4 курс / Акушерство и гинекология / Покусаева_В_Н_Патологическое_увеличение_массы_тела_при_беременности
.pdf151
нением структуры фетометрических показателей во 2-3 триместрах (р=0,095).
Таблица 24 - Соответствие фетометрических показателей сроку гестации при проведении скрининговых ультразвуковых исследований во 2 и 3 триместрах
Соответствие размеров плода |
|
|
|
ГУМТ |
|
|
|
|
|
сроку гестации |
|
|
|
|
|
|
|||
Недостаточное |
Рекомендуемое |
Чрезмерное |
|||||||
|
|
n=47 |
n=63 |
|
|
n=63 |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
абс. |
|
% |
абс. |
|
% |
абс. |
|
% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 триместр |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
отставание на 2 недели |
4 |
|
8,5 |
5 |
|
7,9 |
2 |
|
3,1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
соответствие |
36 |
|
76,6 |
50 |
|
79,4 |
48 |
|
76,2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
опережение на 2 недели |
7 |
|
14,9 |
8 |
|
12,7 |
13 |
|
20,6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 триместр |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
отставание на 2 недели |
2 |
|
4,3 |
5 |
|
7,9 |
6 |
|
9,5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
соответствие |
33 |
|
70,2 |
39 |
|
61,9 |
27 |
|
42,9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
опережение на 2 недели |
12 |
|
25,5 |
19 |
|
30,2 |
30 |
|
47,6* |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* -р<0,05 при сравнении с группой женщин с нормальным ГУМТ
Отметим, что результаты, полученные при антропометрии новорожденно-
го, не вполне согласуются с показателями фетометрии в 3 триместре гестации.
Как оказалось, несмотря на отсутствие данных за задержку роста при последнем скриниговом ультразвуком исследовании, женщины с недостаточной прибавкой массы чаще рожают маловесных к сроку гестации детей, что в целом соответст-
вует и данным литературы [263]. Вероятно, к 32-34 неделям гестации различия еще не носят принципиального характера. Полученные данные подтверждают мнение о том, что основное отставание в развитии начинается именно в конце третьего триместра [388]. И при недостаточном ГУМТ отсутствие физиологиче-
ского прироста жирового и нежирового компонента массы плода может быть обусловлено дефицитом поступающих к нему макронутриентов: глюкозы, лакта-
та, ацетата и свободных жирных кислот, образующихся при физиологическом липолизе у матери [210].
152
У всех пациенток, независимо от уровня ГУМТ, в процессе беременности происходило прогрессивное снижение сопротивления сосудистого русла со сни-
жением индекса резистентности во всех звеньях фето-плацентарного комплекса
(р<0,05)(табл. 25).
Таблица 25 - Средние показатели (M±SD) скорости кровотока в маточных арте-
риях и в артерии пуповины во 2 и 3 триместрах беременности при различном уровне ГУМТ
Показатели допплерометрии |
|
ГУМТ |
|
(индекс резистентности) |
|
|
|
Недостаточное |
Рекомендуемое |
Чрезмерное |
|
|
(n=47) |
(n=63) |
(n=63) |
|
|
|
|
|
2 триместр |
|
|
|
|
|
|
артерия пуповины |
0,66±0,04 |
0,66±0,04 |
0,67±0,04 |
|
|
|
|
правая маточная артерия |
0,47±0,01 |
0,50±0,09 |
0,48±0,07 |
|
|
|
|
левая маточная артерия |
0,47±0,03 |
0,48±0,03 |
0,50±0,08 |
|
|
|
|
|
3 триместр |
|
|
|
|
|
|
артерия пуповины |
0,61±0,04* |
0,61±0,03* |
0,61±0,04* |
|
|
|
|
правая маточная артерия |
0,44±0,02* |
0,47±0,09* |
0,45±0,08* |
|
|
|
|
левая маточная артерия |
0,43±0,02* |
0,44±0,04* |
0,47±0,12* |
|
|
|
|
*- р<0,05 при сравнении показателей с зарегистрированными во 2 триместре
Состояние кровотока в системе мать-плацента-плод не зависело от величи-
ны гестационного прироста массы тела. Нарушения на уровне маточных артерий выявлены у 4 из 47 (8,5%) с недостатком ГУМТ, у 7 из 63 (11,1%) с нормальным и у 9 из 63 (14,3%) при избыточном увеличении массы (р>0,05). Нарушение кро-
вотока в артерии пуповины отмечено только у 1 пациентки с чрезмерным увели-
чением веса, причем оно сочеталось с патологическим изменением показателя сосудистой резистентности в маточных артериях, что соответствовало 2 степени.
