4 курс / Акушерство и гинекология / Лекции_по_акушерству_Егорова_Т_Ю_2018

ние показаний к кесареву сечению, производимому по показаниям со стороны плода.

Тактика еще зависит от того, целы околоплодные воды или нет. Максимальный безводный период 10-12 часов, последний возможный срок оперативного родоразрешения 24 часа.

Родостимуляция является основным методом лечения гипотонической дисфункции матки - первичной или вторичной слабости родовой деятельности, которая проводится только при вскрытом плодном пузыре. Перед родостимуляцией необходимы следующие подготовительно-лечебные мероприятия:

-ускоренная подготовка шейки матки с помощью ПГЕ2 - 0,75 мл или пропедил-геля;

-амниотомия;

-насыщение организма беременной эстрогенами;

-применение препаратов энергетического комплекса и улучшающих маточно-плацентарно-плодовый кровоток.

При целых околоплодных водах возможно применение акушерского сна-отдыха, электроанальгезии по Э.М. Каструбину.

Для родостимуляции применяются окситоцин и ПГ - чаще

F2 .

Перед родостимуляцией необходимо исключить узкий таз, ту или иную степень диспропорции размеров головки и таза матери; несостоятельность стенки матки, неудовлетворительное состояние плода.

Правила родостимуляции:

1.Родостимуляция должна быть осторожной, чтобы добить-

ся физиологического темпа родов.

2.Начинают с минимальной дозировки препарата (8-10 ка-

пель в 1 мин.) Sol. Natrii chlor. 0,9 % - 400,0 + Oxytocini 1,0-5МЕ,

подбирая каждые 15 минут оптимальную дозу (не более 40 кап. В

1мин.), при которой за 10 мин. проходит 3-5 схваток.

3.Родостимуляцию окситоцином и/или ПГ-F2 проводят только при вскрытом плодном пузыре.

4.Длительность родостимуляции не должна превышать 3-5

часов.

5.Из-за опасности возникновения гипоксии плода и гипертонуса матки родостимуляция осуществляется не фоне введения

161

спазмолитиков.

6.При недостаточной эффективности корригирующей терапии в течение 2-х часов дозу препарата можно увеличить вдвое.

7.Препарат выбирают в соответствии с естественным механизмом развития родовой деятельности: при небольшом раскрытии шейки матки (до 4 см) - ПГ-Е2. При открытии более 6 см, а

также во II периоде родов используют ПГ-F2 или окситоцин. Возможно их сочетание в половинной дозировке (потенциируют действие друг друга).

8.Внутривенный способ введения стимулирующих средств наиболее управляемый, контролируемый и эффективный.

9.При возникновении гипертонуса матки или дистресса плода инфузию прекращают до нормализации состояния пациентки и плода.

6.Быстрые и стремительные роды - вариант гипертонической дисфункции матки.

Различают:

1.«Уличные роды» - быстрые и безболезненные.

2.Стремительные роды из-за низкого сопротивления тканей шейки матки, что чаще всего обусловлено истмико-цервикальной недостаточностью.

3.После периода нормального раскрытия маточного зева внезапно происходит стремительное движение плода через все плоскости малого таза.

4.«Судороги матки» - схватки носят спастический, судорожный характер, одна схватка наслаивается на другую.

Причины - чрезмерно сильное воздействие на миометрий биоактивных веществ, медиаторов, наличие истмикоцервикальной недостаточности, одномоментное излитие большого количества вод, ятрогения.

Лечение: Немедленная релаксация миометрия (в основном,

-миметики, таколитики), прекращение проводимой родостимуляции.

7. Дискоординация родовой деятельности (гипертоническая дис-

функция сократительной деятельности матки, некоординированные схватки, тетания матки).

Патогенез заключается в нарушении функционального рав-

162

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/

новесия вегетативной нервной системы. Причины:

а) нарушение функционального равновесия вегетативной нервной системы:

-перевозбуждение центров гипоталамуса;

-ослабление ведущей роли центральной нервной системы;

-несвоевременное и неполное формирование доминантного очага в коре головного мозга;

-отсутствие симметричности расположения доминантного очага в коре головного мозга с односторонним расположе-

нием плаценты; б) патологии эндометрия и шейки матки:

-пороки развития;

-воспалительные и рубцовые изменения стенки матки;

-«жесткая» шейка у возрастных первородящих;

в) наличие механического препятствия в родах:

-узкий таз;

-неправильные положения плода и вставления головки;

-низко расположенные миоматозные узлы;

г) перерастяжение матки; д) фетоплацентарная недостаточность;

е) нейроэндокринные и соматические заболевания у матери; ж) снижение защитного действия антистрессовой системы мозга (эндорфины); з) ятрогенные причины:

-неправильная помощь в родах;

-неправильное родовозбуждение или родостимуляция;

-недостаточное обезболивание;

-несвоевременная амниотомия при «плоском» плодном пу-

зыре.

