же время, по нашим данным, в большинстве случаев перенашивания беременности не удалось обнаружить столь высоких концентраций указанных окситоцических веществ.
При перенашивании беременности происходит нарушение компенсации в системе ацетилхолин — холинэстераза не только в сторону снижения содержания ацетилхолина, но и в сторону повышения активности холинэстеразы, избыток которой тормозит влияние передатчика нервного возбуждения.
На задержку наступления родовой деятельности, несомненно, влияет значительное снижение активности питоциназы в системе питоцин — питоциназа, в результате чего матка становится инертной и беременность продолжает прогрессировать.
На отсутствие развития родовой деятельности к сроку своевременных родов оказывает также влияние такое биологически активное вещество, как серотонин (Н.С.Бакшеев, М.Ф.Курский, 1972).
Авторами доказано, что мышца матки способна к прогрессирующему накоплению этого амина, который вызывает спонтанную возбудимость мышечных клеток, снимает их утомление и стимулирует биоэнергетические процессы.
Присутствующий в мышце матки фермент моноаминоксидаза разрушает серотонин.
Количество этого фермента снижается в канун родов и во время развития родовой деятельности при одновременном повышении содержания серотонина (51 мг/мл в конце доношенной беременности, 60—80 мг/мл в конце первого и начале второго периода родов).
При переношенной беременности и запоздалых родах выявлено снижение уровня серотонина (43 мг/мл в 41—42 нед беременности и 54 мг/мл в начале потуг) при параллельном повышении уровня моноаминоксидазы.
Если учесть, что серотонин повышает проницаемость кальция через мембрану клетки, увеличивает запасы внутриклеточного кальция, который является физиологическим антагонистом прогестерона, то станет понятным значение дефицита этого амина при переношенной беременности.
В последнее время доказано также, что при перенашивании беременности снижается количество такого биологически активного вещества, как простагландин.
Исследованиями ряда авторов доказано, что простагландины in vivo оказывают стимулирующее действие на мускулатуру матки, а при дефиците их наступает длительное угнетение сократительной деятельности органа, что выявлено при перенашивании беременности (Е.А.Чернуха, 1977).
По мнению A.Pator и J.Daniel (1967), простагландины внутриклеточно оказывают влияние на деполяризацию мембраны и освобождение ионов кальция.
Имеются также сообщения, что простагландины оказывают тономоторное действие на мускулатуру матки путем активации гипофиза и высвобождения окситоцина, стимулирующего сокращения матки.
При перенашивании беременности, как известно, продукция окситоцина снижена.
Можно допустить, что дефицит простагландинов при данной патологии оказывает опосредованное действие через гипофиз, снижая продукцию окситоцина, а кроме того, не исключено, что при перенашивании беременности ионы кальция высвобождаются из клеток миометрия замедленными темпами, что подтверждают косвенные сообщения В.В.Чуб (1975).
При запоздалых родах отмечалась низкая чувствительность нервных окончаний, заложенных в шейке матки, особенно при присоединившейся слабости родовой деятельности.
А.А.Ходак (1978) показал, что содержание SH-групп при перенашивании беременности прогрессирующе снижается, особенно в случаях, когда к этой патологии присоединяется слабость родовых сил.
Это положение вполне объяснимо, поскольку и в том и в другом случае нарушается сокращение миометрия, а SH-группы, как указывалось выше, являются одним из звеньев передатчиков нервного возбуждения и необходимы для интенсивной сократительной деятельности матки.
Наряду с этим установлено, что при перенашивании беременности общий уровень гликолиза несущественно сдвигается в сторону аэробного процесса, как это бывает при физиологических беременности и родах.
При запоздалых родах обнаруживается высокий уровень лактата как в самой мышце матки, так и в плаценте и в крови. При физиологических родах содержание лактата в крови рожениц в первый период родов составляет 4,95 ммоль/л, во второй — 7,37 ммоль/л, при слабости родовых сил соответственно 5,76 ммоль/л и 7,06 ммоль/л, а при запоздалых родах — 5,46 ммоль/л в период раскрытия и 8,05 ммоль/л — во время потуг. В
мышце матки, полученной при кесаревом сечении, при отсутствии нарушений сократительной способности количество лактата составило 14,16 ммоль/л, при доношенной беременности, осложненной слабостью родовых сил, — 17,4 ммоль/л, а при переношенной беременности на том же этапе родов — 21,26 ммоль/л.
