2.1.2.Распределение больных по возрасту и полу…………………………. 35

2.1.3.Распределение больных по характеру трансплантата………………. 36

2.1.4.Распределение больных по виду заместительной почечной терапии

2.2.1.Оценка функционального состояния и адаптационных резервов организма…………………………………………………………………….. 39

2.2.2.Оценка качества жизни……………………………………………….. 60

4.1.Качество жизни пациентов I группы…………………………………... 99

4.2.Качество жизни пациентов II группы………………………………….. 98

2

4.3. Сравнительная оценка качества жизни в зависимости от способа

физической реабилитации……………………………………………………. 102 4.4. Результаты оценки физической активности……………………………. 108

Заключение……………………………………………………………………. 109 Выводы………………………………………………………………………… 117

Практические рекомендации ………………………………………………... 119

Список литературы…………………………………………………………… 120

3

ВВЕДЕНИЕ.

Актуальность проблемы.

Во всем мире и в России увеличивается количество операций по трансплантации органов [2, 10, 12]. Увеличивается количество людей с терминальной хронической почечной недостаточностью [9, 10, 11]. В настоящее время трансплантация почки является наиболее результативным методом лечения терминальной стадии хронической почечной недостаточности (ТХПН). Наблюдается ежегодный неуклонный рост количества больных с этой тяжелой патологией [1]. В последние десятилетия, заместительная почечная терапия, такая как гемодиализ, перитонеальный диализ и трансплантация почки продлевают жизни многих пациентов с ТХПН [2]. Качество жизни (КЖ) таких больных зависит как от проявлений самой болезни, так и от типа заместительной терапии [17, 18]. Пациенты с ТХПН вынуждены находиться на диализе пожизненно или до пересадки почки [11, 12, 13]. Определение связи между КЖ и здоровьем стало важным критерием как оценки заболеваемости и смертности, так и оценки здоровья населения в клинических исследованиях [16, 17]. Показатели КЖ стандартизированы и хорошо проверяются с помощью анкет, в которых оцениваются физические, эмоциональные, ментальные, социальные и поведенческие компоненты [24,34]. Анализ КЖ определяет необходимость трансплантации у пациента, предоставляет медицинским работникам информацию о психосоциальном и физическом воздействии после трансплантации почки [10, 96]. Трансплантация почки является главным методом лечения для терминальной стадии почечной недостаточности при условии выживания трансплантата [96], а также обеспечивает лучшее КЖ, оценка которого стала важным параметром

[18].

Трансплантация почки является эффективным методом лечения, однако хирургическое вмешательство может изменить качество жизни как в положительную, так и в отрицательную сторону [31, 43, 90]. После

5

трансплантации донорского органа возможны побочные эффекты от приёма иммуносупрессивных препаратов [40, 49], а риск отторжения трансплантата может означать возврат к диализу [29]. При этом известно, что люди с трансплантированными органами могут вести активный образ жизни, заниматься физической культурой и спортом [216].

Физиологические изменения, специфичные для пациентов с хроническими заболеваниями почек, а также у реципиентов с донорской почкой, обусловливают необходимость включения в программу медицинской реабилитации физических упражнений [22, 69, 70]. Однако, до настоящего времени нет единой точки зрения на выбор программ физической реабилитации таких пациентов, не разработаны критерии для формирования индивидуальных реабилитационных программ с учётом персонифицированного подхода.

Таким образом, изучение качества жизни, функционального состояния и адаптационных резервов организма в зависимости от степени физической активности на этапах медицинской реабилитации является актуальной проблемой, решение которой позволит оптимизировать формирование комплексных реабилитационных программ.

Цель исследования: Разработка и патогенетическое обоснование программ физической реабилитации реципиентов донорской почки.

Для решения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1.Оценить влияние терминальной хронической почечной недостаточности на качество жизни, функциональное состояние и адаптационные резервы организма, пациентов, находящихся на гемодиализе и перитонеальном диализе.

2.Разработать программу физической реабилитации реципиентов с донорской почкой.

3.Определить функциональное состояние и адаптационные резервы организма реципиентов донорской почки на этапах медицинской реабилитации.

4.Изучить качество жизни реципиентов донорской почки на этапах медицинской реабилитации в зависимости от программы физической реабилитации.

6

5.Оценить эффективность стандартных и индивидуализированных пролонгированных программ физической реабилитации реципиентов донорской почки.

Научная новизна.

На основании результатов комплексного функционального тестирования реципиентов донорской почки впервые разработаны индивидуализированные программы физической реабилитации.

Впервые разработан алгоритм физической реабилитации пациентов после операции трансплантации почки, основанный на патогенетических механизмах, с учетом изменений происходящих в организме пациента в результате хронической почечной недостаточности до операции и особенностях как самой операции, так и побочных эффектах имуносупрессивной терапии после трансплантации.

Впервые изучено качество жизни, функциональное состояние и адаптационные резервы организма реципиентов с донорской почкой до операции и на этапах медицинской реабилитации в зависимости от программы физической реабилитации и степени физической активности. Оценена эффективность программ физической реабилитации.

Практическая значимость.

Впервые разработана комплексная программа обследования, включающая оценку функционального состояния, адаптационных резервов организма с помощью АПК «Истоки здоровья» и оценку качества жизни пациентов с донорской почкой.

Разработан и внедрён в практику персонифицированный подход к формированию индивидуальных реабилитационных программ, позволяющий улучшить результаты медицинской реабилитации: качество жизни, функциональные и адаптационные резервы организма реципиентов с донорской почкой.

7

Основные положения, выносимые на защиту.

1.Для реципиентов с донорской почкой необходим персонифицированный подход к выбору программ физической реабилитации.

3.Для повышения эффективности индивидуализированных реабилитационных программ необходима их пролонгация как минимум до 12 месяцев после операции.

Внедрение в практику.

Методические и тактические подходы, созданные на основе диссертационной работы, внедрены в клиническую практику ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов им. академика В.И. Шумакова» Минздрава России.

Результаты диссертационной работы используются в лечебной и преподавательской работе на кафедре лечебной физкультуры и спортивной медицины и кафедре трансплантологии и искусственных органов ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России.

Апробация работы. Основные положения и результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на: ХII Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы и перспективы восстановительной медицины и санаторно-курортного лечения в здравницах России» (Сочи, 2011); Научнопрактической конференции с международным участием «Успенские чтения» (Тверь, 2012); Международной научно-практической конференции «Физкультура и здоровье: молодёжная наука и инновации» (Тула, 2013); III Всероссийском конгрессе с международным участием «Медицина для спорта – 2013» (Москва, 2013); IV Всероссийской (с международным участием) научнопрактической конференции «Спорт и медицина. Сочи – 2013» (Сочи, 2013);

8

Научной конференции «Реабилитация и профилактика-2013» (Москва, 2013); Международной научно-практической конференции «Физическая культура и здоровье: молодежная наука и инновации» (Тула, 2014); IV Всероссийском конгрессе с международным участием «Медицина для спорта – 2014» (Казань, 2014); Международной научно-практической конференции «Теоретические и практические подходы к сохранению здоровья человека» (Москва, 2014).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 13 научных работ, 4 из которых рекомендованы ВАК.

Объём и структура работы.

Диссертационная работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 140 страницах текста Times New Roman №14 (Microsoft Word), иллюстрирована 20 таблицами, 9 рисунками, и 28 диаграммами. Список литературы включает 218 источников (97 работы отечественных и 121 иностранных авторов). Статистическая обработка данных произведена с помощью программы SPSS Statistics 17.0 и Microsoft Excel. Поскольку на данном объеме выборки не получено нормальное распределение признаков, то были использованы методы непараметрической статистики: для проверки гипотез о значимости различий применен критерий Манна-Уитни при достоверном уровне вероятности различий р<0,05, для проверки связи между показателями выборки применен коэффициент ранговой корреляции Спирмена r.

