диссертации / 54
.pdfМИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФФЕСИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ» КАФЕДРА НЕРВНЫХ БОЛЕЗНЕЙ И НЕЙРОХИРУРГИИ
_____________________________________________________________
На правах рукописи
ЯКОВЛЕВ МИХАИЛ ВИКТОРОВИЧ
ОПТИМИЗАЦИЯ НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ПОЯСНИЧНЫМ ОСТЕОХОНДРОЗОМ. КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ
14.01.11 – нервные болезни
ДИССЕРТАЦИЯ
на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Е.Л. СОКОВ
Научный консультант
кандидат медицинских наук,
доцент А.Ю. КУЛИКОВ
МОСКВА-2013
2 |
|
ОГЛАВЛЕНИЕ |
|
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ....................................................................................... |
5 |
ВВЕДЕНИЕ.............................................................................................................. |
6 |
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ......................................................................... |
11 |
1.1 Актуальность проблемы поясничного остеохондроза ........................ |
11 |
1.2 Современные подходы к организации и лечению больных с |
|
неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза......................... |
15 |
1.2.1Медикаментозное лечение неврологических проявлений
поясничного остеохондроза............................................................................ |
16 |
|
1.2.2 Паравертебральные блокады и хирургические методы лечения |
||
неврологических проявлений поясничного остеохондроза............................ |
19 |
|
1.2.3 Новые методы лечения неврологических проявлений поясничного |
||
остеохондроза................................................................................................. |
21 |
|
1.3 |
Внутрикостные блокады - новый метод лечения неврологических |
|
проявлений поясничного остеохондроза............................................................ |
22 |
|
1.4 |
Оценка эффективности медицинского вмешательства ....................... |
24 |
1.5 |
Клинико-экономический анализ ......................................................... |
26 |
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.................................. |
32 |
|
2.1 |
Общая характеристика обследованных пациентов ............................. |
32 |
2.2 |
Методы исследования ......................................................................... |
34 |
2.2.1 Клиническое обследование пациентов ......................................... |
34 |
|
2.2.2 Исследование болевого синдрома ................................................ |
34 |
|
2.2.3 Психологические методы исследования....................................... |
35 |
|
2.2.4 Исследование качества жизни ...................................................... |
35 |
|
2.2.5 Анализ медицинской документации............................................. |
37 |
|
2.3 |
Характеристика методов лечения ....................................................... |
37 |
|
3 |
|
2.4 |
Методы клинико-экономического анализа ......................................... |
40 |
2.5 |
Статистическая обработка................................................................... |
45 |
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ......................... |
46 |
|
3.1 |
Характеристика пациентов с неврологическими проявлениями |
|
поясничного остеохондроза ............................................................................... |
46 |
|
3.2 |
Характеристика болевого синдрома по данным опросников.............. |
48 |
3.3Сравнительная эффективность применения внутрикостных,
паравертебральных блокад и стандартной терапии ........................................... |
50 |
|
3.4 |
Сравнительная оценка реактивной и личностной тревожности ......... |
57 |
3.5 |
Отдаленные результаты лечения пациентов с неврологическими |
|
проявлениями поясничного остеохондроза........................................................ |
58 |
|
3.6 |
Качество жизни больных с неврологическими проявлениями |
|
поясничного остеохондроза ............................................................................... |
60 |
|
3.6.1 Исследование качества жизни по опроснику SF-36. Сравнительная |
||
характеристика с группой популяционного контроля.................................... |
60 |
|
3.6.2 Сравнительная динамика показателей качества жизни через 6 и 12 |
||
мес. наблюдения ............................................................................................. |
63 |
|
3.6.3 Общая характеристика показателей опросника Освестри............ |
68 |
|
3.6.4 Сравнительная характеристика методов лечения по опроснику |
||
Освестри ......................................................................................................... |
70 |
|
ГЛАВА 4. КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ РАЗЛИЧНЫХ СХЕМ |
||
ТЕРАПИИ |
.............................................................................................................. |
