4 курс / Акушерство и гинекология / Кузнецов_В_П_Тактика_ведения_беременных_с_преэклампсией,_осложненной
.pdf91
Таблица 7
Частота осложнений настоящей беременности в обследованных группах
N=269
|
|
Беременные обследованных групп |
|
|||
Характер течения беременности |
Основная группа |
Контрольная группа |
||||
|
|
(n=209) |
(n=60) |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
абс. |
|
% |
абс. |
|
% |
|
|
|
|
|
|
|
Токсикоз беременных |
64 |
|
30,6 |
13 |
|
21,6 |
|
|
|
|
|
|
|
Угроза преждевременных родов |
42 |
|
20,1 ⃰ |
7 |
|
11,7 |
|
|
|
|
|
|
|
Железодефицитная анемия |
100 |
|
47,9 ⃰ |
12 |
|
20,0 |
|
|
|
|
|
|
|
Гестационный пиелонефрит |
22 |
|
10,5 ⃰ |
3 |
|
5,0 |
|
|
|
|
|
|
|
Плацентарная недостаточность |
44 |
|
21,1 ⃰ |
4 |
|
6,6 |
|
|
|
|
|
|
|
Хроническая гипоксия плода |
43 |
|
20,6 ⃰ |
5 |
|
8,3 |
|
|
|
|
|
|
|
Задержка роста плода |
39 |
|
18,7* |
0 |
|
- |
|
|
|
|
|
|
|
*p<0,05 по сравнению со здоровыми беременными
Как показали результаты анализа течения беременности, достоверно чаще осложнения встречались в основной группе (p<0,05).
Состояние плода у беременных с гестозом оценивали по результатам ультразвукового исследования, допплерометрии кровотока и антенатальной кардиотокографии.
Допплерометрическое исследование гемодинамики в системе «мать-
плацента-плод»
Для определения функционального состояния плода проводилось допплерометрическое исследование, которое включало изучение следующих показателей: индекс резистентности, пульсационный индекс и систоло-
диастолическое отношение.
Задержка роста плода в процессе исследования диагностирована в 60 % случаев при гестозе тяжелой степени и в 40% случаев при хронической гипоксии плода – в 40 % случаев.
92
Анализ результатов допплерометрического исследования в маточных артериях у беременных с гестозом и при физиологически протекающей беременности представлен в таблице 8.
Таблица 8
Результаты допплерометриии маточно-плацентарного кровотока обследованных беременных (N±n)
N=269
Группы обследованных |
СДО |
ИР |
ПИ |
пациенток |
|
|
|
|
|
|
|
1-я группа (n=90) |
1,86±0,4 |
0,45±0,1 |
0,59±0,2 |
|
|
|
|
2-я группа (n=72) |
2,84±0,24* |
0,60±0,11 |
0,72±0,05 |
|
|
|
|
3-я группа (n=47) |
2,96±0,3* |
0,68±0,04* |
0,83±0,1 |
|
|
|
|
Контрольная группа (n=60) |
1,88±0,08 |
0,45±0,19 |
0,58±0,06 |
|
|
|
|
*- p < 0,05достоверно по сравнению с к контрольной группой
Убеременных основной группы с нарастанием степени тяжести гестоза отмечались нарушения гемодинамики в виде достоверного увеличения средней величины систоло-диастолического отношения в маточных артериях с 1,88±0,08 до 2,96±0,3 (p<0,05), пульсационного индекса в 1,4 раза, а индекса резистентности с 0,45±0,1 до 0,68±0,04 при тяжелой степени (p˂0,05).
Уздоровых беременных гемодинамика в маточных артериях представленна систоло-диастолическим отношением в пределах 1,88±0,08,
индексом резистентности - 0,45±0,1, пульсационным индексом – 0,58±0,06.
Данные показателей гемодинамики в артерии пуповины у здоровых беременных и беременных с осложненным течением гестации представлены в таблице 9.
