ortho_modul_1_metod_rus

4.Осмотр зубов, зубных рядов, прикуса. Определение выраженности апикального базиса.

5.Проведение клинических функциональных проб.

6.Постановка предварительного диагноза. Окончательный диагноз, его структура.

Источники информации.

1.Хорошилкина Ф.Я. Руководство по ортодонтии.- Москва, 1999. – С.82-118.

2.Флис П.С. Ортодонтия. – Винница, 2007. – с.63-72

3.Лекции кафедры.

4.Граф логической структуры темы.

Дополнительная литература.

1.Головко Н.В. Ортодонтия. – Винница, 2008 – с.99-114.

2.Дистель В.А., Сунцов В.Г., Вагнер В.Д. М. Медицинская книга, 2000 – С.57-65.

Ориентировочная основа действий. Инструкция.

На первом этапе проводят клиническое обследование ребенка, включающее: установление контакта, опрос ребенка и родителей, осмотр (внешний и полости рта), определение морфологических и функциональных нарушений.

Для определения морфологических нарушений мы проводим статистическое обследование, включающее в себя заполнение историй болезни, т.е. паспортной части, анамнеза жизни и заболевания, который собирается со слов больного и его родителей. В анамнезе подробно указывается наследственность, обращается внимание на нарушения опорно-двигательного аппарата, заболевания сердечнососудистой, дыхательной и нервной систем; врожденных аномалий мягких тканей и костей лица, выясняют наличие вредных привычек: сосание пальца, как правило, ведущее к формированию открытого, либо дистального прикуса; сосание языка, щек; прикусывание различных предметов. В беседе с родителями выясняют, лечились ли когда-либо у ортодонта и каков результат лечения; сами устранялись, или же были другие причины. Далее следует осмотр.

При осмотре изучают строение лица, обследуют мягкие ткани полости рта, зубы, зубные ряды и челюсти, выявляют нарушения функций глотания,дыхания, речи, не забывая при этом провести предварительно общий осмотр, где оценивают соматическое и психическое развитие пациента; соответствие возрасту. Необходимо помнить, что общая характеристика роста и формирования организма выявляет патогенетическую связь зубочелюстных аномалий с ослаблением опорносвязочного аппарата и нарушением осанки.

Внешний осмотр лица включает в себя изучение лица в фас и профиль. В фас лица бывают широкие, средние, узкие; в профиль: выпуклые, вогнутые, прямые. Сначала определяют симметричность лица относительно срединной лицевой линии. Далее изучают пропорциональность лица: верхняя треть начинается от волосистой части головы до переносицы; средняя треть – от переносицы до подносовой точки; нижняя – от подносовой точки до самой нижней точки подбородка. При этом

31

изучаем тщательно нижнюю треть, т.к. нарушения ее высоты, смыкания и положения губ являются симптомами сагиттальных и вертикальных аномалий, т.е. дистального, мезиального, а также открытого, глубокого прикусов и нарушения функций глотания, дыхания и речи.

В профиль по расположению точек на переносице, под носом и наиболее выступающей точки подбородка, определяют тип профиля, который может быть выпуклым, прямым или вогнутым. Нормальным считается прямой профиль.

Для выявления нарушений функции дыхания проводят следующие исследования: затрудненное носовое или ротовое дыхание определяют путем поочередного прикладывания к носовым ходам ворсинок ваты и наблюдения за их отклонением при вдохе и выдохе или отсутствием колебаний. К клиническим признакам неправильного глотания относят повышенную активность мимических мышц, особенно круговой мышцы рта и подбородочной мышцы. С целью выявления неправильного глотания больному предлагают проглотить воду. Если во время глотания заметен толчок кончика языка о внутреннюю поверхность губы и последующее ее выбухание, то диагностируют нарушение функции глотания. При этом зубные ряды разобщаются, и увеличивается высота нижней части лица. В некоторых случаях на коже подбородка и в области углов рта заметны точечные углубления (симптом “наперстка”), характеризующие повышенное напряжение мимических мышц. Для определения неправильной речевой артикуляции пациенту предлагают произнести фразы с большим количеством шипящих звуков. Нечеткое произношение этих звуков и расположение кончика языка между зубными рядами свидетельствует о неправильной артикуляции языка с зубами, губами, небом, что нередко сочетается с наличием щели между зубными рядами.