Работа выполнена на кафедре лечебной физкультуры и спортивной медицины лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (зав. кафедрой – проф., д.м.н. Ачкасов Е.Е.) на базе ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова (директор – академик РАН, проф., д.м.н. Готье С.В.).

9

ГЛАВА 1.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. 1.1 Этиология, эпидемиология и патогенез ХПН.

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) – клинический синдром, обусловленный необратимым, обычно прогрессирующим, повреждением почки вследствие различных патологических состояний [13, 37, 41, 205]. Несмотря на разнообразие этиологических факторов, в почках при развитии ХПН обнаруживаются более или менее стереотипные изменения, при которых утрачивается морфологическое своеобразие исходного заболевания и начинают преобладать склеротические процессы, приводящие к уменьшению популяции действующих нефронов. Клинически выраженная картина ХПН соответствует снижению их численности до 30-10%, а при терминальной уремии величина нефронной популяции составляет менее 10% нормы [14, 37, 87].

В 1952 году R. Platt предположил, что популяция сохраняющихся при уремии нефронов гомогенна, а N. Bricker (1960) на этом основании развил теорию «интактных нефронов», согласно которой в сморщенной почке в условиях осмотического диуреза нормально функционируют остающиеся гипертрофированные нефроны, компенсирующие в известной степени функцию погибших [37, 41, 87, 95].

М.Я. Ратнер и соавт. (1977) считают, что действующие при уремии нефроны неполноценны в структурном и функциональном отношении, поэтому их неправильно называть интактными, а учитывая недостаточность компенсаторного усиления экскреции ряда ионов, – даже адаптированными [87, 95, 190]. Однако современные исследования показывают, что при ХПН все нефроны повреждены в определённой степени и на том или ином уровне. Основным показателем количества действующих нефронов является скорость клубочковой фильтрации (СКФ) [41, 97]. К числу начальных нарушений функции нефронов относятся изменения процессов, происходящих в проксимальных канальцах (реабсорбции белка, сахаров, аминокислот, электролитов) и, обусловленные этим, нарушения обмена веществ (белкового и

10

водно-солевого) [37, 41, 95]. Происходящие в организме при уремии сдвиги, определенным образом влияют на деятельность почек, облегчая выполнение экскреторной функции. Например, Е. Boumendil-Podevin et al. (1975) обнаружили в сыворотке больных уремией индоксил-сульфат, отсутствующий у здоровых лиц, который ингибирует транспорт уратов в канальцах и тем самым способствует их выведению [87, 97].

Патогенез ХПН представляется более сложным, чем при острой почечной недостаточности, так как наступающие изменения внутренней среды организма носят более многосторонний характер и в значительной мере затрагивают все системы и внутренние органы больного [37, 41]. Болезнь прогрессирует постепенно, неизбежно, до терминальной стадии и полной недостаточности компенсаторных возможностей почки [95, 97]. Нарастает задержка в крови азотистых шлаков, пигментов, в ряде случаев электролитов (калия), нарушается эндокринная функция органа. Несмотря на сохранение водовыделения почками или даже его усиление, в крови накапливаются белковые шлаки, кислотные радикалы (мочевина, мочевая кислота, аминокислоты, креатинин, гуанидин, фосфаты, сульфаты), как правило, нарастает артериальная гипертензия за счет ренинемии и развертывается пестрая картина хронической уремии [14, 41, 87, 88, 89, 95].

Степень нарушения функций почек оценивается по степени нарушения СКФ, которая в норме составляет 80-120 мл/мин [41, 87, 95, 97].

Стадии почечной недостаточности, принятые еще в СССР: начальная (латентная) – СКФ 60-40 мл/мин, креатинин крови повышен до 180 мкмоль/л; консервативная – СКФ 40-20 мл/мин, креатинин 180-280 мкмоль/л; терминальная – СКФ меньше 20 мл/мин, креатинин выше 280 мкмоль/л [87, 95].

В 2002 году группа экспертов Национального почечного фонда США предложила ввести новый термин – «хроническая болезнь почек» (ХБП), под которой подразумевается любое поражение почек продолжительностью более 3 месяцев независимо от его характера и природы [87, 95]. Хроническая болезнь почек в зависимости от величины СКФ делится на 5 стадий, из которых три

11

последних приблизительно соответствуют исторически сложившемуся в России и Беларуси понятию хронической почечной недостаточности.

В настоящее время в зарубежной литературе вместо термина ХПН, считающегося устаревшим и характеризующим лишь факт необратимого нарушения функции почек, применяется термин «хроническая болезнь почек» с обязательным указанием стадии (табл.1). При этом следует особо подчеркнуть, что установление наличия и стадии ХБП ни в коем случае не заменяет постановку основного диагноза.

Для обозначения хронического повреждения почки применяется несколько терминов. ХПН – это общий термин для описания необратимого падения скорости клубочковой фильтрации в течение длительного времени, обычно нескольких лет. Терминальная стадия почечной недостаточности означает любую форму хронической (т. е. необратимой) почечной недостаточности на такой стадии, когда показано постоянное заместительное лечение в форме диализа или пересадки почки [13, 14, 41, 87].

Много различных болезней почек могут приводить к ХПН, подобно тому, как много заболеваний сердца (ишемия, поражение клапана, кардиомиопатия и др.) могут вызывать застойную сердечную недостаточность [197]. Если когдато самой распространенной причиной ХПН в России был гломерулонефрит, то сейчас на первое место вышел сахарный диабет, который становится основной причиной ХПН у 20-40% больных, впервые попадающих на программный

12

гемодиализ [1, 10, 11, 12, 19, 32]. Далее по уровню значимости идут: поражение сосудов почек 21% (стеноз почечных артерий, гипертонический

(мочекаменная болезнь, пиелонефрит, лекарственные интерстициальные нефриты, аденома предстательной железы и т.д.) [1, 10]. Основными причинами ТХПН в США являются исходы заболеваний: сахарный диабет 34%, артериальная гипертензия (нефросклероз) 29%, гломерулонефрит 14%, интерстициальный нефрит 4%, кистозная болезнь почек 3,4%, прочие или неизвестные заболевания 15% [100, 102, 122, 148, 195, 206]. Сахарный диабет в настоящее время является наиболее частой причиной ХПН, приводящей к ТХПН [10, 32, 100, 102, 201, 218]. У некоторых больных с терминальной стадией почечной недостаточности исходная ее причина остается неизвестной. Симптоматика ХПН определяется основным заболеванием. Однако, независимо от его вида, для ХПН характерны определенные изменения в органах и системах.

1.1.1 Клинические последствия хронической почечной недостаточности. Течение ХПН бывает различным, но чаще она нарастает медленно и

постепенно, с периодами обострений и ремиссий. ХПН резко нарастает при обострении основного патологического процесса в почках (например: гломерулонефрита или пиелонефрита), а также при присоединении инфекции (ОРЗ, грипп, ангина, пневмония, фурункулез и т.д.) [41, 87, 95]. Это важно, так как вовремя проведенное лечение способно улучшить функцию почек. Признаком обострения ХПН является снижение диуреза, значительный рост показателей мочевины и креатинина, нарушение кислотно-щелочного баланса крови и нарастание анемии [13, 14, 87]. В самых тяжелых случаях злокачественного подострого гломерулонефрита терминальная стадия ХПН может развиться уже через 6-8 недель от начала заболевания. В начальной стадии клинических проявлений мало пока организм еще справляется с

13

поддержанием постоянства внутренней среды. Но потом начинают нарастать отклонения. Различная степень почечной недостаточности сопровождается большим разнообразием симптомов и изменений со стороны сердечно– сосудистой, нервной, костно-мышечной, эндокринной, пищеварительной и метаболической систем [14, 32, 41, 42, 53, 55, 60, 87, 89, 111]. В начальной стадии ХПН кожа обычно бледная, что связано с анемией, т.к. в почках вырабатывается эритропоэтин – гормон, стимулирующий образование эритроцитов. В дальнейшем кожа приобретает желтовато-бронзовый оттенок, а моча постепенно обесцвечивается, что напоминает картину желтухи. Однако такое изменение цвета кожи связано с задержкой мочевых урохромов в организме [77, 87, 95]. В стадии ТХПН больных мучает зуд, а кожа покрывается своеобразным белым «уремическим инеем» из белых кристаллов мочевины. Из-за сильного зуда и снижения иммунитета часто возникают гнойничковые инфекции [87,97].

