Pod_red_prof_Nikonova_V_V_dots_Feskova_A_E

Под редакцией проф. В.В. Никонова, доц. А.Э. Феськова

емом (избыточное введение жидкости, сердечная недостаточность и т.д.). В этом случае лечение необходимо начинать с диуретиков и лишь потом или параллельно назначать антиаритмики. Больным с активным воспалительным процессом в миокарде и эктопией необ# ходима противовоспалительная терапия, ибо назначение без нее ан# тиаритмических средств может привести к депрессии миокарда вследствие применения больших доз последних. То есть в каждом конкретном случае необходимо выяснить основную причину, приведшую к НР, и лишь затем назначать соответствующую тера# пию антиаритмиками.

Высказанные нами предположения одинаково касаются как гос# питального, так и догоспитального этапов оказания помощи, при этом необходимо учитывать и нижеследующее.

3. Это касается оценки состояния больного, его гемодинамики, осложнений, возникших в период пароксизмальной эктопии. В ли# тературе даже появились так называемые градации НР.

Мы выделяем три градации:

1.Эктопические НР, которые в момент осмотра не требуют ока# зания экстренной интенсивной помощи. К этой градации относятся больные без признаков нарастающей недостаточности по левому или правому типу, инфаркта миокарда, нарушений мозгового кровообра# щения и без значительных сдвигов в гемодинамике.

2.Эктопические нарушения, требующие достаточно быстрого фармакологического воздействия, об этом говорит постепенное сни# жение артериального давления, медленное нарастание лево# и/или правожелудочковой недостаточности и т.д.

3.Пароксизмальные нарушения с быстрым падением гемодина# мики — аритмический шок. Эта градация требует, независимо от эти# ологии, немедленной фармакологической коррекции, дефибрилля# ции или кардиостимуляции.

То есть при первой градации врач спокойно выясняет причинно# следственные связи нарушений ритма и решает следующие вопросы: лечить ли основное заболевание? Лечить или купировать аритмию? Госпитализировать пациента?

При второй градации необходимо быстро оценить ведущие сим# птомы, разобраться в патогенезе аритмии и проводить фармако# логическую коррекцию.

Ну а в третьем случае необходима экстренная помощь, и причи# на эктопии в первые минуты не столь важна. Потом, после стабили# зации состояния пациента, начинаем разбираться в патогенезе стра# дания.

Указанные подходы, на наш взгляд, позволят врачу более каче# ственно разработать лечебную тактику в каждом конкретном случае.

85

Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 1

Фармакологическая коррекция

Исходя из того, что в основе пароксизмальных аритмий в боль# шинстве случаев лежат органические поражения миокарда, одним из основных базовых препаратов является калий. Обычно мы использу# ем глюкозо#инсулино#калиевую смесь (ГИК#смесь) в следующем со# ставе: 200 мл 30% глюкозы, 20–26 единиц инсулина (примерно 1 ЕД на 3–5 г глюкозы) в зависимости от гликемии и 20–25 мл 7,5% ра# створа хлористого калия, иногда, особенно при купировании желу# дочковых НР, целесообразно использовать панангин — 10–20 мл, соли магния. В этот базовый раствор в зависимости от характера наруше# ний и этиологических факторов можно добавлять, по выбору, анти# аритмики, сердечные гликозиды, нитраты, дезагреганты, антикоагу# лянты, β#блокаторы, кордарон, новокаинамид и др. Применение со# лей калия предупреждает токсическое действие сердечных гликози# дов, кордарона, который, часто даже при относительной гипокалий# гистии, может вызвать НР типа «пируэт».

Нами в середине 70#х годов была предложена для практического применения мини#поляризующая смесь — 20,0 мл 40% глюкозы + 10– 20,0 мл панангина + инсулин, для введения использовались два 20,0 мл шприца, смесь распределялась поровну и вводилась медленно внут# ривенно или как базисный (фоновый) препарат или как самостоятель# ный антиаритмик.

