4 курс / Акушерство и гинекология / УЗИ_в_гинекологии_Симптоматика_Диагностические_трудности_и_ошибки
.pdfнием исходящим из верхней стенки этой полости. Форма его неправильная округлая (гри бовидная) из-за выраженной бугристости контура, размеры 32 мм в Д; структура нео
днородная, но преобладают участки низкой и средней эхоплотности. Данных за прорас тание наружной оболочки кисты нет.
Д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я д и а г н о с т и к а должна прово диться между доброкачественными папилломами в псевдомуцинозной кисте и раком. Как было отмечено, рак из псевдомуцинозной кисты длительное время сохраняет форму и внешние признаки доб рокачественной опухоли, достигая к моменту УЗИ довольно больших размеров, что определяет относительную простоту верификации при сканировании. Вместе с тем, представляется целесообразным еще раз остановиться на признаках малигнизации папиллярных разрас таний в псевдомуцинозной кисте, которые являются следствием появления симптомов мультицентричного роста внутрикистозного О: 1) крупные размеры с заполнением опухолевой тканью не менее 50% обьема одной из кист; 2) тенденция к слиянию нескольких оча гов рака с формированием массивного солидного узла, который полностью выполняет просвет одной или нескольких "дочерних" ка мер основной кисты; 3) бугристость внутреннего и наружного (мес тами нечеткость) контуров мягкотканного компонента опухоли, что свидетельствует о наличии экстра- и интракистозного роста; 4) вы раженная неоднородность структуры ракового узла из-за развития дистрофических изменений, преобладают зоны пониженной плотно сти. Представленные данные имеют место и при малигнизации па пиллярных серозных кист, но, в случае псевдомуцинозных опухолей, признаки мультицентричного роста выражены в значительно боль шей степени.
Рак из псевдомуцинозной кисты, по сравнению с серозными цистаденокарциномами, отличается более торпидным течением и реже вызывает карциноматоз брюшины с развитием асцита, что и опреде ляет относительно благоприятный клинический прогноз.
В конце этого раздела приводится редкий случай злокачествен ной опухоли Я огромных размеров, развившейся из диморфной (се- розно-псевдомуцинозной) кисты (рис. 46).
А., 43 года. В течение последних 8 лет к врачу не обращалась. В настоящее время
жалобы на постоянные боли в разных отделах живота, резкую слабость, прогрессирую щее похудание, увеличение размеров живота и наличие в нем патологического О, отсут ствие месячных. При осмотре и пальпации практически вся брюшная полость и МТ за няты крупнобугристой, несменяемой, болезненной опухолью.
230
Рис. 46. Рак Я из диморфного кистозного 0( I. 2, 3).
I. Продольная эхограмма МТ. М и МП смещены вверх из-за давления мягкоткан-
ного крупнобугристого О, занимающего всю полость МТ и распространяющегося в брюш
ную полость на 100 мм выше пупка. Структура О однородная, но в центре видны нечетко очерченные эхонегативные участки (зоны некроза и отека).
2. Продольная эхограмма брюшной полости, УЗ-датчик на уровне пупка. Большая часть полости живота заполнена крупнобугристым патологическим О сложной эхоструктуры. 65% ого обьема представлены мягкотканным компонентом средней и низкой эхоплотности. струк тура мелкодисперсная с эхонегативными зонами некроза и отека. В верхнем полюсе видна часть типичной псевдомуцинозной кисты (78 х 65 мм) с множественными "дочерними" кис тами, а в нижнем полюсе имеется однокамерная киста правильной овальной формы, с чет
ким и ровным контуром (60 х 50 мм), однородным содержимым.
231
3. Асцит. Значительное количество жид кости в подпеченочном пространстве.
До операции из брюшной полости в ре зультате неоднократных пункций эвакуиро вано 26 литров асцитической жидкости.