Аналогичные данные получены и при исследовании лактата в ткани плаценты и в крови плода.
Содержание пирувата в тех же тканях и средах при переношенной беременности более высокое, чем при доношенной беременности.
Нарушение окислительных процессов (недостаточность кислорода, недостаточное его использование, низкая активность ферментов) неизбежно приводит к увеличению содержания в миометрии лактата и других продуктов обмена.
Если учесть, что весь лактат превращается в конечные продукты (СО2 и Н2О), а свободная его избыточная часть циркулирует в крови рожениц с запоздалыми родами, то становится очевидным, что это состояние может привести к заметному снижению рН с последующим истощением буферной системы крови, ацидозом в тканях функционирующей мышечной системы, дезорганизацией всех видов тканевого обмена, понижением возбудимости нервных структур и нарушением проницаемости клеточных мембран миометрия.
Отсюда очевиден тот замкнутый круг, который приводит к дезорганизации мышечной деятельности матки при переношенной беременности.
Обнаруженные нами изменения метаболизма углеводов свидетельствуют о некоторой стимуляции гликолитических процессов в организме матери.
Накопление лактата в периферической крови ведет к возникновению компенсированного метаболического ацидоза с увеличением дефицита оснований и некоторой компенсаторной гипокапнией (рН— 7,36, BE — 7,6 ммоль/л, РСО2 — 31,5 мм рт. ст., или 4,32 кПа).
Компенсированный характер ацидоза в венозной крови свидетельствует о достаточной емкости буферных систем при перенашивании беременности.
Таким образом, стимуляция анаэробных процессов, ведущая к возникновению компенсированного метаболического ацидоза, а также увеличение артериовенозной разницы РО2 и НbО2 при перенашивании беременности свидетельствуют о развитии в материнском организме циркуляторной (застойной) гипоксии.
Поскольку при переношенной беременности установлено снижение интенсивности маточно-плацентарного кровотока, можно считать, что первично циркуляторные нарушения возникают в маточно-плацентарном комплексе.
Усиленная утилизация кислорода тканями матки и плаценты, а также стимуляция гликолитических процессов в материнском организме на начальных стадиях истинного перенашивания беременности ведет к относительно удовлетворительному обеспечению потребностей плода в кислороде и энергии, необходимых для осуществления его метаболических функций.
При исследовании ретроплацентарной крови, полученной во время оперативного родоразрешения (кесарева сечения) и после спонтанных родов при переношенной беременности, мы установили в ней большую выраженность анаэробных процессов, чем при доношенной беременности и нормальных срочных родах.
Причем выраженность их в ретроплацентарной крови была значительно большей, чем в периферической крови беременных и рожениц при перенашивании беременности.
Учитывая наличие выраженной зависимости метаболизма плода и характера околоплодных вод, определенный интерес представляет изучение особенностей состава околоплодных вод при перенашивании беременности.
Проведенные нами исследования показали, что при перенашивании беременности в околоплодных водах резко увеличивается активность гликолитического фермента лактатдегидрогеназы наряду с выраженным снижением активности ферментов цикла Кребса сукцинат- и малатдегидрогеназы.
Одновременно с изменением активности ферментов обнаружено значительное накопление лактата, увеличение дефицита оснований, значительное возрастание РСО2 со сдвигом рН до 7,16 (при доношенной беременности рН околоплодных вод составляет 7,25; Р<0,001).
Наши исследования показали, что чем более выражены морфологические изменения в плаценте, тем выше активность лактатдегидрогеназы в ретроплацентарной и венозной крови беременных при перенашивании беременности.
В процессе своевременных нормальных родов активность общей лактатдегидрогеназы в ретроплацентарной крови составила в среднем 183,9 ИЕ.
При спонтанно развившихся запоздалых родах и при наличии единичных инфарктов, некрозов или петрификатов в плацентарной ткани активность лактатдегидрогеназы достоверно возрастает до 227,3 ИЕ.
При обширных морфологических изменениях (множественные участки инфарктов, петрификатов, тромбозы сосудов) активность ее составляла 270,4 ИЕ.
