4 курс / Акушерство и гинекология / Шеманаева_Т_В_Эхографическая_и_клинико_морфологическая_оценка_плацентарной
.pdfИз 22 (26,2%) женщин с дихориальной диамниотической двойней, у которых не диагностировался синдром задержки роста плода, в 14 (16,7%) случаях визуализировалось маловодие и наблюдались преждевременные роды на сроках 23–29 недель гестации (в 15% отмечалось преждевременное излитие околоплодных вод). В 8 (9,5%) случаях произошли преждевременные роды на сроках 23-29 недель. В 2 случаях у плодов отмечалось нарушение кровотока в фетоплацентарном комплексе без ультразвуковых признаков маловодия, при этом у новорожденных диагностировалась внутриутробная пневмония, энтероколит.
Входе проведенной работы выявлено, что во 2-ой контрольной группе
всроках беременности 23-27 недель гестации в 6 наблюдениях отмечался нулевой кровоток или резко сниженный диастоличесий кровоток в артериях пуповины, который первоначально расценивался как нарушение фетоплацентарного кровотока. В 8 других наблюдениях во II и III триместрах беременности отмечались нарушения маточного кровотока в одной из артерий, которые носили характер резкого снижения скорости кровотока в диастолу. При дальнейшем динамическом наблюдении во всех этих случаях отмечена полная нормализация параметров кровотоков.
Истончение плаценты отмечено в 4 наблюдениях 2-ой контрольной группы. Инфаркты в плаценте во 2-ой контрольной группе выявлены нами в 14 (17,5%) случаях, которые имели разную локализацию, были отмечены в плаценте как у первого, так и у второго плода и сочетались с расширением межворсинчатого пространства. Визуализация области расширения и эхогенности зависела от кровотока в лакуне и степени агрегации крови.
У 71,7% первых плодов и у 80% вторых плодов из дихориальной диамниотической двойни выявлено центральное расположение сосудов пуповины. У беременных с монохориальной диамниотической двойней указанные изменения встречались в 66,7% и 79,2% соответственно (таблица 17).
141
Таблица 17. Варианты отхождения сосудов пуповины от плаценты в группе с многоплодной беременностью.
Способы |
Дихориальная |
Монохориальная |
|||
отхождения |
диамниотическая двойня |
диамниотическая двойня |
|||
сосудов |
n=60 |
n=24 |
|||
пуповины от |
|
|
|
|
|
I плод; абс. |
II плод; абс. |
I плод; абс. |
II плод; абс. |
||
плаценты |
|||||
(% ) |
(%) |
(%) |
(%) |
||
|
|||||
|
|
|
|
|
|
Центральное |
43 (71,7) |
48 (80) |
16 (66,7) |
19 (79,2) |
|
|
|
|
|
|
|
Эксцентричное |
4 (6,7) |
4 (6,7) |
2 (8,3) |
2 (8,3) |
|
|
|
|
|
|
|
Краевое |
6 (10) |
4 (6,7) |
3 (12,5) |
- |
|
|
|
|
|
|
|
Плевистое |
7 (11,7) |
4 (6,7) |
3 (12,5) |
3 (12,5) |
|
|
|
|
|
|
Изменение извитости пуповины при многоплодной беременности представлены в виде нормоизвитости, гипоизвитости, гиперизвитости.
Оценка степени извитости пуповины при ультразвуковом исследовании оказалась доступной при наличии нормального или увеличенного количества околоплодных вод и диагностировалась нами после 22 недель гестации.
Гипоизвитость пуповины нами диагностировалось в случаях наблюдения отсутствия явления изгибов сосудов пуповины на протяжении 5см и более при продольном сканировании. Гиперизвитость определялось как отсутствие при исследовании пуповины участков без завитков (таблица 18).
Таблица 18. Частота встречаемости различной извитости пуповины при многоплодной беременности.
Степени извитости |
|
Дихориальная |
Монохориальная |
||||
пуповины |
диамниотическая двойня |
диамниотическая двойня |
|||||
|
|
n=60 |
|
n=24 |
|
||
|
|
|
|
|
|
||
|
I плод; абс. |
II плод; абс. |
I плод; |
|
II плод; абс. |
||
|
(% ) |
(%) |
абс. (%) |
|
|
(%) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Нормоизвитиая |
52 |
(86,7) |
54 (90) |
19 (79,2) |
|
21 |
(87,5) |
|
|
|
|
|
|
|
|
Гипоизвитая |
5 |
(8,3) |
4 (6,7) |
3 (12,5) |
|
2 |
(8,3) |
|
|
|
|
|
|
|
|
142
Степени извитости |
Дихориальная |
Монохориальная |
||||
пуповины |
диамниотическая двойня |
диамниотическая двойня |
||||
|
|
n=60 |
|
n=24 |
||
|
|
|
|
|
|
|
Гиперизвитая |
3 (5) |
|
2 (3,3) |
2 (8,3) |
|
1 (4,2) |
|
|
|
|
|
|
|
Антенатальная гибель плодов выявлена в 6 (10%) наблюдениях (у беременных женщин из дихориальной диамниотической двойни). В половине случаев у первых плодов из двойни на сроках 23, 24, 30 недель гестации и в половине случаев у вторых плодов из двойни на сроке 19-22 недель беременности.