Из-за нарушения фосфорно-кальциевого обмена в кровь выделяется много паратгормона, который «вымывает» кальций из костей. Возникает остеомаляция – кости становятся менее прочными, болят, в них часто бывают патологические переломы (кости ломаются от небольших усилий, чего в норме не бывает) [41, 42, 95, 162]. При ХПН также повышается содержание мочевой кислоты в крови (гиперурикемия), что приводит к отложению уратов в тканях и периодическим приступам воспаления в суставах – подагре [13, 41, 111]. По мере накопления азотистых продуктов обмена в крови, появляются подергивания мышц, иногда болезненные судороги икроножных мышц. В терминальной стадии ХПН характерны тяжелые поражения нервов (полинейропатии) с болями и атрофией (уменьшением объема) мышц [95, 97, 111, 120].

Накопление уремических токсинов оказывает негативное влияние на ЦНС. Снижается порог судорожной реакции, что первоначально проявляется в виде тремора, но с возможным прогрессированием в выраженные судороги. Может поражаться и мыслительная функция. Вначале регистрируются небольшие

14

изменения на электроэнцефалограмме, а позже у больных может развиваться угнетение сознания. Длительная ХПН поражает периферическую нервную систему, наблюдается периферическая сенсорная нейропатия [41, 95]. Полинейропатия при ХПН вызывает боли и атрофию мышц [37, 41, 146].

У большинства страдающих ХПН имеется артериальная гипертензия [10, 11, 19, 55]. В некоторых случаях артериальная гипертензия предшествует началу повреждения почек и, возможно, вызывает или усугубляет почечную недостаточность. В других – отчетливо вторична по отношению к основной болезни почки. Иногда невозможно определить, что наступило раньше [55, 89]. Почки регулируют уровень артериального давления. При хронической почечной недостаточности из-за нарушения почечного кровотока и активации ренин-ангиотензиноген-альдостероновой системы уровень АД стабильно повышается до высоких цифр и при этом крайне трудно снижается [41, 55, 89, 95]. У больных с Х ПН также имеется дислипидемия и, возможно, предрасположенность к атеросклерозу [55, 87, 89]. Ввиду многочисленности факторов сердечно-сосудистого риска, у больных с ХПН высока вероятность развития ССЗ, таких как инфаркт миокарда и инсульт [11, 41, 55, 89, 147, 175, 195]. При ХПН может нарушаться способность выделять солевую нагрузку, что приводит к увеличению объема внеклеточной жидкости и образованию отеков. Могут развиться застойная сердечная недостаточность и отек легких, уремический миокардит и перикардит [77, 95, 97]. Слизистые желудка и тонкой кишки высоко проницаемы для мочевины, которая может гидролизоваться до аммиака, раздражающего и повреждающего их, что в результате приводит к извращению вкуса, тошноте, рвоте, аммиачному запаху во рту, повышенному слюноотделению, изъязвлению слизистой рта, желудочно-кишечным кровотечениям [41, 87, 88]. Наиболее частые инфекционные осложнения – стоматит и паротит. Со стороны дыхательной системы раздражение слизистых часто приводит к ларингитам, трахеитам, бронхитам и пневмониям [60]. У больных с ХПН имеется ряд нарушений метаболизма вне зависимости от болезней, которые являются причиной ХПН.

15

Они включают непереносимость глюкозы и резистентность к инсулину, гиперлипидемию и сниженный уровень тестостерона и эстрогена [43, 56]. У женщин с ХПН резко снижена фертильность.

Данные изменения в организме пациента с ХПН ухудшают его физические возможности [164, 168, 174, 189]. Отмечается быстрая утомляемость, снижение резистентности к физическим нагрузкам, что заставляет большинство пациентов вести малоподвижный образ жизни и существенно снижает качество жизни [18, 21, 22, 104, 105, 106, 111, 114, 115, 120, 126, 144, 156, 215].

1.2. Трансплантация почки.

С каждым годом увеличивается количество людей с хронической почечной недостаточностью (ХПН). Так в России в 2009 году заболеваемость ХПН составила 33,7, в 2010 г. – 37,3, в 2011 г. – 40,3, в 2012 г – 42,5 случаев на 100

тыс. населения [1,10]. При этом увеличивается количество больных, находящихся на заместительной почечной терапии (ЗПТ) (перитонеальный диализ – ПД, гемодиализ – ГД, трансплантация почки – ТП), причём отмечается прирост числа таких больных в среднем 13,6% в год [2, 10, 12, 67, 83, 122].

Трансплантация является наиболее эффективным методом лечения ТХПН и имеет наилучшие результаты в плане продолжительности (увеличивая её в 1,5- 2 раза по сравнению с другими вариантами ЗПТ), и улучшения КЖ без привязанности к аппарату диализа, т.е. процедуре, которая занимает много жизненного времени: по 3-4 часа, 3 раза в неделю [2, 10, 11, 12, 18, 28, 29, 31, 67].

Так в России, за последнее десятилетие, количество трансплантаций почки

(ТП) увеличилось почти в 2 раза: в 2006 г. – 556, 2007 г. – 666, 2008 г. – 782, 2009 г. – 830, 2010 г. – 1037, 2011 г. – 975, 2012 г. – 941 операций ТП [30, 62, 96]. Пересадка почки стала общепринятым способом лечения ТХПН и для многих больных представляет собой наиболее физиологичную и хорошо переносимую форму ЗПТ [31, 87, 94, 95]. Почку для трансплантации можно получить из двух источников: от трупа или от живого донора. Живыми донорами обычно становятся родственники больных, хотя бы частично

16

совместимые по HLA (участок хромосомы, кодирующий сильные трансплантационные антигены). Донор почки должен быть здоров, и у него должна быть та же группа крови, что и у реципиента, так как при несовместимости групп крови риск отторжения трансплантата очень высок [31, 45, 62].

Доноры трупных органов – это здоровые в прошлом люди, перенесшие в результате катастрофы необратимое повреждение мозга. В современных условиях всегда выполняется гетеротопическая трансплантация [9, 31, 41, 62]. Трансплантат размещается в подвздошной ямке. По поводу выбора стороны для трансплантации существует несколько подходов. Правая сторона из-за более поверхностного расположения подвздошной вены более предпочтительна для трансплантации, поэтому в некоторых центрах всегда используют правую сторону, кроме больных: с ультралатерально расположенным перитонеальным катетером, с планируемой в последующем трансплантацией поджелудочной железы, с повторной трансплантацией. Однако чаще всего правую почку трансплантируют налево, левую направо, что удобнее в формировании сосудистых анастомозов. Как правило, почка размещается в забрюшинной клетчатке, однако в ряде случаев применяется интраперитонеальное расположение трансплантата – у маленьких детей и после многочисленных, ранее выполненных, трансплантаций. Обычное расположение почки — в подвздошной ямке. При этом артериальный анастомоз накладывается с подвздошными артериями (внутренней, наружной или общей), венозный – с подвздошными венами, мочевой – с пузырём. При наличии рубцовых изменений, урологической патологии, иногда орган размещают в забрюшинном пространстве выше. В этом случае артериальный анастомоз накладывается с аортой, венозный – с нижней полой веной. Мочевой анастомоз накладывают путём соединения мочеточника пациента с лоханкой трансплантата [31, 93, 94].

До операции необходимо тщательное определение типа антител для предупреждения иммунологического отторжения пересаженного органа [31, 41, 90, 93]. Кроме того, больной должен профилактически получать

17

иммуносупрессанты для снижения риска острого отторжения после пересадки. Для этого применяются такие препараты, как глюкокортикостероиды и иммуносупрессанты [37, 49, 160]. Помимо отторжения, у больных с пересаженной почкой, из-за подавления иммунитета, есть повышенный риск развития инфекций и злокачественных новообразований [36, 71, 72]. Несмотря на трудности послеоперационного периода, на современном уровне развития высокотехнологичной помощи больным с ХПН, успехи трансплантации почти достигают 80% [10, 11, 12, 28, 31].