Аналогичное увеличение активности фермента обнаружено нами и в венозной крови беременных при истинном перенашивании.
Так, при расширении шейки матки до 4—5 см во время нормальных родов активность лактатдегидрогеназы в венозной крови была равна 151,4 ИЕ, тогда как в аналогичной ситуации при запоздалых родах она составила 196,6 ИЕ, а после родов обнаружены выраженные морфологические изменения плацентарной ткани.
При отсутствии признаков гипоксии плода и структурных изменений в плаценте активность фермента в венозной крови при перенашивании беременности повышалась не столь значительно (162,9 ИЕ).
Проведенные нами реогистерографические исследования при перенашивании беременности показали выраженное снижение интенсивности маточно-плацентарного кровотока, что, по-видимому, обусловлено дефицитом эстрогенов.
Уменьшение интенсивности маточно-плацентарной циркуляции крови создает предпосылки для возникновения в этих органах застойной гипоксии и развития метаболических нарушений, что, по всей вероятности, лежит в основе столь часто встречающейся при перенашивании беременности гипоксии плода.
С развитием истинного перенашивания беременности увеличивается артериовенозная разница РО2 и НbО2, причем за счет уменьшения содержания О2 в венозной крови.
Если накануне срочных родов РО2 (А—В) составило 42,6 мм рт. ст. (6,28 кПа), а НbО2 (А—В) — 25,8 %, то при анамнестическом перенашивании или пролонгированной беременности РО2 (А—В) было равно 41,7 мм рт. ст. (6,69 кПа), НbО2 (А—В) — 27,4 %, а при истинном перенашивании соответственно — 59 мм рт. ст. (7,98 кПа) и 38,6 %.
Увеличение артериовенозной разницы РО2 и НbО2 свидетельствует о том, что ткани усиленно утилизируют кислород, по всей вероятности, для более оптимального обеспечения изменившегося характера метаболических реакций.
При перенашивании беременности происходит нарушение электролитного баланса в крови беременной и мышце матки.
Так, содержание калия в крови женщин при сроке беременности 43 нед в среднем составляет 3,79 ммоль/л (перед своевременными родами — 4,15 ммоль/л), натрия соответственно 135,48 ммоль/л и 155,03 ммоль/л, т.е. при перенашивании эти данные почти соответствуют показателям при начальных сроках беременности.
Обнаружено также снижение уровня электролитов не только в крови, но и в мышце матки. Количество натрия в мышце матки при сроке беременности 43 нед составляло 33,8 ммоль/л, калия — 11,52 ммоль/л.
При доношенной беременности эти показатели были значительно выше и составляли соответственно 42,01 ммоль/л и 12,21 ммоль/л (Н.С.Бакшеев, 1970).
Содержание натрия в мышце матки по мере развития беременности прогрессирующе увеличивается и достигает максимальных значений вo времени нормальных своевременных родов. При запоздалых родах выявлен его дефицит, что подтверждают результаты как клинических, так и экспериментальных исследований".
В свете современных представлений, процессы обмена, накопление воды в клетках и потенциалы действия находятся в прямой зависимости от концентрации электролитов и проницаемости клеточных мембран.
Кальций, как один из важнейших электролитов, играет многогранную биологическую роль в сокращении мышечных клеток. Этот электролит активирует АТФазу актомиозина мышцы матки, влияет на окислительно-восстановительные процессы, играет роль в передаче мионевральных потенциалов.
Кроме того, кальций активирует физиологическую способность субклеточных образований, а накопление ионов кальция в митохондриях сопровождается одновременным накоплением АДФ и АТФ в присутствии фосфора.
Натрий и калий принимают участие в ионном равновесии внутриклеточных и внеклеточных пространств, в регуляции КОС и в других важных процессах обмена.
При дефиците калия окситоцические вещества не оказывают тономоторного действия на миометрий.
Приведенные факты относительно снижения уровня электролитов в биологических средах при перенашивании беременности свидетельствуют о том, что роль их весьма значительна, но влияние не столько прямое, сколько опосредованное.
Они оказывают соответствующее тормозное воздействие на обменные процессы в мышечных клетках матки.
Итак, приведенные данные показывают, что возникновение такого патологического состояния, как перенашивание беременности, обусловлено нарушением физиологического состояния многих звеньев.
