4 курс / Акушерство и гинекология / Последовые_и_послеродовые_кровотечения_Рогожина_И_Е_
.pdfПриложение 3.
Способы выделения последа
Способ Абуладзе. После опорожнения мочевого пузыря переднюю брюшную стенку захватывают обеими руками в продольную складку, чтобы обе прямые мышцы живота были плотно охвачены пальцами. Роженице предлагают потужиться. Отделившийся послед легко рождается вследствие устранения расхождения прямых мышц живота и значительному уменьшению объема брюшной полости.
Способ Креде—Лазаревича. (применяется по строгим показаниям при отсутствии наружнего и внутриматочного кровотечения) Если послед не родился после применения способа Абуладзе, прибегают к способу Креде—Лазаревича. Для правильного выполнения его следует придерживаться следующих правил, разделив всю манипуляцию на 5 моментов:
1-й момент — опорожнение мочевого пузыря (оно произведено сразу после рождения плода); 2-й момент — отклоненную вправо матку смещают к средней линии;
3-й момент — производят круговой массаж дна матки, чтобы вызвать ее сокращение, так как оказывать давление на вялую расслабленную матку нельзя из-за возможного выворота ее;
4-й момент — матку обхватывают рукой так, чтобы большой палец лежал на передней поверхности матки, ладонь — на дне матки, а 4 пальца — на задней ее поверхности;
5-й момент — одновременно надавливая на матку всей кистью в двух взаимно перекрещивающихся направлениях (пальцами спереди назад и ладонью сверху вниз в направлении к лобку) добиваются рождения последа. За последом тянутся оболочки, свертывающиеся в жгут. Давление на матку прекращают и заботятся о том, чтобы полностью вышли оболочки. Для этого Якобс предложил, взяв плаценту в руки, вращать ее по часовой стрелке, чтобы оболочки свернулись в канатик и вышли не разорвавшимися. Второй способ предложил Гентер: после рождения плаценты роженица, опираясь на ступни, поднимает таз; при этом плацента свисает вниз и своей тяжестью способствует отслоению и выделению оболочек.
Способ Гентера. Врач встает сбоку от роженицы, лицом к ее ногам. Матка также переводится в срединное положение. Руки, сжатые в кулак, тыльной поверхностью основных фаланг кладут на дно матки в области трубных углов. Затем приступают к собственно выжиманию последа. Вначале слабо, а затем постепенно усиливая давление, надавливают на матку в направлении книзу и кнутри. Послед при этом рождается из половой щели. Этот способ довольно травматичный и выполнять его нужно с большой осторожностью.
Приложение 4.
Дифференциально-диагностические признаки кровотечений в раннем послеродовом периоде (Е.А. Чернуха)
|
|
|
Кровотечения |
|
Кровотечения |
Кровотечения |
|
|||||||||
Признак |
|
в связи с |
|
|
при травмах мягких |
|
в связи с |
|
|
|||||||
|
|
|
гипо-атонией |
|
родовых путей |
гипокоагуляцией |
||||||||||
Общее состояние |
Удовлетворительное |
Удовлетворительное |
Средней тяжести |
|
|
|||||||||||
Тонус матки |
|
|
Снижен, матка |
|
|
|
Нормальный, |
|
матка |
Удовлетворительный |
||||||
|
|
|
дряблая |
|
|
|
|
плотная |
|
|
|
|
|
|
|
|
Характер кровотечения |
Волнообразный |
|
|
Непрерывный |
|
|
Непрерывный, |
реже |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
волнообразный |
|
|
||
Характер сгустков |
Быстрое |
образование |
Быстрое |
образование |
Рыхлые, легко раство- |
|||||||||||
|
|
|
плотных сгустков |
|
плотных сгустков |
римые, жидкая кровь |
||||||||||
Время начала кровоте- |
Через 2-5 мин после |
В последовом |
или |
Сразу после |
родо- |
|||||||||||
чения |
|
|
родов или операции |
|
раннем послеродовом |
разрешения. чаще |
че- |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
периоде |
|
|
|
рез 20-30 мин, 1-2 часа |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
после родов, операции |
||||