Впоследние годы в качестве фонового или базисного препарата для купирования различных аритмий мы применяем внутривенное введение 4–5 г неотона. Во#первых, он обладает достаточной анти# аритмической активностью, особенно у больных ИБС и сердечной недостаточностью, во#вторых, повышает эффективность антиаритми# ческих средств, вводимых сразу после неотона. В ряде случаев эта ком# бинация позволяет уменьшить дозу антиаритмика. Используем ее у больных с упорными аритмиями. Неотон (креатинфосфат) исполь# зуется также и для лечения тяжелой сердечной недостаточности. Его доза в таких случаях соответствует суммарно от 20 до 100 г в течение

5–10 дней. В последние годы появились сообщения об эффективнос# ти неотона при лечении брадиаритмий и α#β#блокад.

Впринципе, существует определенная последовательность вве# дения препаратов и их комбинаций.

Следует предостеречь тех врачей, которые поставили перед собой цель во что бы то ни стало восстановить синусовый ритм антиаритмиками. Очень часто это удается ценой депрессии миокарда, медика# ментозной гипотонии, а в худшем случае возникают нарушения про# водимости, с которыми очень сложно бороться. Следует также по-

мнить, что наличие у больного синусовой брадикардии без нарушения гемодинамики не повод для назначения М-холинолитиков или β-стимуля-

86

Под редакцией проф. В.В. Никонова, доц. А.Э. Феськова

торов. Это же относится к синусовой аритмии, редким монотонным поздним экстрасистолам, миграции водителя ритма и ряду других аритмий, которые не вызывают гемодинамических и субъективных ощущений. В этих случаях целесообразно назначение седативных и обще# укрепляющих препаратов, которые могут оказывать нормализующее влияние на сердечный ритм, в частности можно рекомендовать пре# параты валерианы, боярышника, пустырника, беллоида, беллатами# нала и др.

При лечении пароксизмов наджелудочковых тахикардий рекомен# дуется введение сердечных гликозидов (0,5 мл 0,05% раствора стро# фантина, 2 мл 0,02% раствора изоланида, 2 мл 0,05% раствора дигок# сина). Хорошо зарекомендовал себя новокаинамид 5 мл 10% раство# ра внутривенно струйно со скоростью 2–3 мл в 1 минуту. Все пре# параты, вводимые внутривенно струйно, за исключением изоптина, требуют обязательного разведения физиологическим раствором, во# дой для инъекций или 5% глюкозой до 20 мл. При отсутствии эффек# та повторная доза может быть введена не ранее чем через 4–6 часов. Очень часто новокаинамид комбинируют с сердечными гликозида# ми, симпатомиметиками (норадреналин 0,1 мл или мезатон 0,5 мл), последние не только удерживают гемодинамику на достаточном уров# не, но и обладают определенным антиаритмическим действием. Из β#блокаторов можно применять корданум (его же с успехом можно вводить и капельно в ГИК#смеси) индерал, обзидан из расчета 1 мг 0,1% раствора со скоростью введения 1 мл в минуту, их же можно ком# бинировать с сердечными гликозидами. Очень эффективным оказался кордарон, который обычно вводится внутривенно капельно в дозе 150–300 мг. При необходимости этот препарат можно вводить и струй# но, очень медленно или болюсом, он эффективен у больных с НР на фоне синдрома WPW. Верапамил (изоптин) вводят внутривенно струй# но 5–15 мг (1–3 ампулы) в неразведенном виде в течение 20–60 с. Опасность гипотонии. Аймалин — 2 мл 2,5% раствора внутривенно медленно в течение 5–10 минут. У многих больных развивается ощу# щение жара и/или гипотония. Этмозин — 100–200 мг (4–8 мл 2,5%) вводят капельно.

Выбор антиаритмических препаратов, последовательность их введения, комбинации зависят от уровня артериального давления. При возникновении пароксизмальной тахикардии, на фоне гиперто# нического криза, лечение начинают с коррекции гипертензии и лишь затем начинают антиаритмическое лечение. Если же у больного ги# потензия или аритмический коллапс, лечение начинают с примене# ния симпатомиметиков. Нормализация АД иногда способствует самостоятельному купированию пароксизма, если этого не произо# шло, то на фоне симпатомиметиков применяют антиаритмические

87

Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 1

препараты. При выраженной гипотензии, прогрессировании сер# дечной недостаточности необходима дефибрилляция. При лечении желудочковой тахикардии необходима дефибрилляция, особенно при возникновении нарастающей сердечной недостаточности или возникновении аритмического шока. Если есть возможность, необ# ходимо стабилизировать гемодинамику с помощью глюкокортико# идов или симпатомиметиков, а затем провести фармакологическую коррекцию с помощью лидокаина, мекситила или комбинации дру# гих антиаритмиков.

