4 курс / Акушерство и гинекология / Клиническая_гинекология_Учебное_пособие_Н_А_Шешукова_2020

Клиническаягинекология

Варианты гормональной терапии ГПЭ. Одним из компонентов тера-

певтического эффекта прогестагенами может быть индукция активности апоптоза, что объясняет выраженную редукцию железистого аппарата при успешном лечении. Неактивный эндометрий образуется за счет потери железистых клеток, вызванной усилением клеточного апоптоза в раннем периоде воздействия прогестинов.

С позиции лечения наиболее значимыми являются два эффекта прогестагенов: секреторная трансформация эндометрия и подавление овуляции. Искусственные прогестагены активно связываются с рецепторами эстрогенов и прогестерона в тканях органов-мишеней, т.е. обладают прямым антиэстрогенным и антипрогестероновым действием.

Агонисты гонадолиберина вызывают полную блокаду синтеза ФСГ и ЛГ и, соответственно, половых стероидных гормонов. Агонисты гонадолиберина, воздействуя на систему гипофиз-яичники- эндометрий, вызывают аменорею («псевдоменопаузу»), которая носит временный и обратимый характер. Кроме того, препараты оказывают антипролиферативное действие на клетки эндометрия за счет связывания с высокоаффинными специфическими рецепторами к гонадотропин рилизинг гормонам.

Лекарственные формы препаратов агонистов либерина:

Интраназальные спреи (бусерелина ацетат, нафарелина ацетат) применяются ежедневно по 150 мг в каждый носовой ход 3 раза в сутки со 2-го дня менструального цикла.

Депо-формы применяются 1 раз в 4 недели. Трипторелин (декапептил, диферелин) и лейпрорелин (люкрин) выпускаются в виде депо-сус- пензии для внутримышечного введения по 3,75 мг 1 раз в 28 суток.

Гозерелина ацетат существует в форме депо-импланта для подкожного введения в переднюю брюшную стенку по 3,6 мг 1 раз в 28 суток.

Контроль за эффективностью гормональной терапии осуществля-

ется с помощью УЗИ (через 1, 3 и 6 месяцев), цитологического исследования аспирата эндометрия (через 3–6 месяцев), проведения биопсии эндометрия.

При впервые выявленном ГПЭ в постменопаузе, а также при наличии простой и сложной гиперплазии эндометрия с атипией в любом возрасте, учитывая высокий риск малигнизации, тактика ведения должна быть ак-

тивной – оперативное лечение.

Хирургическое лечение показано пациенткам с рецидивирующей гиперплазией эндометрия, особенно развившейся на фоне нейро-эндокри- ных заболеваний (сахарный диабет, ожирение), при сочетанной патологии органов малого таза (миома матки, аденомиоз, опухоли яичников, заболевания шейки матки), отсутствии эффекта от гормонального лечения, при простой и сложной гиперплазии эндометрия с атипией. Возможно два вида хирургического лечения ГПЭ – аблация и гистерэктомия.

80

Глава2. Доброкачественныезаболевания…

Аблация (удаление) эндометрия включает электродеструкцию эндометрия с помощью электродов с широким основанием и резекцию слизистой с помощью электропетли. Также применяются лазерная аблация, термическая баллонная аблация эндометрия, микроволновая и фотодинамическая терапия. Принимая во внимание возможность рецидива ГПЭ, а также имеющиеся случаи развития аденокарциномы после проведенной трансцервикальной аблации эндометрия, эту методику лучше рассматривать как альтернативу гистерэктомии, когда есть необходимость или желание женщины сохранить матку.

На сегодняшний день гистерэктомия считается окончательным методом лечения ГПЭ в пре- и постменопаузе. Выбор доступа (лапаротомия, лапароскопия, влагалищный) зависит от наличия сопутствующей гинекологической и экстрагенитальной патологии, а также навыков хирурга.

Профилактика ГПЭ и их рецидивов заключается в проведении индивидуально подобранной гормональной терапии с учетом длительности заболевания и особенностей гинекологического анамнеза, своевременном комплексном лечении воспалительных заболеваний органов малого таза, использовании КОК в качестве реабилитации у женщин, перенесших воспалительные процессы внутренних половых органов, а также применении комбинированных эстроген-гестагенных препаратов после абортов, выскабливаний матки по поводу неразвивающейся беременности и самопроизвольного выкидыша.

2.3. Миома матки

Миома матки – это доброкачественная моноклональная опухоль, развивающаяся из гладкомышечных клеток миометрия. Частота миомы матки у женщин репродуктивного возраста составляет 20–40%, а в пременопаузальном периоде достигает 50–70%. Истинная распространенность опухоли неизвестна, что связано с бессимптомным течением заболевания у 25% женщин.