Состояние |
гемодина- |
Не нарушена |
|
Не нарушена |
Чаще |
нарушена |
(сни- |
|||||||||
мики в момент начала |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
жение АД, тахикардия, |
||||||
кровотечения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
одышка) |
|
|
|
||
Проявления геморраги- |
Отсутствуют |
|
Отсутствуют |
Кровотечение парен- |
||||||||||||
ческого синдрома |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
химатозного характера |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
из раневых |
поверхно- |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
стей, |
гематомы. гема- |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
турия и др. |
|
|
|
|
Состояние матки в мо- |
Бледно-розового цвета, |
Бледно-розового цвета, |
С |
множественными |
||||||||||||
мент лапаротомии |
дряблая |
|
|
|
|
плотная |
|
|
|
кровоизлияниями, |
си- |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
не-багрового |
|
цвета |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(матка Кувелера) |
|
|
||
Состояние |
тканей в |
Бледность |
тканей, |
Ге- |
Бледность |
тканей Ге- |
Генерализованная кро- |
|||||||||
момент лапаротомии |
нерализованная |
крово- |
нерализованная крово- |
воточивость |
тканей, |
|||||||||||
|
|
|
точивость отсутствует |
точивость отсутствует |
образование гематом |
|||||||||||
Лабораторные показатели |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Время свертывания |
Укорочено |
|
|
|
|
Укорочено |
|
|
|
Удлинено |
|
|
|
|||
крови |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Концентрация |
фибри- |
Нормальная/ |
незначи- |
Нормальная, |
незначи- |
Снижена, не определя- |
||||||||||
ногена |
|
|
тельно снижена |
|
|
тельно снижена |
|
ется |
|
|
|
|
||||
Число тромбоцитов |
Нормальное, |
или |
не- |
Нормальное, |
незначи- |
Снижено, резко |
|
сни- |
||||||||
|
|
|
значительно снижено |
тельно снижено |
|
жено |
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
Тромбоэластограмма |
Гиперкоагуляция |
|
Гиперкоагуляция |
Гипокоагуляция, |
|
изо- |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
коагуляция |
|
|
|
|
Продукты |
деградации |
В норме |
|
|
В норме |
|
Содержание повышено |
|||||||||
фибриногена (ПДФ) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Активированное |
час- |
Укорочено, в норме |
Укорочено, в норме |
|
Удлинено |
|
|
|||||||||
тичное |
тромбо- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
пластиновое |
|
время |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(АЧТВ) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фибринолиз |
Незначительно |
повы- |
Незначительно |
повы- |
Чаще |
резко |
повышен, |
|||||||||
|
|
|
шен или нормальный |
шен или нормальный |
реже нормальный или |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
снижен |
|
|
|
|
Резистентность сосуди- |
Нормальная |
|
Нормальная |
Резко снижена |
|
|||||||||||
стой стенки |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение 5.
Оценка степени тяжести острой массивной кровопотери (масса тела 70кг)
(А.И. Воробьев, В.М. Городецкий, В.И. Краснопольский)
|
|
Степень тяжести |
|
|
|
|
|
|
I |
II |
III |
|
|
|
|
Объём кровопотери |
<750 |
750-1500 |
>1500 |
(мл) |
|
|
|
|
|
|
|
Объём кровопотери |
<15 |
15-30 |
>30-40 |
(% ОЦК) |
|
|
|
|
|
|
|
Пульс |
<100 |
> 100 |
> 120 |
(уд/мин) |
|
|
|
Артериальное давле- |
Норма |
Норма |
Снижено |
ние |
|
|
|
(мм рт. ст.) |
|
|
|
|
|
|
|
Пульсовое давление |
Норма или повы- |
Снижено |
Снижено |
(мм рт. ст.) |
шено |
|
|
Частота дыхания (в |
14-20 |
20-30 |
>30-40 |
мин) |
|
|
|
Почасовой диурез |
>30 |
20-30 |
5-15 / нулевой |
(мл/час) |
|
|
диурез |
Состояние ЦНС |
Лёгкое возбужде- |
Возбуждение |
Заторможенность, |
|
ние |
|
прекома |
Приложение 6.
