4 курс / Акушерство и гинекология / Практические_навыки_по_гинекологии_Пахомов_С_П_,_Киселевич_М_Ф_
.pdf71
3.7.2. Хромоцистоскопия основана на введении индигокармина в вену и последующем осмотре с помощью цистоскопа устьев мочеточ-
ников, в которых при нормальной функции почек индигокармин изли-
вается интенсивной струей через 4–5 мин после его введения. Отсут-
ствие выделения индигокармина свидетельствует о непроходимости мо-
четочника (наличие камня, вдавление опухолью и др.).
3.7.3. Экскреторная урография позволяет определить на рент-
геновских снимках, после внутривенного введения рентгеноконтраст-
ного вещества, почечные лоханки, мочеточники и мочевой пузырь и дает возможность дифференцировать опущение почки и опухоли яични-
ков и др.
3.7.4. Ректороманоскопия позволяет определить состояние слизи-
стой оболочки прямой кишки, сигмовидной кишки, выявить патологию этих отделов кишечника и при показаниях произвести биопсию.
3.7.5. Ирригоскопия – исследование толстого кишечника.
Таким образом, комплексное обследование больной позволяет поставить окончательный диагноз гинекологического заболевания, а
также сопутствующих заболеваний и наметить план лечения.
Контрольные вопросы к главе 3
1. Перечислите инструментальные методы исследования и их при-
менение.
2. Как проводится забор мазка на степень чистоты (флору)?
72
3.Каковы показания и техника взятия мазка на онкоцитологию?
4.По каким тестам оценивают функцию яичников?
5.Суть феноменов ″зрачка″ и ″листа папоротника″.
6.Дайте интерпретацию ректальной температуры.
7.С какой целью применяются гормональные методы исследова-
ния?
8.Перечислите показания для применения УЗИ в гинекологии.
9.Назовите эндоскопические методы исследования, обозначив их
цели.
10.Перечислите рентгенологические методы исследования.
11.Какие методы применяются для исследования смежных органов.
73
Глава 4. ИНВАЗИВНЫЕ И МАЛОИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ
4.1. ИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ.
К малым гинекологическим операциям относятся: зондирование матки, пункция брюшной полости через задний свод влагалища, биоп-
сия, раздельное диагностическое выскабливание слизистой канала шейки матки и матки, аспирационная биопсия, аспирационный кюретаж и др.
4.1.1. Зондирование матки.
Цель – определение проходимости и длины цервикального канала,
длины полости матки, для выявления аномалий (атрезия, стеноз, перегород-
ка, двойная матка и др.) и деформаций полости матки.
Зондирование матки является небольшим вмешательством, однако следует выполнять его с большой осторожностью, с соблюдением правил
Рис.13. Зондирование матки |
Рис. 14.Диагностическое |
|
выскабливание матки |
74
асептики и антисептики (рис. 13). Зондирование позволяет уточнить длину полости матки, проходимость шеечного канала, наличие стеноза и атрезий, перегородок в ее полости, способствует выявлению миома-
тозных узлов, полипов и др. Оно применяется не только с диагностичес-
кой целью, но также перед выскабливанием слизистой матки, абортом,
постановкой спирали. Противопоказано при желанной беременности,
воспалительных процессах половых органов.
Необходимые инструменты: ложкообразные зеркала, корнцанг, пуле-
вые щипцы, маточный зонд. Маточный зонд изготовлен из гнущегося мате-
риала. Длина его 25 см, диаметр – 3 мм, на поверхности имеются деления в см.
Женщину укладывают на гинекологическое кресло. Зеркалами обна-
жают шейку матки и фиксируют её пулевыми щипцами, захватив за перед-
нюю губу. При помощи плейферовского зонда цервикальный канал проти-
рают спиртом, после чего вводят маточный зонд. Зонд следует держать большим, указательным и средним пальцами и вводить в цервикальный ка-
нал легко, без усиления, допускаются осторожные движения зондом. Сначала зонд вводится до уровня внутреннего зева, где исследующий испытывает небольшое сопротивление. Затем, вводя зонд за внутренний зев, т.е. в матку,
приступают к выполнению цели (измерение длины матки, определение деформаций и т.д.).
4.1.2. Раздельное диагностическое выскабливание.
Цель – получение материала эндоцервикса и эндометрия для патогистологического исследования.
