- •Задача №1.
- •Вопросы:
- •Задача 2.
- •Задача 4.
- •Задача №5.
- •Вопросы:
- •Задача 6.
- •Задача №7.
- •Вопросы:
- •Задача №8.
- •Вопросы:
- •Задача №9.
- •Задача №10.
- •Возможные варианты лечебных действий.
- •Задача №11.
- •Насколько вероятно развитие эмболии артерий верхних конечностей у данного больного?
- •Задача 14
- •Задача №15.
- •Какова должна быть тактика лечения?
- •Укажите возможные нехирургические методы коррекции гипербилирубинемии.
- •Задача №17.
- •Задача №18.
- •Задача №20.
- •Задача 24
- •Задача №25
- •Задача №26.
- •Вопросы:
- •5.Какие изменения могут быть выявлены при ультразвуковом исследовании органов брюшной полости?
- •5.Метастазирование рака молочной железы происходит лимфогенным и гематогенными путями, наиболее часто в кости, легкие, плевру, печень
- •Задача №28.
- •Задача №30.
- •Задача №34.
- •Задача №35.
- •Задача №36.
- •Задача 43
- •4.Срединная лапаротомия.Анастезия брыжейки тонкой и толстой кишки 100-150 0.25% р-р новокаина.
- •1 Степень - это начало заболевания, при котором человек ощущает периодическую тяжесть, боль в ногах. К вечеру ноги отекают, могут беспокоить ночные судороги.
- •Задача 48
- •Задача №49.
- •Вопросы:
- •Задача №50.
- •Вопросы:
- •Задача №51.
- •Вопросы:
- •Задача №52.
- •Задача №53.
- •Вопросы:
- •3. Перкуссия живота
- •6. Диагностическая лапароскопия
Задача №1.
Больной 58 лет, в течение 10 лет страдавший язвенной болезнью желудка, во время очередного обострения поступил в стационар. За последнее время похудел, что связывает с боязнью принимать пищу из-за возникающих после еды болей. Аппетит остается хорошим. Анализ крови и мочи без особенностей. При анализе желудочного сока установлено умеренное повышение общей кислотности и связанной соляной кислоты. При рентгенологическом исследовании обнаружено ограничение подвижности желудка по малой кривизне, где определяется ниша диаметром около 2 см; стенка желудка вокруг ниши ригидна, складки слизистой оболочки не выражены.
Вопросы:
Какой диагноз Вы поставите?
С каким заболеванием необходимо проводить дифференциальный диагноз?
Какие рентгенологические признаки не характерны для язвы?
Определите необходимые дополнительные методы обследования.
Чем в данном случае определяется лечебная тактика?
1. Рак желудка (рак антрального отдела желудка?)
2. При дифференциальной диагностике рака желудка должны быть исключены предраковые заболевания. К ним относятся хронический атрофический гастрит, полип желудка, язва желудка. Симптомы рака желудка в ранних стадиях болезни очень напоминают проявления перечисленных заболеваний. Из других болезней, с которыми следует проводить дифференциальную диагностику рака желудка, следует указать туберкулез, сифилис. Для правильного распознавания большое значение имеет правильно собранный анамнез болезни, обследование не только ЖКТ, но и других органов.
3. Ограничение подвижности желудка по малой кривизне, не выраженность складок слизистой желудка, ригидность стенки вокруг ниши
4. Гастроскопия со взятием биопсийного материала, КТ органов брюшной полости – для определения метастазов.
5. Оперативное лечение: субтотальная резекция желудка с формированием гастроеюнального анастомоза по Ру.
Задача 2.
У больного 40 лет, более 10 лет страдающего язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, в течение 2 недель отмечались боли в эпигастральной области, возникающие через 1-1,5 часа после приема пищи. Лечился самостоятельно - принимал альмагель перед едой. Последние 2 дня боли стали менее интенсивными, но появились слабость и головокружение. Сегодня утром, поднявшись с постели, на несколько секунд потерял сознание. Тошноты, рвоты не было. Стул был накануне, кал - обычной окраски. При осмотре. Кожные покровы бледные. Пульс 96 ударов в минуту. АД 90/60 мм.рт.ст. Язык влажный, умеренно обложен белым налетом. При пальпации в эпигастральной области определяется небольшая болезненность. Симптомов раздражения брюшины нет. Анализ крови: гемоглобин - 96 г/л, эритроциты - 3,2х1012/л, цветной показатель - 0,8. ВОПРОСЫ:
Какое осложнение язвенной болезни Вы заподозрили?
Каковы действия врача поликлиники в данной ситуации?
Какие исследования необходимо применить для подтверждения диагноза?
Определите показания к гемотрансфузии.
Чем в данном случае определяется лечебная тактика?
Ответы
Кровотечение из язвы ДПК
Вызвать СМП. До приезда положить холод на живот, выпить холодной воды и проглотить несколько кусочков льда.
ФГДС – визуализация кровоточащего сосуда, введение кровоостанавливающих препаратов, склерозирование кровоточащих сосудов.
Анализ кала на скрытую кровь.
Показания к гемотрансфузии
Абсолютные – острая кровопотеря, ведущая к острой анемии, травматический, операционный шок, хроническое малокровие на фоне истощающих болезней, гнойная интоксикация.
Относительные – анемия, продолжающееся кровотечение, нарушение свертывания крови, воспалительное заболевание.
5. Тактика лечения таких больных основывается на состоянии гемостаза- остановилось или продолжается кровотечение, его надежности и проценте вероятного рецидива кровотечения. Абсолютным показанием к экстренному оперативному лечению являются случаи со средней и тяжелой кровопотерей, когда не удалась эндоскопическая остановка кровотечения, рецидивы кровотечения в стационаре, признаки продолжающейся кровопотери при неустановленном источнике кровотечения. Операция проводится либо сразу при поступлении в стационар, либо в течение 2-3 часов после короткой предоперационной подготовки. Больным с массивным продолжающимся кровотечением операцию следует начинать даже при низких гемодинамических показателях.
ЗАДАЧА №3.
У больной 58 лет 10 месяцев назад появилась дисфагия, которая постепенно нарастала. В настоящее время с трудом может проглотить глоток воды.
При осмотре. Кожные покровы бледные, сухие. Больная резко истощена. При обследовании диагностирована опухоль кардиального отдела желудка с переходом на абдоминальный отдел пищевода, имеющая строение аденокарциномы. Над левой ключицей пальпируется плотное округлое опухолевидное образование до 3 см.
ВОПРОСЫ:
Какой диагноз Вы поставите?
О чем свидетельствует пальпируемое опухолевидное образование над левой ключицей?
Какие дополнительные методы следует применить для оценки распространенности процесса?
Чем в данном случае определяется лечебная тактика?
Какие варианты лечебных мероприятий можно применить в данном случае?
1. Рак кардиального отдела желудка
2. Вирховский метастаз – лимфогенное метастазирование в лимфоузел, расположенный между ножками кивательной мышцы.
3. Эзофагоскопия, КТ органов брюшной полости, УЗИ органов брюшной полости
4. Лечебная тактика зависит от размера опухоли, прорастания опухоли в соседние органы, метастазирования в регионарные лимфоузлы, наличия отдаленных метастазов
5. Гастростомия – паллиативная операция (по Витцелю, Кадеру), Гастрэктомия с созданием эзофагоеюгального анастомоза по Ру