Послеоперационный препарат: зло качественная опухоль Я эпителиальной природы (480 х 300 мм) с участками со
лидного и узловато-папиллярного роста
- сочетание различных, по степени кле точной дифференцировки, вариантов. В центре опухоли расположены два участ ка типа псевдомуцинозной и серозной
кист, окруженных массивными раковыми
разрастаниями. В мягкотканной части О имеются хаотически расположенные очаги некроза и зоны отека.
Эндометриоидная киста
М о р ф о л о г и я . Капсула кисты является продуктом дифференци ровки местной соединительной ткани. Внутренняя выстилка — однослой ный эпителиальный пласт типа слизистой полости М. Содержимым та ких кист бывает как свежая, так и измененная кровь бурого или черного цвета, что и дало повод назвать их "шоколадными".
К л и н и к а. По частоте обнаружения эти О стоят на третьем ме сте после фолликулярных и серозных кист Я.
За последний 5-летний период отмечено существенное сниже ние частоты эндометриоидных кист, что объясняется значительными успехами нехирургического лечения эндометриоза (в том числе и адекватной пероральной контрацепцией) санкт-петербургской шко лой гинекологов-эндокринологов, созданной профессором В. П. Бас каковым. С другой стороны,.этому способствовала развитая в СПб сеть подростковой гинекологической помощи, обеспечивающей ран нюю диагностику этого заболевания.
232
Эндометриоидные кисты наблюдаются у женщин в репродук i ивном периоде, они крайне редки до начала половой зрелости и у жен щин старше 50 лет; 75% этого заболевания приходится на период от 25 до 40 лет. Основным клиническим симптомом является болевой синдром: болезненные месячные (у 60% больных), постоянные боли внизу живота или пояснице (у70%-80% больных), реже болевые ощу щения при половых контактах. Нарушения месячных в виде мено- и метроррагии встречаются в 30%-47% случаев. При вагинальном ис следовании в одной из половин МТ пальпируется округлое, плохо сме щаемое, плотное, болезненное О.
У 3 И (рис. 47-51). В подавляющем большинстве наблюдений эти кисты определяются с одной стороны, при этом лоцируется од нокамерное О с жидким содержимым. В отличие от серозных и псевдомуцинозных, эндометриоидные кисты располагаются в од ной из параметральных областей или в позадиматочном простран стве. На эхограммах, как правило, удается одновременно получить изображение кисты, М и МП. Форма правильная округлая, значи тельно реже овальная. Толщина стенок неодинаковая в разных уча стках кисты (от 2 до 6 мм) и иногда достигает 8 мм. Эхоплотность стенки в этом месте низкая или средняя. Толщина стенок зависит от длительности существования патологического очага и опреде ляется выраженностью пристеночных скоплений сгустков крови и тромботических масс, оседающих на внутренней стенке кисты. На ружный контур четкий и ровный, лишь в 20% случаев имеется огра ниченная тяжистость из-за спаек. Внутренний контур в 60% случа ев неровный за счет внутрикистозных включений, в 40% - ровный. Размеры эндометриоидных кист ОТ НО до 100 мм в Д.^В полости со держится жидкость неоднородной эхоструктуры вследствие мно жественных тонких (толщина не более 2 мм) эхопозитивных включений линейной, кольцевидной и дугообразной формы (у всех боль ных наблюдается сочетание указанных конфигураций ВНУТРИКИСТОЗ НЫХ включений). Эти включения имеют диффузный характер и, сли ваясь друг с другом, формируют своеобразную "нежную" мелкояче истую структуру жидкостного О. В 55% случаев ячейки видны во всех отделах кисты, а в 45% случаев лоцируются в некоторых ее уча стках, занимая не менее 30% объема полости. Форма ячеек вытя нутая (длина от 3 до 8 мм) или округлая (2-6 мм в Д). эхоплотность их'стенок низкая, реже средняя. Мелкоячеистая внутренняя структураТйапоминающая "пчелиные соты", характерна для кист данной этиологии и встречается у 65%-70% больных. УЗ-морфология та-
233
кого строения эндометриоидных кист обусловлена накапливанием продуктов организации крови, тромботических масс и отторгнуто го при месячных Э в просвете и на стенках кисты с последующим формированием тонкостенных ("нежных") ячеистых структур. Со держимое ячеек и свободной от них части кисты - кровь.