Необходимо помнить, что желудочковые НР и сердечные гликозиды несовместимы!

Впоследнее время все большее распространение получает ком# бинированное применение антиаритмиков.

Воснове комбинированной терапии лежит следующее:

—получение антиаритмического эффекта при отсутствии эффек# та от монотерапии;

—уменьшение дозы антиаритмиков при непереносимости боль# ших доз и опасности побочного действия;

—необходимость получить и другие эффекты (антиангинальный), например, при включении в терапию β#адреноблокаторов или антагонистов кальция.

Прежде чем перейти к проблеме комбинации антиаритмических препаратов, необходимо привести международную классификацию антиаритмических препаратов:

І класс — мембранные стабилизаторы, угнетающие быстрые на# триевые каналы, — разделяется на три подкласса:

1) ІА — умеренные репрессоры нулевой фазы, расширяют комп# лекс QRS, изменяют потенциал действия, интервал Q#T, в больших концентрациях подавляют проводимость. К ним относят хинидин, но# вокаинамид, ритмилен, аймалин и др.

2) ІВ — слабые репрессоры нулевой фазы, меньше влияют на ком# плекс QRS и проводимость, ускоряют реполяризацию, укорачивают интервал Q#T, значительно повышают порог мерцания и трепетания желудочков (лидокаин, тримекаин, аллапинин, мекситил, токаинид, априндин).

3) ІС — сильные репрессоры нулевой фазы, расширяют комплекс QRS, подавляют проводимость в малых дозах, но мало влияют на про# должительность интервала Q#T (этмозин, этацизин, экaинид, токаи#

нид и др.).

II класс — β#адреноблокаторы (анаприлин, обзидан, карданум, бетаксолол и др.) защищают рецепторы от действия катехоламинов, а следовательно, уменьшают ЧСС, возбудимость, потребность в кис#

88

Под редакцией проф. В.В. Никонова, доц. А.Э. Феськова

лороде и являются одновременно мембраностабилизаторами (увели# чивают содержание К в клетке).

III класс — препараты, удлиняющие интервал Q#T и увеличиваю# щие продолжительность рефрактерного периода (кордарон, ибутилид, соталол, бретилиум и т.д.).

IV класс — антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем), в осно# ве их действия лежит блокада медленных кальциевых каналов в сину# совом узле, проводящей системе предсердий и желудочков.

Обычно комбинируют антиаритмики различных классов, за ис# ключением ІА + ІС (опасность развития блокад), II + III — брадикар# дия, II + IV — при внутривенном введении (брадикардия, сердечная недостаточность, асистолия).

Препараты ІВ#подкласса более эффективно устраняют желудоч# ковые НР: возникшую желудочковую тахикардию, желудочковые экстрасистолы, имеющие короткий интервал сцепления, а препара# ты ІА#подкласса более эффективны при наджелудочковых аритмиях. Следует заметить, что хинидин и новокаинамид более универсальные

имогут применяться при лечении желудочковых эктопий. Наш опыт показывает, что при упорных приступах мерцания, трепетания пред# сердий с желудочковой аритмией показаны комбинации ІА# и ІВ#под# классов. Обычно сочетания этих подклассов используют и для про# филактики жизненно опасных наджелудочковых аритмий. Преиму# ществом такого сочетания является уменьшение изменения интерва# ла Q#T. Комбинация лидокаина, тримекаина, мексилетина с новока# инамидом или хинидином, по данным литературы, в 2–3 раза умень# шает частоту приступов желудочковой тахикардии. В некоторых слу# чаях применяется сочетание препаратов IА#подкласса. Нами исполь# зовались сочетания хинидин + новокаинамид, при этом вдвое умень# шали дозы препаратов. Известен препарат дитмохин (хинидин + но# вокаинамид, по 100 мг каждого), но опыта его применения у нас нет. В отличие от IА#подкласса сочетания препаратов IВ# или IС#подклас# сов нецелесообразны из#за выраженного нейротоксичного действия

иопасности развития различных кардиальных осложнений. Это же относится и к сочетанному применению препаратов и II и III клас# сов. Как мы уже говорили раньше, возможно сочетание антагонистов кальция, в частности финоптина с дилтиаземом, для лечения надже# лудочковых НР.

