диссертации / 36
.pdfГосударственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
«Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
На правах рукописи
МАТЮХИНА Елена Борисовна
ОСОБЕННОСТИ ПОЛИМОРБИДНОСТИ И ЛАБОРАТОРНО-
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ
УДОЛГОЖИТЕЛЕЙ
14.01.30– геронтология и гериатрия
ДИССЕРТАЦИЯ
на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Научный руководитель: доктор медицинских наук
Михаил Александрович Якушин
Москва–2014
2 |
|
ОГЛАВЛЕНИЕ |
|
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ........................................................................................................... |
4 |
ВВЕДЕНИЕ .................................................................................................................................... |
6 |
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ............................................................................................. |
13 |
1.1. Старение и полиморбидность ............................................................................................. |
13 |
1.2. Сочетание наиболее распространенных форм гериатрической патологии у |
|
долгожителей ............................................................................................................................... |
15 |
1.3. Особенности лабораторных показателей крови у долгожителей .................................... |
20 |
1.4. Морфологические отклонения, выявляемые при томографическом обследовании лиц
старших возрастных групп ......................................................................................................... |
22 |
1.5. Поражение магистральных артерий головы у долгожителей по данным дуплексного |
|
сканирования................................................................................................................................ |
27 |
1.6. Старение костной системы, роль рентгеновской остеоденситометрии в диагностике |
|
остеопороза у долгожителей ...................................................................................................... |
30 |
ГЛАВА 2. ОБЪЕКТЫ, МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ ............................. |
34 |
2.1 Характеристика обследованных пациентов........................................................................ |
34 |
2.2. Методы исследования .......................................................................................................... |
35 |
2.2.1. Клинические методы исследования ............................................................................ |
35 |
2.2.2. Лабораторные методы исследования.......................................................................... |
36 |
2.2.3. Инструментальные методы исследования ................................................................. |
37 |
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ......................................... |
39 |
3.1. Сравнительная оценка заболеваемости и полиморбидности у долгожителей и |
|
пациентов более молодого возраста .......................................................................................... |
39 |
3.2. Комплексный анализ показателей компьютерной томографии головного мозга во |
|
взаимосвязи с клинико-лабораторными показателями............................................................ |
45 |
3.2.1. Сопутствующие заболевания у пациентов с ХИГМ. Сопоставление клинических |
|
данных с данными КТ головного мозга................................................................................ |
46 |
3.2.2. Состояние ликворной системы головного мозга у пациентов в зависимости от |
|
стадии ХИГМ .......................................................................................................................... |
50 |
3
3.2.3. Состояние белого вещества головного мозга у пациентов в зависимости от стадии
ХИГМ....................................................................................................................................... |
52 |
3.2.4. Особенности лабораторных показателей крови у пациентов в зависимости от |
|
стадии ХИГМ .......................................................................................................................... |
55 |
3.3. Комплексный анализ показателей дуплексного сканирования МАГ и их связь с |
|
клинико-лабораторными показателями .................................................................................... |
60 |
3.3.1. .Количество и структура бляшек в каротидных артериях у пациентов |
|
I и II групп ............................................................................................................................... |
61 |
3.3.2. Сопутствующие заболевания у пациентов с атеросклерозом брахиоцефальных |
|
артерий в зависимости от степени стеноза МАГ................................................................. |
63 |
3.3.3. Липидный метаболизм у пациентов с различной степенью стеноза |
|
экстракраниальных магистральных артерий головного мозга........................................... |
66 |
3.4. Комплексный анализ показателей остеоденситометрии и их связь с клинико- |
|
лабораторными показателями .................................................................................................... |
68 |
3.4.2. Связь показателей рентгеновской остеоденситометрии с заболеваемостью.......... |
76 |
3.4.3. Анализ лабораторных показателей крови при остеоденситометрии....................... |
79 |
ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ .......................................... |
80 |
ВЫВОДЫ ..................................................................................................................................... |
92 |
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ..................................................................................... |
94 |
