4 курс / Акушерство и гинекология / Опухоли_молочной_железы_Современные_подходы_к_диагностике,_лечению
.pdfформой молочных желез, особенностями состояния тканей, основными приемами хирурга.
Показания для радикальной кожесохранной мастэктомии с одномоментной реконструкцией:
−преинвазивная карцинома DCIS;
−РМЖ I (сT1N0M0), IIA (cT2N0M0, cT1N1M0), IIB (cT2N1M0);
−РМЖ IIB (cT3N0M0), IIIA (cT1N2M0, cT2N2M0, cT3N1M0) после неоадъювантного лечения с частичной или полной регрессией (PR, CR);
−расстояние от опухоли до проекционного кожного лоскута менее
1 см;
−наличие птоза молочной железы;
−близкая локализация опухоли к сосково-ареолярному комплексу (САК), наличие опухолевых клеток в подсосковой области при срочном интраоперационном морфологическом исследовании.
Противопоказания к радикальной подкожной / кожесохранной мастэктомии с одномоментной реконструкцией:
−РМЖ cT4bN0-3M0-1;
−РМЖ IIB (cT3N0M0), IIIA (cT1N2M0, cT2N2M0, cT3N1M0) после неоадъювантного лечения при отсутствии эффекта (NR);
−поражение кожных покровов (хронические дерматиты, рубцовые деформации, наличие келоидных рубцов);
−тяжелые сопутствующие заболевания;
−психические расстройства.
Варианты реконструктивно-пластических операций при РМЖ:
1. Одноэтапные реконструкции – подкожные / кожесохранные радикальные мастэктомии с одномоментной реконструкцией. По данным конференции IPRAS (International Plastic Reconstructive Aestetic Surgery),
оптимальным материалом для реконструкции являются аутологичные ткани, хотя технически операция протекает сложнее. Однако 80% реконструкций молочных желез выполняется с использованием эндопротезов, в связи с тем, что методика эндопротезирования проще в техническом плане, менее травматична, имеет более короткий период послеоперационного восстановления больных.
Одноэтапные реконструкции – подкожные / кожесохранные радикальные мастэктомии с одномоментной реконструкцией силиконовым эн-
31
допротезом с текстурированным или полиуретановым покрытием. Использование силиконового эндопротеза возможно в комбинации с использованием тканевого экспандера с последующей заменой на силиконовый эндопротез / аутологичный лоскут.
2. Двухэтапные реконструкции – подкожные / кожесохранные радикальные мастэктомии с одномоментной реконструкцией тканевым экспандером с последующей заменой на силиконовый эндопротез с текстурированным или полиуретановым покрытием либо на аутологичный лоскут.
Замена на силиконовый эндопротез возможна в следующих случаях:
−в комбинации с аутологичным лоскутом;
−с сетчатым имплантатом;
−с биологическим имплантатом – ацеллюлярным дермальным мат-
риксом.
При наличии противопоказаний к подкожной / кожесохранной мастэктомии, отказе пациентки от одномоментной реконструкции молочной железы, наличии показаний к проведению послеоперационной лучевой терапии и отказе от двухэтапной реконструкции предпочтение следует отдавать отсроченной реконструкции молочной железы.
Преимущество онкопластических резекций заключается в возможности удаления больших объемов железистой ткани при наличии больших размеров молочных желез и воссоздании формы железы с использованием различных методик редукционной маммопластики, что может быть применимо также у больных с местнораспространенным РМЖ после неоадъювантного лекарственного лечения с эффектами частичной или полной регрессии при желании больной выполнить органосохраняющее лечение.
Воснове каждой методики онкопластической резекции лежит предоперационная разметка с нанесением на кожные покровы вертикальной оси, латерального и медиального меридианов, нового расположения сосковоареолярного комплекса, гландулярной ножки. При всех методах через дополнительный разрез выполняют лимфодиссекцию по общепринятой методике и вакуумное дренирование раны. Объем лимфаденэктомии определяют в зависимости от наличия или отсутствия метастатически измененных лимфатических узлов. В таблице 4 представлены рекомендуемые типы онкопластических резекций при РМЖ в зависимости от локализации опухоли и размера молочной железы.
