Дерматовен - заметки
.pdfПри генитальном герпесе сравнивают с твердым шанкром (эрозивный язвенный дефект кожи, появляется в течение 3-4 недель). Покрывается сероватой пленкой, дно глянцевое. Регионарный односторонний паховый лимфаденит.
Фиксированные токсикодермии: пятна гиперпигментные, анамнез использования средства или типа того.
Лечение:
Противовирусная - ациклические нуклеотиды (крем и таблетки ацикловир, 200 мг 5 раз в сутки 10-14 дней, 400 мг 3 раза в день 7-10 дней; фамвир и валтрекс); Иммуномодуляторы - иммуноглобулины (при поражении ЦНС), интерфероны
(герпферон - ацикловир и рекомбинантный интерферон) и индукторы интерферонов (циклоферон, вифирон в свечах, амиксин), для стимуляции иммунитета (тимолин, изопреназин внутрь)
Опоясывающий герпес
Высыпания в виде бус, лент. Асимметричные, с одной стороны. Монолатеральный характер болей. Поражается только кожный покров. Начинается остро с лихорадки и появления проводниковых болей, которые могут сохраняться до года (постзостериформная невралгия). Формируется отек, склонность к слиянию.
Основная локализация: межреберные и подвздошно-поясничные нервы; поражения коленчатого узла лицевого нерва; тройничного ганглия.
Вособую форму выделяют триаду Ханта-Бернара:
Паралич лицевого нерва
Также болезненность в ухе
Высыпания в области ушной раковины и наружного слухового прохода
Синдром Аргайла:
Шум в ушах
Головокружение
Глухота
Поражение вегетативных ганглиев, приводящие к нарушения мочеиспускания. Поражение первой ветви тройничного нерва: выраженный отек; высыпания в области брови, верхней части века, нос; явления конъюнктивита, снижается острота зрения до слепоты. Приводит к формированию стойкого иммунитета!
------
Псориаз
------
Название “псориаз” дает Гален от слова “псора” — чешуйка. По-другому называется чешуйчатый лишай. Раньше объединяли патогенетически с лепрой. Выделили клинические формы. Священник написал повесть о Петре и Февронии, где у Петра появились струпья на коже, а вылечить его вызвалась Феврония какой-то травяной кашицей [зачем я это пишу]. Джон Апдайк в своей повести называл эту болезнь болезнью—“унижением”. Заболевание также поражает внутренние органы, опорно—двигательную систему.
Псориаз — хроническое заболеванием кожи, характеризующееся гиперпролиферацией эпидермальных клеток, нарушением процессов кератинизации, воспалительной реакцией в дерме под воздействием Т— клеточных иммунных механизмов.
До 10% населения земного шара, одинаково часто поражает мужчин и женщин. Ближе к экватору его меньше. 25 житель планеты страдает псориазом. Заболевание чаще развивается в раннем возрасте. Мультифакториальный тип наследования — наследуются гены риска (более тысячи генов: наиболее популярные — B13, B17, B27 (обычно псориатический артрит), СW6), говорят о генно—экологическом комплексе (реализация генетической информации под воздействием внешних факторов).
Патогенез: результат иммунного воспаления, антигены воздействуют на дендритные клетки и способствуют активации Т—клеток, БАВ (цитокины, факторы роста эндотелия сосуда) определяют процесс, развивающийся на коже. Активный приток Т—лимфоцитов в дерму, миграция в эпидермис (микроабсцессы Мунро), неоваскуляризация. Гиперплазия кератиноцитов. интерлейкины, которые лидируют: фактор некроза опухолей альфа, ИЛ—12, 23 и ИЛ—2, 4, 23. Вырабатывают провоспалительные цитокины Т—хелперы 1 и 17 типа. Факторы неспецифической защиты тоже играют роль (металлопротеиназы, бета—дофензин—2). Ускорится процессы кератинизации (нормальный кератинизируется за две недели — месяц в среднем) — за 3-4 суток, поэтому на поверхности папул видим чешуйки. В псориатических бляшках, в основном, нейтрофилы и лимфоциты. За счет неоваскуляризации (извитые неполноценные сосуды) нарушают питание.