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ........................................................................................................... |
95 |
ПРИЛОЖЕНИЕ ......................................................................................................................... |
119 |
|
4 |
|
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ |
АГ |
— артериальная гипертензия |
АД |
— артериальное давление |
АНС |
— астеноневротический синдром |
АП |
— аденома простаты |
Ар |
— аритмия |
АС |
— артроз суставов |
ВБ |
— варикозная болезнь нижних конечностей |
ВОЗ |
— Всемирная Организация Здравоохранения |
ВСА |
— внутренняя сонная артерия |
ДЭ |
— дисциркуляторная энцефалопатия |
ЖДА |
— железодефицитная анемия |
ЖКБ |
— желчно-каменная болезнь |
ЖКТ |
— желудочно-кишечный тракт |
ИБС |
— ишемическая болезнь сердца |
ИМ |
— инфаркт миокарда |
Ка |
— катаракта |
КН |
— когнитивные нарушения |
КТ |
— компьютерная томография |
ЛПВП |
— липопротеиды высокой плотности |
ЛПНП |
— липопротеиды низкой плотности |
ЛПОНП |
— липопротеиды очень низкой плотности |
МА |
— мерцательная аритмия |
МАГ |
— магистральные артерии головы |
МКБ |
— мочекаменная болезнь |
МПКТ |
— минеральная плотность костной ткани |
МРТ |
— магнитно-резонансная томография |
|
5 |
ОА |
— облитерирующий атеросклероз сосудов нижних |
конечностей |
|
ОНМК |
— острое нарушение мозгового кровообращения |
ОП |
— остеопороз |
ОХП |
— остеохондроз позвоночника |
ОХС |
— общий холестерин |
ПИК |
— постинфарктный кардиосклероз |
ПМ |
— полиморбидность |
Пр |
— простатит |
ПС |
— пневмосклероз |
ПТГ |
— паратиреоидный гормон |
САБА |
— стенозирующий атеросклероз брахиоцефальных артерий |
СД |
— сахарный диабет |
СК |
— стенокардия |
ССЗ |
— сердечно-сосудистые заболевания |
ТГ |
— триглицериды |
УЗ |
— узловой зоб |
УЗДГ |
— ультразвуковая допплерография |
ФП |
— фибрилляция предсердий |
ХБ |
— хронический бронхит |
ХГ |
— хронический гастрит |
ХИГМ |
— хроническая ишемия головного мозга |
ХИМ |
— хроническая ишемия мозга |
ХП |
— хронический панкреатит |
ХПН |
— хронический пиелонефрит |
ХПНе |
— хроническая почечная недостаточность |
ХХ |
— хронический холецистит |
Ци |
— цистит |
ЦНС |
— центральная нервная система |
ЭЛ |
— эмфизема легких |
6
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы
В настоящее время в большинстве развитых стран наблюдается тенденция к «постарению» населения. По прогнозам ВОЗ, в 2050 году в 65
странах мира доля пожилого населения будет составлять более 30%. Особо заметно влияние указанной тенденции на государства, в которых рост доли пожилых людей опережает рост общей численности населения. К этому числу относится Российская Федерация. Постарение населения неизбежно ведет к росту доли долгожителей, что отражается на экономическом состоянии государства и побуждает изучать закономерности данного процесса [142]. В
РФ число долгожителей составляет 1:500, людей старше 100 лет —1:20000.
Частота встречаемости сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у пожилых людей в 2 раза выше, а в старческом возрасте в 6 раз выше, чем среди молодых.
Более 70% лиц старческого возраста и долгожителей имеют по 4–5
хронических заболеваний сердечно-сосудистой, нервной, пищеварительной,
дыхательной, эндокринной, костно-суставной систем [59, 60, 65, 111, 141, 142]. Спектр заболеваемости пациентов старших возрастных групп имеет определенную специфику, определяющую порядок обследования и лечения.
Знание этих особенностей позволяет оптимизировать профилактические и медицинские мероприятия, что позитивно отражается на уровне заболеваемости и качестве жизни [3, 77, 142, 143]
Продолжительность жизни современного человека в значительной степени зависит от состояния сердечно-сосудистой и центральной нервной систем [61]. На долю ССЗ приходится 56% смертельных исходов, хотя с возрастом частота их несколько снижается [79, 90]. Проблема предупреждения развития ССЗ и их осложнений остается одной из важнейших задач современной медицины. В основе большинства заболеваний сердечно-
сосудистой системы лежит атеросклеротическое поражение сосудов. На
7
сегодняшний день подтверждается высказанное автором холестериновой теории Н. Аничковым предположение, что атеросклероз - это «особое заболевание, лишь достигающее в старости резкого развития, но начинающееся уже в гораздо более раннем возрасте». Рациональным в холестериновой теории атеросклероза является то, что причиной его развития является экзогенная гиперхолестеринемия [133]. Патогенез атеросклероза непосредственно связан с нарушением липидного обмена [57, 189].
Повышенный уровень триглицеридов в крови считается одним из факторов развития атеросклероза и диабета II типа [130].
Одной из форм атеросклероза является хроническая ишемия мозга
(ХИМ). В нашей стране неуклонно растет число пациентов с явлениями хронической ишемии мозга, составляя не менее 700 на 100 000 населения [16, 35, 117, 125]. Ежегодно регистрируется около 450 тысяч случаев мозгового инсульта [12, 34]. Ишемический инсульт занимает в России одно из ведущих мест в структуре смертности населения. По данным Фремингемского исследования, заболеваемость инсультом в возрасте старше 55 лет удваивается с каждым десятилетием жизни. Стенозирующая и деформирующая патология брахиоцефальных артерий, как правило,
атеросклеротического генеза, является основной причиной ишемических инсультов [12, 49, 107]. К числу основных факторов риска ХИМ и инсульта относятся: артериальная гипертензия (АГ), атеросклероз магистральных артерий головы, стеноз сонных артерий, патология сердца, сахарный диабет,
нарушение липидного обмена. Увеличение содержания в крови триглицеридов является независимым предиктором развития сердечно-
сосудистой патологии может привести к развитию метаболического синдрома, а в последующем к сахарному диабету II типа, так как при этом состоянии нарушается гомеостаз глюкозы.