Продукция амниотической жидкости при неадекватном гестационном уве-
личении массы может изменяться как в связи с изменением биохимического со-
153
става вод, так и по причине плацентарных, в том числе воспалительных, наруше-
ний. Более высокую частоту мало- и многоводия при чрезмерных гестационных прибавках показали в своем исследовании испанские ученые [423]. По результа-
там нашего исследования аномальное количество околоплодных вод также встречалось несколько, но недостоверно, чаще при чрезмерном ГУМТ (у 12 -
19,0%) по сравнению с рекомендуемым (10 - 17,4%) и недостаточным (5 - 10,6%).
При сравнении результатов кардиотокографии в 34 и 38 недель достовер-
ных различий в группах не получено. Средняя оценка КТГ по шкале Фишера в группах составила: в 34 недели - 7,5±2,1, 7,6±2,8, 7,4±2,2 балла при недостаточ-
ном, рекомендуемом и чрезмерном ГУМТ, соответственно; в 38 недель - 8,0±2,6, 7,9±2,4, 7,9±2,7, соответственно (р>0,05).
Чрезмерное увеличение массы сопряжено с появлением эхографических признаков преждевременного созревания плаценты (r=0,26, р=0,006). При реко-
мендуемом увеличении веса оно отмечено у 14,2% (9 из 63), тогда как при чрез-
мерной прибавке массы - у каждой четвертой (15 из 63 – 23,8%), а при недоста-
точном – только у 4,3% (2 из 47). Причем связь уровня ГУМТ с вероятностью преждевременного созревания плаценты не зависела от исходной массы женщи-
ны, что подтверждено частным анализом с исключением влияния исходного ИМТ (r=0,24, р=0,011 и r=0,31, р=0,007, соответственно с общим ГУМТ и ГУМТ во 2 триместре).
Эти субклинические плацентарные нарушения могли привести к измене-
нию двигательной активности плода, что, в свою очередь, обусловило более час-
тое обвитие пуповиной вокруг шеи плода у пациенток с чрезмерным ГУМТ
(r=0,28, р=0,000 и r=0,33, р=0,000, соответственно, при чрезмерной прибавке в целом и во втором триместре, в частности).
Окончательным подтверждением этой связи стало гистологическое иссле-
дование плацент: патологическая прибавка массы тела была сопряжена с фор-
мированием морфологических признаков плацентарной недостаточности (r=0,21
р=0,029). Из 106 плацент, которые были изучены макро- и микроскопически, в 38
154
(35,8%) патологических изменений выявлено не было. При гистологическом ис-
следовании признаки воспаления отмечены в 11 (10,4%) плацентах, различные морфологические варианты плацентарной недостаточности - в 23 (21,7%), а в 34 (32,1%) наблюдениях имелось сочетание воспалительных и дистрофических из-
менений. При этом у пациенток с чрезмерным ГУМТ (у 29 из 46 – 63,0%) пла-
центарная недостаточность регистрировалась значительно чаще, чем при недос-
таточном ГУМТ (у 8 из 23 – 34,8%) (р=0,025). При рекомендуемом ГУМТ (19 из
37 – 51,4%) вероятность формирования плацентарных нарушений не отличается от групп беременных с патологическим (чрезмерным и недостаточным) увеличе-
нием веса.
Интересные данные получены при сопоставлении результатов морфологи-
ческого исследования плацент, массы новорожденного и ГУМТ. Мы нашли, что масса плаценты была пропорциональна абсолютному значению ГУМТ (r=0,26,
р=0,027). Тенденция к большим размерам плаценты при большем увеличении ве-
са, хотя и не достигала уровня значимости, но прослеживается достаточно четко:
при недостаточном ГУМТ средняя масса плаценты составила 440±82 г, при ре-
комендуемом - 475±121 г, при чрезмерном - 492±118г (р>0,05). Аналогичные изменения массы плацент, увеличение - при чрезмерной прибавке массы и уменьшение – при недостаточной, продемонстрировано и в проведенных ранее исследованиях [113, 328]. В связи с тем, что такая же тенденция имеется и для размеров плода, соотношение массы плаценты и массы плода в группах досто-
верно не различается, хотя и имеется незначимое увеличение этого коэффициен-
та при недостаточном увеличении веса: 8,2±1,6 – при недостаточной, 7,3±1,8 - с
рекомендуемой, 7,2±1,8 – при чрезмерной прибавке массы (р>0,05). Кроме того,
задержка роста плода к моменту родов при недостаточной прибавке массы тела матери не была связана с морфологическими проявлениями плацентарной недос-
таточности (р=0,944). С точки зрения клинициста, ситуация выглядит достаточ-
но логично и подтверждается ежедневной практикой: чем крупнее плод, тем больше плаценты.