Выделяют три степени дискоординации родовой деятельности:

I степень характеризуется незначительным перевозбуждением вегетативной нервной системы, базальный тонус умеренно повышен (13-14 мм рт.ст.).

II степень - спастическая сегментарная дистоция матки (базальный тонус 14-20 мм рт.ст.).

III степень - спастическая тотальная дистоция матки, базальный тонус очень высокий - более 20 мм рт.ст., возникает не-

163

сколько водителей ритма, матка как бы разделяется на несколько зон, отсутствует фаза расслабления и покоя.

Основные клинические симптомы, предшествующие и сопутствующие дискоординации родовой деятельности:

-незрелая шейка матки при доношенной беременности;

-наличие патологического прелиминарного периода;

-преждевременное излитие вод при незрелой шейке матки;

-изначально повышенный тонус матки;

-высокое стояние головки плода и отсутствие ее прижатия с началом родовой деятельности;

-наличие маловодия и фетоплацентарной недостаточности;

-схватки неравномерные по частоте, силе и продолжительности (систола диастолы);

-высокий тонус матки между схватками;

-резкая болезненность схваток («разламывающие» боли в области крестца и поясницы);

-затрудненное мочеиспускание, парадоксальная ишурия;

-замедление раскрытия шейки матки и удлинение активной фазы родов;

-спастическое сокращение шейки матки;

-нарушение синхронности продвижения плода и раскрытия шейки матки;

-нарушение биомеханизма родов за счет гипертонуса нижнего сегмента;

-нарушение маточно-плацентарно-плодового кровотока;

-«шнурующее» сдавление плода спастически сокращенным сегментом матки;

-преждевременные, ранние потуги;

-раннее образование родовой опухоли на головке плода;

-дистоция шейки матки (симптом Шекеле - в схватке возрастает плотность шейки матки);

-характерны вегетативные нарушения.

Лечение дискоординации родовой деятельности:

-родостимулирующая терапия окситоцином, простагландинами и др. препаратами, повышающими тонус и сократительную активность матки, при дискоординации родовой деятельности противопоказана;

164

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/

Дифференциальная диагностика при дискоординации и слабости родовой деятельности

-основными компонентами лечения дискоординации I ст. являются: спазмолитики, анестетики, токолитики, эпидуральная анестезия, средства, улучшающие тканевой мета-

болизм, седативные.

Надо помнить, что роды ведутся под обязательным кардио-

165

мониторным и гистерографическим контролем, с катетором в вене.

Учитывая неблагоприятное влияние сегментарной и тотальной дистоции на плод и новорожденного - ведение родов через естественные родовые пути является нецелесообразным, в крайнем случае, надо попытаться перевести гипердинамическую родовую деятельность в гипотоническую слабость схваток, снизить базальный тонус миометрия и при целых водах дать сон-отдых.

Влияние на плод. Аномалии сократительной деятельности матки в родах сопровождаются нарушением маточного, маточноплацентарного и плацентарно-плодового кровотока. Именно снижение кровотока в плаценте является ведущим фактором в развитии гипоксии плода, как следствие, нарушается мозговой кровоток и развиваются ишемически-гипоксические (в том числе, геморрагические) повреждения.

166

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/

Лекция 12. КРОВОТЕЧЕНИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Акушерские кровотечения - это кровотечения из матки

и других органов репродуктивной системы, связанные с выполнением детородной функции.

Они занимают одно из первых мест среди причин материнской и перинатальной смертности.

У женщин, перенесших массивные кровотечения в связи с родами, нередко развиваются эндокринопатии (нейроэндокринный синдром, синдром Шихана и др.)

Частота акушерских кровотечений имеет постоянную тенденцию к снижению, но остается еще достаточно высокой - 2-3% в настоящее время (5-10% в 60-е годы).

Классификация

I.По причинам, приводящим к акушерским кровотечениям

В первую половину беременности:

1)патология и варианты прерывания беременности: а) начавшийся и неполный аборт; б) пузырный занос; в) внематочная беременность;

2)полипы и эрозии шейки матки;

3)рак шейки матки;

4)варикозное расширение вен влагалища и шейки матки.

Во вторую половину беременности:

1)перечисленные выше причины:

2)предлежание плаценты;

3)преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

В первом периоде родов:

1)предлежание плаценты;

2)преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

3)повреждения шейки матки и тела матки.

Во втором периоде родов:

- те же причины, что и в первом периоде, чаще отмечаются разрывы матки и других половых органов.

 В третьем периоде родов:

167

1)патология прикрепления и отделения плаценты;

2)нарушение рождения последа;

3)травмы родовых путей и разрывы матки.

В раннем послеродовом периоде:

1)нарушение сократительной способности матки;

2)нарушение коагулирующих свойств крови;

3)разрывы матки и повреждения родовых путей.