Возраст также рассматривается как независимый фактор риска развития диабета II типа. Результаты проспективных исследований показывают, что
8
при диабете риск развития кардио- и цереброваскулярных осложнений повышается в 3-5 раз [194]. Более 80% людей, которым поставлен диагноз диабета II типа, умирают от кардиоваскулярной патологии [168].
Артериальная гипертензия является самым распространенным хроническим заболеванием в большинстве стран мира и считается одним из основных факторов развития сердечно-сосудистых заболеваний [11, 58, 83, 169]. АГ увеличивает частоту развития инфаркта миокарда в 2,8 раза
[193]. При АГ в старших возрастных группах развиваются и прогрессируют изменения миокарда с уменьшением насосной функции сердца и развитием сердечной недостаточности [52, 120]. АГ является основным фактором риска развития инсультов у лиц моложе 65 лет, а также одной из ведущих причин возникновения когнитивных нарушений у лиц старших возрастных групп [46].
Даже при хорошем самочувствии у пожилого человека необходимо предполагать наличие нескольких компенсированных заболеваний, каждое из которых может внезапно обостриться, вплоть до летального исхода [127]. В
связи этим, представляется важным регулярно, своевременно и комплексно обследовать пожилых и людей старческого возраста, для предотвращения тяжелых осложнений [28, 113, 114, 147].
Цель исследования — определить особенности полиморбидности и критерии диагностики основных гериатрических заболеваний у
долгожителей.
Задачи исследования
1.Оценить профиль заболеваемости и полиморбидности у долгожителей в сравнении с пациентами пожилого и старческого возраста.
2.Выявить сочетание наиболее распространенных форм гериатрической патологии и их взаимное влияние на прогрессирование заболеваний у долгожителей.
9
3.Определить особенности показателей биохимического анализа крови у пациентов-долгожителей и их значение в прогнозировании и развитии гериатрической патологии.
4.Установить физиологические диапазоны инструментальных показателей (КТ головного мозга, дуплексного сканирования сосудов МАГ,
рентгеновской остеоденситометрии) и их особенности у долгожителей.
5. Обосновать дополнительные критерии назначения медикаментозной
терапии остеопороза у долгожителей.
Научная новизна
1.В процессе реализации научного исследования сформирована база данных «Регистр долгожителей», включающая в себя 489 пациентов с результатами их комплексного обследования по 514 параметрам.
2.У долгожителей, имеющих в среднем нормальные показатели липидного обмена, частота встречаемости артериальной гипертензии увеличилась лишь на 7,7% при возрастании степени стеноза брахиоцефальных артерий, а стенокардии — на 3,2%, по сравнению с пациентами 85–89 лет
(14,8% и 23,6% соответственно).
3.Анализ компьютерной томографии головного мозга позволил впервые обосновать критерии нормативных показателей ликворной системы
ибелого вещества головного мозга у лиц 85–89 лет и долгожителей.
4.Определены оптимальные критерии диагностики и оценки выраженности остеопороза у долгожителей.
5.Предложен рациональный алгоритм выбора лечебно-
профилактических мероприятий у долгожителей при остеопорозе.
Практическая значимость
В ходе исследования уточнены физиологические диапазоны лабораторно-инструментальных показателей у пациентов старших возрастных групп, что позволяет оптимизировать тактику лечения, сокращать риск
10
возникновения побочных действий и осложнений, снижать вероятность необоснованного назначения лечебных мероприятий.
Адекватная оценка линейных размеров желудочковой системы и состояния белого вещества головного мозга позволит оптимизировать диагностику и лечение церебральной патологии у лиц старше 84 лет.
Модифицированный подход к выявлению остеопении у лиц старше 84
лет при значении Z-критерия около 100% повышает эффективность диагностики и позволяет сократить затраты на лечение и профилактику остеопороза.
Доказано, что половые отличия значений Т-критерия и Z-критерия нивелируются в возрасте старше 84 лет, поэтому необходимо обращать пристальное внимание на диагностику остеопороза не только у женщин, но и у мужчин.
Положения, выносимые на защиту
1. Артериальная гипертензия стимулирует развитие окклюзирующе-
стенозирующего процесса магистральных артерий головы у лиц старше 84 лет
испособствует прогрессированию хронической ишемии головного мозга.
2.Артериальная гипертензия, фибрилляция предсердий,
гиперфибриногенемия имеют определяющее значение в формировании
когнитивного дефицита у пациентов старше 84 лет.
3.У долгожителей наблюдается тенденция к снижению атерогенного и тромбогенного потенциала крови.
4.У долгожителей выявлен ряд возрастных особенностей нормальных нейровизуализационных показателей головного мозга, а также критериев оценки остеопении и остеопороза.
Внедрение результатов исследования в практику
Полученные результаты исследований применяются в работе
неврологического отделения МБУЗ ГКБ г. Жуковский Московской области.