1.3 Оценка качества жизни у хирургических больных.

В последние годы резко возрос интерес к изучению качества жизни людей с различными заболеваниями [17, 50, 54, 66]. Определение связи между качеством жизни (КЖ) и здоровьем стало важным критерием как оценки заболеваемости и смертности, таки оценки здоровья населения в клинических исследованиях [24, 25, 38, 65]. В настоящее время во всех разделах медицины уделяется большое внимание оценке самочувствия пациентов. Еще в середине 60-х годов прошлого столетия в литературе появилось мнение о том, что для получения полноценной картины о состоянии здоровья пациента недостаточно использовать результаты лишь физикальных, лабораторных и инструментальных методов исследования. В 1966 г. J. Erkinton, в дискуссии о важности всестороннего изучения последствий болезни, впервые использовал словосочетание «качество жизни», которое до этого использовалось исключительно как социологическое понятие. В медицине термин «качество жизни» официально был признан в 1977 году и появился в одной из рубрик

Cumulated Index Medicus [15,17, 52].

Изучение качества жизни является сравнительно новой областью клинических исследований, привлекая к себе все большее внимание, и, в случаях тяжелых хронических заболеваний и травм, может служить основным критерием клинической эффективности. Многие специалисты в различных областях медицины считают КЖ одним из ключевых параметров при изучении конечных результатов лечения [17, 50, 65].

18

Многие исследователи, изучая корреляты показателя здоровья, пришли к выводу, что самым сильным переменным фактором является самооценка здоровья. Субъективное понятие здоровья играет большую роль, чем объективные показатели, т.е. представление людей о своем здоровье оказывается важнее самого «здоровья». Осознанный недуг – это не просто фактические когнитивные признаки нарушения здоровья, но также совокупность определенных нарушений, боли, утомления, страхов, чувства опасности и беспомощности [16, 24, 25].

Понятие качества жизни ВОЗ определила как индивидуальное соотношение своего положения в жизни общества, в контексте его культуры и системы ценностей с целями данного индивида, его планами, возможностями и степенью неустроенности. Большинство авторов определяют понятие качество жизни более просто: интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанная на его субъективном восприятии [61, 65, 66]. Основой для формирования современных представлений о качестве жизни в медицине является определение здоровья, под которым понимается состояние полного физического, умственного и социального благополучия, а не только отсутствие болезни [108]. Состояние здоровья оказывает существенное влияние на формирование удовлетворённости качеством жизни. Низкий уровень удовлетворённости качеством жизни ассоциируется с низкой удовлетворённостью состоянием здоровья [16, 65, 66].

Методология исследования качества жизни открыла принципиально новый этап в жизни общества XXI века, предложив простой, информативный и надежный способ определения ключевых параметров, составляющих квинтэссенцию благополучия человека [17, 68, 200]. Возможность получить точную информацию о показателях качества жизни индивидуума, группы людей.

В хирургии оценка КЖ обычно проводится до и после операции. Используются как общие, так и специальные опросники, разработанные для

19

хирургических больных [20, 34, 44, 48]. Наиболее часто используемыми в хирургической практике опросниками являются MOS SF-36, NHP, SIP, EuroQoI EQ-5D [34, 65, 66, 214]. КЖ больного после операции является важным критерием эффективности хирургического вмешательства. Исследование КЖ в хирургии применяется для сравнения программ лечения, оценки результатов лечения, мониторинга и улучшения качества лечения [34, 200]. На основании данных КЖ могут быть описаны функциональные и психологические проблемы, с которыми сталкивается больной. Таким образом, данные о КЖ, полученные до лечения, могут дать врачу ценную информацию о возможном исходе заболевания при использовании данного метода лечения и помочь в выборе правильной программы лечения. КЖ, как прогностический фактор, может быть полезен при стратификации больных в клинических исследованиях

ипри выборе стратегии индивидуального лечения больного [200, 216].

Всвязи с изменением спектра хирургических заболеваний и развитием новых хирургических технологий возникает необходимость строгой оценки результатов вмешательства. Рядом авторов показано улучшение КЖ больных после различных операций: пересадки сердца и печени, аорто-коронарного шунтирования, операций по поводу артроза тазобедренного сустава и др. [4, 33, 35, 46, 51, 63, 64, 84, 85, 108, 124, 125, 126, 130, 152, 204]. К хирургическим вмешательствам, главной целью которых является улучшение КЖ больного, в полной мере относятся паллиативные операции. Новые операции, когда они разрабатываются для улучшения КЖ больного, должны сравниваться с традиционными хирургическими методами, и оценка КЖ после операции является основным критерием ее эффективности. Показано, что параметры КЖ, оцененные до трансплантации сердца, четко корелируют с выживаемостью после трансплантации. У больных, имеющих низкое КЖ до операции, риск смерти был в четыре раза выше, чем у больных, имеющих высокое КЖ [152].

Индивидуальный мониторинг КЖ больного позволяет врачу не только убедиться в правильности и эффективности хирургического вмешательства, но также проследить течение периода ранней и поздней реабилитации и, в случае

20

необходимости, внести коррективы в программу реабилитационных мероприятий [86, 126, 200].

Таким образом, с помощью исследования КЖ в хирургии можно получить полезную дополнительную информацию о больном, позволяющую с различных позиций оценить результаты хирургического вмешательства. На основании анализа степени риска и пользы хирургического вмешательства определяют общую стратегию лечения больного [34]. Потенциальный риск включает физические и психологические последствия операции, операционный риск и возможность последующей операции. Польза – это положительный долгосрочный эффект операции в отношении здоровья и КЖ больного. Согласно многим авторам [20, 34], исследование качества жизни в хирургии может позволить достоверно определить преимущества того или иного метода лечения, исходя не только из количественных, но и из качественных характеристик его результатов.

Таким образом, зачастую исследование качества жизни является конечным этапом оценки эффективности того или иного метода хирургического лечения

[20, 44, 50, 200, 214, 216].

1.2.1 Качество жизни после трансплантации почки Общие тесты применяют для оценки качества жизни, как у здоровых людей,

так и при различных заболеваниях. С их помощью проводят исследование качества жизни в здоровой популяции в сравнении с особенностями, которые имеются при различных заболеваниях [65, 76, 192, 200, 204]. Некоторые общие тесты позволяют описать общее состояние здоровья в виде профиля (международная программа SF-36, МНР-Ноттингемский профиль здоровья, SIP-профиль), которые в настоящее время наиболее часто используются в клинических исследованиях во всем мире [50]. Другие тесты позволяют определить конкретную цифровую характеристику или индекс (индекс здоровья Rosser, Индекс благополучия, Euro-QoL) и используются для проведения фармакоэкономических расчетов [141, 214].

21

Существует ограниченный набор анкет по определению КЖ для реципиентов с донорской почкой. Среди вопросников, адаптированных к населению в целом, SF36 остается наиболее широко используемым в исследованиях определения качества жизни [124, 125, 126, 204].

Качество жизни больных с ТХПН зависит от самой болезни и от типа заместительной терапии [18, 31, 121, 124, 125, 126]. Пациенты с ТХПН вынуждены находиться на диализе пожизненно или до пересадки почки [83, 87, 94, 96]. Показатели КЖ стандартизированы и хорошо проверяются с помощью анкет, в которых имеются физические, эмоциональные, ментальные, социальные и поведенческие компоненты [65, 66, 200, 214, 216]. Анализ КЖ определяет необходимость трансплантации у пациента, предоставляет медицинским работникам информацию о психосоциальном и физическом воздействии после трансплантации почки [124, 125, 126, 159, 183]. Трансплантация почки является главным методом лечения для терминальной стадии почечной недостаточности при условии выживания трансплантата [31, 62, 94, 126, 215], а также обеспечивает лучшее КЖ, оценка которого стала важным параметром [18, 124, 125].