В основной группе диагностированы различные изменения плаценты, а именно: расширение межворсинчатого пространства с локализацией по плодовой поверхности плаценты, неоднородность плаценты с участками повышенной эхогенности (расцененные нами как инфаркты) и размерами от 0,5 см до 3,5 см в диаметре, истончение плаценты для данного срока гестации.
При проведении эхографического исследования у плодов 2-ой основной группы определялись различные сочетания ультразвуковых признаков, характерных для внутриутробной инфекции у 3 беременных женщин. У первой беременной на сроке 26 недель у первого плода из двойни выявлены внутренняя гидроцефалия, кальцификаты в веществе головного мозга в сочетании с инфекционной кардиопатией. У второго плода из двойни не выявлены эхографические признаки инфекции. У второй беременной на сроке 28 недель (без эхографических признаков инфекции у первого плода из двойни) у второго плода из двойни выявлены гидроторакс, гиперэхогенный кишечник, маловодие. У третьей беременной на строке 31 неделя у первого плода из двойни выявлены кальцификаты в печени и селезенке, а у второго плода из двойни выявлена инфекционная кардиопатия (рисунки 58, 59).
143
Рисунок 58. Эхограмма. 2D сканирование. Беременность 31 неделя. Двойня. Минимальные признаки нейроинфекции у плода с фронтальным сканом мозга (септа внутри полости прозрачной перегородки).
Рисунок 59. Эхограмма. 2D сканирование. Беременность 21 неделя. Двойня. Выраженный отек кожи головы у одного из плодов (неимунная водянка).
144
У 24 (28,6%) женщин произошли преждевременные роды на сроках 2328 недель гестации, у 60 (71,4%) – на сроках 29-38 недель. При этом в половине случаев у 52 (61,9%) беременных женщин преждевременные роды произошли на сроках 29-36,6 недель гестации. Только в 8 (9,5%) случаях произошли своевременные роды. Преждевременное излитие околоплодных вод наблюдалось у 28 (33,3%), оперативные роды – у 52 (61,9%) женщин.
При исследовании отделяемого из цервикального канала методом ПЦР у беременных 2-ой основной группы выявлены различные возбудители бактериальной инфекции. Mycoplasma hominis выявлена в 6 (7,1%) наблюдениях; Ureaplasma urealyticum – в 7 (8,3%); Gardnerella vaginalis – в 14 (16,7%); Chlamydia trachomatis – в 4 (4,8%) наблюдениях. Вирусоносительство ВПГ 1 или 2 типа выявлено в 21 (25%) наблюдении; ЦМВИ – в 28 (33,3%); а папилломавируса – в 12 (14,3%) наблюдениях.
При бактериологическом исследовании соскоба из цервикального канала выявлен рост Staphylococcus epidermidis 7 Log в 14 (16,7%); Enterobacterium spp. 6 Log – в 6 (7,1%); E. Coli 6 Log – в 23 (18,5%); Candida glabrata 6 Log – в 17 (20,2%); Enterococcus faecalis 7 Log – в 8 (9,5%); Klebsiella pneumoniae 6 Log – в 4 (4,8%); Streptococcus haemolyticus 7 Log – в 6 (7,1%); Enterobacter cloacae 6 Log – в 6 (7,1%); Streptococcus agalactiae 6 Log
–в 12 (14,3%); Staphylococcus hominis 8 Log – в 9 (10,7%); Streptococcus spp. 7 Log – в 8 (9,5%); Enterococcus spp. 8 Log – в 14 (16,7%) наблюдениях. Данные показатели достоверно превышали (p<0,05) значения, полученные во 2-ой контрольной группе.
Так, при бактериологическом исследовании соскоба из цервикального канала во 2-ой контрольной группе выявлен рост Staphylococcus epidermidis 3 Log в 3 (3,6%); Candida glabrata 2 Log – в 2 (2,4%); Enterococcus faecalis 3 Log
–в 2 (2,4%) наблюдениях. Указанный рост микробной флоры не вызывал воспалительных изменений во влагалище и не требовал лекарственной коррекции у беременных женщин данной группы.