Пусковые факторы:
—Стрессы (в ответ выделяются нейропептиды, которые стимулируют цитокины)
—Травма (то же самое)
—Инфекция (очаги тонзилогенной инфекции, любого хронического воспаления)
—Эндокринные (метаболический синдром — ожирение, диабет)
—Нарушения со стороны ЖКТ (несостоятельность гепатобилиарной системы, дисбиозы)
—Медикаменты (блокаторы кальциевых каналов, бета—блокаторы, препараты лития и антималярийные, пенициллин, антидепрессанты,НПВС, йодистые препараты)
—Алкоголь
—Инсоляция, фототравма (у небольшого % больных — “летняя” форма)
—ВИЧ—инфекция (тяжелые эритродермические формы)
Основные гистологические изменения:
Морфологическая основа псориатической триады. папула эпидермо— дермальная.
—Паракератоз (появляются палочкоядерные включения)
—Агранулез (истончение или исчезновение зернистого слоя)
—Акантоз (гиперплазия клеток шиповатого слоя)
В дерме: отек и лимфоцитарно—нейтрофильный инфильтрат, расширение капилляров (за счет неоваскуляризации).
— Микро абсцессы Мунро (скопление нейтрофилов под роговым слоем)
Триада:
1 — стеариновое пятно (паракератоз)
2 — терминальная пленка (агранулез)
3 — “Кровяная роса” (неоваскуляризация)
Симптом Кебнера — появление свежих высыпаний на месте травматизации кожи. Появляется через 10-14 дней после травматизации.
“Ободок” Пильнова — наличие зоны гиперемии вокруг папулы.
В стадии регресса — уплощение высыпаний, дробление на отдельные мелкие папулы, центральная часть трансформируется во вторичные пятна, кожа напоминает контурные карты, нежная атрофическая складчатость кожи (“ободок” Воронова).
Выделяют тяжелые (инвалидизирующие) формы псориаза и неинвалидизирующие.
—Вульгарный
—Себорейный
—Ладоней и подошв
—Складок
—Псориатический артрит
—Пустулезный псориаз Барбера
—Болезнь Цумбуша (генерализованный)
—Псориатическая эритродермия
Дифференцируют с красным плоским лишаем и вторичными папулезными сифилидами.
------
Сифилис
------
Сифилис — хроническая инфекция, вызываемая бледной трепонемой, характеризующаяся полиорганным поражением и стадийным прогредиентным (нарастающая тяжесть заболевания) течением.
Открыли бледную трепонему Шаудин и Гофман.
Трепонема — факультативный анаэроб, поэтому ей комфортнее жить в местах организма, где мало кислорода — лимфатическая и венозная жидкость, периневрий и т.д.
Типы движений:
—Вращательные вокруг продольной оси
—Поступательные
—Маятникообразные
—Волнообразные
Формы выживания:
—Цисты
—L—формы
—Полимембранные фагосомы
—Зернистые формы
—Фильтрующиеся
Губительно действуют высокие температуры, может сохранять патогенную активность во влажных средах (высушивание и дезинфектанты действуют губительно).
Пути передачи:
—Половой путь
—Контактно—бытовой
—Трансплацентарный
—Гематотрансфузионный
Условия попадания:
—Микротравмы кожных покровов
—Дстаточное количество трепонем
Есть около 3-5-15% людей, которые имеют антитела, которые моментально
нейтрализуют бледную трепонему, и они резистентны к сифилису.
Классификация по ВОЗ:
1 — ранний (от момента заражения до диагностики прошло 2 года); 2 — поздний (более двух лет)
Определяют по титрам разведения, анамнезу, клинике.
Сифилис может протекать латентно (висцеропатии может не быть) или активно (с проявлениями соответствующего периода).
“Неведомый” сифилис — когда не удается определить срок.