Код МКБ-10:

D 25 Лейомиома матки

Включены: доброкачественные новообразования матки с морфологическим кодом M889 и кодом характера новообразования /

0 фиброма матки

D 25.0 Подслизистая лейомиома матки

D 25.2 Субсерозная лейомиома матки

D 25.1 Интрамуральная лейомиома матки

D 26 Другие доброкачественные новообразования матки D 25.9 Лейомиома матки неуточненная

D 26.1 Доброкачественное новообразование тела матки

D 26.7 Доброкачественное новообразование других частей матки D 26.9 Доброкачественные новообразования матки неуточненной

локализации

81

Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/

Клиническаягинекология

Факторы, ассоциированные с риском развития миомы матки:

Ранее менархе повышает число клеточных делений, которые миометрий претерпевает в течение репродуктивного периода, что увеличивает риск мутаций в генах, управляющих пролиферацией эндометрия.

Отсутствие родов в анамнезе (причиной бесплодия может быть ановуляция, сопровождающаяся долгосрочным, непрерывным воздействием эстрогенов на миометрий).

Поздний репродуктивный период (кумулятивное гормональное воздействие на миометрий).

Ожирение (увеличение риска развития миомы матки обусловлено гормональными факторами, связанными с ожирением).

Афроамериканская раса (возможная причина – этнические различия в циркулирующих уровнях эстрогенов).

Прием тамоксифена (стимулирование роста миомы связано с совокупностью дополнительных факторов).

Высокий паритет (наличие в анамнезе одной или нескольких беременностей снижает риск развития миомы матки; продолжительный интервал между родами увеличивает риск развития миомы).

Менопауза (гормональные факторы, связанные с перименопаузой, являются важными модуляторами возникновения и роста миомы матки).

Курение (антиэстрогенный эффект табакокурения, нарушение метаболизма стероидов – никотин ингибирует процесс ароматизации андростендиона в эстрон).

Прием комбинированных оральных контрацептивов (данные о возможном риске развития миомы матки крайне противоречивы).

Питание (диета с высоким содержанием пищевых волокон и с низким содержанием жиров уменьшает уровни эстрогенов в плазме).

Физическая активность (снижение конверсии андрогенов в эстрогены

вжировой ткани).

Наследственная предрасположенность.

Классификации.

Согласно анатомической классификации, учитывающей локализацию узлов миомы в различных отделах матки и рост опухоли по отношению к мышечному слою, выделяют следующие варианты миомы:

–корпоральная: интрамуральная, субмукозная, субсерозная;

–истмическая;

–цервикальная;

–редкие варианты: интралигаментраная, «паразитирующая».

Согласно рекомендациям Европейского Общества Репродукции Чело-

века (ESHRE) выделяют:

–небольшую миому матки (диаметр узла до 5 см);

–большую миому матки (диаметр узла более 5 см).

82

Глава2. Доброкачественныезаболевания…

Классификация Европейской ассоциации гинекологов-эндоскопистов

(1995 год).

Предложенная классификация касается субмукозной локализации узлов и основана на определении типа узла (Т) в зависимости от его интрамурального компонента:

0.Субмукозные узлы на ножке без интрамурального компонента (Т:0).

1.Субмукозные узлы на широком основании с интрамуральным компонентом менее 50% (Т:I).

2.Миоматозные узлы с интрамуральным компонентом 50% и более (Т:II).

Классификация Международной федерации акушеров-гинекологов

(FIGO, 2011).

Согласно международной классификации FIGO, миому матки подразделяют на четыре основных варианта и восемь типов (таблица 11):

1.Интрамуральную миому (тип 3, 4, 5) – с локализацией в пределах мышечного слоя, а также частично субсерозно или доходя до слоя эндометрия.

2.Субмукозную миому (тип 0, 1, 2) – узлы исходят из мышечной ткани непосредственно над эндометрием.

3.Субсерозную миому (тип 6, 7) – узлы располагаются преимущественно субсерозно, или на широком основании, или интралигаментарно.

4.Цервикальную миому (тип 8) – узел располагается в шейке матки.

Таблица 11 Классификация Международной федерации акушеров-гинекологов –

система PALM-COEIN (FIGO, 2011)

На основании классификации Международной федерации акушеров-ги- некологов (FIGO,1993) и Европейского общества гинекологов-эндоскопи- стов (ESGE, 1995) была предложена классификация подслизистых миом матки (классификация STEPW, 2005) c точки зрения возможной дальнейшей тактики оперативного лечения. При этом использованы четыре основных критерия: размер (S), топография (Т), ширина основания по отношению к стенке матки (Е) и степень пенетрации в миометрий (PW) – STEPW (таблица 12).

83

Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/

Клиническаягинекология

Таблица 12 Предоперационная классификация субмукозных миом матки

(классификация STEPW, 2005)

Гистологическая классификация гладкомышечных и смешанных (эпителиальныхимезенхимальных) опухолейматки (ВОЗ, 2014) сморфологическими кодами Международной классификации болезней в онкологии

(МКБ-О, 2013).