93
Таблица 9
Результаты допплерометриии фето-плацентарного кровотока
обследованных беременных (N±n)
N=269
Группы обследованных |
СДО |
ИР |
ПИ |
пациенток |
|
|
|
1-я группа (n=90) |
2,86±0,1 |
0,70±0,4 * |
0,98±0,08 |
|
|
|
|
2-я группа (n=72) |
2,60±0,22 |
0,74±0,12* |
0,89±0,04 |
|
|
|
|
3-я группа (n=47) |
2,93±0,1 |
0,88±0,01* |
1,03±0,2 |
|
|
|
|
Контрольнаягруппа (n=60) |
2,3±0,05 |
0,42±0,17 |
0,83±0,05 |
|
|
|
|
* -p < 0,05 - достоверно по сравнению с показателями здоровых беременных.
При нарастании тяжести гестоза у пациенток отмечалось появление патологических допплерометрических показателей, таких как повышение сосудистой резистентности в артерии пуповины плода в 1,2 раза,
пульсационного индекса от 0,83±0,05 до 1,03±0,2. Обращает на себя внимание достоверное увеличение индекса резистентности в 2 раза в основной группе
(р˂0,05).
Выявленные у беременных с гестозом выраженные изменения кровообращения в системе «мать-плацента-плод» свидетельствуют о плацентарной недостаточности, являясь одной из основных причин задержки роста плода.
94
ГЛАВА IV. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
4.1. Особенности метаболических нарушений печени у беременных с гестозом
В последние десятилетия в изучении патогенза гестоза обращается вримание на патологию клеточных мембран [116]. Одним из основных факторов наряду с активацией ПОЛ и снижения антиоксидантной активности является уменьшение концентрации полиненасыщенных жирных кислот,
протеаз и активация фосфолипаз.
Для определения нарушений метаболических функций печени проведено изучение роли патологических изменений углеводно-жирового обмена у 269 беременных в развитии гестоза. I группу составили 109
беременных с гестозом, в терапию которых был включен гепатопротектор, II
группу составили 100 беременных с гестозом, в терапии которых использовалась энтеросорбция. Контрольная групппа – 60 пациенток с физиологически протекающей беременнностью.
В зависимости от степени тяжести гестоза беременные I группы были подразделены на подгруппы в зависимости от степени тяжести гестоза на 3
группы: 1-я – при гестозе легкой степени тяжести (бальная оценка до 7 баллов) 44 пациентки, 2-я - 36 – со средней (от 8 до 11 баллов) и 3-я – 29 с тяжелой степенью (12 и более баллов).
Для подтверждения диагноза гестоза необходимо проводить в динамике клинические и биохимические методы исследования. Динамика изменений биохимических параметров в обследованных группах с гестозом приведена в таблицах 10 - 12.
95
Таблица10
Основные печеночные показатели пациенток исследуемых групп до
проведения лечения
N=139
|
|
I группа |
|
Группа |
|
Биохимические |
Гестоз легкой |
Гестоз средней |
Гестоз тяжел. |
||
контрольная |
|||||
показатели |
ст. |
ст. тяж. |
ст. |
||
(n=60) |
|||||
|
(n=44) |
(n= 36) |
(n=29) |
||
|
|
||||
|
M±m |
M±m |
M±m |
M±m |
|
Общий белок |
68,9±6,1 |
62,7±4,2 |
53,5±3,2* |
74,7±4,1 |
|
г/л |
|
|
|
|
|
Щелочная |
263,90±4,36 |
369,52±17,75* |
386,81±13,34* |
223,57±4,55 |
|
фосфатаза Ед/л |
|
|
|
|
|
ГГТ Ед/л |
19,17±7,35 |
33,61±17,91* |
39,19±15,34* |
21,94±7,42 |
|
|
|
|
|
|
|
ЛДГ Ед/л |
492,91±11,82* |
561,16±18,77* |
654,75±17,24* |
354,33±12,7 |
|
Билирубин |
3,84±1,56 |
3,94±2,35 ⃰ |
4,1±0,71* |
1,8±0,72 |
|
прямая фракция |
|
|
|
|
|
мкмоль/л |
|
|
|
|
|
Билирубин |
14,16±4,36* |
11,99±2,73 |
10,48±2,35 |
11,96±3,65 |
|
непрямая |
|
|
|
|
|
фракция |
|
|
|
|
|
мкмоль/л |
|
|
|
|
|
АсАТ Ед/л |
32,96±11,34 |
40,46±3,96* |
42,95±4,26* |
31,18±8,31 |
|
АлАТ Ед/л |
26,53±16,51 |
41,41±5,35* |
48,43±11,7* |
23,92±4,16 |
|
|
|
|
|
|
*p< 0,05 по сравнению с результатами исследования контрольной группы
Для выявления прогностически значимых критериев определения тяжести гестоза, а также гепатоцеллюлярной недостаточности необходимо проведение клинических, лабораторных и биохимических исследований.
