4 курс / Акушерство и гинекология / Хирургическая_техника_операции_кесарева_сечения_Стрижаков_А_Н_,
.pdfлапаротомия |
|
|
63 |
|
|
|
|
с цю и подвижность р о д и л ь н и ц ы в |
послеоперационном периоде. |
||
С л е Д У е т у ч и т ы в а т ь , |
ч т о п р и |
у ш и в а н и и |
р а з р е з а п о |
L.S. Спегпеу необходимо |
подшивать сухожилие |
прямой м ы ш ц ы |
к внутренней поверхности апоневроза у л о н н о й кости. С этой це лью требуется некоторое с г и б а н и е поверхности о п е р а ц и о н н о г о стола, чтобы обеспечить наклон таза к торсу и приближение лон ных костей к области разреза (Nygaard I.E. и соавт., 1996).
Втипичных ситуациях кесарева сечения методы А.Е. Maylard
иL.S. Спегпеу, по-видимому, не имеют принципиальных преиму ществ перед разрезом по Pfannenstiel, однако могут быть эффек тивно применены, если последний оказался недостаточным для
успешного |
з а в е р ш е н и я о п е р а ц и и . |
|
|
|
Таким |
о б р а з о м , п р е и м у щ е с т в а м и |
н и ж н е с р е д и н н о й |
л а п а р о |
|
томии являются б ы с т р ы й |
и ш и р о к и й |
доступ к о р г а н а м |
н и ж н е г о |
|
этажа б р ю ш н о й полости |
и малого таза, удобные условия реви |
зии смежных органов . Однако, по сравнению с поперечным раз резом, нижнесрединная лапаротомия сочетается с более высо кой частотой ф о р м и р о в а н и я послеоперационных г р ы ж и неудов л е т в о р и т е л ь н ы м к о с м е т и ч е с к и м э ф ф е к т о м . В ы р а ж е н н а я болезненность в области ш в о в и обусловленные этим ограниче ния двигательной а к т и в н о с т и и д ы х а т е л ь н ы х э к с к у р с и й л е г к и х оказывают неблагоприятный э ф ф е к т на течение послеопераци онного п е р и о д а . Это затрудняет р а з р е ш е н и е п о с л е о п е р а ц и о н ного пареза к и ш е ч н и к а , предрасполагает к тромбозам и разви тию застойных явлений в легких, что особенно важно у больных с исходными н а р у ш е н и я м и г е м о д и н а м и к и и л е г о ч н о й вентиля ции (гестоз, анемия, заболевания легких и др.).
К преимуществам лапаротомии по Pfannenstiel относятся: бо
лее высокая прочность рубца, |
обусловленная рассечением тка- |
|||
Н е и в противоположных |
направлениях; |
меньшая болезненность |
||
Щ в а при движениях |
и |
дыхании в послеоперационном периоде; |
||
в озможность более |
активного |
ведения |
послеоперационного пе |
риода; меньшее количество подкожно-жировой клетчатки по ходу зреза; меньшая частота послеоперационных грыж и х о р о ш и й сметический эффект. Но этот доступ также не л и ш е н недостат- в - его выполнение требует больше времени, в ы ш е частота ге-
°м |
|
шва, |
в |
связи с более высокой |
васкуляризацией по |
ходу |
|
Ник*3639 |
и травматичностью отсепаровки |
апоневроза; |
чаще воз- |
||||
К р а ю |
т |
затруднения выведения головки |
и плечевого |
пояса |
при |
||
та- J4ом П Л 0 Д е ; |
ограничения для ревизии верхних отделов живо - |
||||||
Ле'о Ж е н ш - И н |
с выраженной нижней кожной складкой ж и в о т а в пос- |
||||||
Abi» е р а 4 и о н и о м |
периоде формируются |
условия «влажной |
сре- |
||||
' |
с п о с о б с т в у ю щ и е развитию инфекции ш в а . |
|
|
64 ГЛАВА 4
Л И Т Е Р А Т У Р А :
Кулаков В.И., Чернуха Е.А., Комисарова Л.М. Кесарево сечение, ц Медицина, 1998.
Персианинов Л.С. Оперативная гинекология. Кесарево сечение, ц. Медицина, 1976; 504-20.
Слепых А.С. Абдоминальное родоразрешение. Л.: Медицина, 1986. Becquemin J.В., Piquet J., Becquemin M.H. et al. Pulmonary function after transverse or midline incision in patients with obstructive pulmonary
disease. Intensive Care Med 1985; (11): 247-251.
