4 курс / Акушерство и гинекология / Гогсадзе_И_Г_Диагностическая_и_лечебная_тактика_у_пациенток_с_эндометритом

11

ГЛАВА I

КОМПЛЕСКНАЯ ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ЭНДОМЕТРИТА ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Эпидемиологические аспекты, факторы риска послеродовых гнойно-септических заболеваний

Послеродовые гнойно-септические заболевания и их осложнения занимают одно из ведущих мест в структуре материнской заболеваемости и смертности во всем мире. На протяжении последних 10-ти лет септические послеродовые осложнения входят в число 3-х наиболее частых причин материнской смертности в России, составляя 3-4% [3].

В структуре послеродовых гнойно-септических осложнений послеродовой эндометрит составляет наибольший удельный вес – более

40% среди всех нозологических форм патологии пуэрперия. Частота развития эндометрита составляет 3-8% после физиологических родов, 1020% – после патологических родов, после кесарева сечения, выполненного в плановом порядке – 5-6% и после экстренного – 22-85% [54,100].

Даже при физиологическом течении послеродовой период определяется как наиболее значимый для развития инфекционных осложнений, вероятность которых многократно увеличивается при наличии факторов риска. Не вызывает никаких сомнений, что кесарево сечение является одним из ведущих среди факторов риска развития послеродовой инфекции, являясь причиной послеродового эндометрита в

80% случаев от 10-30% общего числа выполняемых кесаревых сечений

[52].

Огромное значение в формировании послеродовых осложнений имеют особенности выполнения кесарева сечения – экстренность

12

выполняемой операции, выбор оптимального по локализации и длине разреза на матке, расширение объема вмешательства, патологическая кровопотеря, нарушение техники наложения швов на матку, неадекватный гемостаз, значительная продолжительность операции, выведение матки в операционную рану, инструментальное удаление плаценты, предлежание в рану плаценты, проведение операции при полном открытии маточного зева, неполноценном рубце, длительном стоянии головки в плоскости входа в малый таз [45,51,120].

Одной из причин развития гнойно-септических заболеваний послеродового периода является высокая обсемененность родовых путей патогенной и условно-патогенной микрофлорой, осложненное течение беременности, родов, наличие экстрагенитальной патологии у беременных,

отягощенный акушерский и гинекологический анамнез (вспомогательные репродуктивные технологии в лечении бесплодия, воспалительные заболевания придатков и матки). Кроме того, широкое использование в акушерстве инвазивных диагностических процедур (хорион-биопсия,

амниоцентез, хирургическая коррекция невынашивания беременности),

повсеместное применение профилактических и антибактериальных средств, госпитальная инфекция закономерно приводят к изменению преморбидного фона родильниц и к увеличению числа стертых и абортивных форм эндометритов, диагностика и лечение которых является непростой задачей [38,44,58,79].

1.2. Клиническое течение и диагностика эндометрита

после кесарева сечения

Одной из особенностей послеродовых гнойно-септических заболеваний в современных условиях является наличие ассоциаций микроорганизмов, как патогенных, так и условно-патогенных, изменение

13

спектра возбудителей с увеличением значимости грамположительной

флоры [77].

Ведущая роль в этиологии эндометрита после кесарева сечения принадлежит условно-патогенной микрофлоре, ассоциациям аэробных и анаэробных неспорообразующих микроорганизмов, составляющих нормальную микрофлору половых путей у женщин [79,109]. К условно-

патогенным возбудителям заболеваний относят грамположительные

(энтерококки, золотистый и эпидермальный стафилококки, стрептококки групп А, В и др.) и грамотрицательные (кишечная палочка, клебсиелла,

протей, энтеробактерии, синегнойная палочка) аэробные микроорганизмы.

Среди анаэробных бактерий выделяют бактероиды, пептококки,

пептострептококки. Ассоциации микроорганизмов имеют значительно более выраженные патогенные свойства по сравнению с их монокультурами. Экспериментально установлено, что патогенность анаэробов повышается в присутствии факультативно-аэробных микроорганизмов, в частности кишечной палочки [53]. От характера возбудителя зависит и выраженность клинических проявлений – при стертых и абортивных формах эндометрита ассоциации микроорганизмов выявляются у 29,1% больных, при классических вариантах воспаления матки – у 62,5% [79]. По данным В.И. Кулакова и соавт. (2004), в аспирате из полости матки у родильниц с эндометритом после кесарева сечения в

82,7% наблюдений преобладают неспорообразующие анаэробы и их ассоциации с аэробными микроорганизмами.