Динамическое эхографическое наблюдение в пределах одного цикла позволяет зарегистрировать увеличение обьема полости во время или сразу после месячных, вызванного свежим притоком мен струальной крови.
В единичных случаях, при длительно существующих эндометри оидных кистах, с наступлением менопаузы (когда прекращается при ток свежей крови во время месячных) патологический очаг теряет черты полости, содержащей жидкость, и превращается в мягкотканное О с мелкоячеистой эхоструктурой и плотной толстой капсулой. Процесс сопровождается существенным уменьшением размеров объекта и может быть расценен как обратное развитие кисты, то есть, самовыздоровление. Что касается обызвествлений в стенках ячеек и капсуле эндометриоидной кисты, то это встречается весьма редко; развитие последней фазы организации сгустков крови (появление обызвествлений), так же как и трансформация кисты в мягкотканное О, является отражением обратного развития заболевания в менопа узе.
Я на стороне патологического очага не лоцируется. М в 20% случаев диффузно увеличена в размерах до 5-6 НБ без изменения фор мы и "структуры миометрия. У половины больных а выражен и не сколько большей степени, чем следует по сроку менструального цик- ла~, с элементами нерезко выраженной гиперплазии. Интактный Я в умеренной степени увеличен, содержит множественные мелкие фол ликулы. Перед овуляцией на эхограммах часто видны 2-3 доминант ных фолликула. Нередко наблюдается ановуляторный менструаль ный цикл с относительно регулярным формированием фолликуляр
ных кист. Сочетание эндо метриоидной кисты с дру гими формами эндометриоза отмечено у 17% боль ных.
РИС. 47. Различные варианты
эндометриоидных кист (1.2, 3, 4).
1. Отчетливо видна мелкоячеис
тая структура (типа "пчелиных сот") жидкостного О правильной округлой
формы (50 мм в Д). Ячеисгость вы-
234
ражена одинаково во всех от
делах кисты и представлена
округлыми и вытянутыми эхопозитивными элементами,
между которыми содержится
жидкость (выраженный эф
фект дорсального усиления по задней поверхности О). Стен ки тонкие на всем протяжении.
2. Ячеистый характер со держимого кисты выявляется в центре и в медиальной по ловине полости. Медиальная
стенка утолщена (стрелки)до
5-6 мм на всем протяжении.
3. В правой параметральной области имеется жидкостное О правильной овальной
формы, с тонкими стенками. В просвете кисты - характерные мелкоячеистые структуры,
локализующиеся в нижней и средней третях полости; верхняя часть полости занята одно родной жидкостью.
4. Справа от М лоцируется овальная киста с
четким и ровным конту
ром (54 х 39 мм) и мел
коячеистой структурой во всех отделах. Лате ральная стенка утолще на до 7-8 мм, на всем
протяжении.
235
Рис. 48.
Эндометриоидная
киста, располо
женная в позади - маточном про
странстве (про дольный срез).
Форма ее пра
вильная опальная.
Контуры четкие и ровные. Ячеистый характер структуры содержимого про
слеживается в обла
сти передней и зад ней стенок кисты.
Рис. 49.
Случай обратного
развития эндо-
метриоидной кисты (I, 2).
1. С, 45 лет. Не значительные по
стоянные боли вни
зу живота и поясни цеМесячные регу лярные, но болез
ненные, обильные и
продолжительные.
УЗИ: в левой
параметральной области - жидкостное О правильной округлой формы с тонкими стен ками и мелкоячеистой структурой, размерами 60 мм в Д. Позади кисты виден выражен
ный эффект дорсального усиления.