Briggs R., Chari R.S., Mercer В., Sibai B. Postoperative incision complications after cesarean section in patients with antepartum syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets (HELLP): does delayed primary closure make a difference? Am J Obstet Gynecol 1996; 175(4 Pt 1): 893-6.
Cherney L.S. A modified transverse incision for low abdominal operations. Surg Gynecol Obstet 1941; (72): 92-5.
Ellis H. Commentary: Midline abdominal incisions. Br J Obstet Gynecol 1984; 91: 1-2.
Ellis H., Coleridge-Smith P.D., Joyce A.D. Abdominal incisions - Vertical or transverse? Postgrad Med J 1984; (60): 407-10.
Elman A., Langonnet F., Dixsaut G. et al. Respiratory function is impaired less by transverse than by median supraumbilical incisions. Intensive Care Med 1981; (7): 235-39.
Hendrix S.L., Schimp V., Martin J. et al. The legendary superior strength of the Pfannenstiel incision: a myth? Am J Obstet Gynecol 2000; (182): 1446-51.
Finan M.A., Mastrogiannis D.S., Spellacy W.M. The Allis test for cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol 1991; (164): 772-75.
Keill R.H., Keitzer W.F., Nichols W.F. et al. Abdominal wound dehiscence. Arch Surg 1973; (106): 573-77.
Maylard A.E. Direction of abdominal incisions. Br Med J 1907; (5): 895- 9 0 1 .
Mowat J., Bonnar J. Abdominal wound dehiscence after cesarean delivery. Br Med J 1971; (2): 256-57
Nygaard I.E., Squatrito R.C. Abdominal Incisions From Creation to Closure. Obstetrical & Gynecological Survey 1996; 51(7): 429-36.
Rayburn W.F., Schwartz W.J. ill Refinements in Performing a Cesarean Delivery. Obstetrical & Gynecological Survey 1996; 51(7): 445-451.
Stone H.H., Hoefling S.J., Strom P.R. et al. Abdominal incisions: Transverse versus vertical placement and continuous versus interrupted closure. South Med J 1983; (76): 1106-12
Timonen S., Castren O., Kivalo I. Cesarean section: low transverse (Pfannenstiel) or low midline incision. Ann Chir Gynaecol Fenn 1970; (59)- 173
Методики разреза матки. Рождение плода и последа
После вскрытия б р ю ш н о й полости, прежде чем приступить непосредственно к выполнению кесарева сечения - разрезу мат ки и и з в л е ч е н и ю плода, следует уточнить т о п о г р а ф о - а н а т о м и - ческие взаимоотношения о р г а н о в малого таза и плода. Для это го необходимо путем пальпации определить особенности поло
жения матки и п р е д л е ж а щ е й |
части плода, |
отмечая |
наличие и |
степень ее р о т а ц и и , г р а н и ц у |
р а с п о л о ж е н и я |
п у з ы р н |
о - м а т о ч н о й |
складки, состояние н и ж н е г о маточного сегмента, высоту распо ложения круглых маточных связок. Также о б р а щ а ю т внимание на наличие с о п у т с т в у ю щ е й патологии, которая может оказать вли яние на ход операции и привести к развитию осложнений (спа ечный процесс; узлы м и о м ы матки, выраженное варикозное рас ширение вен в нижнем маточном сегменте и др.)
Определение степени р о т а ц и и матки необходимо в первую очередь для предупреждения травмы ее сосудистых пучков при
выполнении |
п о п е р е ч н о г о разреза . В б о л ь ш и н с т в е н а б л ю д е н и й |
|
отмечается |
н е з н а ч и т е л ь н а я ( ф и з и о л о г и ч е с к а я ) |
ротация матки |
слева направо. Вследствие этого левая круглая |
связка находит- |
С я больше кпереди и медиальнее, чем правая. Реже встречается
Ротация м а т к и в л е в о (при |
с п а е ч н о м |
п р о ц е с с е , н е п р а в и л ь н ы х |
положениях плода) . П е р е д |
р а з р е з о м |
матку следует в ы в е с т и в |
срединное положение . Если коррекция положения матки невоз можна, то симметричность разреза достигается учетом направ ления и степени ротации матки.
Уточнение высоты расположения пузырно-маточной складки, РУглых связок и п р е д л е ж а щ е й части плода позволяет выбрать П т и м а л ь н ы й уровень разреза, который обеспечит его свободное
ц и > К ^ е н и е и предупредит ранение мочевого пузыря. При |
опера - |
и кесарева сечения в родах и полном открытии шейки |
матки, |
66 ГЛАВА4
особенно при клинически узком тазе, н и ж н и й сегмент матки перерастянут. Об этом в первую очередь свидетельствует высокое расположение натянутых круглых связок матки. В этой ситуации важно точно определить уровень разреза, так как типичной ошиб кой является низкий разрез, который приходится не на нижний сегмент, а на переднюю стенку влагалища .