Трансплантация является весьма успешным методом лечения и может изменить качество жизни во многих отношениях, как положительно, так и отрицательно [91, 92, 125]. Например, часто для пациентов после трансплантации приходится сталкиваться с побочными эффектами иммуносупрессивных препаратов [31, 116, 127, 135, 138, 139, 151]. Существует также риск отторжения трансплантата, что может означать возврат к диализу. При этом в большинстве наблюдений люди с трансплантированными органами могут вести активный образ жизни, заниматься физической культурой м спортом. Об этом свидетельствуют Всемирные игры у людей с трансплантированными органами, которые проводятся с 1978 года [213]. Показано, что трансплантация почки для лечения ХПН представляется для пациентов как снижающая психологическое неблагополучие после операции в результате восстановления чувства психологической автономии, связанную с

22

увеличением жизненных возможностей по сравнению с альтернативными методами лечения [64].

ТХПН и ее лечение сильно связано с качеством жизни не только пациента, но и его семьи. Не смотря на то, что ЗПТ улучшает некоторые из симптомов почечной болезни, она не позволяет пациенту полностью от них избавиться. Более того, при таком виде лечения часто происходят значительные изменения образа жизни, которые кардинальным образом влияют на ее качество, делая пациентов зависимыми от диализных аппаратов, ограничивая возможности перемещения, занимая значительную часть жизненного времени, которое уходит на дорогу до диализного центра и саму процедуру диализа, что существенно влияет на КЖ [18, 126, 215].

С развитием и улучшением ЗПТ и операции ТП, выживаемость пациентов увеличилась, таким образом, КЖ становится все более важным параметром у пациентов находящихся на диализе и после трансплантации в последние десятилетия [18, 125, 126, 183, 187]. Лишь половина пациентов на диализе обладают нормальными физическими возможностями [179], в то время как после трансплантации почки 79,1% реципиентов имеют почти нормальное физическое состояние.

По данным Fayazi S. (2008), оценка КЖ по анкете SF-36 показала статистически значимые различия (p<0,05) между пациентами находящимися на гемодиализе и после трансплантации по всем шкалам, за исключением социального функционирования. У больных после трансплантации отмечается более высокий балл качества жизни, чем у пациентов на гемодиализе во всех областях. Это было особенно наглядно в физической и психической сферах, но не в сфере социального функционирования. Однако наблюдались существенные различия по некоторым компонентам социального функционирования: телесная боль и дискомфорт, позитивные чувства в повседневной деятельности после трансплантации оказались значительно ниже, чем у пациентов на диализе. Это согласуется с ранними исследованиями Bermer et al. (1989), которые указали на улучшение качества жизни у пациентов после

23

пересадки по ряду шкал. Reimer et al. (2000) сообщают, что у пациентов после пересадки в сравнении с группой здоровых людей качество жизни значительно лучше, чем у пациентов на гемодиализе.

КЖ, с помощью SF -36, было в целом оценено более высоко у пациентов после трансплантации почки [124, 125, 126, 159, 183]. Эти данные согласуются

спредыдущими исследованиями, которые показали, что в целом ТП улучшает качество жизни пациентов в стадии ТХПН (Franke et al., 2003) а, у реципиентов

снормальной функцией трансплантата, КЖ было лучше, чем у пациентов, получавших различные методы диализа (Fisher et al., 1988). Тем не менее, исследования во Франции и Японии у пациентов после трансплантации почки сообщили о более низком физическом и общем состоянии здоровья, по сравнению с населением в целом (Motzahn et al., 1997).

Wesoіowski T. и Szyber P. (2003) сравнивали КЖ пациентов находившихся на ГД и больных после ТП. Методом исследования была выбрана анкета WHOQOL100 (Всемирная организация здравоохранения, качество жизни). Структура анкеты состоит из 6 областей – физической, психологической, уровень независимости, социальные отношения, окружающая среда и духовность/религия/личные убеждения, всего 100 вопросов. В результате исследования выявлено, что у пациентов после трансплантации качество жизни выше, чем у пациентов с ХПН на гемодиализе в областях: в целом, физических и социальных отношениях, а также в аспектах: боль и дискомфорт, энергии и усталость, положительные чувства, мобильность, повседневная активность, работоспособность, личные отношения, сексуальной активность. Однако в изображении тела и внешности, у пациентов после трансплантации КЖ хуже, чем у пациентов с ХПН на гемодиализе [215].

Fayazi и соавт. (2008) в исследовании КЖ пациентов находящихся на ГД и на 3-й и 6-й месяц после ТП использовали опросник SF-36: оценка физического состояния, психического статуса, повседневной деятельности и социальную функцию. КЖ в целом было оценено более высоко у пациентов после трансплантации [126].

24

В исследовании, EC. Van den Ham et al. (2005) [211], целью было оценить, в какой степени физические нагрузки и сила скелетных мышц отличаются у пациентов после трансплантации от пациентов на гемодиализе и здоровых людей, и определить толерантность к физическим нагрузкам у пациентов после ТП. В исследовании участвовало 35 реципиентов с донорской почкой (RTXгруппа), 16 пациентов на гемодиализе (HD – группа) и контрольная группа подобранных по возрасту, не тренирующихся здоровых людей (21). Все пациенты и контрольная группа выполняли велоэргометрический тест. Во время нагрузки анализировали дыхание с помощью анализатора дыхания, кроме того, регистрировалось ЭКГ, систолическое и диастолическое артериальное давление, частота сердечных сокращений (ЧСС). Мышечная сила измерялась с помощью изокинетического динамометра, оценивалась сила доминирующего разгибателя колена (четырехглавой мышцы бедра). Состав тела измерялся с помощью метода рентгеновской абсорбциометрии: измерялся состав всего тела, то есть, мышечная масса тела, включающая мышцы, внутренние органы и воду, и минеральная плотность костей (BMC). Измеряли индекс массы тела (ИМТ). Уровень физической активности оценивали с помощью анкеты Baecke. Эта короткая анкета состоит из 16 пунктов, по которым оценивались индексы профессиональной активности, спортивной активности, активности во время досуга. Таким образом, толерантность к физической нагрузке и сила скелетных мышц в группе пациентов после трансплантации были значительно ниже по сравнению с контрольной группой

ине значительно отличались от группы пациентов на гемодиализе. Состав тела

ифизический уровень активности между пациентами RTX и HD существенно не отличался. Сравнение пациентов внутри группы после трансплантации (пациенты принимающие стероиды и пациенты более года не принимающие стероиды) не выявило существенных различий в переносимости физических нагрузок, мышечной силе и составе тела [211]. Однако, в данном исследовании не оценивали физическую активность в зависимости от программы реабилитации.

25

1.3 Особенности физической реабилитации в трансплантологии Доказано, что трансплантация является эффективным способом лечения

терминальных стадий различных заболеваний, однако могут развиваться побочные эффекты, препятствующие ожидаемому улучшению качества жизни [125, 187]. Например, прием иммуносупрессоров и стероидов увеличивает риск развития инфекций и злокачественных заболеваний [160]. Также побочными эффектами стероидной терапии являются: прибавка веса, остеопения и остеонекрозы, катаракта, экхимозы, задержка роста у детей, появление или прогрессирование артериальной гипертензии, гиперлипидемия и нарушений углеводного обмена, ведущих к увеличению сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности [40, 98, 127, 135, 138, 151, 171, 210]. Побочные эффекты иммуносупрессивных препаратов: артериальная гипертензия, гиперкалиемия, тремор, нарушение толерантности к глюкозе, гипертрихоз и гиперплазия, нефротоксичность и нейротоксичность (тремор, эпилептические припадки, галлюцинации, психоз, кома) [49, 170]. Негативные последствия иммуносупрессивной терапии и диализа могут быть нейтрализованы с помощью упражнений [112, 113, 119, 133, 154, 194, 208, 209]. В различных исследованиях давно доказана польза физических упражнений при различных заболеваниях ССС [99, 136, 137, 163, 165, 197]. Одним из главных методов профилактики рисков ССЗ в мире являются занятия физкультурой [140, 166, 172, 176]. Также имеется связь между уровнем физической активности и качеством жизни [198]. Регулярные физические упражнения, могут помочь снизить риски развития артериальной гипертензии, сахарного диабета, гиперхолестеринемии, повысить общий уровень физического и психического здоровья у пациентов после ТП [107, 128, 134, 153, 167, 170, 186, 196, 202, 207, 212]. Также физические упражнения по данным некоторых исследований снижают риск смерти у пациентов на диализе и после ТП [199].

