intensivn_terapiya

Улучшение микроциркуляции Уменьшение рефлекторной импульсации, связанной с травмой Улучшение газообмена

Ликвидацию ацидоза и метаболических расстройств

30.

У ребенка 3 мес. жизни, находящегося на стационарном лечении по поводу правостороннего пневмонии, в течение 2-х суток прогрессивно ухудшилось состояние. Температура 39-40, сопровождается ознобом. Сознание спутанное, периодически отмечается судорожные подергивания мышц лица, конечностей. Кожные покровы бледные с мраморным рисунком, землистым оттенком, акроцианоз. Одышка увеличилась до 70 в мин. с раздуванием крыльев носа, участием вспомогательной мускулатуры. Тахикардия до 200 уд. в мин, пульс слабого наполнения и напряжения. АД 60/80 мм рт.ст., ЦВД 2 мм. вод. ст. Олигурия. Отмечается парез желудочно-кишечного тракта, неоднократная рвота. В анализе крови лейкоцитоз 28000 с выраженным нейтрофильным и пало чкоядерным сдвигом, тромбоцитопения, токсическое изменение крови, анемия. Лейкоцитарным индекс интоксикации = 7. КОС: рН= 7,22, рСО2 -33мм рт.ст., ВЕ - -18ммоль/л.

Что произошло с больным. Какая, по Вашему мнению, флора преобладает. Назначьте лечение.

Анафилактический шок. Немедленный тип. В первую очередь вводится адреналин как антагонист биологически активных аминов.

31.

Ребенок 8 лет был сбит автомобилем. Доставлен в больницу через час после получения травмы. Состояние тяжелое. Без сознания. Кожные покровы бледные, холодные на ощупь. В области лица ссадины, на. теменной и височной областях гематомы. Скальпированная рана левой голени бедра в в/3. Дыхание поверхностное, частое. Левая половина грудной клетки отстает в дыхании. Там же имеются гематомы и крепитация в области 8-10 ребер. Пульс 130 уд. в мин. ритмичный, ослабленного наполнения. АД 60/20 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены. Индекс Анговерна равен 1,1. Живот напряжен, особенно в левой половине. Зрачки обычных размеров, одинаковые, реакция на свет вялая. Физиологические рефлексы вялые, патологических знаков нет.

При рентгенологическом исследовании травматических повреждений костей черепа нет. Перелом левого бедра со смещением обломков в в/3. Перелом 8-10 ребер слева.

Поставьте предварительный диагноз. Составьте план обследования и лечения.

Закрытая черепно-мозговая травма, скальпированная рана бедра в в/3 и левой голени, перелом 8-10 ребер слева, перелом левого бедра в в/3 со смещением. Травматический шок Ш ст.. Подозрение на повреждение внутренних органов живота. Лечение: динамический контроль за Нв, Нт, характером болей в животе для исключения внутрибрюшного кровотечения. Внутривенная инфузионная терапия с целью восполнения ОЦК и коррекции ацидоза. Иммобилизация конечности и обезболивание (местные анестетики, наркотические анальгетики), решение вопроса о переводе на ИВЛ.

32.

Больная 7 лет поступила в больницу в тяжелом состоянии на 1-й день болезни. Жалуется на сильные головные боли, многократную рвоту, светобоязнь. Температура тела 39,50С, отмечается гиперчувствительность, общая выраженная слабость, апатия, положительные менингеальные знаки.

1.Ваш предполагаемый диагноз?

2.Что является ведущим в развитии вышеописанной клинической картины? 3.Ваша лечебная тактика?

Вероятно, у ребенка менингококковый менингит.

Клиническая картина заболевания на данный момент обусловлена отеком головного мозга, гипертермией, симптомами интоксикации.

Лечение включает назначение жаропонижающих препаратов ( парацетамол в свечах 15 – 20 мг/кг, анальгин 50% р-р 3 – 5 мг/кг в/м или в/в ), дуретиков ( маннитол 0,5 – 1 г/кг в/в, фуросемид 1 – 3 мг/кг в/в), возможно противосудорожных препаратов ( диазепам 0,1 – 0,5 мг/кг в/в или в/м ). Этиотропное лечение состоит в назначении а/б преператов.

33.