При в ы р а ж е н н о м спаечном процессе, варикозном расшире нии вен или наличии узлов м и о м ы в зоне предполагаемого хи рургического вмешательства, которые препятствуют безопасно му вскрытию матки и рождению ребенка, необходимо своевре менно выбрать альтернативный вариант ее разреза (продольный в нижнем сегменте, косой и др.). Также выбор варианта разреза матки зависит от степени зрелости (толщина, растяжимость, сте пень развертывания) ее н и ж н е г о с е г м е н т а , что имеет большое значение при недоношенной беременности и неправильных по ложениях плода.
Для предупреждения попадания в б р ю ш н у ю полость крови, околоплодных вод, сыровидной смазки из матки в латеральные каналы ж и в о т а укладывают большие стерильные влажные сал фетки, наружные концы которых ф и к с и р у ю т з а ж и м о м к операци онному белью .
К О Р П О Р А Л Ь Н О Е ( К Л А С С И Ч Е С К О Е ) К Е С А Р Е В О С Е Ч Е Н И Е
До середины XX столетия при абдоминальном родоразрешении в основном использовали продольный разрез тела матки. Необходимо отметить, что при классическом кесаревом сечении производили срединную л а п а р о т о м и ю и после вскрытия парие тальной б р ю ш и н ы матку выводили из б р ю ш н о й полости в опера ционную рану. В связи с этим разрез передней б р ю ш н о й стенки для к л а с с и ч е с к о г о к е с а р е в а с е ч е н и я т р е б о в а л с я б о л ь ш о й (не менее 16 см) и распространялся п р и м е р н о на о д и н а к о в о е рас стояние кверху и книзу от пупка, обходя его слева (Малиновский М.С., 1955). В то же время корпоральное кесарево сечение мож но производить без выведения матки в рану. Поэтому многие аку ш е р ы использовали нижнесрединную и даже надлобковую лапа ротомию (Кулаков В.И., 1998; Слепых А.С., 1986).
Разрез матки при корпоральном кесаревом сечении необхо димо производить строго по средней линии, начиная от верхне го края пузырно-маточной складки к дну (рис. 23). Протяженность разреза при доношенной беременности не менее 12 с м , так ка меньшая его длина сочетается с затрудненным извлечением плС'
да и ведет к продолжению раз
реза в разрыв. Несмотря на возможное кровотечение с по верхности разреза, до извлече ния плода и последа не следует
пытаться его остановить, при меняя зажимы или лигирова-
ние.
При классическом кесаре вом сечении разрез матки осу
ществляли от начала и до кон ца скальпелем, стремясь свес
ти к минимуму количество его
проходов, чтобы избежать не Рис. 23. Схема продольного (класси
ровных краев раны, быстро из ческого) разреза матки при операции
влечь плод, плаценту и присту кесарева сечения
пить к ушиванию стенки. Для предупреждения травмы плода В.И. Кулаков и соавт. (1998) при
корпоральном кесаревом сечении рекомендуют начинать с неглу бокого разреза стенки матки скальпелем по всей предполагае мой длине, затем на участке в 3—4 см рассечь всю толщу миомет- рия до плодных оболочек. До намеченных границ разрез увели
чивают ножницами под контролем пальцев, введенных в отверстие в матке.
После вскрытия плодных оболочек врач вводит в полость мат ки руку, отыскивает предлежащую к ране ножку плода, за кото рую его извлекает.
При классическом кесаревом сечении разрез матки прохо дит через толстый слой миометрия в ее теле, где имеется боль шое количество крупных кровеносных сосудов. Поэтому корпо-
Ральное |
кесарево сечение сопровождается обильным кровоте- |
Ч е н и е м , |
что может потребовать после удаления плаценты |
пережатия зажимами, прошивания и лигирования нескольких *ЦШбод.ве крупных сосудов до начала зашивания стенки матки.
Днако при этом не следует стремиться к лигированию всех со судов раневой поверхности, так как это ведет к необоснованной отере времени и увеличению кровопотери. Окончательный ге- °°таз достигается в результате восстановления целости стен
ки матки.
ц |
Другие варианты разреза тела, а также дна матки при опера- |
|
т |
К е с арева сечения, такие, |
как через дно от одной маточной |
На |
Ь| к Другой (по Фрич) или |
по задней стенке (по Полано), в |
стоящее время не применяются.