На дооперационном этапе регулярные физические упражнения увеличивают шансы на успешную операцию за счет повышения адаптационных резервов организма. Уровень физической подготовки ССС у пациентов до

26

трансплантации является низким [21, 22, 129, 131, 143, 174, 217]. Показано, что у более 80% пациентов до трансплантации почки отмечается снижение активной физической деятельности и у 62-79% больных в физических нагрузках, требующих даже минимальных энергозатрат, таких как ходьба или подъем по лестнице. Даже после операции, 40% таких пациентов остаются ограничены в физических нагрузках. Симптомы легкого утомления и усталости наблюдаются у 67-82% диализных больных и 43% реципиентов [124].

Физические упражнения в раннем периоде после трансплантации заметно улучшают функциональные возможности по сравнению с их предоперационным состоянием, однако толерантность к физической нагрузке остается ниже нормы [129, 152, 158, 173, 217]. При этом, улучшение функциональных возможностей у тяжело больных пациентов до трансплантации, может не отмечаться на ранних сроках после операции.

После операции пациенты не всегда могут вести активный образ жизни и переносить физические нагрузки, свойственные здоровому человеку. Ограничения в физических нагрузках являются многофакторными: дисфункция сердечной мышцы, терапия глюкокортикостероидами и иммуносупрессорами, высокий уровень уремических токсинов и анемия, вегетативная дисфункция и мышечная усталость. Waynx et al. (1990) обнаружили, что мышечная слабость объясняется нарушением толерантности к физической нагрузке для пациентов в стадии терминальной почечной недостаточности с анемией [149, 180, 185, 206]. Painter et al. (1986) также сообщили, что VO2мax (максимальное потребление кислорода – МПК) у диализных пациентов составляло половину от нормы здоровых людей того же возраста [178, 179, 184]. Упражнения оказывают полезный эффект и могут повысить толерантность к физической нагрузке у больных на диализе и после трансплантации почки [142, 145, 155, 158, 170, 177]. Физические упражнения, осуществляемые либо во время или в промежутках между сессиями гемодиализа, улучшают VO2Max [21, 22, 113, 119, 133]. В рандомизированном исследовании P.L. Painter et al. (2002) доказали положительное влияние физических упражнений у пациентов после пересадки

27

почки. 167 пациентов после трансплантации почки были рандомизированы в течение двух месяцев после операции на две группы. Это исследование было проспективным, пациенты были протестированы на начальном уровне, далее спустя 6 и 12 месяце после трансплантации. После начального тестирования пациенты были рандомизированы на две группы: группа, которая занималась упражнениями по программе и группа, которая получала обычное лечение. Ожидалось, что рандомизация обеспечит равное распределение между группами, их сопутствующими заболеваниями, функциональным состоянием после пересадки. В исследовании оценивались: 1) кардиореспираторная система с помощью тестов на беговой дорожке, определяли МПК, за пиковое значение МПК было определено нормальное значение МПК для здоровых, людей ведущих сидячий образ жизни. На протяжении всего теста осуществлялся постоянный мониторинг ЭКГ и АД; 2) м ышечная сила: измерялась сила четырехглавой мышцы бедра с помощью системы Biodex 2.; 3) состав тела, определяли с помощью метода рентгеновской абсорбциометрии, который определял минеральную плотность костной ткани, мышечную и жировую массу; 4) качество жизни оценивалось по опроснику SF 36. Анкеты были даны пациентам после каждого тестирования, далее пациенты заполняли их дома и возвращали по почте. Индивидуальные программы тренировок были разработаны для каждого пациента в группе, занимающихся по программе, на основе результатов тестирования. В комплекс были включены упражнения на работу ССС (в первую очередь ходьба или езда на велосипеде, частота которых составляла не менее 4 раз в неделю, продолжительностью до 30 минут и интенсивностью в начале 60-65% от мак ЧСС, постепенно повышая (каждые 2 недели) до 75-80% от ЧСС макс.). Результаты теста на определение МПК показали, что в обеих группах показатель увеличивался со временем до 6-го месяца, однако у группы тренирующихся прирост МПК продолжался вплоть до 12-го месяца, что не отмечалось в группе не тренирующихся. Мышечная сила в обеих группах увеличилась с течением времени. Однако, изменения силы четырехглавой мышцы в течение 12 месяцев были выше в группе

28

тренирующихся. Состав тела: у всех пациентов увеличилась масса тела, ИМТ, жировая масса, мышечная масса и процент жира. Не было никакой разницы в составе тела между пациентами в этих группах в течение 12 месяцев. Процент пациентов с ИМТ 25% на 12 месяце составил 50% в группе тренирующихся и 59% в контрольной группе. Связанное со здоровьем, качество жизни улучшилось в большинстве областей. Однако, в группе тренирующихся, оценки

вобласти физического функционирования были лучше, чем в контрольной группе, другие оценки были аналогичными по сравнению с обычным населением, за исключением области ролевого физического функционирования. Обе группы начали с очень низкого КЖ после пересадки и

вобеих группах оно значительно улучшилось в течение года. Тем не менее, в этом исследовании оценка общего состояния здоровья не различалась между группами, поэтому разницу в оценки физического функционирования скорее всего можно связать с выполнением упражнений. Данные исследования подтверждают, что тренировки у людей после трансплантации почки приводят к увеличению МПК (выносливости), повышают мышечную силу и меньше ограничивают физическое функционирование по сравнению с пациентами, которые не занимались после трансплантации [177, 181, 182, 183].

Между мышечной деятельностью и работой мочевыделительной системы существует тесная физиологическая и функциональная связь [69, 193]. Известно, что почки, как и любой орган, нуждаются в тренировке. Недостаток движений (гиподинамия) губительно сказывается на деятельности мочевыделительной системы, нарушая ее функцию и ухудшая общее состояние человека [157]. Поэтому ЛФК является важным компонентом лечебнореабилитационных мероприятий людей страдающих заболеваниями почек [39, 79, 86, 123]. Регулярные физические упражнения увеличивают функциональные возможности пациента, повышая тем самым физическую работоспособность, необходимую для успешной реабилитации [117, 152, 183].

Враннем послеоперационном периоде упражнения укрепляют дыхательную мускулатуру и увеличивают способность легких эффективно удалять

29

токсины. Физические упражнения могут уменьшить риск послеоперационных инфекций и пневмонии [39, 70].

В настоящее время разработали систему ранней госпитальной реабилитации больных после трансплантации печени, которая включает две основные составляющие: физическую, (нагрузочную - тренировочную), и физиотерапевтическую. Физическая нагрузочная часть включает максимально раннюю активацию больного с помощью гимнастики и ручного массажа. Физиотерапевтическая часть состоит из методик параллельного и синхронного использования преформированных физических факторов для корригирующего воздействия на органы и системы-мишени, наиболее подверженные воздействию хирургического вмешательства и многочасового наркоза. Система начинает работать на фоне полной адинамии больного в течение первых 7 ч после окончания операции и включает набор средств и методов компенсации гиподинамических, сердечно-сосудистых, дыхательных и мышечных осложнений. В исследовании участвовало 50 больных с ортотопической аллотрансплантацией печени. Ранняя реабилитация после трансплантации печени обеспечивает улучшение общего состояния и положительную динамику показателей объективного контроля: пульсовой резерв увеличивался, видоизмененный тест Руффье-Диксона улучшался до 1-3 ед., видоизмененный тест Кушелевского составлял 0,5-1 ед. Данное исследование является подтверждением необходимости ранней реабилитации после трансплантации печени [78].