Операция диагностического выскабливания матки производится при подозрении на злокачественные новообразования шейки и тела матки, при полипозе эндометрия, при нарушении менструального цикла, после полип-
75
эктомии и удаления рождающегося субмукозного миоматозного узла (рис.
14).
Необходимые инструменты: ложкообразное зеркало Симпсона, подъ-
емник, корнцанг, пулевые щипцы, маточный зонд, расширители Гегара №1 – 9, маточная кюретка № 2, 4.
Подготовка к операции; предварительно опорожняется мочевой пузырь и кишечник, производится измерение артериального давления и подсчет пульса, обработка наружных половых органов 2%-ной настойкой йода или раствором Люголя.
Обезболивание: внутривенный наркоз (калипсол или сомбревин 50-100
мг).
Ход операции: влагалище обнажают с помощью зеркал, фиксируют шейку матки с помощью пулевых щипцов, канал шейки матки расширяют расширителями Гегара до №9. Сначала кюреткой №2 выскабливают слизи-
стую цервикального канала, соскоб собирают в стеклянный флакон, заполненный 10%-ным раствором формалина. Затем кюреткой №4 и 2 про-
изводят выскабливание слизистой матки (эндометрия) с передней, задней, боковых стенок, тщательно проверяют маточные углы. Ткань эндометрия помещают во второй стеклянный флакон и заливают 10% раствором формалина. После завершения выскабливания остатки крови из влагалища удаляют сухим ватным тампоном, шейку обрабатывают настойкой йода, извлекают влагалищные зеркала; на низ живота женщины помещают пузырь со льдом; при сниженном тонусе матки производят инъекцию утеротони-
ческого средства (окситоцин, метилэргометрин, маммафизин).
Флаконы с эндоцервиксом и эндометрием маркируют, заполняют бланки (два) направлений на патогистологическое исследование и отправ-
ляют ткань в морфологическую лабораторию.
76
4.1.3. Прицельная биопсия шейки матки.
Цель – морфологическая верификация предполагаемого клинического диагноза.
Прицельная биопсия шейки матки – прижизненное иссечение кусочка ткани из патологического участка для гистологического (микроскопиче-
ского) исследования.
Показания: биопсия производится при подозрении на злокаче-
ственные образования, локализующиеся в области наружных половых
органов, влагалища, шейки матки и др. (рис. 15).
Рис. 15. Взятие ткани шейки матки для гистологического исследования
Противопоказания: острые воспалительные заболевания, выражен-
ные коагулопатии.
Инструменты: ложкообразные зеркала, пулевые щипцы, скальпель,
иглодержатель с иглой, кетгут, флакон с 10% раствором формалина, йод и ватные шарики.
77
Техника операции. В асептических условиях зеркалами обнажают шейку матки, фиксируют пулевыми щипцами. Скальпелем производят клиновидное иссечение ткани с обязательным захватом микроскопически неизмененных участков. На дефект ткани накладывают 1-2 кетгутовых шва, при небольшой раневой поверхности прибегают к гемостатической губке.
Материал помещают в 10% раствор формалина и направляют на иссле-
дование.
4.1.4. Образец записи операции:
Дата ________________ час __________
Операция: Биопсия шейки матки.
Показания: Дисплазия.
В асептических условиях шейка матки обнажена в зеркалах, фиксиро-
вана пулевыми щипцами. Из участка, выявленного при кольпоскопии, иссе-
чена ткань в виде клина и помещена во флакон с 10% раствором формалина.
Гемостатические кетгутовые швы на шейку матки. Материал с бланком направления отправлен на патогистологическое исследование.
Подпись врача
4.1.5. Биопсия эндометрия. Если менструальный цикл был овулятор-
ным, сформировалось и функционирует желтое тело, то под действием прогестерона эндометрий претерпевает секреторную трансформацию, кото-
рая имеет специфические гистологические проявления (клубки спиральных сосудов, пилообразная форма желез, децидуаподобная трансформация стромы). За 2 дня до менструации кюреткой №1 с передней стенки матки получают полоску слизистой (так называемый цуг), которую помещают в 10% раствор формалина и направляют на исследование в патогистологи-
78
ческую лабораторию, заполнив специальный бланкнаправление. У рожав-
ших женщин расширение цервикального канала и обезболивание при биопсии эндометрия обычно не требуется (его можно выполнить в женской консультации).