Проведена оценка динамики активности печеночных ферментоа АлАТ, АсАТ,
ЩФ, ГГТ, ЛДГ у женщин с гестозом и при физиологически протекающей беременности.
Показатели АлАТ при гестозе легкой степени тяжести составили
26,53±16,51 ЕД/л и достоверно не отличались от значений у здоровых беременных (23,92±4,16 ЕД/л), а достоверные изменения отмечены при средне-тяжелых формах гестоза, где они увеличились до 41,41±5,35 ЕД/л и
48,43±11,7 ЕД/л соответственно (р<0,05).
96
Также изменялись показатели аспартатаминотрансферазы (АсАТ).
Результаты исследования АсАТ у беременных с гестозом легкой степени
(32,96±11,34 ЕД/л) и женщин с неосложненным гестозом гестационноным периодом, показали недостоверные изменения (31,18±8,31 ЕД/л). Однако, при гестозе средней степени этот показатель составил 40,46±3,96 Ед/л, а при тяжелой степени - 42,95±4,26 Ед/л, что достоверно по сравнению с контрольной группой (31,18±8,31 Ед/л) (р<0,05).
Среди ферментов печени определение активности лактатдегидрогеназы
(ЛДГ) является наиболее информативным маркером изменений печени при осложненном течение беременности, отражающей с одной стороны повреждение гепатоцитов, а с другой – степень тяжести гемолиза.
Анализ результатов исследования показал, что при нормативных показателях ЛДГ (354,33±12,7 Ед/л) высокие значения выявлены при гестозе тяжелой степени, которые составили 654,75±17,24 Ед/л, при средней степени
- 561,16±18,77 Ед/л и гестозе легкой степени - 492,91±11,82 Ед/л (р<0,05).
Достоверно низкое содержание общего белка при гестозе тяжелой степени 53,5±3,2 г/л (у контрольной группы - 74,7±4,1 г/л) (р<0,05),
свидетельствует о снижении синтетической функции печени. У пациенток с гестозом легкой и средней степени тяжести недостоверно снижается уровень общего белка (68,9±6,1 г/л и 62,7±4,2 г/л соответственно).
Результаты исследования указывают, возможно, на развитие печеночно-
клеточной недостаточности.
При изучении показателей ГГТ выявлено достоверное повышение его у беременных с гестозом средней и тяжелой степени, которые составили -
33,61±17,91 Ед/л и 39,19±15,34 Ед/л, соответственно по сравнению с контрольной группой - 21,94±7,42 Ед/л (р<0,05). Недостоверные изменения отмечены при гестозе легкой степени - 19,17±7,35 Ед/л.
При гестозе формируется плацентарная недостаточность, вследствие чего возрастает активность фермента щелочной фосфатазы. Высокие значения
97
ЩФ свидетельствуют о гипоксии тканей, хронической гипоксии и задержке роста плода и являются свидетельством нарушения функции клеток печени и повреждения ее ткани.