Мы не нашли связи между исходной массой женщины, ее гестационным
155
увеличением и гистологическими проявлениями воспаления в плаценте (р>0,05),
хотя некоторые авторы указывают на более частое воспалительное поражение плаценты при исходных нарушениях углеводно-жирового обмена [327].
6.2. ГУМТ и антропометрические показатели новорожденного
Для определения связи состояния эндокринно-обменных процессов мате-
ри с антропометрическими показателями новорожденного мы провели когортное исследование 467 беременных с различным уровнем ГУМТ: 114 (24,4%) с недос-
таточным, 204 (43,7%) – с рекомендованным и 149 (31,9%) с чрезмерным.
К моменту рождения 359 (76,9%) детей имели массу в интервале нормаль-
ных значений (10-90 перцентиль), 57 (12,2%) – крупные к сроку гестации (масса выше 90-й перцентили), и 51 (10,9%) – маловесные (ниже 10-й перцентили).
На данном этапе статистического исследования мы определили характер влияния ГУМТ на массу новорожденного. Попарный корреляционный анализ выявил между ними слабую отрицательную связь (r=-0,11, р=0,015), которая при частном анализе с исключением влияния исходного ИМТ приобретала положи-
тельный знак (r=0,10, р=0,030). После категоризации по исходному ИМТ матери,
связь гравидарного прироста массы с массой новорожденного оказалась значи-
мой только для нормально и избыточно весящих женщин (р<0,05). При исходном дефиците массы и ожирении уровень гестационного увеличения веса не оказыва-
ет существенного влияния на рост внутриутробного плода (р>0,05).
Что касается патологических девиаций массы новорожденного, то резуль-
таты нашего исследования показали, что чрезмерная прибавка не приводит к увеличению их риска. В то же время, недостаточное ГУМТ в 2 раза увеличивает частоту задержки внутриутробного развития плода (ОР=2,0; 95%ДИ 1,1-4,2;
р=0,031) (рис. 53).Еженедельный гестационный прирост массы менее 300 г в не-
делю достоверно чаще сопровождается рождением маловесного ребенка
(ОР=1,5; 95% ДИ 1,0-2,1, р=0,031).
Аналогичные данные приводят другие авторы, подчеркивая, однако, что
156
при чрезмерном ГУМТ происходит не только уменьшении риска ЗВУР плода, но и возрастание вероятности макросомии [21, 178,349]. Как уже было сказано вы-
ше, нам не удалось подтвердить последнее утверждение, хотя на представленном рисунке прослеживается определенная тенденция к увеличению частоты макро-
сомии при отсутствии протективного эффекта для маловесности при чрезмерном ГУМТ.
|
|
7,0% |
11,7% |
16,4% |
|||
74,6% |
78,7% |
76,4% |
|||||
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
||
18,4%* |
9,6% |
7,3% |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
недостаточное |
|
рекомендуемое |
чрезмерное |
|||
|
|
|
|
ГУМТ |
|
|
|
выше 90 перцентили |
|
10-90 перцентиль |
ниже 10 перцентили |
Рисунок 53 - Распределение новорожденных по перцентильным коридорам в зависимости от гестационной прибавки массы тела.
Так как гестационное увеличение массы складывается из материнского и плодово-плацентарного компонентов, мы попытались определить, как влияет на размеры новорожденного прирост собственной массы матери, определяющийся как накоплением жировой ткани, так и ее безжирового компонента. Мы вычис-
лили «чистый» прирост массы тела (масса на 2 сут. после родов – масса накануне родов), обусловленный материнским компонентом прибавки, и не обнаружили его связи с массой плода (р>0,05). Это позволяет предположить, что слабая связь между гравидарным увеличением веса и массой плода определяются не столько материнским, сколько плодово-плацентарным компонентом.