Эффективной в отношении эктопических аритмий, вызванных гиперсимпатикотонией, является комбинация β#блокаторов с препа# ратами IС#, IВ# или IА#подклассов. Эти комбинации позволяют ис# пользовать небольшие дозы, что снижает частоту побочных эффек# тов. Такая комбинация обычно универсальна, то есть может приме# няться при лечении или для профилактики желудочковых и надже#

89

Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 1

лудочковых аритмий. Особенно эффективными для профилактики желудочковых аритмий являются β#блокаторы и антиаритмики IВ# подкласса. Сочетание обзидана с хинидином (10 мг + 200 мг) каж# дые 2 часа прекращает пароксизмальное мерцание предсердий бо# лее чем в 90 % случаев. В среднем больные получают 3–4 дозы. В ряде случаев эффект может быть достигнут и при меньшей дозе хи# нидина. Эта комбинация оправданна и для купирования НР у боль# ных с синдромом WPW.

В клинической практике с успехом сочетаются комбинации пре# паратов I и III классов: ритмилен с кордароном, этацизин с кордаро# ном, лидокаин с кордароном. Наиболее эффективной оказалась ком# бинация мексилетина или хинидина с кордароном. При назначении указанных комбинаций целесообразно вдвое уменьшать дозировку. Очень часто применяется сочетание следующих препаратов классов IА + IВ + III (новокаинамид + лидокаин + кордарон) или IА + IС+ + II (мекситил + этацизин + обзидан). Препараты указанных классов могут меняться в зависимости от состояния больного и характера эктопического очага возбуждения. Наиболее часто эти комбинации применяются для профилактики или лечения желудочковых аритмий.

Аналогичным по эффективности явилось сочетание антиарит# миков I и IV классов. Нами чаще всего применяется хинидин c изо# птином — при упорных наджелудочковых аритмиях (доза хинидина составляла 100 мг в сутки и разделена на два приема). Эффективным оказалось сочетание указанных классов при лечении различных НР на фоне синдрома WPW, но только при пероральном применении.

Внутривенное применение такой комбинации при синдроме WPW с НР считается абсолютно противопоказанным. Недопустимо также внут4 ривенное введение β4блокаторов в сочетании с изоптином — есть опас# ность развития отека легких или асистолии. Однако пероральное ос# торожное (малые дозы) применение указанного сочетания возможно при наджелудочковых НР. Менее опасно сочетание 20 мг индерала и 120 мг верапамила.

Следует помнить об эффективном сочетании верапамила с сер# дечными гликозидами. Это сочетание используется как для профи# лактики, так и для лечения наджелудочковых аритмий (пароксизмаль# ные тахикардии и мерцание предсердий). Для этой же цели исполь# зуется комбинация сердечных гликозидов и β#блокаторов, а сочета# ние дигоксина и обзидана, по данным ряда авторов, является эффек# тивным для профилактики желудочковых нарушений у больных с ИБС. В то же время такое сочетание вызывает сомнение.

По нашим наблюдениям, наиболее эффективны следующие ком# бинации препаратов: анаприлин с хинидином или мексилетином, ди# фенином; кордарон с хинидином, лидокаином или мекситилом;

90

Под редакцией проф. В.В. Никонова, доц. А.Э. Феськова

хинидин, новокаинамид или дизопирамид с лидокаином, тримекои# ном, мексилетином, этмозином или этацизином. Эти комбинации мо# гут быть использованы при лечении или предупреждении желудоч# ковых эктопий. При наджелудочковых нарушениях эффективны сле# дующие сочетания: хинидин с этацизином или кордароном; анапри# лин с гликозидами или хинидином; верапамил с гликозидами. Для профилактики НР при синдроме WPW — кордарон с хинидином, дизопирамидом или этацизином, хинидином с этацизином.