68ГЛАВА4
КЕ С А Р Е В О С Е Ч Е Н И Е В Н И Ж Н Е М М А Т О Ч Н О М С Е Г М Е Н Т Е
Разрез в нижнем сегменте матки может быть произведен в поперечном или продольном направлении. В настоящее время основным методом кесарева сечения является операция попереч ным разрезом в нижнем маточном сегменте.
К Е С А Р Е В О С Е Ч Е Н И Е П О П Е Р Е Ч Н Ы М Р А З Р Е З О М В Н И Ж Н Е М М А Т О Ч Н О М С Е Г М Е Н Т Е
Независимо от направления разреза, начальным этапом тра диционной операции кесарева сечения является освобождение нижнего сегмента от брюшинного покрова с формированием лоскута пузырно-маточной складки, который в последующем используют для перитонизации раны матки. С этой целью брю шину пузырно-маточной складки захватывают пинцетом в месте ее свободной подвижности (на 2-3 см выше места прикрепле ния к мочевому пузырю или на 1-1,5 см ниже уровня ее плотного прикрепления к передней стенке матки), а затем ножницами вскрывают в центре. Через образованное отверстие ножницами, можно после предварительного формирования канала между стенкой матки и брюшиной сложенными их браншами, пузырноматочную складку рассекают в поперечном направлении, почти вплотную до круглых связок матки (рис. 24).
Рис. 24. Вскрытие брюшины пузырно-маточной складки ножницами в попб речном направлении
методики разреза матки. Рождение плода и последа |
69 |
||||
У г лы р а з р е з а н а п р а в л я ю т |
|
|
|||
несколько кверху, чтобы разрез |
|
|
|||
имел полулунную форму, выпук |
|
|
|||
лостью книзу (рис. 25) . |
|
|
|
||
П р о т я ж е н н о с т ь |
р а з р е з а |
|
|
||
брюшины |
д о л ж н а быть д о с т а |
|
|
||
точной |
с учетом п о с л е д у ю щ е г о |
|
|
||
вскрытия миометрия и извлече |
|
|
|||
ния плода. При малой протяжен |
|
|
|||
ности |
н е в о з м о ж н о о б е с п е ч и т ь |
|
|
||
адекватное |
с м е щ е н и е |
мочево |
|
|
|
го пузыря, |
ф о р м и р о в а н и е лос |
|
|
||
кута пузырно - маточной склад |
|
|
|||
ки, достаточного для перитони - |
Рис. 25. Схема поперечного разреза |
||||
|
|
|
|
||
зации, |
при и з в л е ч е н и и п л о д а |
в нижнем маточном сегменте |
|
||
разрез |
продолжится в |
разрыв, |
|
|
что может явиться причиной дополнительного кровотечения или травмы мочевого пузыря. В то же время избыточного продолже ния разреза б р ю ш и н ы следует избегать в связи с опасностью ра нения вен, проходящих по ребрам матки в широких связках.
После вскрытия пузырно-маточной складки б р ю ш и н у с моче вым пузырем спускают вниз, чтобы обнажился нижний сегмент матки. Обычно не требуется спускать мочевой пузырь более чем на 5 см, так как велика вероятность возникновения кровотече ния из венозного сплетения . Кроме того, у ж е н щ и н в родах со сглаженной ш е й к о й матки возрастает риск с л и ш к о м низкого пос
л е д у ю щ е г о р а з р е з а |
( н а у р о в н е ш е й к и и л и в л а г а л и щ а ) |
||
(Cunningham F.G. и соавт., 1997). |
|
||
В д о н о ш е н н о м сроке беременности и при отсутствии спаеч |
|||
ного процесса б р ю ш и н а |
пузырно-маточной складки х о р о ш о под |
||
вижна. В связи с этим |
д а н н ы й |
этап |
о п е р а ц и и л е г к о выполнить |
тупым путем, используя |
пальцы |
или |
небольшой тупфер на зажи |
меПри этом, производя отслоение б р ю ш и н ы , следует направ лять инструмент к стенке матки, а не мочевого пузыря, чтобы из-
е жать его повреждения .
