ECG

Syndrome de Wolf Parkinson-White

Il existe un faisceau anormal (Kent) congénital entre oreillette et ventricule servant de voie de conduction supplémentaire provoquant une excitation prématurée des ventricules (préexcitation)

Ce faisceau favorise les tachycardies par réentrée qui ressemble à la tachycardie de Bouveret.

Torsade de pointe

Débute le plus souvent sur un intervalle QT long, avec parfois un bigéminisme ventriculaire. Puis prend l’aspect d’une succession d’au moins 5 à 10 complexes de type TV avec une rotation progressive autour de la ligne iso-électrique.

Sulfate de Magnésium 10 %

1 gr sur 1 à 2 minutes renouvelable une fois. Si la perfusion est trop rapide, il existe une chute de la TA, en IVD, il provoque une asystolie.

Si échec EES externe avec une fréquence élevée (100/min) pour réaliser une capture du rythme. Aucune indication de choc électrique.

Extrasystoles ventriculaires

Présence inopinée de complexe QRS élargis

Une pause compensatrice peut exister après une extra-systole. Il existe un danger lorsqu’elles deviennent nombreuses et se succèdent et surtout lorsqu’elles surviennent très proche d’une onde T voire sur l’onde T.

Troubles ioniques

Les 3 électrolytes sanguins usuels dont une variation du taux entraine des troubles électrocardiographiques sont le calcium, le magnésium et le potassium.

Nous étudierons ici le potassium.

LE POTASSIUM

Hypokaliémie:

L'hypokaliémie donne des troubles ECG diffus apparaissant souvent avant les signes cliniques (crampes, paresthésies,…). Ces troubles s'installent dans l'ordre suivant, selon le profondeur de l'hypokaliémie :

∙ondes T aplaties ;

∙ondes U agrandies, d'où un aspect de pseudo QT long (avec un espace QT normal) ;

∙dépression du segment ST ;

∙à l'extrême, divers troubles du rythme : torsade de pointe, extrasystoles ventriculaires, fibrillation ventriculaire, tachysystolie auriculaire, fibrillation auriculaire, …

Hyperkaliémie:

L'hyperkaliémie entraîne des troubles ECG diffus, mal corrélés au taux de potassium, mais quasi-constants si la kaliémie dépasse 6 mmol / l. On observe dans l'ordre :

∙ondes T amples, pointues, symétriques, à base étroite ;

∙allongement du PR ;

∙élargissement du complexe QRS au-delà de 7 mmol / l, avec onde S large dite en " lame de sabre "

∙à l'extrême, aspect de R.I.V.L. (rythme idioventriculaire lent,avec un aspect de TV ralentie) allant jusqu'à l'asystolie ou la fibrillation ventriculaire.

LE CALCIUM

Le taux de calcium normal varie (aux normes de laboratoire près) entre 2.2 mmol/l et 2.8 mmol/l, soit 4.4 mEq/l et 5.6 mEq/l respectivement. Les anomalies de ce taux plasmatique peuvent s'accompagner de modifications ECG.

Hypocalcémie (<2.2 mmol/l):

L'hypocalcémie a une conséquence sur le tracé ECG, fonction de son improtance : l'allongement de l'espace QT, avec à l'extrême, risque de torsade de pointe.

Hypercalcémie (> 2.8 mmol/l):

L'hypercalcémie donne un raccourcissement de l'espace QT et une bradycardie fonction de son importance.

LE MAGNESIUM

Le magnésium :

L'hypomagnésémie et l'hypermagnésémie donnent respectivement les mêmes troubles ECG que l'hypokaliémie et l'hyperkaliémie. Heureusement, ses variations sont moins importantes et plus rares.

Intoxication médicamenteuse

Digitaliques

L'intoxication aiguë par les digitaliques (digoxine, digitoxine et deslanoside) est rare mais

potentiellement grave. Elle est responsable de manifestations digestives, neurosensorielles et de troubles du rythme et de l'automatisme cardiaque. Les facteurs pronostiques sont l'âge (supérieur ou égal à 60 ans), le sexe masculin, les antécédents cardiaques, la présence d'une hyperkaliémie et un bloc auriculo-ventriculaire quel que soit son grade.

Les signes ECG sont :

_ Modification de l’onde T (aplatie, inversée) _ Allongement du PR, BAV

_ Élargissement du QRS _ Bradycardie

_ ESV, TV

La mortalité est élevée, aux environs de 20%. L'utilisation des fragments Fab d'anticorps antidigoxine a récemment révolutionné le traitement ; ils sont administrés soit à dose stoechiométrique en cas de menace vitale, soit à dose semi-molaire préventive devant la présence de facteurs de pronostic défavorables. Ce traitement est disponible 24 h/24 dans certains centres spécialisés. Les traitements anti-arythmiques et l'entraînement électrosystolique sont désormais réservés aux cas de nondisponibilité de l'immunothérapie

Chloroquine

Valeur d'alarme: précèdent toujours les manifestations hémodynamiques.