Необходимо помнить о целесообразности, практически во всех случаях, восстановления электролитного баланса на уровне клетки, то есть эти комбинации препаратов следует назначать на фоне при# менения препаратов калия.

Комбинации антиаритмических препаратов предложены в боль# шинстве случаев из#за слабой эффективности монотерапии. В то же время в силу разных причин у врача, купирующего аритмию, нет дос# таточного арсенала медикаментозных средств, а в ряде случаев не учи# тываются причины, приводящие к аритмии. К этим причинам мож# но отнести следующие клинические ситуации:

—эмболии легочной артерии;

—хроническое легочное сердце с обострившейся бронхолегоч# ной инфекцией;

—лихорадочные, токсические состояния, острая инфекция;

—гипертиреоидизм;

—электролитный сдвиг;

—анемия;

—острые воспалительные процессы в миокарде различной этио#

логии;

—мерцание предсердий при синдроме WPW;

—недостаточная дозировка наперстянки или передозировка с явлениями интоксикации;

—тяжелые поражения миокарда (перегрузка объемом, давлени# ем, ишемия, реперфузия и т.д.);

—церебральная патология;

—тяжелые травматические поражения и т.д.

Анализируя данные литературы, наши собственные клини# ческие наблюдения, можно предложить несколько алгоритмов оказания помощи больным с пароксизмальными нарушениями ритма.

Как мы уже говорили, пациентам ІІІ градации — пароксизмальное

нарушение ритма с фатальными осложнениями — необходима дефибрил4 ляция (это аксиома).

При ПНР с узкими комплексами QRS:

— вагусные пробы — если нет эффекта, то

91

Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 1

—новокаинамид 10,0 мл 10% в сочетании с 0,3 мл 1% мезатона + +10 мл панангина внутривенно струйно;

—дизопирамид 150 мг струйно, очень медленно, затем 150 мг ка# пельно или пропафенон 2 мг/кг внутривенно; или обзидан (индерал, пропранолол) внутривенно со скоростью 1 мг в минуту; или корда# рон 150–300 мг струйно, а затем капельно (о рекомендациях по при# менению кордарона мы поговорим дальше).

При ПНР с широкими комплексами QRS:

—новокаинамид так же; или аймалин 1 мг/кг внутривенно; или дизопирамид 1–2 мг/кг внутривенно в течение 5–10 минут;

—кордарон 5–10 мг/кг внутривенно в течение 20–30 минут.

При пароксизмальной форме фибрилляции/трепетания предсердий:

—для стабилизации частоты сердечных сокращений (ЧСС более 100 в минуту):

—изоптин (верапимил) 5–10 мг внутривенно струйно, медленно или капельно на 100 мл физиологического раствора; или дигоксин по 1 мл 0,025% внутривенно капельно на 100 мл физиологического ра# створа в комбинации с панангином или KCl; или обзидан — внутри# венно со скоростью 1 мг в минуту.

Для купирования приступа:

—внутривенно новокаинамид с мезатоном; или кордарон 300– 450 мг внутривенно струйно или капельно; или дигоксин 0,25 мг каж# дые четыре часа внутривенно до общей дозы 1 мг;

—при неустойчивой гемодинамике или возникновении ослож# нений электроимпульсная терапия или электрокардиостимуляция.

Лечение желудочковой тахикардии:

—при аритмическом шоке, отеке легких или других фатальных осложнениях — электроимпульсная стимуляция, дефибрилляция;

—при отсутствии выраженной гипотензии — лидокаин внутри# венно болюсом 1 мг/кг с повторным введением 0,5 мг/кг каждые 8 минут до купирования ЖТ или до общей дозы 3 мг/кг; или новокаи# намид так же; или мекситил 100–250 мг в течение 10 минут струйно медленно; или дизопирамид 1–2 мг/кг струйно в течение 5 минут; или пропафенон 2 мг/кг струйно в течение 5 минут; или кордарон 5– 10 мг/кг струйно внутривенно.

Эффективность антиаритмической терапии повышается, если пе# ред введением антиаритмика вводить неотон, препараты калия, аде# нозин, который иногда применяется в виде монотерапии для купи# рования наджелудочковой пароксизмальной тахикардии.