Ребенок 9 лет поступил в отделение реанимации с диагнозом «Отек головного мозга». После осмотра больного врачи назначили дегидратационную терапию: в/в капельно 30% раствор мочевины в дозе 1г/кг массы тела. Отмечалась положительная динамика в состоянии больного, однако через 6 часов состояние резко ухудшилось, вновь наросли клинические симптомы отека мозга.

1.С чем связано повторное ухудшение состояния?

2.Какие еще лекарственные препараты, обладающие диуретическим эффектом, оказывают аналогичное действие при применении их на фоне отека мозга?

3.Как можно предотвратить данное осложнение?

1.Повторное ухудшение состояния больного вызвано сидромом «рикошета», развивающегося при использовании осмотических диуретиков.

2.Похожее действие могут оказывать другие осмодиуретики: маннитол, глицерол, сорбит. 3.Для предотвращения синдрома «рикошета» показано введение фуросемида в р/д 1 – 3 мг/кг

через 20 – 30 мин после окончания инфузии осмотических диуретиков.

34.

В приемное отделение поступил ребенок 4 лет на 3-й день болезни. В городе эпидемия гриппа. В начале заболевания отмечалось повышение температуры до 37,80С, изредка грубый кашель. Ночью состояние ребенка ухудшилось, мальчик стал задыхаться. На следующий день чувствовал себя лучше, а ночью снова появилось резкое затруднение дыхания. При поступлении состояние ребенка тяжелое, мальчик вялый, шумное дыхание с затрудненным вдохом, втяжением уступчивых мест грудной клетки, «лающий» кашель. Голос осипший, выражен цианоз носогубного треугольника. Отношение дыхания к пульсу 1:5. Газовый состав крови : рН 7,218; рСО2 54,9 мм рт.ст.; рО2 52,7 мм рт.ст.; НСО3- 21,9 ммоль/л; ВЕ – 3,5ммоль/л.

1.Поставьте диагноз.

2.Оцените газовый состав крови.

3.Какие методы респираторной терапии показаны в данном случае?

1.У ребенка стенозирующий ларинготрахеит (ложный круп), вентиляционная острая дыхательная недостаточность, за счет отека подсвязочного пространства.

2.Декомпенсированный респираторный ацидоз, гипоксемия.

3.Подача увлажненного кислорода через маску или носовые канюли. Парокислородная палатка, масляные ингаляции, ингаляции кортикостероидами. При неэффективности терапии не исключена необходимость продленной эндотрахеальной интубации.

35.

Ребенок 1 года 4 месяцев поступил в стационар на 3-й день болезни. Заболел остро: появилось недомогание, насморк, температура 37,40С. К вечеру наблюдалась осиплость голоса, грубый «лающий» кашель, затруднение дыхания. В течение 3-х дней ребенка лечили дома. Приступы удушья в каждую последующую ночь становились все тяжелее и продолжительнее, аппетит плохой. При поступлении девочка бледная, вялая, капризная. Отмечается значительное втяжение уступчивых мест грудной клетки при дыхании, одышка до 50 в мин. Осиплость голоса, временами полная афония, цианоз носогубного треугольника. Пульс ритмичный, тахикардия до 160 в мин. Газовый состав крови : рН 7,289; рСО2 67,6; рО2 40,0; НСО3- 31,4 ммоль/л; ВЕ +3,2.

1.Поставьте диагноз.

2.Оцените газовый состав крови.

3.Какие методы респираторной терапии показаны в данном случае?

1.У ребенка стенозирующий ларинготрахеит (ложный круп), вентиляционная острая дыхательная недостаточность, за счет отека подсвязочного пространства.

2.Декомпенсированный респираторный ацидоз, гипоксемия.

3.Показан перевод ребенка на ИВЛ. При невозможности интубации трахеи в связи с выраженным отеком подсвязочного пространства, не исключена необходимость трахеостомии.

36

Ребенку 5 лет в сомнолентном сознании с подозрением на отравление таблетками клонидина (гипотензивные препараты) с брадикардией до 60 уд. в минуту, врачом скорой помощи промыт желудок водой в объеме 4 литров (комнатной температуры) через 50 минут после отравления в домашних условиях. Оцените тактику врача.

Предложите алгоритм лечения данного состояния.