Aplatissement onde T voire apparition onde U responsables d'un allongement du QT.

Elargissement QRS> 0,10sec(peut atteindre 0,40sec), respectant la morphologie QRS physiologique ou prenant l'aspect d'un bloc de branche.

BAV I(fréquent) II ou III (rare).

Troubles du rythme: associés en général à collapsus

ESV,TV,FV. Torsade de pointes.

Tachycardie supraventriculaire à QRS larges+++

La Tachycardie supraventriculaire à QRS larges est difficile à différencier d'une TV, mais en fait est beaucoup plus fréquente.

Ce trouble du rythme est important à reconnaître car le traitement est différent(Choc électrique externe si TV++):

En faveur de la Tachycardie supraventriculaire à QRS larges FC<150/mn

Présence d'ondes P avant QRS Absence de phénomène de capture

Test au bicarbonate molaire(84°/00 ): administration de 250 ml de bicarbonate molaire(84°/00 ) qui affine les complexes QRS(<0,10sec), et permet de faire le diagnostic+++

Tricycliques

∙Tachycardie sinusale

∙Aplatissement de l'onde T

∙Allongement de l'espace QT

∙Elargissement du QRS (effet stabilisant de membrane)

∙Torsade de pointe

∙Tachycardie ventriculaire

∙Brady-arythmie à complexes larges

∙Asystolie

Le Saturomètre.

Il permet d’obtenir le pourcentage de saturation de l’hémoglobine en oxygène.

Le fonctionnement est basé sur l’analyse de la lumière absorbée par le sang. Il existe un spectre différent pour l’oxyhémoglobine et la carboxyhémoglobine Le capteur se positionne à l’extrémité d’un doigt ou d’un orteil.

La désaturation du patient n’est pas linéaire. Il existe tout d’abord une lente diminution de la saturation suivie vers 80 % d’une nette accélération.

De plus, elle peut être prise en défaut dans certaines situations : _ Fonctionnement aléatoire pendant le transport.

_ Hypothermie _ Choc

_ Saturation faussement rassurante dans les intoxications au monoxyde de carbone alors qu’une part de l’hémoglobine est occupée par le CO. ( spectre de l’hémoglobine saturée en oxygène identique à celle du monoxyde de carbone )

Elle ne peut remplacé la clinique d’autant qu’il existe un décalage de 30 secondes entre l’épisode et le chiffre affiché.

Le tensiomètre automatique

Il est nécessaire de programmer un rythme de prise de tension dès la mise en place du brassard. Si cette

précaution n’est pas prise, la première tension est affiché indéfiniment ce qui peut être faussement rassurant.

La taille du brassard doit tenir compte du poids.

L’entraînement électrosystolique externe

Il permet temporairement d’obtenir un effet comparable à un pace maker. Ses indications regroupent les troubles de l’automatisme cardiaque mal tolérés.

_ Blocs auriculo-ventriculaires de haut de-

gré.

_ Dysfonction d’un pace maker interne. _ Torsades de pointes.

Le principe de la stimulation repose sur un courant discontinu administré au travers de deux électrodes placées de part et d’autre du cœur.

Le matériel qui peut être intégré au scope défibrillateur est composé de deux éléments.

Le stimulateur

Deux paramètres sont à régler.

Intensité : de 0 à 200 milliampères ( mA ).

Fréquence de stimulation de 0 à 180 par minutes.

Les électrodes

Elles sont à usage unique, autocollantes et prégélifiées. La mise en œuvre est simple.

Positionnement des électrodes : L’électrode antérieur ( NEGATIVE ) est positionnée au niveau de V3. L’électrode postérieure ( POSITIVE ) est positionnée au niveau de la pointe de l’omoplate gauche.

Régler la fréquence de stimulation.

Régler l’intensité de stimulation en débutant à 10 mA. L’intensité est progressivement augmentée jusqu’à trouver le seuil de stimulation. L’efficacité de la stimulation est jugé sur la présence d’un pouls synchrone à la stimulation et l’amélioration des paramètres hémodynamique.

La stimulation qui entraîne une contraction musculaire rythmique peut être désagréable voire douloureuse. Il est parfois nécessaire de réaliser une petite sédation par titration de Valium® ou d’Hypnovel®.