32
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Таблица 4
Варианты онкопластических резекций при раке молочной железы в зависимости от локализации опухоли и размера молочной железы
Квадрант |
|
Размер молочной железы |
||
(локализация |
|
|
|
|
Малый |
Средний |
Большой / |
||
опухоли) |
||||
птозированные |
||||
Централь- |
S-методика, |
Grissoti, |
Нижняя ножка, |
|
ный |
Модифициро- |
Benelli, |
Grissoti, |
|
|
ванный Batwing, |
нижняя ножка, |
инвертированный Т, |
|
|
Round block |
S-методика, |
Batwing |
|
|
|
|||
|
|
Модифицированный |
|
|
|
|
Batwing |
|
|
|
|
|
|
|
Верхне- |
Round-block, |
Round-block, |
Нижняя ножка, |
|
наружный |
S-методика, |
S-методика, |
верхняя ножка, |
|
|
торакодорзаль- |
методика E. H.-Findlay, |
S-методика, |
|
|
ный лоскут |
нижняя ножка, |
Round-block, |
|
|
|
|||
|
|
торакодорзальный |
методика E. H.-Findlay |
|
|
|
лоскут |
|
|
|
|
|
|
|
Граница |
Round-block, |
Round-block, |
Нижняя ножка, |
|
верхних |
Batwing, |
S-методика, |
раунд-блок, |
|
|
||||
|
S-методика |
нижняя ножка, |
S-методика, |
|
|
|
Batwing |
Grisotti |
|
|
|
|
|
|
Верхне- |
Round-block |
Round-block, |
Нижняя ножка, |
|
внутренний |
|
нижняя ножка, |
Round-block, |
|
|
|
|||
|
|
методика E. H.-Findlay |
методика E. H.-Findlay |
|
|
|
(верхнелатеральная |
(верхнелатеральная |
|
|
|
гландулярная ножка) |
гландулярная ножка) |
|
|
|
|
|
|
Нижне- |
Торакоэпига- |
Верхняя ножка, |
Верхняя ножка, |
|
наружный |
стральный |
методика E. H.-Findlay |
методика E. H.-Findlay |
|
|
лоскут, |
|||
|
(верхнемедиальная |
(верхнемедиальная |
||
|
торакодорзаль- |
гландулярная ножка), |
гландулярная ножка), |
|
|
ный лоскут, |
торакодорзальный |
субгландулярная |
|
|
модифициро- |
лоскут, |
методика |
|
|
ванная методи- |
субгландулярная |
|
|
|
ка Grisotti, |
методика |
|
|
|
субгландуляр- |
|
||
|
|
|
||
|
ная методика |
|
|
|
|
|
|
|
33
Квадрант |
|
Размер молочной железы |
||
(локализация |
|
|
|
|
Малый |
Средний |
Большой / |
||
опухоли) |
||||
птозированные |
||||
Граница |
Торакоэпига- |
Верхняя ножка, |
Верхняя ножка, |
|
нижних |
стральный |
торакоэпигастральный |
методика E. H.-Findlay |
|
|
лоскут, |
|||
|
лоскут, |
(верхнемедиальная / |
||
|
верхняя ножка, |
методика E. H.-Findlay |
верхнелатеральная |
|
|
субгландуляр- |
(верхнемедиальная / |
гландулярная ножка), |
|
|
ная методика, |
верхнелатеральная |
субгландулярная |
|
|
торакодорзаль- |
гландулярная ножка), |
методика |
|
|
ный лоскут |
субгландулярная |
|
|
|
|
методика |
|
|
|
|
|
|
|
Нижне- |
Торакоэпига- |
Верхняя ножка, |
Верхняя ножка, |
|
внутренний |
стральный |
методика E. H.-Findlay |
верхняя / нижняя |
|
|
лоскут, |
|||
|
(верхнемедиальная / |
ножки, |
||
|
субгландуляр- |
верхнелатеральная |
методика E. H.-Findlay |
|
|
ная методика |
гландулярная ножка), |
||
|
(верхнемедиальная / |
|||
|
|
верхняя / нижняя |
верхнелатеральная |
|
|
|
ножки, |
гландулярная ножка) |
|
|
|
торакоэпигастральный |
|
|
|
|
лоскут |
|
|
|
|
|
|
При выполнении органосохраняющей операции встает вопрос о ширине отступа от края опухоли и вероятности местного рецидива. На основании данных двух крупных метаанализов (Houssami N. et al., 2014; Shah C. et al., 2017) считается недопустимым наличие опухоли по краю резекции и крайне желательным отступ от опухоли больше 2 мм.