Существует мнение, что значительное влияние на формирование плода оказывает не только абсолютное увеличение веса при беременности, но и дина-
мика этого процесса [268]. Проанализировав методом попарных корреляций гес-
тационные прибавки веса на протяжении беременности, мы определили, что
157
наиболее значимыми для рождения маловесного и крупного плода оказались аб-
солютные прибавки веса в 1 триместре (r=0,14, р=0,012). Аналогичные данные получены в исследованиях J.E. Brown с соавт. (2002) [410]. В ходе исследования выяснено, что отсутствие увеличения массы тела или ее потеря на протяжении 1
триместра (55 из 467 – 11,7% беременных), сопряжены с увеличением числа как маловесных (р=0,000), так и крупных (р=0,002) к сроку гестации детей (рис. 54).
При крупных размерах плода пациентки в первом триместре в среднем набирают больший вес по сравнению с женщинами, рожающими нормально весящих
(р=0,010) или маловесных (р=0,001) детей. Так, все пациентки, родившие ребен-
ка с массой тела менее 10 перцентили, в первом триместре беременности имели прибавку массы тела менее рекомендуемых 170 г/нед. (от -142 до 167 г/неделю).
Среднее увеличение массы у них составило 18±11 г (95%ДИ -4-39), что досто-
верно ниже, чем у матерей, родивших детей с массой выше 10 перцентили – 45±4
г/нед (95% ДИ 33-57) (р=0,002). Недостаточное увеличение веса в первом три-
местре менее 50 г/нед. (ОР=1,2; 95% ДИ 1,0-1,4; р=0,019) и в целом за первую половину беременности менее 240 г/нед. увеличивает риск ЗВУР плода в 3 раза
(ОР=3,1; 95%ДИ 1,0-10,7, р=0,019).
100% |
|
|
|
|
|
13,0% |
|||
|
|
|
|
|
|||||
23,7% |
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
||||
39,5% |
|
|
80,5% |
||||||
36,8% |
|
|
6,5% |
||||||
0% |
|
|
|
|
|
||||
|
|
отсутствие прироста |
|
положительный прирост |
|||||
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
прибавка массы в 1 триместре |
||||
|
|
|
|
|
выше 90 перцентили |
|
|
|
10-90 перцентиль |
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
Рисунок 54 - Влияние прибавки массы тела в 1 триместре на массу детей при рождении.
Разница ГУМТ в группах сохраняется и во втором триместре, но уже толь-
ко при сравнении женщин с макро- и нормосомией (р=0,034). При задержке раз-
158
вития плода гестационный прирост массы матери идентичен таковому при нор-
мальных размерах новорожденного (р>0,05).
К 3 триместру беременности теряется значимость гестационных прибавок для формирования патологических отклонений массы новорожденного (р>0,05),
что также показано N.Farah и соавт. (2011) [397]. Однако, несмотря на это, нель-
зя забывать о том, что в конце беременности избыток жирных кислот и глюкозы,
поступающих от матери, нарушает фетальное программирование обменных про-
цессов в будущем [220].
Учитывая важное влияние прегравидарного нутриционного статуса матери на антропометрические показатели ее новорожденного, на которое указывают большинство исследователей, мы проанализировали сопряженность этих при-
знаков [184, 234]. Статистический анализ продемонстрировал линейную связь абсолютного значения ИМТ матери со следующими антропометрическими по-
казателями ребенка: ростом новорожденного (r=0,25, p=0,004), окружностью его головы (r=0,22, p=0,02) и груди (r=0,24, p=0,008). Корреляций прегравидарного веса матери с массой ребенка нами не выявлено. Однако сравнение средних ве-
личин массы и роста новорожденных демонстрирует, что матери с избытком веса и ожирением рожают более крупных детей, чем женщины с нормальным весом
(табл. 26).
Таблица 26 - Антропометрические показатели новорожденных у пациенток с различным исходным весом
Антропометриче- |
|
ИМТ, кг/м2 |
|
|
ские показатели |
|
|
|
|
<18,5 |
18,5-24,9 |
25-29,9 |
≥ 30 |
|
новорожденных |
n=27 |
n=306 |
n=97 |
n=37 |
|
|
|
|
|
Масса, г (M+SD) |
3495,5+23,1 |
3406,9+90,1 |
3640,9+44,3* |
3696,5+82,8* |
(95%ДИ) |
(3450,0; 3541,0) |
(3223,9; 3590,0) |
(3552,9; 3728,9) |
(3527,3; 3865,6) |
|
|
|
|
|
Рост, см (M+SD) |
52,6+0,7 |
52,6+0,2 |
53,7+0,3 |
52,9+0,5 |
(95%ДИ) |
(51,1; 54,1) |
(52,6; 53,3) |
(53,1; 54,3) |
(51,9; 54,0) |
|
|
|
|
|
* - р<0,05 при сравнении с группой женщин, имеющих нормальный вес
159
В данном случае разница средних показателей при отсутствии линейных связей может быть обусловлена особенностями распределения детей по перцен-
тильным коридорам массы. Действительно, крупные к сроку гестации дети у ма-
терей с избыточной массой рождались в 2 раза чаще, чем у матерей с нормаль-
ным весом (ОШ=2,2; 95%ДИ 1,1-4,4; р=0,018) (рис. 55). При ожирении частота макросомии также возрастает, однако данная тенденция в нашем исследовании не достигла уровня значимости (р=0,054). В отношении задержки внутриутроб-
ного роста можно сделать вывод об отсутствии его связи с исходной массой женщины (р>0,05).