78 |
4.1 ...................................................................................... |
Анализ затрат |
78 |
4.2 ............................................................. |
Анализ « влияния на бюджет » |
88 |
4.3 ....................................................... |
Анализ « затраты - эффективность » |
91 |
4.4 ............................................................ |
Анализ « затраты - полезность » |
92 |
|
4 |
|
4.5 |
Клинические примеры........................................................................ |
99 |
ГЛАВА 5. |
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ........................... |
106 |
ВЫВОДЫ............................................................................................................. |
|
113 |
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ................................................................ |
115 |
|
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ.............................................. |
116 |
|
ПРИЛОЖЕНИЕ.................................................................................................... |
135 |
5
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВАШ – Визуально аналоговая шкала ВВП – Внутренний валовой продукт ВКБ – Внутрикостная блокада
ВУТ – Временная утрата трудоспособности НППО – Неврологические проявления остеохондроза позвоночника КЖ – Качество жизни КТ – Компьютерная томография
ЛС – Лекарственное средство МПД – Межпозвонковый диск
МГБО – Мак-Гилловский болевой опросник НПВС – Нестероидные противовоспалительные средства ПВБ – Паравертебральная блокада РИБ – Ранговый индекс боли
РИБа – Ранговый индекс боли аффективного класса РИБс – Ранговый индекс боли сенсорного класса РИБэ - Ранговый индекс боли эвальютивного класса СТ – Стандартная терапия ЧВД – Число выбранных дескрипторов
ЧВДа - Число выбранных дескрипторов аффективного класса ЧВДс - Число выбранных дескрипторов сенсорного класса
BIA - Budget impact analisys (анализ «влияния на бюджет»)
СЕА - Сost-effectiveness analysis (анализ «затраты - эффективность»)
CUA - Сost-utility analysis (анализ «затраты - полезность»)
QALY - Quality adjusted life years (сохраненные годы качественной жизни)
6
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы. Проблема остеохондроза поясничного отдела позвоночника остается актуальной по причине ее медицинской и социальной значимости, которая определяется огромными экономическими потерями [87]. Частота сильных болей в поясничном отделе позвоночника приводящих к нарушению повседневной активности и вынуждающих людей обращаться за медицинской помощью, достигает 80% во всем мире [2, 3, 36, 37]. По результатам
X Всемирного конгресса, посвященного боли (США, Сан-Диего 2002г.), показано, что поясничная боль достигает пандемии и занимает второе место по обращаемости после заболеваний бронхо-легочной системы [122]. Так в США, ежегодно к врачам по поводу пояснично-крестцовых дорсопатий обращается около 15 миллионов человек и проводится до 500 000 операций. Затраты на лечение составляют от 5 до 16 млрд. долларов в год [150]. По данным Американского Национального института «Профессия и здоровье» (NIOSH - National Institute for Occupational and Health) общие расходы на лечение,
диагностику, выплаты по временной нетрудоспособности и инвалидности из -за скелетно-мышечных заболеваний достигают 25-28 млрд. долларов в год, что говорит о данной патологии как одной из дорогостоящих [151, 188]. Показатели распространѐнности вертеброневрологической патологии имеют тенденцию к росту [19, 20, 25].
К сожалению, на данный момент не существует общепринятого мнения о патогенезе поясничного остеохондроза и методах лечения. Наличие множества методов терапии требует выбора наиболее эффективного лечения, дифференцированного подхода к выбору правильной тактики [31, 32, 44].
Постоянный рост расходов на медицинскую помощь в условиях ограниченного финансирования определяет необходимость рационального применения медицинских ресурсов. Клинико-экономический анализ позволяет соотнести затраты и эффективность применения альтернативных медицинских
7
технологий. Высокие результаты лечения, возможны только при воздействии на патогенетические механизмы заболевания, что позволит повысить эффективность лечения, сократить пребывание больного в стационаре и снизить затраты на лечение [82].
Внутрикостные блокады (ВКБ) при нейроортопедических заболеваниях применяются более 50 лет, и за это время показали высокую эффективность и безопасность. Данный метод оказывает патогенетическое воздействие на причину заболевания, однако, существует недостаточная информированность врачей и пациентов о высоко эффективной технологии лечения поясничного остеохондроза
– ВКБ. Применение ВКБ у пациентов с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза (НППО), позволило бы существенно повысить клинико-экономический эффект лечения данного контингента больных.