Если учесть, что матка имеет несколько дублирующих систем регуляции моторной деятельности, то можно себе представить, что нарушение к концу беременности одной из них может проявиться, задержкой сократительной деятельности матки, в результате чего беременность будет перенашиваться.
Перенашивание беременности будет продолжаться до тех пор, пока не восстановятся нарушенные звенья и системы, обеспечивающие возбудимость и моторную деятельность матки, либо пока роды не будут вызваны искусственно.
При анализе течения беременности у 250 женщин с истинным перенашиванием и у 150 с пролонгированной беременностью и сопоставлении этих данных с полученными при своевременном родоразрешении можно отметить, что истинное перенашивание чаще наблюдается в более зрелом возрасте, после 26—30 лет, в то время как доношенная и пролонгированная беременность, закончившаяся родоразрешением, преобладает у более молодых женщин: частота его составляет (54,22+0,83) % в первом и (48,4±7) % — во втором случае.
В целом, у женщин в возрасте старше 31 года отмечаюсь перенашивание беременности в (34,8+3) % случаев, пролонгированная беременность — в (21,75+1,5) %, а доношенная беременность — в (17,6+4,3) % случаев.
Обращает на себя внимание тот факт, что у женщин с перенашиванием беременности часто наблюдалось позднее половое созревание.
Появление первой менструации в 15 лет и позже отмечено в (47,5±2,9) %, при доношенной беременности — в (13,51±1,2) %, при пролонгированной — в (26,22+1,6) % случаев.
В группе своевременных родов (88,11+1,5) % женщин до и во время беременности занимались умственным и физическим трудом, в группе пролонгированной беременности — соответственно (65,5±1,7) %, а в группе с истинным перенашиванием беременности преобладали женщины, труд которых связан с малой физической нагрузкой и с умственным напряжением.
Повторное истинное перенашивание беременности было обнаружено в (24,1±2,7) % случаев, примерно такой же была частота повторной пролонгированной беременности.
Патология внутренних органов у беременных с истинным перенашиванием беременности отмечалась чаще, чем при пролонгированной и доношенной беременности.
Особенно часто, почти в 20 % случаев, при перенашивании наблюдались артериальная гипотензия, пороки клапанов сердца, заболевания печени и желчевыводящих путей.
Такая акушерская патология, как спонтанная угроза прерывания беременности в ранние и поздние сроки, ранний и поздний гестозы беременных, отмечались при перенашивании беременности почти в 7 раз чаще, чем при доношенной беременности, и в 3 раза чаще, чем при пролонгированной.
Следует также отметить, что в (1,6±0,7) % случаев наблюдалась внутриутробная гибель плода еще до наступления схваток (в 3 случаях при сроке беременности 43—44 нед и в 1 случае — 45 нед).
Гипоксия переношенного плода до родов диагностирована в (18,4+2,4) % случаев.
При пролонгированной и доношенной беременности, по нашим данным, антенатальной гибели плода не наблюдалось, гипоксия плода отмечалась в единичных случаях, когда присоединялась другая акушерская патология.
Влияние перенашивания беременности на плод ухудшается в связи с возможностью развития легочных осложнений, обусловленных примесью мекония в околоплодных водах.
Об этом сообщают RH.Usher и соавторы (1989), которые на фоне респираторного дистресс-синдрома у переношенных новорожденных обнаружили учащение случаев постасфиксической энцефалопатии, аспирации мекония, а также церебральных параличей, хотя частота перинатальной смертности при перенашивании не увеличивалась.
Противоположного мнения придерживаются I.Shime и соавторы (1986), которые наблюдали детей, родившихся при переношенной беременности, на протяжении 2 лет и при сравнении их с доношенными детьми каких-либо различий не выявили.
Ведение родов при перенашивании беременности является одной из весьма ответственных задач, стоящих перед акушером-гинекологом, так как запоздалые роды часто сопровождаются серьезной патологией, при которой требуется своевременное врачебное вмешательство.
У 123 — (49,213,1) % — из 250 наблюдаемых нами беременных с запоздалыми родами родовая деятельность развивалась спонтанно, а у 127 — (50,8+3,1) % — беременных ее вызывали медикаментозными средствами.
