4 курс / Акушерство и гинекология / Руководящие_указания_и_инструментарий_для_клиникВсесторонняя_медицинская
.pdf
2 Предоставление услуг |
31 |
2.7Устранение осложнений
Важнейшим условием для устранения осложнений после аборта является наличие квалифицированного и опытного персонала, соответствующего оборудования и эффективной системы экстренного направления в другие лечебные учреждения. Осложнения могут возникнуть во время операции, в восстановительный период или после него или на нескольких из этих этапов. Поэтому у лечебных заведений должен быть утвержденный протокол по устранению осложнений. В большинстве случаев осложнения могут быть успешно устранены, если надлежащее лечение было начато вовремя. Если в клинике нет оборудования для оказания экстренной медицинской помощи, то в случае серьезных осложнений пациентку следует незамедлительно доставить в лечебное заведение третичного уровня.
Клиника должна располагать:
•квалифицированным персоналом и соответствующим оборудованием для повторного опорожнения полости матки в случае неполного аборта независимо от того, предоставляет клиника услуги по искусственному аборту или нет
•диаграммами по теме «Клиническое устранение осложнений аборта», которые должны быть вывешены на видном месте и находиться в доступном месте (См. публикацию МФПР «Руководства и протоколы по аборту в первом триместре беременности», стр. 35–39)
•налаженной системой незамедлительной отправки в лечебное заведение третичного уровня тех пациенток, которым необходимое лечение не может быть обеспечено в клинике
Лечение неполного аборта
Мизопростол был включен в Перечень ВОЗ основных лекарственных средств для клинического ухода за пациентками после аборта и для лечения в случае неполного аборта. Рекомендуемый способ – разовая доза в 600 мкг, принимаемая перорально. Этот способ можно безопасно применять при отсутствии условий для мануальной вакуумной аспирации и электровакуумной аспирации или в качестве альтернативы им.
2.8Наблюдение после аборта
Клиника должна внедрить систему повторного визита пациентов через две недели после аборта. Визит в клинику после аборта следует предложить всем клиентам, но он не должен быть обязательным. Отсутствие возможности у женщины по какой-либо причине прийти в клинику на повторный визит, или возможности связаться с ней для назначения повторного визита (независимо от наличия договоренности или предположения поставщика услуг), не должно стать препятствием к предоставлению ей услуг по аборту.
Клиника может проконтролировать состояние здоровья пациентки следующим образом:
•беседа с пациенткой по телефону либо посещение пациентки на дому медицинской сестрой или специальным работником, посещающим тех пациенток, которые по какой-либо причине не приходят в клинику (в зависимости от предпочтений пациентки)
•прием пациентки в клинике для послеабортного наблюдения
Повторный визит для врачебного наблюдения после хирургического аборта и лечение при неполном аборте должны происходить, как правило, в течение двух недель после операции3.
При медикаментозном аборте визит в клинику должен состояться через две недели после принятия второй дозы.
Визит или телефонная беседа должна включать следующее:
•подтверждение факта прерывания беременности (ознакомление с записями в истории болезни и/или проведение физического осмотра – не требуется проводить ультразвуковое исследование)
•общий осмотр и обсуждение любых побочных эффектов
3 Международная Федерация Планируемого Родительства (2008 г.) «Руководства и протоколы по аборту в первом триместре беременности: Хирургические и медикаментозные вмешательства», Глава 4.
32 Всесторонняя медицинская помощь при абортах: Руководящие указания и инструментарий для клиник
•консультирование по вопросам контрацепции (хотя, если для пациентки это приемлемо, данную услугу следует предложить во время аборта)
•любую другую поддержку
Если последующее наблюдение производится специальным медработником, посещающим пациентов на дому, то клиника должна предоставить ему информацию о состоянии пациентки, с тем чтобы можно было оказать ей надлежащую поддержку.