Ориентировочный объем и структура инфузионно - трансфузионных сред в зависимости от объема акушерской кровопотери
(масса тела 70кг)
(А.И. Воробьев, В.М. Городецкий, В.И. Краснопольский)
Объем кровопотери |
|
Трансфузионные среды (мл) |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
мл |
% |
СЗП* |
солевые |
коллои- |
альбумин |
эритро- |
тром- |
|
ОЦК |
р-ры |
ды |
20% |
циты |
боциты |
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
<750 |
<15 |
- |
2000 |
- |
- |
- |
- |
|
|
|
|
|
|
|
|
750-1500 |
15-30 |
- |
1500-2000 |
600-800 |
- |
- |
- |
|
|
|
|
|
|
|
|
1500-2000 |
30-40 |
15 – 20 |
1500-2000 |
800-1200 |
100-200 |
по пока- |
- |
|
|
мл/кг |
|
|
|
заниям |
|
>2000 |
>40 |
20 – 30 |
1500-2000 |
1200- |
200-300 |
400-600 |
4-6 доз |
|
|
мл/кг |
|
1500 |
|
|
|
*- на фоне трансфузии СЗП необходимо введение ингибиторов фибринолиза (транексам) 15 мг/кг.
Приложение 7.
Сравнительная характеристика коллоидов и кристаллоидов (Е.М. Шифман, А.Д. Тиканадзе, В.Я. Вартанов)
Препарат |
Преимущества |
Недостатки |
|
|
|
Коллоиды |
Меньший объём |
Большая стоимость |
|
инфузий |
|
|
Длительное |
Коагулопатия |
|
||
|
увеличение ОЦП |
(декстраны > ГЭК) |
|
Меньшие |
Отёк лёгких |
|
периферические отёки |
Снижение Са ++ |
|
Более высокая |
|
|
системная доставка |
(альбумин) |
|
кислорода |
|
|
|
Снижение КФ |
|
|
Осмотический диурез |
|
|
(низкомолекулярные |
|
|
декстраны) |
Кристаллоиды |
Меньшая стоимость |
Временное улучшение |
|
|
гемодинамики |
|
Больший диурез |
Периферические отеки |
|
Замещение |
Отёк лёгких |
|
секвестрированной |
|
|
Интерстициальной жидко- |
|
|
жидкости |
|
|
|
|
ГЭК – растворы гидроксиэтилированного крахмала
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение 8. |
|
|
|
|
|
Основные инфузионные среды |
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|||||||
Название препа- |
|
Группа |
Состав |
Показания к применению |
||||||||
рата |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
Физиологический |
Кристаллоидные, |
Na+ |
|
Корректор электролитного обмена |
||||||||
раствор |
|
|
замещающие |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
Йоностерил |
|
Кристаллоидные, |
Na+, К+, |
Mg++ |
Корректор |
электролитного обме- |
||||||
|
|
|
замещающие |
Са++, С1- |
|
на, изотонический |
и изоионный |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
электролитный плазмозамещаю- |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
щий раствор |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
Раствор |
Рингера- |
Кристаллоидные, |
Na+, K+, Mg++, |
Корректор электролитного обмена |
||||||||
Локка, |
Лактасол, |
замещающие |
Ca++, C1 в раз- |
|
|
|
|
|
||||
Квинтасоль, |
Хло- |
|
|
|
личных |
соче- |
|
|
|
|
|
|
соль, Дисоль |
|
|
|
|
таниях и |
кон- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
центрациях |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
Раствор Дарроу |
Кристаллоидные, |
Содержит 1,4 |
Алкалоз, дефицит калия при энте- |
|||||||||
|
|
|
замещающие |
г К+ в 1000мл |
ральной потере жидкости, шоке |
|||||||
Растворы хлорида |
Кристаллоидные, |
К+10 и 4 г К+ в |
Алкалоз, дефицит калия при энте- |
|||||||||
калия 10% или 4% |
замещающие |
100 мл |
|
ральной потере жидкости, шоке |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||
5-10-20% раство- |
Кристаллоидные, |
Глюкоза |
|
Для парентерального высококало- |
||||||||
ры глюкозы |
|
замещающие |
|
|
рийного |
питания, |
способствует |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
восстановлению |
энергетических |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
ресурсов (добавляется 1 ЕД инсу- |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
лина на 3—4 г сухой глюкозы) |
||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||
Глюкостерил |
|
Кристаллоид - 5, |
Глюкоза |
|
Для парентерального высококало- |
|||||||
|
|
|
10, 20 и 40% рас- |
|
|
рийного |
питания, |
способствует |
||||
|
|
|
твор глюкозы |
|
|
восстановлению |
энергетических |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
ресурсов (добавляется 1 ЕД инсу- |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
лина на 3-4 г сухой глюкозы) |
||||
|
|
|
|
|
|
|||||||
Плазмастерил, |
Коллоиды на ос- |
Оксиэтил- |
Плазмозаменители |
способствуют |
|
|||||||
волекам |
|
|
нове |
оксиэтил- |
крахмал |
|
нормоволемии. Улучшают реоло- |
|
||||
|
|
|
крахмала |
|