Таким образом, высокая социальная значимость поясничного остеохондроза, значительные прямые и непрямые затраты определяют необходимость проведения клинико-экономического исследования. Все это определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования:
Изучить клиническую эффективность внутрикостных блокад и стандартных методов лечения неврологических проявлений поясничного остеохондроза с применением клинико-экономического анализа.
Задачи исследования:
1.Провести сравнительную оценку клинической эффективности внутрикостных блокад и стандартных методов лечения (стандартная терапия и паравертебральные блокады) у пациентов с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза;
2.Провести изучение отдаленных результатов применения внутрикостных блокад и стандартных методов лечения у больных с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза;
8
3.Изучить изменение качества жизни измеряемого в QALY у пациентов с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза при лечении внутрикостными блокадами и стандартными методами лечения;
4.Провести сравнительный клинико-экономический анализ с расчетом прямых и непрямых затрат на лечение с применением внутрикостных блокад и стандартных методов в терапии неврологических проявлений поясничного остеохондроза;
5.Провести клинико-экономический анализ с использованием методов анализа «затраты-эффективность», анализа «затраты-полезность», анализа «влияния на бюджет», анализа «упущенных возможностей» и выявить предпочтительную схему лечения пациентов с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза.
Работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы кафедры нервных болезней и нейрохирургии ФГБОУ ВПО РУДН при поддержке гранта РФФИ №12-06-00146-а, тема №031703-2-693.
Научная новизна
1.Впервые в клинической практике проведена комплексная, сравнительная оценка эффективности применения ВКБ и стандартных методов терапии НППО.
2.Впервые проведен сравнительный клинико-экономический анализ применения ВКБ у пациентов с НППО.
3.Впервые в России у больных с НППО проанализированы прямые и непрямые затраты.
4.Впервые проведено клинико-экономическое исследование схем терапии НППО с помощью методов анализа «затраты-эффективность», анализа «затратыполезность», анализа «влияния на бюджет», анализа «упущенных возможностей» для определения наиболее рационального метода лечения с точки зрения клинико-экономического анализа.
9
Практическая значимость
Результаты проведенного исследования показали, что в реальной клинической практике у пациентов с НППО использование стандартных методов лечения не приводит к стойкой ремиссии заболевания.
Исследование качества жизни (КЖ), катамнеза заболевания, изучение характера болевого синдрома позволит врачу вносить коррективы в схемы лечения пациентов.
Сравнительное клиническое и клинико-экономическое исследование различных схем терапии у пациентов с НППО позволило выявить наиболее эффективный и безопасный метод лечения – ВКБ. Показано, что из сравниваемых методов лечения НППО, методика ВКБ показавшая наибольшую терапевтическую эффективность, является доминантным методом лечения с позиции клинико-экономического анализа, что позволяет рекомендовать ее к более широкому применению в клинической практике.
Внедрение ВКБ в клиническую практику позволит повысить качество оказываемой медицинской помощи пациентам с НППО, при одновременном снижении затрат.
Основные положения, выносимые на защиту:
1.ВКБ эффективны и безопасны у пациентов с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза.
2.ВКБ обладают лучшим терапевтическим эффектом в период обострения, сохраняющимся на протяжении до 12 месяцев наблюдения, что позволяет считать ВКБ патогенетическим методом лечения НППО.
3.Исследование КЖ у больных с НППО выявило, что в наибольшей степени страдают ролевое физическое и эмоциональное функционирование, отмечается высокая интенсивность боли и ограничение физической активности.
4.Проанализирована стоимость годового курса каждого метода лечения.
Наименьшими затратами в течение одного года наблюдения обладают ВКБ в комплексном лечении НППО.
10
5.Анализ «затраты-эффективность» и «затраты-полезность» выявили доминантный метод лечения НППО – ВКБ. При этом ВКБ демонстрируют лучшую терапевтическую эффективность и обладают более низким значением коэффициентов «затраты-эффективность» и «затраты-полезность».
6.Анализ «влияния на бюджет» выявил экономию средств при переходе к методу ВКБ, а анализ упущенных возможностей определил дополнительное количество больных, которых возможно пролечить на сэкономленные средства в рамках фиксированного бюджета.