Пациентки должны знать, что им следует сразу же позвонить или прийти в клинику в любом из перечисленных ниже случаев:
•обильное кровотечение: два часа подряд у пациентки промокаeт более одной гигиенической прокладки в час
•Повышение температуры тела после хирургического аборта или медикаментозного аборта, длящаяся более 24 часов или начавшаяся в любой день, кроме дня приема мизопростола
•резкая или продолжительная боль в животе, которую не снимают лекарственные средства, такие как парацетамол или ибупрофен, грелка-подушка и отдых
•продолжающиеся симптомы беременности, в том числе тошнота или нагрубание молочных желез,
•менструация не возобновилась в течение 6–8 недель после аборта
•появились любые вопросы или беспокойство
2.9Услуги по планированию семьи
Эта проблематика находится в центре внимания МФПР; следует предпринять все усилия для предоставления всем клиентам максимально широкого выбора методов контрацепции. Все медицинские работники должны быть обучены обсуждать все доступные клиентам методы контрацепции, включая действие и побочные эффекты, избегая при этом предвзятости и ложной информации. Если некоторые методы не используются в клинике из-за требований правил лицензирования, то необходимо дать направление в лечебное учреждение, где оказываются подобные услуги (например, иногда окклюзия маточных труб может производиться только
вгосударственных лечебных учреждениях). Роль консультанта при предоставлении услуг
всфере планирования семьи должна заключаться в том, чтобы помочь клиентам принять информированное решение. Клиентов нельзя принуждать принять тот или иной метод, или вообще прибегнуть к контрацепции против их воли.
Важно отметить, что овуляция может возобновиться уже через 9–10 дней после аборта. Это означает, что следует приложить все усилия для предоставления женщине метода контрацепции по ее выбору во время процедуры аборта. В таблице приведены методы прерывания беременности и сроки, в которые следует начинать использование методов контрацепции после аборта.
2 Предоставление услуг |
33 |
Методы контрацепции и сроки начала их применения после аборта
Метод прерывания беременности |
Тип средства контрацепции |
Сроки начала применения |
|
|
|
Хирургический аборт (мануальная |
Все методы контрацепции, включая |
Сразу же после аборта |
вакуум-аспирация и электровакуумная |
ВМС |
|
аспирация) – первый триместр |
|
Исключение составляют ВМС после |
|
|
«септического аборта» – в этом |
|
|
случае следует отложить введение до |
|
|
полного излечения от инфекции/до |
|
|
окончательного решения этой проблемы |
|
|
|
Хирургический аборт (расширение |
Все методы контрацепции, включая |
Сразу же после аборта |
шейки матки и выскабливание) – |
ВМС |
|
второй триместр |
|
Исключение составляют ВМС после |
|
|
«септического аборта» – в этом |
|
|
случае следует отложить введение до |
|
|
полного излечения от инфекции/до |
|
|
окончательного решения этой проблемы |
|
|
|
Медикаментозный аборт |
Все гормональные средства контрацеп- |
Принимать вместе с мифепристоном |
|
ции (оральные контрацептивы, инъек- |
или мизопростолом |
|
ционные, импланты) за исключением |
|
|
ВМС, содержащих левоноргестрел |
|
|
|
|
|
ВМС |
По завершении аборта (когда с доста- |
|
|
точной степенью уверенности стано- |
|
|
вится ясно – по клинической истории |
|
|
болезни и физикальному осмотру, что |
|
|
женщина более не беременна) |
|
|
|
2.10 Мобильные услуги и услуги вне клиники
Мобильные услуги и услуги вне клиники, молодежные центры и обучение молодежи по принципу «равный равному», являются полезными механизмами для расширения доступа сельских женщин к информации, и перенаправлению в службу, оказывающую услуги по абортам и контрацепции.
Услуги, предоставляемые вне клиники, являются также ценным методом медицинского наблюдения тех пациенток в послеабортный период, которые не могут вновь посетить клинику.
Чтобы эти инициативы оказались успешными, необходимо соблюдение следующих условий:
•обучение медработников, предоставляющих услуги вне клиники, и молодых людей, обучающих своих сверстников, тому, как преподносить точную информацию
•эффективный механизм перенаправлений и последующего медицинского наблюдения для пациенток, нуждающихся в услугах на базе клиники
•система тщательного учета числа пациенток, которым были предоставлены услуги, пациенток, направленных в другие лечебные заведения, и пациенток, обеспеченных медицинским наблюдением после аборта.
2.11Другие услуги в сфере сексуального и репродуктивного здоровья
Большинство клиник предоставляют также и другие услуги в сфере сексуального и репродуктивного здоровья, такие как скрининг на инфекции, передаваемые половым путем
(ИППП), а также консультирование и тестирование на ВИЧ-инфекцию. Следует осведомлять клиентов об этих услугах и всячески содействовать тому, чтобы в случае необходимости они воспользовались этими услугами.