Кардиологическая реабилитация в раннем периоде после трансплантации сердца выявила, что через 10 недель занятий физическими упражнениями в амбулаторных условиях пик потребления кислорода (VO2) увеличился с 16,7 до 20 мл/кг/мин [150]. Важность реабилитации была показана в рандомизированном исследовании, с участием 27 пациентов через 2 недели после трансплантации сердца, которые были поделены на 2 группы: I группа занималась под контролем врача, а II группа – самостоятельно. По сравнению с пациентами, которые не занимались ФР, в обеих группах отмечалось

30

увеличение МПК на 49%, мышечной силы на 59% и снижение диоксида углерода на 20%, что подтверждает пользу ФР у пациентов после трансплантации сердца [152].

Несмотря на быстрый рост толерантности к физической нагрузке, примерно через 2 месяца после трансплантации сердца, и возврата пациентов к нормальной деятельности с улучшением качества жизни, объём физических нагрузок остается на 30-40% ниже нормы [117, 118].

Изучена роль физической реабилитации в отдаленном периоде у 140 пациентов в течение 9 лет после трансплантации сердца, которым проводили нагрузочное тестирование на беговой дорожке. Через 11 месяцев после трансплантации пик VO2 увеличился с 14,2 мл/кг до 21, 4 мл/кг. Однако, по сравнению со здоровыми людьми этот показатель был меньше. Улучшение МПК, наблюдаемое на шестом месяце после операции, существенно не изменялось за последующие 9 лет [173]. Исследования более 1800 пациентов после трансплантации сердца показали, что МПК имеет тенденцию к увеличению через год после трансплантации сердца [103, 132].

В отдаленном периоде функциональные возможности могут уменьшаться естественным образом в связи с возрастом, а между возрастом и МПК отмечается зависимость и у здоровых людей. С возрастом МПК уменьшается [132]. Данные, полученные у пациентов через 5 лет после трансплантации сердца, показывают, что пик VO2 уменьшается со временем у некоторых пациентов. Однако, если измерять МПК как абсолютное значение, а не нормированное на массу тела, VO2 (мл/кг) остается неизменной, таким образом увеличение веса отрицательно сказывается на выполнении упражнений [103].

Проксимальная мышечная слабость является распространенной проблемой людей после трансплантации органа. Наиболее важными причинами мышечной слабости являются: длительный прием кортикостероидов и сердечная недостаточность. У пациентов с хронической сердечной недостаточностью отмечается аномальное строение скелетных мышц: увеличение мышечных волокон типа 2 (быстро сокращающихся) по сравнению с волокнами типа 1

31

(медленно сокращающиеся) [191]. После трансплантации, соотношение типов мышечных волокон остается прежним, однако, значительно увеличивается размер самих мышечных волокон, в связи с повышением в скелетных мышцах окислительных процессов. Таким образом, хотя некоторые скелетные мышцы улучшают свой окислительный потенциал после трансплантации, полной нормализации не происходит [110]. Нейрогуморальные нарушения, связанные с сердечной недостаточностью, не нормализуются быстро после трансплантации и могут привести к стойкой вазоконстрикции [109].

Эффективность тренировок с сопротивлением доказана в рандомизированном контролируемом исследовании пациентов после трансплантации сердца [109]. Тренировки начинали через 2 месяца после операции, проводили 2 раза в неделю в течение 6 месяцев и включали упражнения, как на верхнюю половину туловища, так и на нижнюю, с использованием устройств для создания сопротивления. Комплекс состоял из 10-15 повторов с 50% от единого повторного максимума (ЕПМ). При успешном выполнении 15 повторений сопротивление постепенно увеличивали, однако, количество повторений оставалось неизменным. У пациентов, рандомизированных в группу тренировок с сопротивлением, отмечалось замещение мышечных волокон типа 2 на более выносливые волокна типа 1. И наоборот, в контрольной группе, где проводили аэробные занятия, наблюдали прогрессивную потерю волокон типа 1. Упражнения с сопротивлением больше, чем аэробика, повышают активность окислительных и гликолитических ферментов в мышцах [110].

Физическая реабилитация может иметь значение и через несколько лет после трансплантации. Это было продемонстрировано в исследовании, в котором участвовал 21 пациент спустя 5 лет после трансплантации сердца. В результате регулярных тренировок, выносливость к физической нагрузке увеличилась на третьем месяце на 18% и на 35% – через год. Увеличение физических возможностей и МПК было связано с улучшением аэробного обмена веществ в скелетных мышцах, а не за счет улучшения работы сердца

32

[203]. Максимальная частота сердечных сокращений и ударный объем оставались постоянными, как это было показано в других исследованиях [101, 132, 150, 169]. Таким образом, физическая реабилитация должна поощряться и через несколько лет после трансплантации.

Таким образом, физические нагрузки являются важным компонентом лечебно-реабилитационных мероприятий на различных этапах реабилитации у пациентов после трансплантации органов, в том числе почки [22, 39, 70, 134, 152, 177, 179].

Физическая реабилитация позволяет не только предотвратить многие послеоперационные осложнения, но и повысить способность адаптации к физическим нагрузкам, т.е. повысить качество жизни [69, 86, 125, 170, 181, 183, 188].

Выбор комплекса упражнений, их интенсивность и продолжительность должны быть индивидуализированы в зависимости от вида трансплантированного органа, функции трансплантата, тяжести исходного состояния до трансплантации и уровня исходной физической подготовленности пациента, а занятия ЛФК должны проводиться согласованно с лечащим врачом

– трансплантологом.

33

ГЛАВА 2.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ.

2.1 Общая клиническая характеристика больных.

На базе ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова за период с января 2011 года по январь 2012 года проведено 250 операций по трансплантации почки. В результате исследования было выбрано 57 реципиентов с донорской почкой, имеющих нормальную функцию трансплантата, согласие участвовать в исследовании, отсутствие послеоперационных осложнений (острое отторжение трансплантата, раневая инфекция, лимфоцеле, кровотечение, тромбозы, стеноз почечной артерии, мочевой затек, обструкция мочеточника). Дополнитьльными критериями включения в I группу были возможность регулярного очного динамического наблюдения и посещения занятий ЛФК в ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова, проживание на территории Москвы и Московской области.

2.1.1. Распределение пациентов по группам в зависимости от тактики физической реабилитации.

Для анализа результатов реабилитационного лечения и качества жизни пациенты были распределены на 2 группы (табл.2) в зависимости от комплексов физических упражнений и характера двигательной активности. I группу составили 30 пациентов, которым физическую реабилитацию проводили длительно, на 3 -х этапах медицинской реабилитации с учетом персонифицированного подхода по результатам оценки функционального состояния и адаптационных резервов организма. Во II группу были включены 27 больных, которым проводили стандартную программу ЛФК на 3-х этапах медицинской реабилитации. Сравнительную III группу составили 30 относительно здоровых человек, ведущих обычный образ жизни, не занимающихся регулярно физической культурой и спортом.

34

Таблица 2. Данные о распределении на группы в зависимости от тактики

медицинской реабилитации.

2.1.2. Распределение больных по возрасту и полу.

Из общего количества пациентов было 25 (43,9%) женщин и 32 (56,1%) мужчины. В группе относительно здоровых людей было 15 (50%) женщин и 15 (50%) мужчин (табл.3).

Таблица 3.

Данные о распределении больных по полу.

По возрастному составу больных распределили следующем образом: до 29

лет – 14 (24,6%), от 30 до 39 лет – 26 (45,6%), от 40 до 49 лет – 13 (22,8%), от

50 до 59 лет – 4 (7,0%). Таким образом, подавляющее число пациентов после операции по трансплантации почки были в трудоспособном возрасте, от 30 до 59 лет (43 пациента; 75,4%), а средний возраст составил 35,9±8,5 лет. В III группе распределение по возрасту было: до 29 лет – 14 (46,7%), от 30 до 39 лет

– 6 (20%), от 40 до 49 лет – 4 (13,3%), от 50 до 59 лет – 6 (20%) (табл.4).