Необходимо отметить, что широкая распространенность сексуально-

трансмиссивных инфекций (хламидии, микоплазмы, вирусы) также

14

возбудителями, и около 2% стертых форм эндометритов вызвано микстинфицированием с присутствием хламидий [77].

В последнее десятилетие наметилась и определенная тенденция смены возбудителей послеродового эндометрита – увеличивается значимость грамположительной флоры наряду с лидирующей этиологической позицией грамотрицательных бактерий [109]. По литературным данным, в 90-е годы прошлого столетия Е.соli выделялась в

17-37% случаев, значительно реже выделялись протей, клебсиелла,

энтеробактер (2-7%), S. aureus встречался достаточно редко (3-7%),

энтерококки – в 37-52% случаев. Облигатные неспорообразующие анаэробы выделялись в 25-40% случаев, чаще всего встречались бактероиды и грамположительные кокки (пептококки,

пептострептококки). За последние годы чаще выделяются энтерококки – до 64%, золотистый стафилококк – 13,3%, грибы рода Candida – 6,6%. У

20-30% больных послеродовым эндометритом выделены энтеробактерии

(E.coli, клебсиелла, протей) [47,54,70].

Микробиологическая диагностика послеродового эндометрита включает в себя оценку клинических признаков заболевания, применение экспресс-диагностических тестов и методов (иммунодиагностика, ДНК-

анализ с помощью ПЦР, хроматография, цитометрия), классического микробиологического исследования содержимого полости матки с обязательным определением степени ее бактериальной обсемененности.

Диагностически значимым критерием развития инфекционного процесса является количество микробных тел более 103 КОЕ/мл [54].

Патогенетические аспекты послеродового эндометрита могут быть представлены следующими составляющими: патогенные свойства и количество возбудителя, состояние матки после кесарева сечения и резистентность организма. Сочетание всех этих факторов определяет выраженность и особенности клинической симптоматики, которая в

15

настоящее время характеризуется наличием стертых малосимптомных форм с несоответствием тяжести местных проявлений инфекции и общих реакций организма с поздней манифестацией заболевания. Основными проявлениями осложненного течения послеоперационного периода в большинстве случаев становятся субинволюция матки, гематометра или лохиометра, которые рассматриваются как доклинические или стертые варианты послеродового эндометрита [73,77].

Изучение механизмов развития послеродовых осложнений предполагает, что развитие инфекционно-воспалительного процесса в матке является начальным этапом синдрома системного воспалительного ответа, что подтверждается развитием эндотоксикоза, усугублением иммуносупрессии, нарушением нейроэндокринной, сердечно-сосудистой,

вегетативной регуляции организма в результате локального высвобождения эндотоксином, провоспалительных цитокинов, гистамина,

эйкозаноидов, оксида азота и других медиаторных компонентов [42,91].

Возбудители инфекции инициируют выработку целого ряда цитокинов

(ИЛ-1, ИФ-γ, ФНО, ИЛ-2, ИЛ-3, ИЛ-6, ИЛ-8), которые предопределят реакцию организма на инфекционный процесс. При этом неадекватная санация воспалительного процесса в матке может инициировать чрезмерную защитную реакцию организма с появлением генерализованных форм инфекции (сепсис, септический шок). С этих позиций существенным дополнением в комплексе лечебных мероприятий

(хирургическое лечение, антибактериальная и детоксикационная терапия)

являются эфферентные методы лечения, сорбционная и иммунокорригирующая терапия [88].

Применение эффективных методов диагностики и лечения эндометрита после кесарева сечения формируют основу профилактики генерализованных форм инфекции (акушерский перитонит, сепсис).

16

В настоящее время для диагностики послеродового эндометрита применяется целый спектр разнообразных высокоинформативные лабораторных методов. Это определение показателей клеточного и гуморального иммунитета, фагоцитоза, интерферонового статуса,

цитокинов, содержания белков, ассоциированных с беременностью,

эндотоксинов и т.д.