При невозможности выполнения органосохраняющей операции, или невозможности проведения дополнительной лучевой терапии, или по выбору пациентки рекомендуется выполнение мастэктомии.
Рекомендуемые варианты реконструктивно-пластических операций при РМЖ
Одноэтапные реконструкции аутологичными тканями:
•онкопластическая резекция молочной железы в модификации Lejour;
•онкопластическая резекция молочной железы по типу инвертированного Т;
•онкопластическая резекция молочной железы в модификации E. Hall-
Findlay;
34
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
•онкопластическая резекция молочной железы по типу Round-block;
•онкопластическая резекция молочной железы по методике Batwing;
•онкопластическая резекция молочной железы по типу Grisotti;
•онкопластическая резекция молочной железы с использованием торакодорзального лоскута;
•онкопластическая резекция молочной железы по S-методике.
Технические трудности и особые случаи:
−Мультифокальный или мультицентричный рост опухоли. Органосохраняющая операция возможна при следующих условиях: удаление каждого из фокусов с достижением чистоты краёв резекции, формирование молочной железы приемлемой эстетической формы.
−Патологические микрокальцинаты, выходящие за пределы опухолевого узла, или другие признаки распространенного внутрипротокового роста опухоли по данным маммографии и/или МРТ. Органосохраняющая операция возможна при условиях: удаление всей зоны внутрипротокового роста опухоли с достижением чистоты краёв резекции с запасом не менее 2 мм и формирование молочной железы приемлемой эстетической формы.
−Рак Педжета без формирования узла или с формированием узла в молочной железе. Не рекомендуется органосохраняющая операция за исключением исследовательских программ, рекомендована мастэктомия. Мастэктомия может выполняться как без реконструкции, так и с первичной реконструкцией. В случае первичной реконструкции мастэктомия выполняется в варианте кожесохранной мастэктомии (с удалением соска и ареолы).
−Расположение опухоли близко к соску или за соском. Возможна органосохраняющая операция, в том числе и с удалением сосково-ареоляр- ного комплекса и последующей пластикой молочной железы, например по
Grissoti.
Лучевая терапия
Лучевая терапия – это дополнительный метод локального воздействия на ложе опухоли. Технические возможности позволяют подвести необходимую дозу излучения как к первичному очагу, так и к регионарному лимфатическому коллектору и вызвать тем самым полное или достаточно глубокое повреждение опухолевых структур в зонах воздействия. Органо-
35
сохраняющие операции обязательно дополняются послеоперационной лучевой терапией.
Для снижения частоты локорегионарных рецидивов рекомендовано проводить современную 3D-конформную дистанционную лучевую терапию (ДЛТ) на линейных ускорителях электронов с многолепестковыми коллиматорами диафрагмы или на протонном ускорителе с использованием протонного пучка.
При отсутствии линейных ускорителей электронов ДЛТ проводят на дистанционных гамма-терапевтических аппаратах.
При проведении ЛТ рекомендовано использование специальных фиксирующих приспособлений для повышения точности и воспроизводимости укладок больных. Выполняют объёмное планирование с оконтуриванием лёгочной, сердечной тканей, контралатеральной молочной железы для минимизации дозовой нагрузки на них. Дозу в заданной мишени рассчитывают согласно рекомендациям Международной комиссии по радиационным единицам и измерениям МКРЕ-50, 62 и 83, дозы в нормальных тканях ограничивают согласно данным QUANTEC, но без ущерба для покрытия планируемого лечебного объёма.
Рекомендуется объём, сроки проведения лучевой терапии выбирать на совместном консилиуме с участием хирурга, радиотерапевта и химиотерапевта.
При первично операбельном РМЖ 0, I, IIA, IIB, IIIA (T3N1M0) стадии после органосохраняющей операции
Объемы облучения:
а) при Tis (протоковый рак in situ – DCIS): оставшаяся часть молочной железы;
б) при T1-3N0-1M0:
−при N1 (поражение 1-3 лимфоузлов): оставшаяся часть молочной железы +/– дополнительное облучение ложа удаленной опухоли. Следует рассмотреть целесообразность проведения ЛТ на надподключичную область, ипсилатеральные парастернальные лимфатические узлы, на часть подмышечной области (как зону риска возникновения рецидива);
−при N0: оставшаяся часть молочной железы +/– дополнительное облучение ложа удаленной опухоли. Следует рассмотреть целесообразность проведения ЛТ на надподключичную область, ипсилатеральные па-
36
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
растернальные лимфатические узлы у больных с центральной / медиальной локализацией опухоли или опухолью размерами > 2 см и наличием факторов риска возникновения рецидива опухоли.