145
При исследовании соскоба из ануса живых новорожденных 2-ой основной группы (первого новорожденного из двойни) выявлен рост Streptococcus spp. 6 Log в 6 (7,1%); Staphylococcus haemolyticus 6 Log – в 7 (8,3%); E.Coli 8 Log – в 4 (4,8%); Staphylococcus epidermidis 8 Log – в 10 (11,9%); Enterococcus faecalis 8 Log – в 4 (4,8%); Enterobacter cloacae 8 Log – в 4 (4,8%); Klebsiella pneumonia8 Log – в 5 (5,9%); Enterococcus spp. 7 Log – в 7 (8,3%); Candida glabrata 6 Log – в 12 (14,3%); Streptococcus pyogenes 6 Log – в 8 (9,5%); Enterobacter aerogenes 6 Log – в 8 (9,5%); Enterobacterium spp. 6 Log
– в 6 (7,1%) наблюдениях.
При заборе материала из зева новорожденных 2-ой основной группы (первого новорожденного из двойни) выявлен рост Enterobacter cloacae 8 Log в 3 (3,6%); альфа гемолитического стрептококка 6 Log – в 10 (11,9%); Staphylococcus aureus 8 Log – в 4 (4,8%) наблюдениях.
При исследовании буккального соскоба методом ПЦР новорожденных 2-ой основной группы (первого новорожденного из двойни) обнаружены: Staphylococcus spp. – в 4 (4,8%); Streptococcus spp. – в 5 (5,9%); Staphylococcus haemolyticus – в 5 (5,9%); Ureaplasma urealyticum – в 8 (9,5%) наблюдениях.
При исследовании аспирата из трахеи методом ПЦР новорожденных 2- ой основной группы (первого новорожденного из двойни) обнаружены Ureaplasma urealyticum в 5 (5,9%); Enterobacterium spp. – в 16 (19%) наблюдениях.
При исследовании мочи методом ПЦР новорожденных 2-ой основной группы (первого новорожденного из двойни) обнаружена Ureaplasma urealyticum в 4 (4,8%) наблюдениях.
В результате проведения посева с кожных высыпаний новорожденных 2-ой основной группы (первого новорожденного из двойни) выявлен рост Streptococcus spp. 6 Log в 3 (3,6%); Candida glabrata 6 Log – в 4 (4,8%) наблюдениях.
146
При исследовании соскоба крови методом ПЦР новорожденных 2-ой основной группы (первого новорожденного из двойни) обнаружены Streptococcus spp. в 1 (1,2%); Staphylococcus haemolyticus – в 2 (2,4%) наблюдениях.
При исследовании соскоба из ануса у живых новорожденных 2-ой основной группы (второго новорожденного из двойни) выявлен рост Streptococcus spp. 6 Log в 6 (7,1%); Staphylococcus haemolyticus 6 Log – в 8 (9,5%); E.Coli 8 Log – в 6 (7,1%); Staphylococcus epidermidis 8 Log – в 7 (8,3%); Enterococcus faecalis 8 Log – в 20 (23,8%); Enterococcus faecium7 Log – в 2 (2,4%); Enterobacter cloacae 8 Log – в 8 (9,5%); Klebsiella pneumonia 8 Log
– в 5 (5,9%); Enterococcus spp. 7 Log – в 7 (8,3%); Candida glabrata 6 Log – в 5 (5,9%); альфа гемолитический стрептококк 6 Log – в 5 (5,9%); Enterobacter aerogenes 6 Log – в 4 (4,8%); Streptococcus pyogenes 6 Log – в 4 (4,8%) наблюдениях.
При заборе материала из зева новорожденных 2-ой основной группы (второго новорожденного из двойни) выявлен рост Staphylococcus hominis 7 Log в 3 (3,6%); Streptococcus agalactiae 8 Log – в 2 (2,4%); Staphylococcus haemolyticus 7 Log – в 14 (16,7%); Staphylococcus epidermid 8 Log – в 27 (32,1%); Enterococcus faecalis 7 Log – в 1 (1,2%); Streptococcus spp. 8 Log – в 7 (8,3%); Enterococcus faecium 6 Log – в 4 (4,8%); E.Coli 8 Log – в 4 (4,8%); Klebsiella pneumonia 7 Log – в 7 (8,3%); Candida glabrata 6 Log – в 5 (5,9%); Enterobacter cloacae 8 Log – в 5 (5,9%); Streptococcus pyogenes 6 Log – в 6 (7,1%); Staphylococcus aureus 8 Log – в 5 (5,9%); Enterobacter aerogenes 8 Log
– в 3 (3,6%) наблюдениях.
При исследовании буккального соскоба методом ПЦР новорожденных 2-ой основной группы (второго новорожденного из двойни) обнаружены: Staphylococcus spp. – в 8 (9,5%); Staphylococcus aureus – в 4 (4,8%); Streptococcus spp. – в 2 (2,4%); Staphylococcus haemolyticus – в 3 (3,6%);
147
Ureaplasma urealyticum – в 5 (5,9%); Enterobacteriaceae spp. – в 7 (8,3%); Mycoplasma hominis – в 3 (3,6%) наблюдениях.