2. То же наблюдение,
через 8 лет. Менопауза.
Жалоб нет. УЗИ: в проек
ции ранее выявленной ки сты имеется овальное
мягкотканное О (дорсаль
ного усиления эхосигнала
нет) с компактной мелко ячеистой структурой (жидкости в просвете яче ек нет) и равномерно
утолщенными стенками
(от 5 до 10 мм), размера ми 43 х 30 мм.
236
В 3 0 % - 3 5 % с л у ч а е в с в о е о б р а з н ы х э х о п о з и т и в н ы х э л е м е н т о в в п р о с в е т е э н д о м е т р и о и д н о й к и с т ы н е о б н а р у ж и в а е т с я , что в с т р е ч а е т с я у д е в у ш е к и м о л о д ы х ж е н щ и н с н е д а в н о с ф о р м и р о в а н н о й п а т о л о г и ч е с к о й п о л о с т ь ю . В т а к и х н а б л ю д е н и я х с т р у к т у р а с о д е р ж и м о г о к и с т ы о д н о р о д н а я (рис. 50).
Н., 24 года. Постоянные ноющие боли внизу живота, незначительно усиливаю
щиеся во время месячных. В течение трех лет лечится от "хронического аднексита". Без эффекта. Неоднократно осуществлялось УЗИ МТ (последнее исследование - один год тому назад), патологических жидкостных О не определялось. При последнем гине кологическом осмотре позади М пальпировалось болезненное О тугоэластической кон
систенции. Сделано УЗИ.
Рис. 50. Эндометриоидная киста с однородным содержимым.
В позадиматочном пространстве, больше справа, имеется тонкостенное жидко
стное О правильной овальной формы. Контуры четкие и ровные, содержимое однород
ное. Левый Я не изменен, правый не лоцируется.
Заключение: эндометриоидная или фолликулярная киста правого Я.
В процессе динамического исследования, выполненного в разные фазы менстру
ального цикла (на фоне гормонального лечения), самоликвидации кисты не отмечено,
чго позволило установить эндометриоидный генез жидкостного объекта.
Лапароскопия. Обнаружена и удалена киста, локализованная в позадиматочном
пространстве (без спаек); обнаружены и коагулированы очаги эндометриоза позади ШМ.
Макропрепарат: киста с тонкой фиброзной капсулой несколько синюшного оттен
ка. При рассечении эвакуирована жидкая и полужидкая кровь. Внутренним поверхность
гладкая, желтоватая; выстлана эндометриальным эпителием,
Эндометриоидным кистам присуща вторичная воспалительная перифокальная реакция, приводящая к возникновению спаечного процесса в окружающих тканях (рис. 51).
237
Рис. 51. Спайки в области эндометриоидной кисты.
В правой параметральной области, рядом с правым углом М (поперечный срез М на этом уровне обозначен штриховкой на схеме) определяется овальная киста (77 х 60 мм) смешанного строения - в верхне-латеральной части и в нижнем полюсе видны
зоны мелкоячеистой структуры, а остальные отделы полости заняты однородной жид
костью. Стенки плотные; почти на всем протяжении ровные, но по медиальной и ла теральной поверхностям кисты лоцируются одиночные линейные включения высокой плотности (спайки).
Послеоперационный препарат: плотная, фиброзная оболочка эндометриоидной кисты (толщина до 4-6 мм) с перифокальными Рубцовыми изменениями. Содержимое
густое, дегтеобразное. Внутренняя поверхность капсулы бурого цвета, с поверхностны
ми кровоизлияниями и некрозами; отдельные участки ее покрыты фибринозно-гемор-
рагическим налетом. В верхней и нижней частях кисты участки мелкотрабекулярного
характера, с внутренними тяжами и перемычками.
Гистологически: эктопический эпителий Э и эндомстриальной стромы, с очагами
децидуальной реакции.