Объем промывания желудка у ребенка этого возраста не должен превышать 2 литров. В противном случае высок риск развития судорог на фоне развития отека мозга. Ребенку целесообразно проводить промывание желудка в первые 30 минут после отравления.

Помимо промывания желудка целесообразно начать проведение инфузионной терапии в режиме форсированного диуреза. Введение атропина для устранения брадикардии. Мониторное наблюдение

37.

Ребенок 2 лет случайно проглотил небольшое количество кристаллов марганца. У ребенка гиперсаливация, плачет, беспокоен, отмечается легкая осиплость голоса. Родители доставили ребенка в приемный покой больницы через 20 минут после случившегося.

Ваш предварительный диагноз. Ваши экстренные действия, тактика лечения и прогноз.

- Промывание желудка. Использование обволакивающих средств для защиты слизистой желудка (альмагель, фосфолюгель), использование облепихового масли или масла шиповника для обработки ротовой полости.

Возможен ожог гортаноглотки и отек подсвязочного пространства. (кислородотерапия, масляные ингаляции) На следующий день – выполнение ФЭГС с целью диагностики и возможного лечения.

Обезболивание (трамал или промедол, возможно использование анальгина) При нарушении глотания – инфузионная терапия.

38.

,Задача.

Через несколько часов после рождения у недоношенного ребенка массой тела 1700г. появилась одышка с участием вспомогательной мускулатуры, раздуванием крыльев носа. Отмечался акроцианоз, тахикардия до 170 в мин. Клиника дыхательной недостаточности быстро прогрессировала. Газовый состав крови : рН 7,15; рСО2 65 мм.рт.ст.; рО2 35 мм.рт.ст.; НСО3- 17 ммоль/л; ВЕ – 8.

1.Поставьте диагноз.

2.Дайте интерпретацию газового состава крови.

3.Тактика обследования, лечение.

1.Респираторный дистресс-синдром новорожденных.

2.Декомпенсированный смешанный ацидоз, гипоксемия.

3.Рентгенологический снимок легких. Лечение состоит в переводе ребенка на ИВЛ, эндотрахеальном введении сурфактанта ( экзосурф 5 мл/кг, куросурф 1,25 мл/кг ).

39.

Ребенок в возрасте 3-х месяцев поступил в приемное отделение с явлениями эксикоза. При поступлении температура 390С, дефицит массы тела 10%. Кожные покровы сухие, глазные яблоки запавшие. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 150 в мин., АД 100/80 мм.рт.ст. Диурез снижен. В клиническом анализе крови Hb 160 г/л, Ht 54%, осмолярность плазмы 310 мосм/л,

Na+ 149 ммоль/л.

1.Определите степень и тип дегидратации, назовите причины, вызывающие дегидратацию. 2.Определите объем и состав инфузионной терапии.

1.Гипертоническая ( гиперосмолярная ) дегидратация 3 ст. Причины гипертонической дегидратации : ОРВИ, энтерит, несахарный диабет, применение концентрированных энтеральных смесей при зондовом питании.

2.Учитывая гиперосмолярность плазмы и гипернатриемию в лечении целесообразно использовать безсолевые кристаллоидные растворы ( глюкоза ), коллоидные растворы ( инфукол, реополиглюкин ). Объем инфузионной терапии составляет восполнение дефицита массы тела ( 10% ), и введение физиологической потребности в жидкости. Для ребенка в возрасте 3-х месяцев суточная физиологическая потребность составляет 140 мл/кг. Восполнение дефицита проводится постепенно : в 1-е сутки 1/3 – 1/2 дефицита, на 2-е и 3-и сутки по 1/3 – 1/4 дефицита. Инфузионная терапия проводится под контролем динамики массы тела, гемодинамических показателей, лабораторных показателей гемоглобина, гематокрита, уровня натрия и калия.

40.

Задача

Ребенок 2-х дней жизни поступил из родильного дома с диагнозом кишечная непроходимость. Планируется оперативное лечение после обследования и предоперационной подготовки в течение 24 часов. Масса тела при рождении 3500г, на момент поступления 3140г. Ребенок в сознании, не кормится , периодически отмечается рвота кишечным содержимым. Живот вздут, стула нет, не мочится. Видимые слизистые сухие, тургор тканей снижен, большой родничок запавший. ЧСС 180 в мин., АД 60/30 мм.рт.ст. В клиническом анализе крови Hb 230 г/л, Ht 75%, в биохимии крови о.белок 80 г/л, Na+ 135 ммоль/л, К+ 3,5 ммоль/л, сахар крови 2,0 ммоль/л.