После этого переходим к осмотру мягких тканей: начинаем с осмотра преддверия полости рта. По глубине оно бывает: мелким до 5мм, средним – от 5 до 10 мм, глубоким – свыше 10 мм. Далее уделяем внимание величине и месту прикрепления уздечек губ, щечных тяжей. При осмотре уздечки верхней губы необходимо помнить, что она может служить причиной диастемы как на верхней челюсти, так и на нижней челюсти и необходимо знать 3 положения расположения уздечки, на которые оказывают влияние связки, расположенные в строме переходной складки. Различают слабые связки, которые при натяжении не оказывают влияния на положение десневых сосочков и десневого края; средние прикрепленные на расстоянии 1-5мм от вершины десневого сосочка; сильные, прикрепляющиеся к межзубным сосочкам и вызывающие их перемещение при движении.

Для оценки уздечки языка просим пациента коснуться языком резцового сосочка или линии “А” – перехода твердого неба в мягкое. Далее обращается внимание на величину и положение языка, конфигурацию неба, морфологию небноглоточных миндалин, гипертрофия которых будет обеспечивать недостаток места для языка и изменение его положения.

Далее переходят к изучению отдельных зубов, определяя количество, положение, наличие постоянных и молочных зубов, т.к. раннее удаление зубов может стать причиной деформации вследствие смещения рядом стоящих. Далее отмечаем активность кариозного процесса. Противопоказанием к аппаратурному

32

методу лечения служит суб- и декомпенсированная форма кариеса, а также воспаление тканей пародонта.

Потом переходим к осмотру зубных рядов в 3-х плоскостях: по сагиттали (передне-заднее направление) может отмечаться укорочение, реже удлинение зубного ряда; во фронтальном участке – протрузия, ретрузия; по трансверзали (в направлении слева-направо) – сужение, расширение; во фронтальном участке – диастема, тремы; по вертикали (в направлении вверх-вниз) может быть зубоальвеолярное удлинение или укорочение, имеется в виду, что группа зубов может быть выше или ниже окклюзионной плоскости – все эти нарушения ведут к изменению пространственного положения челюстей относительно друг друга, которое также рассматривается в 3-х плоскостях.

Оценка прикуса дается строго в следующей последовательности: сначала во фронтальном участке во всех трех плоскостях, затем в боковом участке слева и справа, также в 3-х плоскостях. Во фронтальном участке признаком нормы по сагиттали является смыкание, когда верхние зубы находятся впереди нижних и между ними есть контакт. По вертикали признаком нормы является прямой контакт или когда одна группа зубов перекрывает противоположную до 1/3 высоты коронки. Отклонения: щель по вертикали; перекрытие одной группы другой более, чем на 1/3. По трансверзали признаком нормы является совпадение межрезцовых линий со срединной линией лица. Далее переходим к оценке прикуса в боковых участках также в 3-х плоскостях. По сагиттали: нормой считается, когда каждый зуб бокового сегмента верхней челюсти имеет контакт с 2 антагонистами нижней челюсти: одноименным и позадистоящим. Отклонение от этой позиции является патологией. По вертикали признаком нормы является множественный плотный контакт всех зубов боковых сегментов. Отклонение – наличие вертикальной щели. По трансверзали нормой является, когда щечные бугры зубов бокового сегмента верхней челюсти перекрывают (т.е. находятся снаружи) щечные бугры зубов нижней челюсти. Любое отклонение вправо-влево – вариант патологии.

После этого для уточнения диагноза и дифференциальной диагностики патологии проводят следующие клинические пробы: для изучения движений нижней челюсти проводят функциональные пробы по Л.В. Ильиной-Маркосян.