|
|
гические свойства крови, в част- |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
ности, антитромботические свой- |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
ства и микроциркуляцию |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
||||||
HAES-СТЕРИЛ |
Коллоиды |
на ос- |
6 и 10% окси- |
Плазмозаменители |
способствуют |
|
||||||
6%, |
|
|
нове |
оксиэтил- |
этилкрахмала |
нормоволемии. Улучшают крово- |
|
|||||
HAES-СТЕРИЛ |
крахмала |
|
|
|
обращение и микроциркуляцию |
|
||||||
10% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
Желатиноль |
8% |
Коллоид на осно- |
Желатин |
Увеличивает |
ОЦК, способствует |
|
||||||
раствор |
|
|
ве желатина |
|
|
нормоволемии |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||
5, 10, 20% раствор |
Белковые |
препа- |
Альбумины, |
Устранение |
белкового, электро- |
|
||||||
альбумина |
|
раты |
|
|
электролиты |
литного дефицита и компенсация |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
жидкости |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
Свежезаморожен- |
Белковый |
препа- |
Белки, |
вита- |
Выраженный |
детоксикационный, |
|
|||||
ная плазма |
|
рат |
|
|
мины, |
элек- |
нормоволемический, гемостатиче- |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Название препа- |
Группа |
|
Состав |
|
Показания к применению |
|||||
|
рата |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
тролиты, |
|
ский эффект, устранение белково- |
|
||
|
|
|
|
|
плазменные |
го, витаминного, электролитного |
|
|||
|
|
|
|
|
факторы |
|
дефицита, компенсация жидкости |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Аминостерил, |
|
Белковые |
препа- |
растворы ами- |
Высококалорийное |
питание, уст- |
|
|||
аминофузин, ами- |
раты |
|
нокислот, |
ви- |
ранение белкового, |
витаминного, |
|
|||
назол, |
аминопеп- |
|
|
таминов |
и |
электролитного дефицита и ком- |
|
|||
тид, |
вамин, |
ин- |
|
|
электролитов |
пенсация жидкости |
|
|
||
трафузин, инфе- |
|
|
в |
различном |
|
|
|
|||
зол |
|
|
|
|
сочетании |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Интралипид, |
|
Эмульсии |
неза- |
Незаменимые |
Высококалорийное |
питание, уст- |
|
|||
фосфолипид, |
ли- |
менимых жирных |
жирные |
ки- |
ранение белкового, |
витаминного, |
|
|||
повеноз |
|
кислот |
|
слоты |
|
электролитного дефицита и ком- |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
пенсация жидкости |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение 9.
Основные свойства растворов гидроксиэтилированного крахмала
Свойства |
|
Стабизол |
Рефортан |
|
Рефортан-плюс |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Объемный эффект |
|
100 % |
|
100 % |
100 % |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Продолжительность объем- |
|
6 - 8 |
|
3 - 4 |
5 - 6 |
|
|
ного действия в часах |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Коллоидно-осмотическое |
|
изоонкотическое |
изоонкотическое |
|
гиперонкотическое |
|
|
давление |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Пространство распределе- |
|
|
|
Внутрисосудистое |
|
|
|
ния |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Выведение |
|
Главным образом с мочой |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
Объемный эффект |
максимальное возмещение внутрисосудистого объема жид- |
|
|||||
|
кости в процентах от объема введенного препарата |
|
|||||
Продолжительность объ- |
Промежуток времени, в течение которого сохраняется 100 |
|
|||||
емного действия |
%-ное возмещение внутрисосудистого объема жидкости в |
|
|||||
|
процентах от объема введенного препарата. |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
Приложение 10. |
|
Влияние растворов ГЭК на показатели реологии крови |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
Свойства |
|
Стабизол |
|
Рефортан |
|
Рефортан-плюс |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гематокрит |
|
↓ |
|
↓ |
|
↓ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Вязкость цельной крови |
|
↓ |
|
↓ |
|
↓ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Вязкость плазмы |
|
↔ ↑ |
|
↓ |
|
↓ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Способность эритроцитов |
|
↑ |
|
↓ |
|
↓ |
|
к агрегации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Способность эритроцитов |
|
↔ |
|
↔ |
|
↔ |
|
к деформации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение 11.