1.Доброкачественные опухоли – лейомиома (простая, обычная) 8890/0: клеточная лейомиома 8892/0; лейомиома с причудливыми ядрами (причудливая) 8893/0; митотически активная лейомиома 8890/0; гидропическая лейомиома (отечная) 8890/0; апоплексическая лейомиома (геморрагическая) 8890/0; лейомиома с липоматозом (липолейомиома, лейолипомиома) 8890/0; эпителиоидная лейомиома 8891/0; миксоидная лейомиома 8896/0; расслаивающая лейомиома (интралигаментарная) 8890/0.

2.Пограничные или с неясным прогнозом опухоли: диффузный лейомиоматоз 8890/1; интравенозный (внутривенный) лейомиоматоз 8890/1; метастазирующая лейомиома 8898/14; гладкомышечная опухоль неясного злокачественного потенциала 8897/1.

3.Злокачественные опухоли – лейомиосаркома 8890/3: эпителиоидная лейомиосаркома 8891/3; миксоидная лейомиосаркома 8896/3.

84

Глава2. Доброкачественныезаболевания…

4. Смешанные эпителиальные и мезенхимальные опухоли (доброкачественные и злокачественные): аденомиома 8932/0; атипичная полипоидная аденомиома 8996/3; аденофиброма 9013/0; аденосаркома 8933/3; карциносаркома 8980/3.

В зависимости от характера роста миоматозных узлов выделяют:

диффузный лейомиоматоз; расслаивающая лейомиома, интравенозный лейомиоматоз; метастазирующая лейомиома.

Простая (обычная) миома матки – диагностируется наиболее часто и макроскопически представлена четко отграниченным узлом плотной консистенции, окруженным псевдокапсулой. Обычная лейомиома – это зрелая доброкачественная опухоль. Источником развития могут быть гладкие мышцы матки и стенки сосудов – артерий, вен и капилляров. При микроскопии содержит сосуды с неизмененным эндотелием, митозы практически в ядрах не обнаруживаются.

Клеточная миома матки характеризуется преобладанием паренхимы над стромой опухоли, наличием большого количества клеточных элементов по сравнению с соединительной тканью. Митотически активная, строма развита слабо, характерны очаги пролиферации миоцитов, преимущественно периваскулярные, атипия отсутствует.

Эпителиоидная лейомиома (лейомиобластома) – характерной состав-

ной частью опухолевой ткани являются сосуды, расположение и количество которых определяет группировку опухолевых клеток, которые относятся к гладкомышечным элементам или производным перицитов сосудов. Митозов немного, в большинстве случаев они отсутствуют, характерно наличие множества гигантских ядер. Происхождение эпителиальной лейомиомы связано с элементами сосудистых стенок, поэтому их считают ангиолейомиомами.

Лейомиома с причудливыми ядрами (причудливая) характеризуются наличием мультицентрических очагов, в которых имеется атипия ядер и клеток, являющиеся результатом выраженных дистрофических изменений, митотическая активность низкая.

Липолейомиома(лейолипомиома, лейомиома с липоматозом) – крайне редкий вариант миомы матки, содержит помимо гладкомышечных клеток зрелую жировую ткань. Развитие данного вида опухоли связывают с адипозной метаплазией лейомиомы.

Геморрагическая лейомиома(апоплексическая) – характеризуется некротическими изменениями в узлах с формированием вторичной геморрагической инфильтрации. Наиболее часто, данный гистологический тип встречается во время беременности или после приема контрацептивных средств. Может быть причиной развития абдоминальных болей и интоксикации.

Внутрисосудистый лейомиоматоз или «метастазирующая» лейоми-

ома – вид опухоли, при котором гистологически доброкачественная миома

85

Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/

Клиническаягинекология

матки проникает за пределы ее обычного месторасположения. Опухоль способна давать рецидивы и метастазы в сосудистые щели.

Митотически активная лейомиома – опухоль с наличием зон проли-

ферации, которые располагаются чаще по ее периферии, реже – в ее толще. Опухоль отличается повышенным числом митозов (5–15 на 10 полей зрения) без цитологических признаков атипии. Могут наблюдаться клетки с фигурами митозов (в том числе атипических), с признаками клеточной атипией и инфильтрирующим ростом. Относится к группе гладкомышечных опухолей с неясным злокачественным потенциалом.

Следует отметить, что нередко разные участки лейомиомы отличаются различным гистологическим строением. Поэтому практическую значимость имеет выделение двух клинико-морфологических вариантов или типов раз-

вития миомы: простой и пролиферирующей миомы матки (Сидорова И.С., 2000 год). В таблице 13 представлены дифференциально-диагностические морфологические признаки простой и пролиферирующей миомы матки.

Таблица 13 Дифференциально диагностические, клинико-морфологические

признаки простой и пролиферирующей миомы матки

86

Глава2. Доброкачественныезаболевания…

Продолжение таблицы 13

Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/

Клиническаягинекология

88

Глава2. Доброкачественныезаболевания…

Продолжение таблицы 13

Состояние эндометрия является важным фактором, определяющим тактику лечения больных с миомой матки

Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/