Д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я д и а г н о с т и к а . При обнаружении ячеистых структур во всех отделах жидкостного О дифференциаль но-диагностических затруднений не возникает, потому что такая кар тина наблюдается только при эндометриоидных кистах. В тех случа ях, когда ячейки выявляются только в части полости кисты, следует проводить дифференциальную диагностику с абсцессом, содержа щим эхопозитивные включения (детрит, фибрин), и с тератодермоидной кистой, при наличии в ней волос и сала. Сведения об этом пред ставлены в таблице № 1.
Как видно из таблицы № 1, между эндометриоидными кистами, абсцессом и тератодермоидной кистой имеются существенные раз-
238
Таблица № 1. Некоторые дифференциально-диагностические
аспекты при распознавании эндометриоидных кист
эндометриоидная киста |
Абсцесс |
Тератодермоидная киста |
|
Болезненные месячные |
Постоянные боли Признаки |
Специфических симптомов |
|
септического состояния. |
нет |
||
|
|||
Толщина стенок неодинаковая в |
Толщина стенок одинаковая на |
В нижне-медиальной части О |
|
различных отделах: местами до |
всем протяжении, достигает 3- |
имеется утолщение стенки от 7 |
|
до 14 мм. Плотность утолщен |
|||
7-8 мм. Плотность утолщенного |
4 мм. |
ного участка высокая |
|
участка низкая или средняя. |
|
|
|
Мелкоячеистая структура внут- |
|
Между волокнистыми эхопози- |
|
рикистозных включений. Тол |
Неоднородные аморфные эхо- |
тивными включениями высокой |
|
щина стенок ячеек не более 1,5 |
позитивные включения, изменя |
плотности видны мелкие эхоне- |
|
мм. плотность их низкая. В про |
ющие свое расположение при |
гативные участки. Толщина |
|
свете ячеек жидкость. При пе |
перемене положения больной. |
включений от 2 до 5 мм. При пе |
|
ремене положения картина не |
ремене положения структура |
||
меняется. |
|
остается прежней. Волокнис |
|
|
|
тые внутренние структуры свя |
|
|
|
заны с бугром О. |
|
|
|
|
|
О может несколько увеличи |
Жидкостное О исчезает или |
При повторном УЗИ - без дина |
|
ваться в размерах во время ме |
уменьшается в размерах после |
мики или увеличение размеров |
|
сячных или сразу после их окон |
противовоспалительного лече |
О |
|
чания Возможно обратное раз |
ния. |
|
|
витие кисты в менопаузе. |
|
||
|
|
||
|
|
|
личия, которые позволяют почти всегда правильно определить харак тер жидкостного О. Это объясняется (помимо различий в клиничес кой картине) наличием специфической мелкоячеистой структуры эн дометриоидных кист, при визуализации которой в процессе УЗИ труд ности в постановке диагноза, как правило, отпадают.
Оптимальным способом обнаружения зон мелкоячеистого строе ния в просвете жидкостного О является ТВ-сканирование. Нужно по мнить, что использование ТВ-датчика в ряде случаев позволяет выявить участки специфического мелкоячеистого строения в полости даже тог да, когда при обзорной эхолокации структура кисты представляется аб солютно однородной.
В тех случаях (30%-35%), когда мелкоячеистых структур в про свете эндометриоидной кисты не видно, необходимо проводить диф ференциальную диагностику с фолликулярными и "простыми" сероз ными кистами. В отличие от фолликулярных, эндометриоидные кис ты имеют более плотные и толстые стенки, не исчезают после месяч ных, не изменяют своей формы при перемене положения пациентки, Я на стороне поражения не виден.
"Простые" серозные кисты могут иметь такие же УЗ-характеристи- ки, как и эндометриоидные О с однородным содержимым, но в боль шинстве наблюдений локализуются над М (иногда очень высоко) и час то смещаются при компрессии через брюшную стенку или при переме не положения. Эндометриоидные кисты располагаются в одной из па-
239