Исследования иммунитета при послеродовой инфекции демонстрируют значимое снижение содержания CD3-лифоцитов, CD4-

хелперов, иммунорегуляторного индекса СD4/СD8-лимфоцитов, снижение уровня В-лимфоцитов, иммуноглобулинов A, M, G, нарушение фагоцитоза снижение фагоцитарного индекса, способности лейкоцитов индуцировать

α- и γ-интерферон [47,73].

Известно, что под воздействием факторов альтерации, эндотоксинов,

собственно микроорганизмов активируется синтез и продукция цитокинов,

которые составляют основу межклеточных взаимодействий и вырабатываются преимущественно активированными клетками иммунной системы [42,78,96]. Любой инфекционно-воспалительный процесс, в

частности, послеродовый эндометрит, сопровождается повышением содержания про- и противовоспалительных цитокинов в очаге воспаления.

Определение в периферической крови высокого уровня цитокинов ИЛ-1,

ИЛ-6, ФНО-α является патогномоничным для тяжелых инфекций с генерализацией патологического процесса и активацией иммунной системы [42,89]. По мнению С.В. Новиковой и соавт. (2005), клинически значимыми являются повышенные уровни провоспалительных цитокинов ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-α в сыворотке крови родильниц и лохиях. Автором показано, что предикторная диагностика послеродовых осложнений возможна при определении спонтанной и индуцированной способности лейкоцитов к продукции ФНО-α, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-4, повышение содержания в периферической крови которых, по-видимому, отражает

17

способность организма локализовать инфекцию, препятствовать появлению клинических симптомов воспаления, и является критерием развития послеродового эндометрита. На основании этих данных,

предложена доклиническая диагностика стертых и субклинических форм эндометрита. Г.Т. Сухих и соавт. (2005) доказали, что эффективным способом прогнозирования вероятности развития послеродовой инфекции и ранней диагностики эндометрита у родильниц является определение концентраций ИЛ-1β и ФНО-α в сыворотке крови и лохиях. По данным С.В. Вдовина и соавт. (2006), существенным в лабораторной диагностике послеродового эндометрита является увеличение в 2,5 раза концентрации ФНО-α в периферической крови, что может рассматриваться в качестве критерия развития инфекционных осложнений.

В.С. Горин и соавт. (1996, 2001) исследовали в качестве ранних маркеров послеродовой инфекции содержание белков сыворотки крови,

ассоциированных с беременностью – α2-гликопротеин, трофобластический

β1-гликопротеин, РАР А. Авторами выявлено, что увеличение динамики снижения их содержания после родов может рассматриваться как ранний прогностический критерий развития эндометрита.

Изменения таких показателей, как рН, Pco2 и Po2 лохий,

предшествуют появлению клинической симптоматике послеродового эндометрита и позволяют проводить раннюю диагностику осложнений пуэрперия [58]. Показано, что при эндометрите после родов рН<7,0, Po2< 30, Pco2 > 50 мм рт. ст.

Б.Л. Гуртовой и соавт., (1997) продемонстрировали высокую диагностическую значимость уровня эндотоксинов в сыворотке крови и лохиях, содержание которых коррелирует с этапами развития инфекционного процесса, степенью его тяжести и эффективностью проводимой терапии. Необходимо подчеркнуть, что максимальные уровни

18

эндотоксинов определялись у родильниц с эндометритом после кесарева сечения.

Информативными методами исследования являются газовая хроматография и масс-спектрометрия, которые выявляют метаболические сдвиги при инфекционно-воспалительном процессе после родов [30].

Считается, что до начала септического процесса микроорганизмы активно взаимодействуют при помощи сигнальных молекул, определенный уровень которых непосредственно инициирует формирование генов патогенности, и развитие инфекционного процесса. Методика определения пороговых значений сигнальных молекул в периферической крови,

необходимых для запуска инфекционного процесса является высокоинформативной для скрининга родильниц, выделения групп высокого риска и ранней диагностики послеродовых осложнений.