Так, у пациенток с гестозом средней и тяжелой степени отмечено достоверное повышение показателей ЩФ при гестозе средне-тяжелых форм до 369,52±17,75 Ед/л и 386,81±13,34 Ед/л, соответственно, по сравнению с показателями у здоровых беременных (р<0,05).
При анализе показателей уровня прямого билирубина отмечено его повышение при гестозе средней степени с 1,8±0,72 мкмоль/л до 3,94±2,35
мкмоль/л (р<0,05), причем у пациенток, в анамнезе которых была патология желчевыводящих путей.
Для определения степени интоксикации организма при нарастании гестоза проведено исследование мочевины и мочевой кислоты. Выявленное увеличение концентрации этих маркеров при гестозе тяжелой степени (р<0,05)
указывает на процессы нарушения функции в почечных канальцах (таблица
11).
Таблица 11
Основные показатели печени у беременных обследованных групп
N=139
Лабораторные |
Гестоз лег.ст. |
Гестоз ср.ст. |
Гестоз |
Контр. группа |
показатели |
(n=44) |
(n=36) |
тяжел.ст. |
(n=30) |
|
|
|
(n=29) |
|
|
N±n |
N±n |
N±n |
N±n |
Глюкоза |
3,35± 0,69 |
3,32 ± 0,75 |
3,41 ± 1,21 |
4,77± 0,85 |
(ммоль/л) |
|
|
|
|
Мочевина |
|
|
|
|
(ммоль/л) |
8,33 ± 0,48 |
9,96 ± 2,20 |
10,26 ± 1,5* |
8,13± 0,11 |
Мочевая кислота |
|
|
|
|
(ммоль/л) |
307,65± 14,91 |
310,77± 15,13 |
319,28 ± 12,73* |
240,74 ± 7,34 |
*р<0,05 – достоверно по сравнению со здоровыми беременными
Увеличение концентрации показателей липидного спектра крови,
холестерина в составе ЛПНП и триглицеридов является физиологичным для
98
беременности. Они носят компенсаторно-приспособительный характер, так как играют роль источника энергии (таблица 12).
Таблица 12
Характеристика липидного спектра у беременных обследуемых групп
(N=139)
Лабораторные |
Легкая степень |
Средняя |
Тяжелая |
Контрольная |
показатели |
гестоза |
степень гестоза |
степень гестоза |
группа |
|
(n=44) |
(n=36) |
(n=29) |
(n=18) |
Триглицериды |
1,84±0,45 |
2,36±0,8 |
2,58±0,63 |
2,14±0,69 |
(ммоль/л) |
|
|
|
|
Общий |
6,18±1,12 |
6,07±0,9 |
6,35±0,63 |
5,64±0,8 |
холестерин |
|
|
|
|
(ммоль/л) |
|
|
|
|
Холестерин |
1,27±0,47 |
1,18±0,5 |
1,07±0,49 |
1,32±0,51 |
ЛПВП |
|
|
|
|
(ммоль/л) |
|
|
|
|
Холестерин |
3,91±0,75 |
4,0±0,57 |
5,09±3,07 ⃰ |
3,69±0,61 |
ЛПНП |
|
|
|
|
(ммоль/л) |
|
|
|
|
⃰- р<0,05 по сравнению с данными контрольной группы
Полученные результаты в ходе исследования липидного спектра плазмы крови у беременных с гестозом показал их изменение в сторону увеличения.
Показатели концентрации триглицеридов недостоверно были повышены в обследованных группах.
При контрольных значениях общего холестерина 5,64±0,8 ммоль/л у пациенток с гестозом средней и тяжелой степени этот показатель был увеличен до 6,07±0,9 ммоль/л и 6,35±0,63 ммоль/л соответственно.
При исследовании холестерина и ЛПНП у обследованных при тяжелой степени гестоза, отмечено достоверное увеличение этих показателей (p˂0,05).
Исследование липидного спектра крови у беременных с гестозом показало увеличение всех показателей, особенно при гестозе тяжелой степени.