По продолжительности перенашивания беременности роженицы распределялись следующим образом. Роды при сроке беременности 42 нед наступили у 107 —(42,8+3,1) % — женщин; на 42—43-й неделе — у 73 — (29,2±2,8) %; у 61 — (24,4±2,7) % — женщины беременность была переношенной на 3—4 нед и у 9 — (3,6+1,1) % — на 5—6 нед сверх физиологического срока.
Проведен также анализ течения родов у 150 женщин с пролонгированной беременностью или только с анамнестическим перенашиванием.
По нашим данным, преждевременное отхождение околоплодных вод произошло у 30 (12 %) из 250 женщин с запоздалыми родами.
Опасность запоздалых родов для матери связана с клиническим несоответствием размеров головки размерам таза, что чревато осложнениями в родах.
Для запоздалых родов характерно маловодие, что также неблагоприятно влияет на течение родов и состояние плода.
Слабость родовой деятельности при запоздалых родах наблюдается примерно в 17—19 % случаев, т.е. в 3—4 раза чаще, чем при своевременных, эндометрит в родах—в 6,4 %, кровотечение в третий период родов — в 26,8 %, а в ранний послеродовой период — в 8,8 %.
При своевременных родах, по данным тех же клиник, указанные осложнения наблюдались соответственно в 5,9 %; 3,8 %, 1,36 %; 7,3 % и 3,1 % случаев, а при пролонгированной беременности — в 6 %; 4,2 %; 1,2 %; 5,3 % и 2,7 %.
При этом общая длительность запоздалых родов у первородящих, по нашим данным, составила (22,9211,24) ч, у повторнородящих—(15,55±1,12) ч.
Длительность своевременных родов равнялась соответственно (17,79+2,4) ч и (12,1810,38) ч.
Средняя продолжительность родов при пролонгированной беременности для первородящих составила (14,ЗЮ,2) ч, для повторнородящих — (11,15Ю,3) ч.
Аналогичны данные ЕА.Чернухи (1977) и В.САртамонова (1977).
Вполне понятно, что при столь частом патологическом течении запоздалых родов резко возрастает частота оперативного родоразрешения.
Так, кесарево сечение произведено у 14 % женщин, операция наложения акушерских щипцов — у 5,2 %; краниотомия и краниоклазия — у 2,4 %.
Частота оперативного родоразрешения при пролонгированной беременности была аналогичной.
Ручное отделение и удаление последа проводилось в 13,2 % наблюдений, ревизия полости матки в связи с ее гипотонией или остатками ткани плаценты — в 10 % (при своевременных родах — в 4,7 %).
Если наступление родов затягивается на 2 нед и более, то условия внутриутробного существования плода, в частности условия снабжения его кислородом, все более ухудшаются.
Не подлежит сомнению, что одной из главнейших причин таких значительных, иногда гибельных для плода изменений является гипоксия.
Анализ перинатальной смертности в зависимости от продолжительности беременности показал, что наиболее низкая смертность наблюдается при своевременных родах, при запоздалых и преждевременных родах она почти одинаково высока.
У наблюдаемых нами беременных зарегистрирована антенатальная смерть 1,8 % переношенных плодов; интранатально погибли 16 % переношенных плодов.
Согласно данным литературы, внутриутробная гипоксия плода наступает в результате нарастающей несостоятельности "стареющей" плаценты (Е.А.Чернуха, 1977, и др.).
Проведенные нами гистохимические исследования плацент при перенашивании беременности показали, что при этом возникает склерозирование сосудистого русла и волокнистых элементов стромы ворсин.
При гипоксии плода в плаценте происходит зернистый распад и лизис аргирофильных структур, уменьшается количество нейтральных гликозаминогликанов и гиалуроновой кислоты, наступает экстравазация фибрина, характерные для нарушения проницаемости плацентарного барьера.
Если же имело место только перенашивание беременности, не сопровождавшееся гипоксией плода, то в плацентах отмечались только морфогистохимические изменения, характерные для "старения" плацентарной ткани, которые находились в прямой зависимости от срока перенашивания.
Имеет значение наличие не только морфологических, но и функциональных изменений плаценты при данной патологии.
При перенашивании беременности в ткани плаценты изменяются процессы дыхания и окислительного фосфорилирования, нарушается их взаимосвязь с гликолизом, что клинически проявляется гипоксией плода и асфиксией новорожденного.