Метод аспирационной биопсии с окраской клеточных элементов по Романовскому и гематоксилином-эозином с последующим цитологическим изучением отделяемого из полости матки остается актуальным и эффективным на протяжении многих лет. Выделяют 4

стадии развития раневого процесса: дегенеративно-некротический,

дегенеративно-воспалительный и две фазы регенерации. При исследовании мазков-отпечатков дегенеративно-воспалительная стадия характеризуется значительным количеством нейтрофилов, эритроцитов,

определяются единичные моноциты, плазмоциты, лимфоциты. Выявлена четкая корреляция между остротой процесса и наличием плазматических клеток в аспирате из полости матки. Неблагоприятным прогностическим признаком, свидетельствующим о тяжести процесса, является выраженный лейкоцитоз и высокий уровень соотношения лейкоциты/лимфоциты.

Появление моноцитов свидетельствует о начальных этапах активного фагоцитоза. Переход в стадию регенерации характеризуется снижением количества нейтрофилов, повышением числа лимфоцитов, моноцитов,

19

макрофагов, которые осуществляют эффективный протеолиз,

заканчивающийся уменьшением числа нейтрофилов до единичных в поле зрения.

М.А.Куперт, П.В. Солодун (2003) проводили цитологическое исследование лохий в зависимости клинической формы и тяжести эндометрита после кесарева сечения. При тяжелых проявлениях эндометрита уже на 3-5-е сутки после операции определялись мазки воспалительного типа с выраженным лейкоцитозом, нейтрофилезом,

наличием лимфоцитов, моноцитов, макрофагов. Цитологическое исследование мазков при стертых и абортивных формах эндометрита характеризовались умеренным количеством лейкоцитов, наличием их деструктивных форм, и завершенной формой фагоцитоза. Очевидно, что цитологическое исследование мазков-аспиратов из полости матки может быть использовано для прогнозирования и мониторинга клинического течения острого послеродового эндометрита [79].

Инструментальные методы диагностики – ультразвуковое исследование матки органов малого таза, гистероскопия с прицельной биопсией и цитоморфологическое исследование последа в настоящее время являются базисными в определении лечебной тактики у пациенток с послеродовыми гнойно-септическими осложнениями [28,29,100].

Проведение комплексной эхографии, включающей определение размеров и объема тела матки, ее полости, состояние шейки матки,

допплерометрию с исследованием сосудистой сети матки, позволяет повысить эффективность диагностики послеродового эндометрита.

Выявление в полости матки тканевого субстрата (остатки плацентарной ткани, децидуальная оболочка, сформировавшиеся сгустки крови),

увеличение полости матки, в которой могут определяться жидкость,

пузырьки газа, создающие эффект акустической тени являются ультразвуковыми маркерами послеродовой инфекции [14,69].

20

В большинстве случаев при эндометрите после кесарева сечения в полости матки на 3-4 сутки после операции определяется увеличение переднезаднего размера тела и полости матки, наличие в ней скоплений неоднородных структур, что связано с субинволюцией матки на фоне некроза остатков децидуальной оболочки, сгустков крови, возможно,

плацентарной ткани. Значительно реже, около трети наблюдений эндометрита после кесарева сечения, выявляется условно чистая полость матки с наличием гиперэхогенных включений на стенках матки,

субинволюция развивается динамически по мере прогрессирования инфекционного процесса [29,99].

Наличие гиперэхогенных включений на лигатурах, внутренней поверхности полости матки и под брюшиной, обусловленные скоплением фибрина являются признаками, характеризующими воспаление в области шва на матке. Одновременно отмечается увеличение инфильтрации шва, в

некоторых случаях может формироваться абсцесс в области шва, что,

естественно предполагает необходимость хирургической санации [12,97].

Необходимо отметить низкую специфичность УЗИ матки в диагностике послеродового эндометрита – достаточно часто эхографическая картина не соответствует тяжести клинической симптоматики. В спорных случаях выявляют тонкий слабоэхогенный эндометрий и незначительное расширение полости, наличие фибрина в виде тонких гиперэхогенных полосок по стенкам матки, снижение тонуса матки, жидкостные включения [92,97].

В дополнение к двухмерной эхографии, общепринятой в клинической практике, нередко применяется трехмерное ультразвуковое исследование матки, которое позволяет получать стереоизображение в 3

взаимно перпендикулярных плоскостях, создавая объемный вид исследуемого объекта. При проведении 3D-исследования у родильниц с послеродовым эндометритом выявляется снижение темпов сокращения