ЛТ после органосохраняющих операций можно не проводить больным РМЖ старше 70 лет, T1N0M0, Grade I-II, при отсутствии опухолевых клеток в краях резекции, РЭ+-статусе опухоли при условии назначения гормонотерапии.
Дозы и режимы ЛТ:
а) на оставшуюся часть молочной железы – в режиме классического фракционирования: РОД1 2 Гр, СОД2 46-50 Гр или гипофракционированный режим ЛТ (возможен при условии проведения 3D-конформной ЛТ): РОД 2,67-2,66 Гр до СОД 40-42,56 Гр за 15-16 фракций;
б) на зоны лимфооттока ЛТ проводится в режиме классического фракционирования: РОД 2 Гр, СОД 46-50 Гр;
в) дополнительное облучение ложа удалённой опухоли (boost) проводится с помощью 3D-конформной ЛТ, брахитерапии, интраоперационной ЛТ. При проведении ЛТ рекомендуется использовать РОД 2-2,5 Гр, СОД 10-16 Гр.
Показания к дополнительному облучению ложа удалённой опухоли
(boost):
−возраст < 50 лет;
−у больных ≥ 51 года – Grade III, положительный или близкий (менее 1 мм) край резекции (при отказе от повторной операции);
−лимфоваскулярная инвазия учитывается как дополнительный фактор риска в сомнительных случаях;
−чёткими ориентирами для определения ложа удалённой опухоли являются послеоперационная серома, рентгеноконтрастные клипсы (5-6), устанавливаемые хирургами во время операции.
Можно не проводить дополнительное облучение ложа удаленной опухоли больным с ранним РМЖ, в возрасте ≤ 50 лет, с опухолью G1 и/или в случае благоприятного молекулярного подтипа при планируемой адъювантной эндокринотерапии.
1 РОД – разовая очаговая доза.
2 СОД – суммарная очаговая доза.
37
У больных с Т1-2N0 в рамках крупных исследовательских протоколов возможно проведение ускоренного частичного облучения молочной железы при соответствии критериям отбора:
−возраст ≥ 50 лет;
−наличие одного опухолевого узла размером 2-3 см;
−рN0;
−расстояние от краев опухоли до края резекции ≥ 2 мм;
−Grade 1-2;
−ЭР+/ПР+ (люминальный А подтип).
При первично операбельном РМЖ 0, I, IIA, IIB, IIIA (T3N1M0) стадии после радикальной мастэктомии (табл. 5)
|
Таблица 5 |
Показания и объемы лучевой терапии при РМЖ |
|
|
|
Показания |
Объёмы |
|
|
рТ1-3N1 (1-3 пораженных лим- |
Мягкие ткани передней грудной стенки +/– |
фоузла + наличие одного или не- |
дополнительное облучение зоны риска ре- |
скольких факторов риска рециди- |
цидива в области послеоперационного руб- |
ва опухоли) |
ца, надподключичная область, ипсилате- |
|
ральные парастернальные лимфатические |
|
узлы, любая часть подмышечной области |
|
(как зона риска развития рецидива) |
рТ3N0 (опухоль > 5 см) |
Мягкие ткани передней грудной стенки +/– |
|
дополнительное облучение зоны риска ре- |
|
цидива в области послеоперационного руб- |
|
ца. Рассмотреть целесообразность ЛТ на |
|
шейно-надподключичную зону, ипсилате- |
|
ральные парастернальные лимфатические |
|
узлы |
рТ1-2N0 – при наличии опухоле- |
Мягкие ткани передней грудной стенки +/– |
вых клеток на расстоянии менее |
дополнительное облучение зоны риска ре- |
1 мм от края резекции или при |
цидива в области послеоперационного руб- |
центральной / медиальной лока- |
ца +/– надподключичная зона, ипсилате- |
лизации опухоли, при размерах |
ральные парастернальные лимфатические |
опухолевого узла > 2 см, при |
узлы |
трижды негативном подтипе в |
|
сочетании с наличием факторов |
|
риска развития рецидива опухоли |
|
|
38 |
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Факторы риска развития рецидива опухоли:
−возраст до 50 лет;
−Grade III;
−опухолевые клетки в краях резекции;
−лимфоваскулярная инвазия – учитывается как дополнительный фактор риска в сомнительных случаях.