Их применяют для дифференциальной диагностики привычных смещений нижней челюсти. Они помогают установить направление ее смещения и причину.

1 проба (изучение в состоянии покоя) Осматривают лицо пациента в фас и профиль, обращают внимание на положение нижней челюсти в покое, во время разговора. Выявляют лицевые признаки аномалии прикуса.

2 проба (изучение привычной окклюзии) Пациенту предлагают сомкнуть зубы, не размыкая губ. В случаях привычного смещения нижней челюсти лицевые признаки нарушения становятся более выраженными соответственно направлению смещения челюсти. Мезиальное или дистальное смещение челюсти определяют по форме профиля лица, боковое – по форме его фаса.

3 проба (изучение боковых смещений нижней челюсти) Пациенту предлагают широко открыть рот и определяют смещение нижней челюсти в сторону. При боковом ее смещении ассиметрия лица увеличивается, уменьшается или исчезает в

33

зависимости от обусловливающей ее причины. Следят за соотношением средней линии лица и зубных рядов.

4 проба (сравнительное изучение привычной и центральной окклюзии) Оценивают гармонию лица после установки нижней челюсти в правильное положение (без ее привычного смещения) и сравнивают с эстетической точки зрения с гармонией лица при установлении нижней челюсти в привычную окклюзию (со смещением нижней челюсти).

Для дифференциальной диагностики гнатических и суставной форм дистального прикуса применяют пробу Эшлера-Биттнера. С этой целью запоминают лицо пациента в профиль при привычной окклюзии. Затем предлагают выдвинуть нижнюю челюсть вперед до нейтрального соотношения боковых зубов (каждый зуб бокового сегмента верхней челюсти имеет контакт с 2 антагонистами нижней челюсти: одноименным и позадистоящим). Если профиль лица при этом улучшается, то дистальный прикус обусловлен недоразвитием нижней челюсти (нижняя микрогнатия), ее дистальным положением (нижняя ретрогнатия). Если эстетика лица ухудшается, то нет показаний к стимулированию роста нижней челюсти, а причина аномалии прикуса – в нарушении величины (верхняя макрогнатия) или положения верхней челюсти и ее зубного ряда (верхняя прогнатия). Если эстетика лица при выдвижении нижней челюсти сначала улучшается, а затем ухудшается, то дистальный прикус обусловлен нарушением роста и развития обеих челюстей (верхняя макро- и нижняя микрогнатия).

После проведения клинических методов диагностики можно поставить предварительный диагноз. Для определения клинической формы аномалии прикуса и постановки окончательного диагноза необходимо проведение дополнительных методов (антропометрических, рентгенологических). Ортодонтический диагноз имеет следующую структуру:

1.Аномалии прикуса с указанием клинической формы (локализации патологии).

2.Аномалии зубных рядов.

3.Аномалии отдельных зубов.

4.Аномалии формы, размера и прикрепления мягких тканей.

5.Нарушение функции дыхания, глотания, речи, жевания.

6.Вредные привычки, имеющиеся в настоящее время.

7.Сопутствующая патология.

Набор заданий для проверки достижения конкретных целей обучения

Задание №1

Пациентка 11 лет была направлена к ортодонту с жалобами на нарушение эстетики лица. В анамнезе – искусственное вскармливание. У девочки определяется выпуклая форма лица, смещение подбородка кзади, укорочение нижней трети, инфантильный тип глотания. Форма верхнего и нижнего зубных рядов не нарушена, зубы располагаются правильно. Сагиттальная щель – 6 мм, глубина перекрытия – на всю высоту коронок, верхние клыки в одноименных контактах с нижними, первые постоянные моляры контактируют по 2 классу. При проведении пробы Эшлера-

34

Биттнера эстетика лица улучшается. В каких плоскостях определяются отклонения от возрастной нормы прикуса?

1.Сагиттальной.

2.Вертикальной.

3.Трансверзальной.

4.Сагиттальной и вертикальной.