Техника катетеризации вен
Наиболее распространенные точки для пункции: 1. из подключичного доступа:
Точка Абаниака является наиболее удобной для пункции, по мнению большинства авторов, находится на 5-7 мм ниже ключицы на границе ее внутренней и средней трети.
Точка Уилсона расположена на 0,5 см ниже ключицы по средне-ключичной линии, используется в клинике для пункции новорожденных и детей первых месяцев жизни.
Точка Джилса находится на 0,5 см ниже и на 1 см кнаружи от ключицы. 2. из надключичного доступа:
Точка Йоффе располагается в углу, образованным наружным краем латеральной головки грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и верхним краем ключицы. Точка Килиана находится в яремной вырезке.
Катетеризация подключичных вен по Сельдингеру
Для пункции подключичной вены больного укладывают на спину с подложенным под лопатки валиком. Голова повернута в сторону, противоположную пункции. Для пункции берется шприц, емкостью 5-10 мл, заполненный физиологическим раствором, с иглой диаметром 1,0-1,5 мм. Иглу вводят по нижнему краю ключицы на границе внутренней и средней трети. Кончик иглы направляется непосредственно по нижнему краю ключицы под грудинно-ключичное сочленение. Игла образует с передней грудной стенкой угол, примерно, в 30-35° . После прокола кожи и проведения иглы на 0,5-0,8 см дальнейшее продвижение иглы должно сопровождаться небольшим оттягиванием поршня и созданием разряжения. Игла попадает в вену на глубине 1-3 см. При этом кровь струей вливается в шприц. После этого шприц снимается, через иглу вводится мандрен-проводник на глубину 10-12 см, игла удаляется. Вращательными движениями по проводнику вводится катетер на длину, равную расстоянию от места вкола до грудины. Мандрен из катетера удаляется. Струйное вытекание крови из катетера свидетельствует о том, что он находится в вене. К канюле катетера присоединяется система для капельных вливаний. Катетер фиксируется к коже лейкопластырем. Он может находиться в вене в течение 8-10 суток и более. При необходимости можно повторить катетеризацию подключичной вены с другой стороны.
Подключичный доступ по Aubaniac (1952), Wilson и соавт., (1962).
Положение пациента: (рис.1.а) Головной конец стола опущен на 25 °. Больной лежит на спине, руки вытянуты вдоль туловища. Голову поворачивают в сторону, противоположную месту пункции. Чтобы область ключицы выступала над плечевой областью, под грудную клетку подкладывают подушку.
Положение оперирующего: (рис.1.б) Стоя со стороны пункции.
Рекомендации по подбору инструментов: Игла или расширитель вены №14 или 16, минимальная длина 60 мм. Минимальная длина катетера 200 мм. Длинная канюля на длинной игле, минимальная длина иглы 130 мм.
Анатомические ориентиры: (рис.1.в) Середина ключицы. Нижний край ключицы. Треугольник, образованный грудиной и ключичной головками грудиноключичнососцевидной мышцы и верхним краем ключицы.
Подготовка: Пункцию выполняют в асептических условиях, при необходимости используют местную анестезию.
Перед пункцией следует убедиться, что шприц может быть без труда отсоединен от иглы. Место пункции: (рис.1.в) На 1 см ниже середины нижнего края ключицы.
Направление введения иглы и методика катетеризации: (рис.1.г,д) Конец иглы устанавливают в место пункции на коже и шприц с иглой поворачивают по направлению к голове
(А). Затем шприц с иглой разворачивают кнаружи так, чтобы острие иглы указывало на
небольшой треугольник, образованный грудинной и ключичной головками грудиноклю- чично-сосцевидной мышцы и верхним краем ключицы (из положения А в положение Б). Если эти ориентиры четко не определяются, иглу направляют в сторону яремной вырезки, поместив в нее в качестве ориентира палец.