3 Управление профилактикой инфекций |
35 |
3Управление профилактикой инфекций4
Следующие важнейшие условия должны быть соблюдены для обеспечения высокого качества услуг в сфере профилактики инфекций:
•Медицинский персонал, даже если при этом они были в перчатках, обязательно должен мыть руки до и после каждого контакта с пациенткой, а также после контакта с потенциально загрязненными предметами.
•Надлежащим образом используйте такие персональные защитные барьеры, как перчатки. Всегда меняйте перчатки между контактами с пациентками, после контакта с потенциально загрязненными предметами, прежде чем прикасаться к стерильным инструментам и перед каждым последующим влагалищным исследованием.
•Безопасное обращение с колющим/режущим инструментом и его удаление. Колющий/режущий инструмент представляет собой особый риск инфицирования для медицинского персонала
ипациентов, поскольку он нарушает целостность кожных покровов способен внести инфекцию в систему кровообращения организма. В категорию колющих/режущих инструментов входят иглы для подкожных инъекций и хирургические иглы, ножницы и лезвия. Использование контейнеров для колющих/режущих инструментов обязательно. Следует приучить персонал удалять использованные иглы незамедлительно, а не полагаться на метод колпачка (насаживание защитного колпачка на иглу) – который применять настоятельно не рекомендуется.
•Персонал должен придерживаться трех принципов асептического метода:
–– асептическая обработка внутренних половых органов пациентки для удаления микроорганизмов, которые обычно находятся во влагалище и в шейке матки, прежде чем вводить инструмент
–– применение «бесконтактного» метода в ходе процедуры, чтобы полностью избежать или минимизировать занесение инфекции в матку
–– тщательная обработка всех инструментов многоразового использования перед их использованием для следующей пациентки
•Обращение с инструментами и их обработка. Загрязненные инструменты должны подвергаться тщательной очистке и дезинфекции в соответствии с руководством по дезинфекции
истерилизации инструментов.
3.1Процедуры обеззараживания и очистки
Клиника должна иметь специально отведенное помещение для очистки и стерилизации оборудования, оснащенное раковиной, чистой проточной водой и складским помещением. Другое необходимое оборудование включает: автоклав, стерилизационные коробки для хранения инструментов и необходимых расходных материалов и лекарственных средств, таких как растворы глутаральдегида (Cidex), глюконата хлоргексидина с цетавлоном (Savlon) или глюконата хлоргексидина (Hibitane) или хлороксиленола (Dettol).
3.1.1Последовательность шагов по обеззараживанию
Шаг 1: Закончив пользоваться инструментами, необходимо немедленно подвергнуть их обеззараживанию, положив в пластмассовый контейнер с 0.5% хлорным раствором. Оставьте их замачиваться не более десяти минут. Храните контейнер с этим раствором в процедурном
4 Адаптированная версия. Оригинал: «Engender Health (2001) Infection Prevention: A Reference Booklet for Healthcare Providers»
36 Всесторонняя медицинская помощь при абортах: Руководящие указания и инструментарий для клиник
кабинете, для того чтобы использованные инструменты можно было бы положить прямо в него. Медицинский персонал должен поместить инструменты в хлорный раствор сразу как только закончит пользоваться ими.
Шаг 2: Через 10 минут достаньте инструменты из хлорного раствора и сразу либо промойте их в воде, либо очистите. Не оставляйте инструменты в растворе более, чем на 10 минут, посколько чрезмерное замачивание инструментов в растворе может привести к их повреждению.
Всегда надевайте защитные перчатки для работы с химикатами, когда достаете инструменты
идругие предметы из хлорного раствора.
3.1.2Последовательность шагов по очистке
Всегда носите защитные перчатки для работы с химикатами, маску и защитные очки при очистке использованных, зараженных медицинских инструментов. Воздерживайтесь от применения металлических мочалок или абразивных очистителей, таких как Vim. Эти чистящие средства царапают или оставляют отметины на поверхности металла или нержавеющей стали, в результате чего появляются желобки, в которых может скапливаться инфекция. Это также увеличивает вероятность коррозии инструментов.
Шаг 1: При помощи мягкой щетки, моющего средства и воды тщательно промойте инструменты, чтобы полностью очистить их от крови, других биологических жидкостей организма и иных посторонних веществ. Когда моете и чистите инструменты, держите их под водой, чтобы избежать разбрызгивания. Разберите инструменты и другие предметы, состоящие из нескольких частей, и обязательно промойте щеткой желобки, шероховатости и стыки инструментов, где может скапливаться и застревать органический материал.