При затруднениях в отслоении б р ю ш и н ы (обычно при спаеч- °м процессе после п р е д ш е с т в у ю щ е г о кесарева сечения) в пер вую очередь необходимо убедиться, что правильно выбраны уро-
Н ь |
и слой, в котором |
оперирует хирург, |
затем |
б р ю ш и н у |
осто- |
||
* н о отделяют о с т р ы м |
путем, используя |
тонкие |
ножницы . |
||||
В ь |
Сформированный лоскут пузырно-маточной складки с |
моче- |
|||||
|
|
пузырем п о м е щ а ю т за ш и р о к о е |
надлобковое |
зеркало, |
кото- |
||
6 |
с |
одной с т о р о н ы з а щ и щ а е т их от |
т р а в м ы , а с другой - остав- |
70 ГЛАВА4
ляет с в о б о д н ы м для м а н и п у л я ц и й н и ж н и й с е г м е н т матки . Д Л более надежной фиксации пузырно-маточной складки некоторые
авторы рекомендуют предварительно накладывать на ее пузыр ный край 2 - 3 провизорных ш в а , которые захватывают на зажи мы и п о м е щ а ю т позади зеркала (Слепых А.С., 1986). Эти швы могут также оказаться полезными для быстрого уточнения топо графических взаимоотношений в ургентной ситуации после рож дения плода при резко истонченном н и ж н е м сегменте, возник новении массивного кровотечения или самопроизвольного про дления разреза в разрыв нижнего сегмента стенки матки.
Определяя уровень поперечного разреза в нижнем сегменте матки при головном предлежании плода, в первую очередь сле дует стремиться, чтобы он, по возможности, приходился на об ласть проекции наибольшего д и а м е т р а головки . При этом выве
дение |
головки в рану и ее рождение происходят без затрудне |
||
н и й . |
Если р а з р е з будет п р о и з в е д е н с л и ш к о м низко, то кроме |
||
риска |
повреждения стенки в л а г а л и щ а и |
мочевого пузыря, |
воз |
никают трудности для извлечения плода, |
так как большая |
часть |
его головки окажется значительно в ы ш е уровня разреза, что ме шает ее прорезыванию в рану.
При высоком уровне разреза, напротив, большая часть голов ки оказывается значительно ниже отверстия раны . В этой ситуа ции рукой, введенное за головку, ее следует подвести к разрезу, оказывая дозированной давление в направлении дна матки. Как при с л и ш к о м низком, так и в ы с о к о м уровне разреза необходи мость п р и л о ж е н и я д о п о л н и т е л ь н ы х у с и л и й м о ж е т п р и в е с т и к травме матки и плода, увеличению времени до его извлечения, гипоксии и кровопотери .
В типичной ситуации разрез стенки матки проходит не менее чем на 4 см в ы ш е основания мочевого пузыря и не ниже 1 см от начала пузырно-маточной складки . Для обеспечения адекватно го операционного доступа к нижнему сегменту используют над лобковое зеркало (рис. 26).
П е р е д н ю ю стенку нижнего сегмента матки осторожно, чтобы не поранить плода или петли п у п о в и н ы , в с к р ы в а ю т в попереч ном направлении на протяжении 2 - З с м (рис. 27).
При попадании в разрез крупных сосудов (обычно при несформированном нижнем сегменте, недоношенной беременности) опе рационное поле может быть залито кровью, что препятствует бе зопасному з а в е р ш е н и ю разреза . В данной с и т у а ц и и , если о с у ш е ' ние м а р л е в ы м и т а м п о н а м и или с п о м о щ ь ю в а к у у м н о г о отсоса малоэффективно, ассистенту следует прижать верхний и нижний края разреза марлевыми тампонами на за ж и м а х или пальцами.
Рис. 26. Обнажение нижнего сегмента с помощью надлобкового зеркала
£ис. 27. Разрез нижнего сегмента в поперечном направлении на протяжении г ~ 3 см
1
72 ГЛАВА4
Рис. 28. Вскрытие нижнего сегмента матки с сохранением целости плодного пузыря
что способствует уменьшению или прекращению кровотечения и позволяет проникнуть в полость матки, не травмировав предле жащую часть плода.
Для того чтобы уменьшить риск травмы плода и снизить кровопотерю, Н.С НШетаппз (1988) рекомендует производить ос торожный разрез послойно. Целью данного метода является разрез стенки матки без повреждения плодных оболочек, кото рые вскрывают после его полного завершения. При использова нии такой послойной методики давление плодного пузыря на нижний сегмент и края разреза способствует уменьшению кровопотери (рис. 28). Однако этот метод применим только при це лых околоплодных водах.
С момента вскрытия стенки матки на 2-3 см в настоящее вре мя применяют две методики продолжения разреза. Первый ва риант (по Дерфлеру) предполагает увеличение разреза в лате ральных направлениях под контролем указательного и среднего пальцев хирурга, введенных в рану. Разрез углами должен быть несколько приподнят кверху (полулунный), что соответствует ХОДУ