Также:
—Ранний сифилис области гениталий
—Ранний сифилис анальной области
—Ранний сифилис другой локализации
—Поздний сифилис активный
—Поздний сифилис ССС
—Нейросифилис
Рекоровская схема:
—Первичный (3-4 недели, 4-6 недель, 7-9 недель)
—Вторичный (2-3 года)
—Третичный (3-5 лет)
Иммунитет развивается инфекционный, нестерильный, нестойкий. Максимально напряжен во втором периоде. На смену инфекционному пойдет инфекционная аллергия — гуммы и бугорки (формируются по типу феномену Артюса).
Инкубационный период длится около 3-4 недель и может укорачиваться при суперинфекции и наличии множественных входных ворот (минимальный срок инкубации — 10-12 дней) удлиняется при приеме антибиотиков пенициллинового ряда, трихопола и метронидазола (максимум — 6 месяцев).
Реинфекция — повторное заражение после клинико—серологического выздоровления.
При ненапряженном иммунитете при суперинфекции в первичный серонегативный и третичный периоды больной реагирует первичной сифиломой.
ПЕРВИЧНЫЙ ПЕРИОД:
Продолжительность 6-8 недель, максимальная 2 месяца.
По реакции Вассермана подразделяют на серонегативный и серопозитивный. Появление твердого шанкра, регионарный лимфаденит или склераденит, лимфангаит —сновной симптомокомплекс.
Шанкр — это “язва”; признаки типизма: размер до 1 см, форма овальная, округлая, блюдцеобразная, края ровные и четкие,
нет перифокального воспаления, слегка опалесцирует за счет транссудата,
цвет мясо—красный, слегка блестящая поверхность, если дефект язвенный, то на дне локальные некроз цвета испорченного мясного сала, безболезненный,
при пальпации в основании определяется инфильтрат (“твердый”).
Бывают типичные и атипичные (не имеют признаков типизма); генитальные и экстрагенитальные; гигантские и карликовые; одиночные и множественные; эрозивные и язвенный. Атипичные: шанкр—амигдалит (асимметрично увеличивается миндалина на одной стороне, синюшно—красная, резиновой консистенции, субъективно может быть легкий дискомфорт; дифференцируют с заглоточным абсцессом и тонзиллитом); щелевидный шанкр (чаще в перианальной области в виде трещины, в углах рта, имитируя заеду; отток пойдет в тазовые лимфоузлы, где нельзя пропальпировать); шанкр— панариций (булавовидное утолщение дистальной фаланги, стреляющие боли; может появляться язвенный дефект неправильных очертаний).
Регионарный лимфаденит в среднем через 10 дней после первичного аффекта, кожа над ним не изменена, подвижный. Безболезненные, развивается только у места поражения.
После инкубационного периода наступает состояние септицемии, когда трепонема разносится по тканям, в высоко оксигенированных тканях трепонемы погибают с высвобождением токсинов.
Индуративный отек (у женщин чаще в области половых губ, у мужчин в области мошонки): субъективно мало что беспокоит, гипертрофия в этой области, аллергический отек. Дифференцируют с бартолинитом (всегда болезненный).
Осложнения (при присоединии вторичной фузоспириллезной инфекции):
—Балонит — воспаление головки полового члена
—Баланопастит — воспаление внутреннего листка крайней половой плоти
—Фимоз —
—Парафимоз — частичная удавка, когда внутренний листок охватывает половой член
—Гангрена
—Фагеденизм — гангрена, уходящая вовнутрь
Подтверждение: при наличии первичного аффекта темнопольная микроскопия; серологические тесты (микропреципитация и реакция Вассермана), ИФА (положителен в середине—конце инкубации), РПГА и РНГА, ПЦР. Берут отделяемое (серум) твердого шанкра пастеровской пипеткой.
Лечат: пенициллины (можно пролонгированные), общеукрепляющая терапия.
ВТОРИЧНЫЙ ПЕРИОД:
Начинается с появления сифилид. Продолжается 2-3 года.
Подпериоды:
—Вторичный свежий
—Вторичный скрытый
—Вторичный рецидивный (количество рецидивов индивидуально)
Продолжительность существования сифилид около 5-6-8 недель. Затем самостоятельно разрешаются без лечения (доброкачественное течение).