4.1.6. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища.
Цель - подтверждение наличия патологического экссудата, опреде-
ление направления эксцизии дугласова кармана.
Пункция брюшной полости через задний свод влагалища является наиболее удобным доступом в полость малого таза (рис. 16).
Рис. 16. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища
Показания. Она проводится с целью получения содержимого дугласова пространства для дифференциальной диагностики между внематочной беременностью и воспалением придатков матки, при раз-
рыве гнойного образования или прорыве гнойника, для обнаружения в асцитической жидкости атипических клеток.
Противопоказания - опухоль придатков матки. Перед пункцией
мочевой пузырь и прямая кишка должны быть опорожнены.
79
Инструменты: ложкообразное зеркало с подъемником, пулевые щипцы, пункционная игла длиной 10-12 см среднего диаметра (слишком тонкая может оказаться не проходимой для свернувшейся крови, а слишком толстая - груба и чрезмерно травмирует ткань), шприц емкостью 10 мл,
корнцанги.
Обезболивание: внутривенный наркоз (сомбревин или калипсол 50-100
мг).
Техника: После обработки наружных половых органов 2%-ной настойкой йода при помощи зеркала и подъемника обнажают влагалищную часть шейки матки. Заднюю губу шейки захватывают пулевыми щипцами,
оттягивают кпереди и кверху, после чего подъемник удаляют. В растянутую заднюю часть свода влагалища после обработки настойкой йода строго по средней линии, отступя на 1,0-1,5 см от места перехода свода в шейку матки,
делают вкол. Иглу, предварительно надевают на шприц, вводят на глубину 1-
2 см параллельно задней поверхности матки, чтобы не попасть в прямую кишку. Для этого необходимо опустить шприц кзади. Если позади матки есть осумкованное скопление жидкости, хирург ощущает чувство “пустоты” –
игла, пройдя через свод, попадает как бы в пустое пространство. В это время нужно потянуть поршень шприца на себя, придерживая пальцами канюлю иглы.
Если в дугласовом пространстве имеется жидкость, она насасывается в шприц. Однако жидкость не всегда насасывается сразу. В этих случаях нужно “поискать” иглой, т.е. продвинуть ее дальше или несколько в стороны,
все время потягивая к себе поршень шприца. Если поршень вытянут до отказа, нужно шприц с иглы снять, вдвинуть поршень, и шприц снова надеть на иглу.
Нередко кровь свертывается и не попадает в шприц. Тогда нужно выдуть содержимое из просвета иглы на марлю или в стакан с чистой водой – сгустки крови становятся видимыми. Иногда в шприц насасывается неко-
80
торое количество свежей крови из места прокола, которую легко отличить при пробе с марлей или водой.
После извлечения иглы место укола обрабатывают йодной настойкой.
Полученное содержимое осматривают, определяют его характер, цвет, проз-
рачность, производят при необходимости бактериоскопическое, бактериоло-
гическое или биохимическое исследование.
4.1.7. Образец записи операции:
Дата ________________ час __________
Операция: Пункция брюшной полости через задний свод влагалища.
Показания: Подозрение на разрыв маточной трубы.
Обезболивание: Внутривенный наркоз (кетамин).
В асептических условиях шейка матки обнажена зеркалами, задняя губа фиксирована пулевыми щипцами. В области заднего свода по средней линии, отступя 1,5 см от места перехода свода в шейку матки, произведена пункция. Добыто 5 мл жидкой несвернувшейся крови. Игла извлечена. Место укола обработано 2%-ной настойкой йода.
Подпись врача.
.
4.1.8. Аспирационная биопсия эндометрия – цитологическое
исследование аспирата из полости матки. Оно осуществляется с помощью шприца Брауна со специальным наконечником, вводимым в полость матки без расширения канала шейки матки. Путем аспирации получают материал из разных отделов полости матки (дно, тело, углы). Из полу-
ченного аспирата делают мазки на предметном стекле с последующим исследованием под микроскопом (цитологическое исследование).
4.1.10. Аспирационный кюретаж выполняется специальной полой кюреткой, соединенной с вакуум-насосом. Данный метод получе-
ния эндометрия имеет преимущества перед выскабливанием слизистой