1.Определите степень и вид дегидратации.

2.Дайте интерпретацию анализам.

3.Рассчитайте объем инфузионной терапии для предоперационной подготовки и ее состав.

1.Изотоническая ( изоосмолярная ) дегидратация 3 ст.

2.У ребенка отмечается гемоконцентрация ( повышение уровня гемоглобина и гематокрита), гипогликемия, уровни натрия и калия на нижней границе нормы.

3.Объем инфузионной терапии для предоперационной подготовки будет состоять

-из физиологической потребности в жидкости , которая составит для ребенка 2-х суток жизни 70 мл/кг ( 220 мл/сутки ),

-восполнении потерь , составивших 10% массы тела ( 360г). Учитывая, что длительность

предоперационной подготовки 24 часа, за это время необходимо в/в ввести 1/3 объема потерь( 120 мл).

Таким образом, объем введенной жидкости за сутки составит 340 мл( 220мл + 120 мл). Весь объем инфузионной терапии распределяется равномерно и вводится со скоростью 14 мл/час.

Состав инфузионной терапии включает 10% р-р глюкозы ( учитывая гипогликемию), коллоидные р- ры ( инфукол), физиологический р-р ( учитывая уровень натрия ). Несмотря на низкий уровень калия, введение препаратов калия противопоказано до восстановления диуреза.

41.

Задача

Ребенок 27 дней жизни поступил в хирургическое отделение с подозрением на пилоростеноз. Ребенку планируется проведение оперативного вмешательства после обследования и предоперационной подготовки в течение 24 часов. Масса ребенка при рождении 4200г, при поступлении 4000г. Ребенок в сознании, сосет жадно, но срыгивает фонтаном после каждого кормления. Живот не вздут, мягкий, положительный симптом «песочных часов». Стул желтый. Диурез снижен. ЧСС 180 в мин, АД 50/28. Видимые слизистые сухие, большой родничок запавший, тургор тканей снижен. В анализах крови: Hb 180 г/л, Ht 57%,о.белок 75 г/л, Na+

130 ммоль/л, К+ 1,8 ммоль/л, сахар 2,0 ммоль/л. Газовый состав крови : рН 7,55; рСО2 48 мм.рт.ст.; рО2 80 мм.рт.ст.; НСО3- 31 ммоль/л; ВЕ +10.

1.Определите степень и вид дегидратации.

2.Дайте интерпретацию анализам.

3.Рассчитайте объем инфузионной терапии для предоперационной подготовки и ее состав.

1.Гипотоническая дегидратация 3ст.( дефицит массы 19% )

2.У ребенка отмечается гемоконцентрация ( повышение уровня гемоглобина и гематокрита ), снижение уровней натрия и калия. По КЩС декомпенсированный метаболический алкалоз, связанный с гипокалиемией.

3.Объем инфузионной терапии для предоперационной подготовки будет состоять

-из физиологической потребности в жидкости , которая составит для ребенка 27 дней жизни

140 мл/кг ( 560 мл/сутки ),

-восполнении потерь , составивших 19% массы тела ( 800г). Учитывая, что длительность предоперационной подготовки 24 часа, за это время необходимо в/в ввести 1/3 объема

потерь( 250 мл).

Таким образом, объем введенной жидкости за сутки составит 810 мл( 560мл + 250 мл). Весь объем инфузионной терапии распределяется равномерно и вводится со скоростью 33 мл/час.

Состав инфузионной терапии включает 10% р-р глюкозы ( учитывая гипогликемию), коллоидные р- ры ( инфукол), физиологический р-р ( учитывая уровень натрия ). Несмотря на низкий уровень калия, введение препаратов калия противопоказано до восстановления диуреза. После восстановления диуреза необходимо назначить калий из расчета физиологической потребности ( 3ммоль/кг/сутки ). Это составит 21,6 мл 4% р-ра хлорида калия (4 х 3 х 1,8 = 21,6 )

42.