99
4.2.Результаты исследования свертывающей системы крови
вобследованных группах
Интерес к свертывающей системе крови у беременных женщин вызван высокой частотой тромботических, геморрагических осложнений и неизбежным ее вовлечением в любое критическое состояние во время гестационного срока, родов и послеродового периода.
Одним из главных звеньев патогенеза гестоза является генерализованный сосудистый спазм, гиповолемия, нарушение реологических и коагуляционных свойств крови.
При исследовании системы гемостаза у беременных с гестозом получены результаты, свидетельствующие об активации общего свертывающего потенциала крови (таблица 13).
Система гемостаза у пациенток с гестозом тяжелой степени характеризовалась гиперфибриногенемией с достоверным повышением уровня фибриногена с 3,18 ± 1,37 г/л до 5,32 ± 0,69 г/л (нормативные значения от 2 до 4 г/л) (p˂0,05). Однако, уровень фибриногена в крови беременных может достигать 6 г/л, что является физиологической гиперкоагуляцией.
Таблица 13
Гемостазиологические показатели у беременных обследованных групп
N=139
|
Гестоз лег. ст. |
Гестоз ср. ст. |
Гестоз тяж. |
Контр. |
Лабораторный |
(n=44) |
(n=36) |
ст. |
группа |
показатель |
|
|
(n=29) |
(n=30) |
|
N±n |
N±n |
N±n |
N±n |
Фибриноген (г/л) |
4,42 ± 0,21* |
4,85±0,83* |
5,32 ± 0,69* |
3,18 ± 1,37 |
АЧТВ (сек) |
33,01±0,73 |
23,15±0,323 |
21,34±0,89 |
28,67±1,12 |
Протромбиновый |
145,12±12,17* |
156,02 |
176,64±13,29* |
84,37 ± 12,01 |
индекс (%) |
|
±14,45* |
|
|
Тромбоциты (х109 /л) |
178,25±12,91 |
120,03±10,13* |
115,95±11,25* |
228,03±15,94 |
*р<0,05 – по сравнению со здоровыми беременными.
При ухудшении течения гестоза отмечается рост протромбинового индекса от 84,37 ± 12,01 % до 176,64±13,29 % (p˂0,05), укорочение АЧТВ, что способствует развитию коагуляционных сдвигов.
100
О начальных нарушениях функции гепатоцитов указывают результаты исследования тромбоцитов: число тромбоцитов снижается в 1,3 раза при признаках легкой степени гестоза и в 2 раза при более тяжелых формах
(p˂0,05).
Анализ полученных результатов свидетельствует об ускорении деструкции тромбоцитов, разрушении в них гранул, приводя к попаданию в кровоток матери продуктов их деградации. Выявленные изменения оказывают повреждающее действие на эндотелий сосудов и способствуют нарастанию тяжести гестоза.
Таким образом, проведенные исследования показали изменения в функционировании системы гемостаза при физиологической беременности и беременности, осложненной гестозом. Отмечена синхронность изменений соответственно степени тяжести гестоза, при котором наиболее существенные изменения происходят при прогрессировании тяжести гестоза до тяжелой степени.
Известно, что гестоз – болезнь эндотелия сосудистой стенки,
обусловленная нарушением клеточного метаболизма, ингибированием отдельных сосудистых систем сосудистой стенки. У беременных с гестозом необходимо обследование всех звеньев гемостаза: тромбоцитарного,
плазменного, антикоагулянтного и фибринолитического, что позволит выявлять изменения на доклинической стадии гестоза.
Система свертывания крови в организме функционально и биохимически взаимосвязана с другими органами и системами, в частности, с
гапатобилиарной системой. Патологические процессы гепатобилиарной зоны могут, в свою очередь, отразиться на функционировании системы гемостаза и привести к общему нарушению гомеостаза.
Метаболические изменения в организме беременой позволяют изучить патогенез развития гестоза и дать оценку функции печени у беременных.