В последние годы в клинической практике стали широко приме# няться новые препараты ІІІ класса соталол и ибутилид.

92

Под редакцией проф. В.В. Никонова, доц. А.Э. Феськова

Вначале 1997 г. J. Camm, известный аритмолог, сказал: «Сначала

япытался разработать классификацию более 80 антиаритмических препаратов. В итоге я их классифицировал по алфавиту. Сейчас мы имеем две большие группы — кордарон и все другие препараты».

С учетом этого необходимо привести некоторые обобщенные ре# комендации по применению кордарона в клинической практике (Н.Н. Безюк, 2003 г.).

I.Суправентрикулярные аритмии

1.Купирование пароксизмов:

—ФП;

—АV#узловой тахикардии;

—суправентрикулярных тахиаритмий при наличии дополнитель# ных путей проведения.

2.Перед электроимпульсной терапией для улучшения результа# тов купирования фибрилляции предсердий.

3.Профилактика рецидивов:

—ФП;

—трепетания предсердий;

—АV#узловой тахикардии;

—суправентрикулярных тахиаритмий при наличии дополнитель# ных путей проведения.

4. Замедление ритма при постоянной ФП или трепетании пред# сердий.

5. Рефрактерная к другим антиаритмическим препаратам симп# томатическая предсердная экстрасистолия.

6. Первичная профилактика развития ФП у больных после опе# раций на открытом сердце.

II.Желудочковые аритмии

1.Первичная профилактика внезапной смерти:

—потенциально летальные желудочковые аритмии (любые виды желудочковых аритмий при инфаркте миокарда и постинфарктном кардиосклерозе, кардиомиопатиях, дисфункции левого желудочка и сердечной недостаточности);

—купирование гемодинамически стабильной и нестабильной длительной желудочковой тахикардии.

2. Вторичная профилактика внезапной смерти:

—реанимация при внезапной смерти;

—реанимированные после внезапной смерти.

3. Симптоматические желудочковые аритмии у больных без кар# диальной патологии, рефрактерные к другим антиаритмическим пре# паратам.

93

Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 1

Показания и режим дозирования кордарона для внутривенного приме4 нения при лечении суправентрикулярных аритмий:

1.Купирование пароксизма суправентрикулярной тахиаритмии:

— 300 мг/ч, 20 мг/кг за 24 ч;

— 125 мг/ч (3 г за 24 ч).

2.Снижение ЧСС по неотложным показаниям при суправент# рикулярных тахиаритмиях:

— 60–125 мг/ч (до 3 г/сут.).

3.Профилактика развития ФП у больных после операций на от# крытом сердце:

— 150 мг и 0,4 мг/кг за 1 ч в течение 72 ч до либо в течение 24–48

чпосле операции.

Показания и режим дозирования кордарона для внутривенного приме4 нения при лечении желудочковых аритмий:

1.Купирование ЖТ (гемодинамически стабильной и нестабильной), кратковременная профилактика рецидивов ЖТ и ФЖ — 1000 мг/сут.:

— болюс 150 мг за 10 мин;

— инфузия:

а) 0–6 ч — 1 мг/мин; б) 6–24 ч — 0,5 мг/мин; в) > 24 ч — 0,5 мг/мин;

— дополнительно 150 мг за 10 мин при рецидивах ЖТ.

2.Реанимация при внезапной смерти:

— 300 мг струйно на 20 мл раствора 5% глюкозы после 3 безус# пешных разрядов дефибриллятора.

Показания и режим дозирования кордарона для применения внутрь при лечении желудочковых аритмий:

1.Первичная профилактика внезапной смерти.

2.Вторичная профилактика внезапной смерти (реанимированные при внезапной смерти):

— насыщающая доза:

— стандартная — 800–1600 мг/сут. 2–3 нед. в 2 приема;

— при сердечной недостаточности 600–800 мг/сут. 2–3 нед. в 2 приема.

— поддерживающая доза:

— 400–600 мг/сут. до 6 мес.;

— 100–300 мг/сут. — постоянно.

3.Симптоматические желудочковые аритмии у больных без кар# диальной патологии, рефрактерные к другим ААП:

— 100–400 мг/сут.

94