Задача

Ребенок 10 лет, массой тела 30кг доставлен в приемное отделение хирургического отделения с диагнозом острый живот. При поступлении состояние ребенка тяжелое. В сознании. Кожные покровы сухие, тургор тканей снижен. Несколько раз отмечалась рвота пищей. Изо рта запах ацетона. Выражена жажда. ЧСС 100 в мин, АД 110/60. Живот не вздут, умеренно болезненный при пальпации, симптомы раздражения брюшины отрицательны. Стул был. Мочится, моча концентрированная. В анализах крови Hb 160 г/л, Ht 55%, Na+ 130 ммоль/л, К+ 2,5 ммоль/л, сахар 22,0 ммоль/л. Газовый состав крови : рН 7,20; рСО2 22 мм.рт.ст.; рО2 80 мм.рт.ст.; НСО3- 5 ммоль/л; ВЕ - 18.

1.Поставьте диагноз 2.Определите вид дегидратации, характер изменений в анализах крови.

3.Рассчитайте объем инфузионной терапии, ее состав.

1.Дебют сахарного диабета, кетоацидоз.

2.Гипотоническая дегидратация. Гипонатриемия, гипокалиемия. Декомпенсированный метаболический ацидоз.

3.В 1-е сутки ребенку показано проведение инфузионной терапии в объеме физиологической потребности ( 60 мл/кг/сут ) плюс компенсация рвоты ( 10 мл/кг/сут ). Таким образом, общий объем инфузии составит 2100 мл. В состав инфузионной терапии необходимо включить солевые

кристаллоидные растворы. Параллельно инфузии начать в/в введение инсулина из расчета 0,1 Ед/кг/час под контролем уровня глюкозы в крови. После снижения уровня глюкозы до 50% от исходного скорость введения инсулина уменьшают до 0,05 – 0,08 Ед/кг/час. Тогда же в состав инфузионной терапии можно включить 5% - 10% р-р глюкозы. Коррекцию уровня калия необходимо начинать с самого начала проведения инфузионной терапии из расчета 2 ммоль/кг/сут во избежание нарушений ритма по мере уменьшения обезвоживания.

43.

Задача

Ребенок 2-х лет с тяжелой двусторонней пневмонией в крайне тяжелом состоянии. Вял, адинамичен, кожа бледная, акроцианоз, живот вздут, тахипноэ, в легких обилие влажных хрипов, тахикардия, глухость сердечных тонов. Ваша тактика лечения.

Необходима интубация трахеи и перевод ребенка на ИВЛ, назначение антибактериальных препаратов широкого спектра действия. С целью детоксикации показано проведение инфузионной терапии в объеме 2/3 физиологической потребности.

44.

Задача

Ребенок 7 месяцев со стафилококковой деструкцией легких, правосторонним пиопневмотораксом. С чего Вы начнете лечение?

Необходима пункция и дренирование правой плевральной полости, назначение антибактериальной и дезинтоксикационной инфузионной терапии.

45

Задача

Ребенок 5 лет поступил в отделение реанимации с симптомами выраженной дыхательной недостаточности. Какие методы оксигенотерапии могут быть использованы для лечения?

В зависимости от клинической картины и данных КЩС оксигенотерапию можно проводить с помощью носовых канюль, носового катетера, лицевой маски, СДППД, ИВЛ.

46

Задача

Сразу после рождения у доношенного новорожденного ребенка массой 3800г отмечается одышка, разлитой цианоз, мышечный тонус снижен. При аускультации дыхание резко ослаблено, особенно слева, тоны сердца выслушиваются справа, тахикардия. рН 7,27; рСО2 56 мм рт.ст; рО2 45 мм рт. ст. ; ВЕ -7 ммоль/л

Ваш диагноз, оценка КЩС, план обследования, неотложные мероприятия, тактика лечения.

Диагноз – врожденная левосторонняя диафрагмальная грыжа. Смешанный ацидоз связан с дефицитом оснований и выраженной гиперкапнией.

План обследования – рентгенологический снимок грудной клетки в вертикальном положении, УЗИ органов грудной и брюшной полости.

Неотложные мероприятия – интубация трахеи, перевод ребенка на ИВЛ, установка желудочного зонда, назначение инфузионной терапии.

Лечение оперативное: пластика левого купола диафрагмы.