Общие признаки:
—Своеобразный цвет, немного ветчинный, розово—синюшный, неяркий
—Фокусность
—Полиморфизм (“звездная сыпь” — розеолезная сыпь из пятен)
—Нет островоспалительных явлений
—Доброкачественное течение
—Быстрое исчезновение и рассасывание сифилидов под влиянием специфической терапии
—Чрезвычайно высокая заразительность
Реакция Яриша—Герцгеймера—Лукашевича — вводят пенициллин, у больного увеличение и воспламенение высыпаний, подъем температуры (при поздних рецидивах субфебрильная или нормальная)
Розеолы:
—Возвышающаяся (напоминает уртикароподобныедеиенты элементы)
—Сливная (при обычных нет периферического роста и слияния)
—Фолликулярная (в области волосяных фолликул)
В основном, папулезный сифилид — это лентикулярные папулы, но могут быть псориазиформный, себорейный, мокнущий, широкие кондилломы, папулезный сифилид ладоней и подошв, миллиарный, нумулярный, бляшкивидный.
Проба зонда Ядассона: пуговчатым зондом давят на элемент, сопровождается неприятными ощущениями.
На ладонях бывает воротничок Биетта (шелушение по периферии уплощающейся папулы). Мокнущие папулы в складках кожи, на поверхность вымывается много трепонем; при частом трении могут гипертрофироваться в бляшки и образуются широкие кондилломы. Опаловые бляшки на языке (сначала красные, а затем под воздействием пищи бледнеют).
Пустулезный сифилид (“удел интоксицированных больных”):
—Угревидный
—Оспенновидный
—Импетигенозных
—Эктима (глубокая язва)
—Рупия
Сифилитическая плешивость (алопеция) вследствие интоксикации, поражения ЩЖ, нарушения трофики:
—Диффузная
—Мелкоочаговая
—Смешанная
Сифилитическая (истинная) лейкодерма — плохой прогностический признак, так как это уже поражение нервной системы (нейротрофическое проявление):
—Пятнистая
—Сетчатая
—Мраморная
Резко позитивные реакции Вассермана и микропреципитации, ИФА и РПГА.
Осиплость голоса может быть из-за появления папул на слизистой голосовых связок.
Висцеропатии: нарушения ССС (миокардиты и пр.), костно—суставной (периоститы, ночные боли).
Желательно лечить больных водорастворимым пенициллином (в среднем каждые три часа).
ТРЕТИЧНЫЙ ПЕРИОД
Факторы:
—Нерациональная терапия
—Заражение в раннем детском и пожилом возрасте
—Наличие сопутствующих заболеваний
—Плохие социально—бытовые условия жизни больного
—Тяжелая физическая и умственная работа
—Плохое питание
—Гиповитаминозы
Общая характеристика: Развивается через 3-5 лет.
Поражает слизистую, внутренние органы и ЦНС. Основной элемент — бугорки и гуммы (специфический узел), морфологическая основа — инфекционная гранулемма. Разрешаются рубцом, рубцовой атрофией.
Сифилиды в среднем существуют 4-6 месяцев.
Бугорки и гуммы образуются как результат ГЗТ — проявление инфекционной аллергии, поэтому больные малоконтагиозны.
Отборочная реакция Вассермана и пр. + при 60-70% при активном третичном периоде и 30% при скрытом. нужны ИФА и РПГА. Реакция иммобилизации бледных трепонем резко положительна.
Бугорковый сифилид: размеры вишневой косточки с синюшным оттенком (неостровоспалительный характер) и гладкой поверхностью, организация изъязвлением или рубцовой атрофией с гиперпигментной каемкой (мозаичные). Бывают: сгруппированный, серпегинирующий (ползущий), карликовый (до 1-2 см), площадкой (диффузный).
На местах прежних поражений никогда не возникает новых поражений!
Гуммы:
Узел развивается в ПЖК, костях и мышцах. Кожа синюшно—багрового цвета. Может быть болезненность. Разрешение: в центральной части некроз и