ЛТ должна быть начата через 4-6 недель после операции (при полном заживлении раны) или через 3-4 недели после завершения всей запланированной адъювантной химиотерапии. Проведение ЛТ возможно одновременно с эндокринной и таргетной терапией.
При местнораспространенном (первично неоперабельном) РМЖ IIIA (кроме T3N1M0), IIIB, IIIC стадии после мастэктомии / органосохраняющей операции и неоадъювантной лекарственной терапии (НАПХТ1)
Объем облучения: мягкие ткани передней грудной стенки +/– дополнительное облучение зоны риска рецидива в области послеоперационного рубца или ложа удаленной опухоли, надподключичная область, ипсилатеральные парастернальные лимфатические узлы, любая часть подмышечной области (как зона риска развития рецидива).
Дозы:
−на мягкие ткани передней грудной стенки (+/– реконструированная молочная железа / оставшаяся часть молочной железы) и зоны лимфооттока – РОД 2 Гр, СОД 46-50 Гр;
−по показаниям дополнительное облучение зоны риска рецидива в области послеоперационного рубца проводится с помощью 3D-конформ- ной ЛТ, брахитерапии, при ДЛТ – РОД 2 Гр, СОД 10 Гр.
Рекомендуется рассмотреть целесообразность применения специального болюса при облучении мягких тканей передней грудной стенки или послеоперационного рубца для обеспечения адекватной кожной дозы в облучаемом объеме (например, при указании врастания опухоли в кожу молочной железы).
У больных с исходно поражёнными и верифицированными метастатическими лимфоузлами в над-/подключичной области при наличии остаточных метастазов рекомендовано их локальное облучение до СОД
1 НАПХТ – неоадъювантная полихимиотерапия.
39
60-64 Гр за весь курс ЛТ (при выборе локальных полей облучения необходимо выполнение УЗИ или КТ-исследований).
Показания к ЛТ после НАПХТ и радикальной мастэктомии / органосохраняющей операции у больных с местнораспространенным РМЖ определяются исходными критериями T и N и не зависят от ответа на системную терапию.
При неоперабельном / нерезектабельном опухолевом процессе после завершения лекарственного лечения или отказе больной от операции рекомендуется проведение курса ДЛТ в сроки от 3 до 4 недель после завершения лекарственной терапии, возможно одновременно с лекарственной терапией (после консилиума радиотерапевта и химиотерапевта).
Проводится облучение всей молочной железы в дозе РОД 2,5 Гр, СОД 50-60 Гр и на все зоны лимфооттока на стороне поражения РОД 2-2,5 Гр, СОД 45-50 Гр с последующей оценкой эффекта и повторным обсуждением тактики лечения хирургом и радиотерапевтом. Если возможно выполнение хирургического лечения – предпочтительно выполнение радикальной мастэктомии.
При невозможности выполнения операции или отказе от нее ЛТ рекомендуется проводить по радикальной программе с суммарной дозой за весь курс лечения на молочную железу 60-65 Гр, локально на опухоль – 65-70 Гр в зависимости от количества курсов и эффективности предшествующей химиотерапии; локально на отдельные определяемые метастатические лимфоузлы – до 60-65 Гр. При выборе локальных полей облучения необходимо проведение УЗИ или КТ-исследования.
При узловых формах РМЖ эффективно использование локальной СВЧ-гипертермии (после подведения СОД 16 Гр) с температурой в опухоли 42-43 °С, число сеансов перегревания 6-8.
Адъювантная лекарственная терапия
Термин «адъювантная терапия» обозначает комплекс дополнительных лечебных мероприятий, направленных на уничтожение скрытых метастазов после радикального удаления первичного очага опухоли. С помощью адъювантной терапии удаётся увеличить выживаемость больных и продлить безрецидивный период. При этом важно, чтобы в случае развития рецидива в дальнейшем опухоль оставалась чувствительной к цитоста-
40
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/