При исследовании аспирата из трахеи методом ПЦР новорожденных 2- ой основной группы (второго новорожденного из двойни) обнаружены Ureaplasma urealyticum – в 2 (2,4%); Streptococcus spp. – в 4 (4,8%); Enterobacterium spp. – в 16 (19%); Streptococcus pneumoniae – в 2 (2,4%); Enterobacteriaceae spp. – в 3 (3,6%) наблюдениях.
При исследовании мочи методом ПЦР новорожденных 2-ой основной группы (второго новорожденного из двойни) обнаружены Ureaplasma urealyticum в 3 (3,6%); E.Coli – в 2 (2,4%) наблюдениях.
В результате проведения посева с кожных высыпаний новорожденных 2-ой основной группы (второго новорожденного из двойни) выявлен рост Streptococcus spp. 6 Log в 2 (2,4%); Staphylococcus spp. 8 Log – в 2 (2,4%) наблюдениях.
При исследовании соскоба крови методом ПЦР новорожденных 2-ой основной группы (второго новорожденного из двойни) в 1 (1,2%) наблюдении обнаружен рост Staphylococcus haemolyticus.
При исследовании последов 2 основной группы отмечены различные морфологические признаки инфекции и гипоксии. Так, признаки хориоамнионита выявлены в 47 (55,9%) наблюдениях. Васкулит сосудов хориальной площадки выявлен в 37 (44%) наблюдениях, а фунизит – в 42 (50%) наблюдениях. Острый диффузный базальный децидуит был выявлен в половине случаев (в 50 (59,5%) наблюдениях).
По данным молекулярно-генетических методов исследований в ткани плаценты были обнаружены Еnterobacterium spp. в 17,9% и Enterococcus spp.
– в 21,4% случаев.
Во 2-ой контрольной группе в 61 (86,3%) наблюдении установлено соответствие строения ворсинчатого дерева сроку беременности. Ускоренное созревание ворсинчатого дерева было отмечено в 14 (17,5%), а отставание
148
созревания ворсинчатого дерева – в 5 (6,3%) наблюдениях, при этом в структуре ворсинчатого дерева преобладали незрелые промежуточные ворсины. Признаки хронической маточно-плацентарной гипоксии не выявлены. В 4 случаях выявлены мелкие инфаркты ворсинчатого дерева, а также обнаружены расширения межворсинчатого пространства.
Во 2-ой основной группе в 27 (32,1%) наблюдениях установлено соответствие строения ворсинчатого дерева сроку беременности. Ускоренное созревание ворсинчатого дерева было отмечено в 19 (22,6%), а отставание созревания ворсинчатого дерева – в 38 (45,2%) наблюдениях, при этом в структуре ворсинчатого дерева преобладали незрелые промежуточные ворсины. Признаки хронической маточно-плацентарной гипоксии (многочисленные мелкие терминальные ворсины с множеством синцитиальных почек) были выявлены в 35 (41,7%) наблюдениях.
Рисунок 60. Продуктивный виллозит. Увеличение 200.
149
В 32 (38,1%) случаях выявлены мелкие и крупные инфаркты ворсинчатого дерева, а в 36 (42,9%) наблюдениях обнаружены расширение межворсинчатого пространства, крупные субхориальные тромбы, а также многочисленные скопления склерозированных ворсин и некрозы базальной пластинки (рисунок 60).
3.3. Оценка комплексного обследования беременности на фоне ВИЧинфекции при подозрении на внутриутробную инфекцию и плацентарную недостаточность.
При оценке фетоплацентарного комплекса обращает на себя внимание отсутствие высокой частоты проявления плацентарной недостаточности в 3 основной группе у беременных с ВИЧ-инфекцией (таблица 19).
При эхографическом исследовании беременных женщин с ВИЧинфекцией не выявлены случаи утолщения плаценты. Особенности в структуре плаценты не зависели от срока гестации и ее оценки по Grannum. Так, в ходе проведенного исследования соответствие гестационному сроку степени зрелости плаценты в 3-ей основной группе не имело достоверной значимости по сравнению с 1-ой контрольной группой (p>0,05). В 3-ей основной группе отмечено соответствие степени зрелости плаценты по Grannum в 89 (80,9%), в 1-ой контрольной группе в 230 (82,1%) наблюдениях.
Основными эхографическими признаками плацентарной недостаточности у беременных женщин с ВИЧ-инфекцией являются синдром задержки роста плода и маловодие, однако указанные маркеры имеют меньшую частоту проявления по сравнению с 1-ой основной группой.
150