5.Сагиттальной и трансверзальной.

Задание №2

При осмотре полости рта у младенца врач выявил наличие 81 зуба, нижнюю ретрогнатию, щель по вертикали 3 мм во фронтальном участке, повышенная складчатость неба, выраженные альвеолярные отростки, инфантильный тип глотания.

Что не соответствует возрастной норме строения зубочелюстной системы младенца?

1.Наличие молочного зуба.

2.Повышенная складчатость неба.

3.Инфантильный тип глотания.

4.Нижняя ретрогнатия.

5.Щель по вертикали 3мм во фронтальном участке.

Задание №3

Родители ребенка 3-х лет обратились с жалобами на несмыкание передних зубов и медленное пережевывание пищи. Объективно: лицо симметричное, в пропорциях не изменено, выражена шепелявость речи, уздечка языка короткая, тяжистая, зубные дуги полукруглые, зубы стоят плотно, бугры хорошо выражены. Дистальные поверхности 55,65 и 75,85 лежат в одной фронтальной плоскости. Что в данной ситуации не соответствует возрастной норме?

1.Короткая уздечка языка и щель по вертикали.

2.Наличие одного антагониста в 55,65 и 75,85.

3.Выраженность бугров молочных моляров.

4.Полукруглая форма зубных дуг.

5.Отсутствие сагиттальных и трансверзальных кривых.

Задание №4

У девочки 9 лет с жалобами на эстетический недостаток в процессе обследования ортодонтом установлен предварительный диагноз: дистальный прикус, осложненный глубоким. В анамнезе: искусственное вскармливание, длительное пользование пустышкой. У полости рта: укороченная уздечка языка, форма нижнего зубного ряда трапециевидная, верхние зубы расположены веерообразно с тремами, диастемой. Определяется 2 класс 1 подкласс по Энглю. При помощи какой клинической пробы возможно провести диференциальную диагностику основных клинических форм дистального прикуса?

35

1.Функциональная жевательная проба по Рубинову.

2.Проба Эшлера-Биттнера.

3.Первая проба по Ильиной-Маркосян.

4.Вторая проба п о Ильиной-Маркосян.

5.Третья проба по Ильиной-Маркосян.

Эталоны ответов

№1- 4

№2 – 1

№3 - 1

№4 - 2

Короткие методические указания к работе студентов на практическом занятии по теме:

«Клинические методы диагностики зубочелюстных аномалий»

После организационной части занятия проводится проверка исходного уровня знаний-умений с помощью задач и тестов и коррекция результатов. Далее студенты переходят к самостоятельной работе: проводят прием пациентов обратившихся в ортодонтический кабинет. Собирают жалобы и анамнез, проводят объективное обследование, результаты обследования вносят в амбулаторную карту или в историю болезни, определяют основные синдромы, устанавливают предварительный диагноз. Потом проводится обсуждение и коррекция результатов самостоятельной работы студентов. Усвоение темы проверяется с помощью тестов для итогового контроля. В конце занятия преподаватель подводит итоги и обсуждает задания к следующему занятию.

36

Антропометрические методы диагностики зубочелюстных аномалий.

Актуальность темы. Клиническое обследование ортодонтического больного является ведущим методом при установлении предварительного диагноза, но не всегда является достаточным для установления окончательного диагноза и уточнения конкретной клинической формы имеющейся аномалии или деформации. Для этих целей разработано много диагностических методик, в том числе и антропометрических, предназначенных для изучения морфологии зубочелюстной системы

(ЗЧС).

Цели обучения.

Общая цель. Уметь применять методы антропометрического обследования лица и челюстей для дифференциальной диагностики зубочелюстных аномалий (ЗЧА).

Определение и обеспечение исходного уровня знаний-умений. Задания для проверки исходного уровня.

Задание №1.

Пациент 25 лет. Обратился к врачу стоматологу-ортопеду по поводу протезирования. Объективно: отсутствие 12 11 и 21 22, лицо округлое,

40