Таблица 4. Данные о распределении больных по возрасту в группах.

35

2.1.3.Распределение больных по виду трансплантата.

Висследовании всем пациентам была выполнена впервые операция по трансплантации почки от родственного или трупного донора. Из общего количества трансплантатов было 34 от трупного донора (59,6%), 23 от родственного донора (40,4%) (табл.5).

Таблица 5. Распределение больных в зависимости от вида трансплантата в группах.

2.1.4. Распределение больных по виду и срокам заместительной почечной терапии до операции.

Всего количество пациентов находящихся на гемодиализе 43 (75,4%), на перитонеальном диализе – 14 (24,6%). Длительность пребывания на гемодиализе и перитонеальном диализе до операции у пациентов в I группе в среднем составила: на ГД 2,5±1,5 года, на ПД 1,8±1,2 года; II группа: на ГД 3,2±1,3года, на ПД 2,3±1,1 года (табл.6).

Таблица 6. Данные о распределении больных по длительности пребывания на гемодиализе

и перитонеальном диализе.

36

2.1.5. Распределение больных по заболеваниям, приводящим к терминальной хронической почечной недостаточности.

У 20 (35,1%) пациентов причиной ХПН явился хронический гломерулонефрит. Диабетический нефросклероз послужил причиной развития ХПН у 16 (28,1%) больных. У 11 (19,3%) пациентов причиной ХПН являлся пиелонефрит, у 5 (8,7%) пациентов – поликистоз почек и у 1 (1,8%) пациента было врожденное и наследственное поражение почек (табл.7).

2.1.6.Характеристика сопутствующих заболеваний.

У57 (100%) пациентов наблюдали сопутствующие заболевания разной степени тяжести (табл. 8).

У36 (63,2%) пациентов диагностировали артериальную гипертензию, из них III степени у 5 (6,7%) больных.

Сахарный диабет был у 14 (24,5%) больных, у 6 (10,5 %) из них – средней степени тяжести и тяжёлого течения.

ИБС выявили у 9 (15,8%) больных, из них с недостаточностью кровообращения 3 (5,2%).

Вторичный гиперпаратиреоз наблюдался у 7 (12,3%) больных. Язвенную болезнь желудка или 12-перстной кишки в анамнезе отмечали 4 больных, на момент госпитализации обострения заболевания не было.

37

По данным денситометрии у 13 (22,8%) пациентов был выявлен остеопороз.

По данным рентгеновского исследования и МРТ у 17 (29,8%) пациентов были выявлены дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника.

Среди прочих заболеваний встречались: миома матки (3), хронический гайморит (2), хронический тонзиллит (2), миопия (3 ). По характеру и выраженности сопутствующей патологии статистически значимых различий в анализируемых группах больных не выявили (табл. 8).

38

2.2 Методы исследования.

2.2.1. Оценка функционального состояния и адаптационных резервов организма.

Обследование проводили в палате пациента и кабинете врача-нефролога в ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Минздрава России при дневном освещении и температуре воздуха 20-22° С. Все обследуемые в течение 12 ч перед исследованием не употребляли алкоголь, исключали физическую нагрузку, воздерживались от курения, а также в течение минимум 2 ч не принимали пищу. Исследованию предшествовал 10 минутный период отдыха и привыкания к окружающим условиям. Тем самым общепринятые условия для проведения врачебного осмотра, анализа вариабельности ритма сердца (ВРС) и функциональных проб (ФП) были соблюдены. Непосредственно перед началом исследования обследуемые информировались о цели применения указанных методик и давали письменное согласие на их проведение. Для динамического анализа и сравнительной оценки полученных результатов создавалась компьютерная база данных.

Для оценки функциональных и адаптационных резервов организма использовали аппаратно-программный комплекс (АПК) «Истоки здоровья» [6, 81], который представляет собой комплексную программу тестирования.

Обследование пациентов I и II группы проводили: до операции, через 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции. Для последующего сравнительного анализа однократно проводили обследование лиц III контрольной группе.

Входящие в состав АПК «Истоки здоровья» диагностические тесты

кислородтранспортной системы организма; тест вариационной пульсометрии – высокоэффективный метод исследования системы нейрогуморальной

39

регуляции, оценки на этой основе текущего функционального состояния и адаптационных резервов организма; тест зрительно-моторной реакции, позволяет оценить функциональное состояние центральной нервной системы (ЦНС) по показателям возбудимости, реактивности и устойчивости реагирования; тест физических возможностей по Г.Л. Апанасенко является известным экспресс-методом количественной оценки физического здоровья; тест общей реактивности (по Л.Х. Гаркави с соавт.), основанный на тесной связи психофизиологического состояния человека с общей неспецифической адаптационной реакцией, позволяет определить тип и уровень адаптивных реакций организма; блок тестов для оценки психоэмоционального состояния человека используется для характеристики уровня тревожности, эмоциональной стабильности и стрессоустойчивости. Итоговый результат тестирования представлен количественной оценкой общих резервов здоровья (ОР). Этот комплексный интегральный показатель вычисляется как производная величина от значений соматического, психологического и гомеостатического компонентов, исходя из принципа выявления и учета «слабых» звеньев в функциональном состоянии организма [6, 81, 82]. Составляющие шкалы оценки общих резервов здоровья (ОР): физические резервы (ФР), психические резервы (ПР), адаптационные резервы (АР).

Использовался следующий порядок вычисления интегральной оценки резервов здоровья: результаты каждого теста соотносили с нормой и рекомендациями авторов конкретной методики (результатах их исследований достаточной выборки испытуемых) и переводили по линейным шкалам в проценты от максимума функционального резерва для здорового организма. На последнем этапе оценки соматической, психоэмоциональной и гомеостатической составляющих суммировали в показатель общих резервов здоровья [7, 8, 73, 81].

Одной из целей обобщения результатов тестирования в виде интегральной оценки являлась реализация современного подхода к показателю здоровья не как к усредненной сумме показателей резервов разных органов и систем, а

40

отсутствие «провалов» показателей резервов по отдельным органам и системам [7]. Поэтому использованный алгоритм оценки является нелинейным, подчеркивающим наличие слабых звеньев организма. Это позволяет и врачу, и обследуемому не акцентироваться на отдельных хороших показателях, а сосредоточить свое внимание на слабом звене и принять необходимые меры по его укреплению [7, 82].

Динамика показателя общих резервов здоровья, выраженного в процентах от максимально возможного значения, позволяет объективно оценить эффективность лечебно-реабилитационных и оздоровительно-тренировочных мероприятий. При этом эффект проведенного оздоровления или лечения ставится в зависимость от прироста «количества здоровья», а не от уменьшения «количества болезни» [75, 81, 82].

2.2.2.1. Определение уровня соматического (физического) здоровья по Г.Л. Апанасенко.

Экспресс-оценка уровня физического здоровья по Апанасенко представляет собой балльную оценку уровня здоровья по простейшим физиологическим показателям: массе тела, росту, жизненной емкости легких, максимальной силы, измеряемой кистевым динамометром, частоте сердечных сокращений, артериальному давлению в покое, времени восстановления после выполнения пробы Мартине [3] (табл.10).

Диагностическая шкала физического здоровья основана на расчете следующих параметров, отражающих не только антропометрические характеристики организма, но и работу систем внешнего дыхания и сердечнососудистой системы: росто-весовой индекс Кетле, жизненный индекс, силовой индекс, двойное произведение и время восстановления после пробы Мартине. Для количественной оценки уровня физического здоровья по Г.Л. Апанасенко в работе использовался соответствующий модуль АПК «Истоки здоровья», позволяющий автоматически определить балл здоровья и наглядно продемонстрировать с помощью оценочный шкалы общий результат тестирования: средний, выше и ниже среднего, высокий и низкий уровень

41