Шаг 2: Тщательно промойте инструменты в чистой воде, чтобы полностью смыть моющее средство. Любое моющее средство, оставшееся на инструменте, может снизить эффективность дальнейшей химической обработки.
Шаг 3: Прежде чем стерилизовать инструменты дайте им возможность высохнуть (или протрите их насухо чистой тряпкой или полотенцем).
Шаг 4: Сразу же после стерилизации инструменты должны быть надлежащим образом убраны на хранение, чтобы избежать загрязнения. Правильное хранение столь же важно, как обеззараживание и стерилизация. Если предметы не хранятся должным образом, все усилия
и расходные материалы, использованные для их обработки, окажутся напрасными, а предметы – загрязненными, что повысит риск инфицирования.
3 Управление профилактикой инфекций |
37 |
3.2Протоколы инфекционного контроля
3.2.1Помещения для медицинского обслуживания пациентов
Время дня |
Задача |
|
|
Начало дня |
• Протрите начисто горизонтальные поверхности – процедурный стол, кушетки для обследования |
|
пациентов, стулья, верхнюю поверхность тележек, стенды, лампы, стойки и мебель – чистой |
|
тряпкой с дезинфицирующим средством. |
|
|
После каждого клиента |
• Протрите начисто процедурный стол, кушетки для обследования пациентов, верхнюю |
|
поверхность тележек, стенды и другие, потенциально загрязненные поверхости – тряпкой, |
|
вымоченной в дезинфицирующем средстве. |
|
• Сразу же очистите их от крови и других биологических жидкостей организма с помощью |
|
0.5% хлорного раствора. |
|
• Очистите явно запачканные участки пола и стен с помощью отжимной швабры или тряпки, |
|
с дезинфицирующим раствором. |
|
• Поместите отходы в герметичный контейнер и опорожняйте контейнер, когда он заполнится на |
|
три четверти. |
|
|
В конце |
• Тщательно протрите все поверхности, – включая стойки, столы, раковины, лампы и дверные |
запланированного |
ручки – чистой тряпкой, с дезинфицирующим раствором. |
числа операций или |
• Помните, что нужно протирать сверху вниз. Уделите особое внимание процедурным столам, |
в конце рабочего дня |
обязательно тщательно почистив боковые стороны, основу и ножки. Промойте чистой водой |
|
после влажной уборки. |
|
• Помойте полы отжимной шваброй, с дезинфицирующим очистительным раствором. |
|
• Промойте контейнеры для отходов дезинфицирующим раствором и затем промойте |
|
чистой водой. |
|
• Проверьте контейнеры для удаления колющих/режущих инструментов и предметов |
|
и опорожните их, если они заполнены на три четверти. Удалите зараженные отходы. |
|
• Оборудование для уборки помещений (тряпки, отжимные швабры, ведра и т.д.) должны |
|
быть обеззаражены и промыты чистой водой и высушены, прежде чем могут быть |
|
использованы вновь. |
|
|
Каждую неделю |
• Протрите потолок и стены чистой тряпкой, с дезинфицирующим раствором, и оставьте высыхать. |
|
|
3.2.2Утилизиция медицинских отходов
Материалы разового использования, которые соприкоснулись с биологическими жидкостями организма, необходимо считать инфицированными и утилизировать должным образом. Медицинские отходы включают человеческие ткани, такие как продукты зачатия и биологические жидкости организма, а также материалы, на которые попала кровь или биологические жидкости организма, такие как перевязочный материал, хирургические тампоны и салфетки. Контейнеры, содержащие колющие/режущие инструменты и предметы, предпочтительнее подвергнуть сжиганию, нежели захоронению. Все медицинские отходы должны быть надежно отделены, изолированы и, в идеале, сожжены. При наличии необходимой территории клиникам нужно иметь свои собственные закрытые мусоросжигательные установки и возложить выполнение этой функции на штатного сотрудника. Еще одним вариантом является захоронение отходов на территории клиники при условии, что могильник надежно изолирован и не находится рядом с источником воды. В некоторых странах клиники могут достичь договоренности с местными властями, чтобы те забирали и устраняли отходы.