47

Задача

Срочный вызов врача-педиатра к ребенку 2 лет 6 месяцев. Состояние ребенка крайне тяжелое, кожные покровы цианотичные с сероватым оттенком, «ловит ртом воздух», дыхание частое, поверхностное, сознание спутанное. Ребенок в течение двух недель находился на лечении в стационаре по поводу пневмонии. За время лечения состояние ребенка значительно улучшилось, но за несколько минут до вызова врача внезапно отмечалось ухудшение: резко усилилась одышка, стал нарастать цианоз. При осмотре состояние ребенка крайне тяжелое, кожные покровы серовато-цианотичного цвета, частота дыхания 70 в минуту, дыхание поверхностное. При аускультации слева дыхание проводится, справа значительно ослаблено, над правым легким коробочный оттенок перкуторного звука. рН 7,12; рСО2 62 мм рт. ст; рО2 41 мм рт. ст. ; ВЕ -4 ммоль/л

Ваш диагноз, план обследования и неотложные мероприятия.

Диагноз – правосторонняя деструктивная пневмония, пневмоторакс. Декомпенсированный дыхательный ацидоз

Обследование – рентгеновский снимок грудной клетки.

Неотложные мероприятия – пункция и дренирование правой плевральной полости, оксигенотерапия.

48

Задача

Ребенок 8 месяцев доставлен в палату пульмонологического отделения после бронхоскопии. Состояние удовлетворительное, но ребенок сонлив, дыхание адекватное. Через 7 минут после поступления в палату у ребенка произошла остановка дыхания. Ваш диагноз, неотложные мероприятия.

У ребенка явления депрессии дыхания в связи с остаточным действием анестетиков. Необходимо начать ИВЛ при помощи мешка Амбу. Если в течение короткого времени самостоятельное дыхание не восстанавливается показано в/в введение дыхательных аналептиков (этамизол 1 мг/кг, налоксон 0,01 мг/кг), перевод ребенка на управляемую вентиляцию легких.

49

Задача

Уребенка 2-х лет, находящегося в стационаре на лечении по поводу правосторонней инфильтративной пневмонии, внезапно ухудшилось состояние, появилось беспокойство, выражен цианоз, инспираторная одышка до 60 в минуту. Перкуторно – справа тимпанит, смещение средостения влево, аускультативно дыхание справа отсутствует. Вы – дежурный врач. Ваши предположения и тактика.

Уребенка на фоне пневмонии возник пневмоторакс. Для подтверждения диагноза необходимо выполнить рентгеновский снимок грудной клетки. Лечение – пункция и дренирование правой плевральной полости.

Новые задачи

Ребенок 2,5 месяцев, поступивший в клинику с двухсторонней пневмонией, во время кормления обильно срыгнул, посинел, дал остановку дыхания. После перкуторного массажа и удаления из ротоглотки остатков молока, восстановилось самостоятельное дыхание. Сохраняется разлитой цианоз, дыхание до 80 в мин., прослушивается с обеих сторон с большим количеством хрипов, сердечные тоны глухие, до 180 в минуту, выслушиваются на своем месте.

КЩС: рН 7,05, рО2-58, рСО2 -58, ВЕ -12, величина сатурации Нв до 80%. С чем связано развитие данного состояния?

Какие методы исследования целесообразно произвести по мере стабилизации общего состояния ребенка. Какая терапия предполагается в связи с развитием данного состояния

Недоношенный ребенок 1 мес, (вес при рождении 1700г), после операции резекции дистального отдела подвздошной кишки, выведения кишечной петли в виде двустволки при некротическом энтероколите, находится в отделении реанимации на ИВЛ, на инфузионной терапии.. Потеря веса за последние 4-5 дней составила около 250г. Обильное кишечное отделяемое по стоме – до 100 мл в сутки, из желудочного зонда – около 80 мл в сутки застойного отделяемого. Снижен диурез до 40 мл. Масса тела на момонт осмотра 1550г.

КЩС: рН 7,30, рСО2 48 мм рт ст, рО2 55 мм рт ст, ВЕ- 9,5 ммоль/л. Мочевина 11 ммоль/л, Белок -4,5 г/л, Натрий в плазме 127 ммоль/л., Калий -3,2 ммоль/ л

Охарактеризуйте состояние водно-электролитного обмена (ВИД, ТИП, Степень)

Какая программа коррекции водно-электролитного обмена должна быть использована расчитайте объем инфузионной терапии.