Иглу продвигают позади ключицы, вдоль ее заднего края, держа шприц с иглой строго параллельно фронтальной плоскости тела (рис.1.д). Во время введения в шприце поддерживают небольшое разрежение для определения момента попадания в вену. После успешной пункции вводят катетер.
Пункция и катетеризация внутренней яремной вены
Чаще всего проводят из точки Йоффе, у места ее слияния с подключичной веной. Больного укладывают на спину с валиком под лопатками, голову поворачивают в сторону, противоположную пункции. Конец иглы направляют под головку ключицы, глубина вкола - 8-15 мм. При попадании в вену производят ее катетеризацию, как описано выше.
Высокий медиальный доступ по Boulanger и соавт., 1976
Преимущества и недостатки: (рис.2.а) Высокий доступ уменьшает вероятность пневмоторакса. Игла направлена кнаружи, что значительно уменьшает опасность попадания в сонную артерию. При данной методике вену насквозь не протыкают, поэтому считается, что методику легко освоить. В месте пункции внутренняя яремная вена имеет наибольший диаметр (13-15 мм).
Положение больного: (рис.2.а) Головной конец стола опущен на 25 °. Шею разгибают, подложив под плечи небольшое полотенце и повернув голову в сторону, противоположную месту пункции. Руки пациента вытянуты вдоль туловища.
Положение оперирующего: Стоя у головы больного или со стороны, противоположной пункции.
Рекомендации по подбору инструментов: Игла или расширитель вены №14 или 16, минимальная длина 40 мм (для некоторых модификаций 70 мм). Минимальная длина катетера 200 мм. Длинная канюля на длинной игле, минимальная длина иглы 130 мм.
Анатомические ориентиры: Грудиноключично-сосцевидная мышца, щитовидный хрящ, наружная яремная вена.
Подготовка: Пункцию выполняют в асептических условиях, при необходимости используют местную анестезию.
Для расширения вены во время ее канюляции по возможности поддерживают положительное внутригрудное давление.
Место пункции: (рис.2.б) На уровне верхнего края щитовидного хряща (уровень IV шейного позвонка) у медиального края грудиноключично-сосцевидной мышцы.
Предварительное определение местонахождения вены с помощью тонкой иглы (№21).
Вену находят с помощью тонкой иглы, которую вводят согласно описанной ниже методике. Затем тонкую иглу извлекают и производят пункцию кожи большой иглой, к которой присоединяют шприц с изотоническим раствором хлорида натрия.
Направление введения иглы и методика катетеризации: (рис.2.в,г,д) Путем пальпации определяют толщину грудиноключично-сосцевидной мышцы. Острие иглы устанавливают в место пункции на коже, чтобы шприц с иглой располагались в каудальном направлении (А). Затем шприц с иглой разворачивают кнаружи, чтобы они составляли угол 45 ° с медиальным краем грудиноключично-сосцевидной мышцы (из положения А в положение Б). Шприц поднимают над поверхностью кожи на 10 ° (из положение Б в положение В). Иглу вводят под грудиноключично-сосцевидную мышцу, вдоль ее задней поверхности. После того как игла выйдет на 2 см за латеральный край грудиноключично-сосцевидной мышцы, ее направляют более поверхностно. Во время введения иглы в шприце создают небольшое разрежение. В вену попадают на глубине 2-4 см от места пункции на коже. Сразу после попадания в вену шприц с иглой направляют вдоль оси вены (т.е. по направлению к срединной линии) и иглу в вену вводят на 1-2 см. Вводят катетер, иглу извлекают и проксимальный конец катетера фиксируют, обернув его вокруг уха.
Катетеризация наружной яремной вены
Производится обычно путем венесекции, прибегают к этому методу, когда по каким-либо причинам невозможна чрескожная пункция подключичной вены.
|
|
|
|
|
|
а |
|
б |
|
в |
|
г |
Рис. 1. Подключичный доступ по Aubaniac, 1952, Wilson и соавт.,1962
д