В позднем послеродовом периоде:

1)остатки плаценты;

2)плацентарный полип.

II.По объему кровопотери:

1)стадия острой кровопотери;

2)синдром массивной кровопотери;

3)геморрагический шок.

При акушерских кровотечениях нередко возникают коагулопатии по типу ДВС-синдрома.

Предлежание плаценты (placenta praevia)

Предлежание плаценты - неправильное прикрепление плаценты в матке.

В норме плацента прикрепляется в области тела матки и своим нижним краем не доходит до внутреннего зева на 7 см и больше.

Классификация

1.Центральное предлежание плаценты (p.p. centralis) полное, внутренний зев перекрыт дольками плаценты, плодные оболочки при влагалищном исследовании не определяются в пределах зева.

2.Боковое предлежание плаценты (placenta praevia lateralis)

-предлежат части одной - двух долек плаценты в пределах зева (рядом с дольками определяются плодные оболочки (обычно шероховатые).

3.Краевое предлежание плаценты (placenta praevia marginalis) - нижний край плаценты находится у краев внутреннего зева, не заходя на него.

Классификация Williams 2001 г.

1.Полное предлежание плаценты (placenta praevia total).

2.Частичное предлежание плаценты (placenta praevia

partial).

168

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/

3.Краевое предлежание плаценты (placenta praevia marginal).

4.Низкое предлежание плаценты (low - lying placenta) - плацента имплантируется в нижнем сегменте матки, но край плаценты не достигает внутреннего зева (7-8 см).

Наиболее правильно определять вид предлежания плаценты при раскрытии зева не менее чем на 4-5 см.

При использовании УЗИ и МРТ о степени предлежания плаценты можно судить при несглаженной шейке матки.

ВНИМАНИЕ! Пальпация с целью определить отношение между краем плаценты и внутренним зевом шейки матки может вызвать сильное кровотечение.

Частота от 0,2 до 0,6%. По данным НЦАГ и П РАМН, в 1990-2001 гг. она составила 0,17-0,74%.

Этиология и патогенез

Этиология предлежания плаценты недостаточно установле-

на.

Существующие гипотезы важное значение придают как плодовому, так и маточному фактору развития этой патологии.

При неполноценности плодного яйца, при снижении его протеолитических свойств оно не может своевременно привиться в области дна матки. В этой ситуации имплантация плодного яйца происходит после того, как оно опускается в нижние отделы матки. Подобный механизм возможен при искусственной инсеминации, экстракорпоральном оплодотворении и переносе эмбриона.

Чаще предлежанию плаценты способствуют атрофические и дистрофические процессы в слизистой оболочке матки, сопровождающиеся нарушением условий имплантации.

Основные причины дистрофических изменений слизистой оболочки матки:

1)воспалительные процессы (хронический эндометрит);

2)паритет родов - многорожавшие;

3)аборты;

4)послеабортные заболевания;

5)послеродовые септические заболевания;

6)миома матки;

7)деформация полости матки (рубец после кесарева сечения

169

и др.);

8)аномалии развития матки;

9)инфантилизм;

10)застойные явления в малом тазу при экстрагенитальной патологии.

При нарушении развития хориона не происходит атрофии ворсин в области decidua capsularis и образование гладкого хориона. На месте его возможного расположения формируется вет-

вистый хорион (chorion froudаsum).

Плацента, прикрепленная в нижних отделах матки, в ранние сроки беременности при формировании нижнего сегмента «мигрирует» кверху. Поэтому диагноз считается правильным после 24-26 нед. беременности. Плацента может смещаться на 3-9 см.

Вследствие недостаточного развития децидуальной оболочки в области нижнего сегмента матки часто возникает плотное прикрепление плаценты (placenta adhaecrens) или истинное ее приращение (placenta increta или percreta).

В результате этих процессов отслойка плаценты в III периоде родов нарушается, что способствует развитию кровотечения.

Нижний сегмент матки, где прикрепляется плацента, представляет собой губчатую, пещеристую ткань, которая легко травмируется при хирургических вмешательствах, плохо сокращается в раннем послеродовом периоде, являясь дополнительным источником кровотечения.

Клиника

1.Немая фаза - отсутствие выраженных симптомов.

2.Выраженная фаза - когда появляется наружное кровотечение, что свидетельствует об отслойке предлежащей плаценты.

Клиника до появления кровотечения:

o высокое стояние предлежащей части плода; o неустойчивое, косое, поперечное положение; o тазовое предлежание плода.

Основной симптом - кровотечение, обусловленное отслойкой плаценты от стенок матки. В момент формирования нижнего сегмента происходит сокращение мышечных волокон в нижних отделах матки.

Плацента не обладает способностью к сокращению, поэтому происходит смещение относительно друг друга двух поверхно-

170

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/