14,8% |
|
9,3% |
|
18,7% |
20,7% |
|
||
|
|
|
|
|||||
67,6% |
|
79,6% |
|
73,6% |
69,0% |
|
||
7,6% |
|
11,2% |
|
7,7% |
10,3% |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
менее 18,5 |
18,5-24.9 |
|
25-29,9 |
|
более 30 |
||
|
|
|
ИМТ матери |
|
|
|
|
|
выше 90 перцентили |
10-90 перцентили |
ниже 10 перцентили |
Рисунок 55 - Распределение новорожденных по перцентильным коридорам в зависимости от прегравидарного веса матери.
Проведение частного анализа позволило определить влияние ГУМТ на риск формирования патологических девиаций массы ребенка у пациенток с раз-
личным прегравидарным весом. У женщин с нормальным весом увеличение мас-
сы тела на протяжении 1 триместра коррелировало как с массой (r=0,18,
р=0,007), так и с ростом новорожденного (r=0,21, р=0,004). Прирост в 3 тримест-
ре значим только для массы ребенка (r=0,16, р=0,02). Общая гестационная при-
бавка оказалась значимой и для массы (r=0,12, р=0,035), и для роста (r=0,16,
р=0,03) новорожденного.
При недостаточном увеличении массы женщины с исходно нормальным весом (n=306) имеют значительно более высокий риск рождения ребенка с за-
160
держкой развития по сравнению с теми, кто имел рекомендуемое (ОР=2,5, 95%ДИ 1,1-5,6, р=0,011) или чрезмерное ГУМТ (ОР=4,2, ДИ 1,1-17,8, р=0,007). В
то же время, как и в общей популяции, избыточный прирост массы не оказывает значимого влияния на риск развития макросомии и маловесности (табл. 27).
Пороговая величиной ГУМТ у нормально весящих женщин, при которой увеличивается риск ЗВУР плода, совпала с нижним пределом нормы, определен-
ным IOM (2009) – 11,5 кг (ОР=2,9, 95%ДИ 1,3-6,5, р=0,005). В различных стра-
нах этот показатель колеблется от 8,5 до 11,5 кг и зависит, преимущественно, от этнической принадлежности [300, 192, 231].
Таблица 27 - Распределение новорожденных по массе тела в зависимости от ГУМТ (матери с исходно нормальным ИМТ)
Масса новорожденно- |
|
|
|
|
ГУМТ |
|
|
|
|
го |
|
|
|
|
|
|
|||
Недостаточное |
Рекомендованное |
Чрезмерное |
|||||||
|
|
n=88 |
|
n=149 |
|
n=69 |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
абс. |
|
% |
абс. |
|
% |
абс. |
|
% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ниже 10 перцентили |
16 |
|
18,2* |
11 |
|
7,4 |
3 |
|
4,3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10-90 перцентиль |
63 |
|
71,6 |
115 |
|
77,2 |
60 |
|
87,0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Выше 90 перцентили |
9 |
|
10,2 |
23 |
|
15,4 |
6 |
|
8,7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
*- р<0,05 при сравнении с имеющими рекомендованное и чрезмерное увеличение массы
При исходном избытке массы тела ее гравидарный прирост оказался зна-
чимым для внтуриутробного роста плода, причем масса ребенка имела отрица-
тельную связь с общим ГУМТ (r=-0,26, р=0,012), а его рост - с прибавкой массы тела в 1 триместре (r=-0,28, р=0,04).
При ожирении, как было показано выше, наиболее важным для массы
(r=0,58, р=0,005) и роста (r=0,55, р=0,020) новорожденного оказался 1 триместр.
Прибавка во второй половине беременности имела умеренную отрицательную связь с массой младенца (r=-0,48, р=0,021).
Интересно, что исходный дефицит массы тела нивелирует все выявленные ранее связи между антропометрическими показателями новорожденного и геста-