3.2.3Удаление колющего/режущего инструментария
Уколы или нарушение целостности кожных покровов колющим/режущим инструментарием являются главной причиной чревычайных происшествий для сотрудников клиники при контакте с отходами. Для того чтобы уменьшить риск уколов или нарушений целостности кожных покровов, не надевайте защитный колпачок на иглу, не сгибайте, не разрезайте и не ломайте иглы и не пытайтесь снять иглу со шприца перед тем, как выбросить их. Опустите использованные шприцы и иглы в проколостойкий контейнер, сделанный из картона или пластмассы повышенной прочности, который можно сжечь в мусоросжигательной установке. Если мусоросжигательной установки не имеется, от контейнера можно избавиться или уничтожить его путем сжигания в вырытой в земле яме.
38 Всесторонняя медицинская помощь при абортах: Руководящие указания и инструментарий для клиник
3.2.4Охрана здоровья и безопасности медицинского персонала
Необходимо установить регламент лечения (в том числе направление и последующее медицинское наблюдение в случае необходимости) для медицинского работника, который подвергся риску контакта с кровью или другими биологическими жидкостями организма пациентки. Во время процедуры на всех членах медперсонала должны быть надеты защитные приспособления, такие как защитные очки, полиэтиленовый фартук и закрытая обувь. Подобным образом, сотрудник, ответственный за очистку зараженных инструментов, должен носить толстые перчатки, защитные очки и фартук.
В случае непосредственного контакта сотрудников с кровью или другими биологическими жидкостями организма пациентки немедленно промойте водой с мылом порезы или участки кожи, где произошло нарушение целостности покровов, смойте сильным напором струи воды те брызги, которые попали в нос, рот или на кожу, промойте водой или солевым раствором те брызги, которые попали в глаза, и как можно скорее проконсультируйтесь со специалистом по инфекционным заболеваниям. В качестве меры предосторожности тем сотрудникам, которые подвергаются риску контакта с кровью или другими биологическими жидкостями организма пациенток, должна быть сделана прививка от гепатита В.
3.2.5Общий уход за инструментами и оборудованием
Руководитель/менеджер клиники и другие сотрудники клиники должны регулярно проверять все инструменты и оборудование. В идеале проверка инструментов должна проводиться раз в две недели, чтобы гарантировать качество и хорошие эксплуатационные данные. Любой инструмент, который не соответствует стандартам, должен быть незамедлительно заменен. Инструменты следует проверять на наличие коррозии и пятен, особенно на стыках. При обнаружении пятен, сразу же примите меры по их устранению. Если это не удается сделать, а также в случае обнаружения коррозии, рекомендуется безотлагательно заменить инструмент. Инструменты, состоящие из нескольких соединенных друг с другом частей, нужно проверять на предмет того, легко ли они открываются и закрываются, а также нормально ли работают зажимы и фиксаторы. Если возникают сомнения, то рекомендуется сразу же заменить инструмент.
Каждый аспиратор «IPAS» и канюлю для ручной вакуумной аспирации следует использовать не более 50 раз, после чего выбросить. То, сколько раз их можно использовать на самом деле, зависит от методов очистки и обработки. При повторном использовании инструментов важно внимательно осмотреть их предварительно для выявления дефектов. В число этих дефектов входят трещины, деформации или поломки, а также утрата аспиратором способности создавать вакуум.
Очень важно периодически проверять автоклав, чтобы убедиться в чистоте внутренней поверхности и в нормальном функционировании. В идеале его следует проверять перед каждым использованием, чтобы обеспечить эффективность. Если необходим ремонт, то его следует произвести, прежде чем снова использовать автоклав. Неисправный автоклав не сможет обеспечить стерилизацию.
Признаки того, что автоклав не функционирует надлежащим образом
•Если пар выходит через предохранительный клапан вместо клапана давления, то клапан давления следует прочистить и тщательно осмотреть.
•Если крышка или дверца пропускают пар, то необходимо прочистить и высушить или заменить уплотнитель.
•Текущее техническое обслуживание должно проводиться регулярно (следуйте инструкции, предоставленной изготовителем, поскольку обслуживание автоклава зависит от типа автоклава).
3 Управление профилактикой инфекций |
39 |
Техническое обслуживание инструментов и оборудования
7Тщательно осмотрите полотно и скрепляющий винт для обнаружения засохших пятен крови или ржавчины.
|
|
|
|
|
|
7 |
Тщательно осмотрите поверхность |
7 |
Неправильное удаление использованных |
||
стола под матрацем на наличие |
шприцы. Оно представляет собой угрозу |
||||
|
|
засохших следов крови, пятен |
|
|
для здоровья медперсонала. |
или ржавчины.