4660
.pdfСайтРоссийскогообществапсихиатров |
|
https://psychiatr.ru/textbook |
31 |
Российское общество психиатров
Электронный учебник
«Психиатрия и медицинская психология» psychiatr.ru/textbook
Глава #9
Патология внимания и сознания
Мартынихин И.А.
Внимание
•направленность сознания на определенный объект;
•процесс отбора наиболее важной информации из внешней и внутренней среды
Состояние бодрствования (бдительности) – необходимая основа внимания (ретикулярная формация ствола мозга)
Виды внимания:
1.Непроизвольное «пассивное», направляется независимо от сознательного намерения человека, когда фокус внимания привлекают свойства действующих раздражителей (таламус, лимбическая с ма, воспринимающая кора)
2.Произвольное «активное»; сознательно направляемое и регулируемое внимание, в котором человек сам избирает объект, на который будет направлен фокус внимания (лобные доли, передняя поясная извилина)
|
Нарушения внимания |
Сверх |
|
||
1. В связис |
|
|
отвлекаемость |
||
|
Нормальное(гиперметаморфоз, |
||||
изменением |
|
||||
уровня |
|
Невнимание |
внимание сверхбодрствование) |
||
бодрствования |
|
|
|
|
|
Важные стимулы |
|
|
|
|
|
Неважные стимулы |
|
|
|
|
|
2. Произвольность |
Неустойчивость |
Сужение объема |
|||
внимания |
|
Истощаемость |
/ Туго |
||
|
(пат. отвлекаемость) |
подвижность |
|||
Произвольное |
|
|
|
|
|
внимание |
|
|
|
|
|
Непроизвольное |
|
|
|
||
внимание |
|
|
|
|
|
Менее внимателенБолее внимателен
СайтРоссийскогообществапсихиатров |
|
https://psychiatr.ru/textbook |
32 |
Сознание
Разные аспекты(уровни) пониманиятермина «сознание»в медицинеи психологии:
•Сознаниекаксостояниебодрствования(ср.: бодрствующее сознание,«потерял/пришелв сознание»и пр.). Отличаетсяот состояниясна и состоянийвыключениясознания
•Сознаниекакосознанное бытие; способностьосмысленно восприниматьдействительностьв её целостности,позволяет ориентироватьсяв действительности,времени и собственной личности,обеспечиваетпреемственностьопыта,непрерывность и последовательностьпсихическойдеятельности,объединяет знанияоб объективноммире и субъективныепереживания
•Сознаниекакполное и точное осознание действительности; «способностьидеальноговоспроизведениядействительности; знание о мире, включающее представлениео роли и месте человека в нем, о «смыслежизни»;о свободечеловека…»
(Б.Психологическийсловарь, Мещеряков Б.Г.и др.) – многие психопатологические симптомы (н., бред или галлюцинации) могут нарушать точное понимание действительности, поэтому обобщенную оценку сознания («сознание ясное») в психиатрииизбегают, давая оценку двум первым уровням в отдельности
• Самосознание осознание себя, своей идентичности, своих психических процессов
Нарушения сознания
|
Количественные: |
Нарушения |
выключение сознания |
|
|
сознания |
Качественные: |
|
|
|
помрачение сознания |
Оглушение
Сопор
Кома
Делирий
Онейроид
Сумеречное помр. сознания
К помрачениям сознания относят состояния, характеризующиеся совокупностью следующих признаков (критерии К.Ясперса):
1. отрешённость, то есть расстройство чувственного познания, отделяющее пациента от внешнего мира;
2. нарушение рационального познания, дезорганизованное мышление и, как следствие, поведение;
3. дезориентировка во времени, пространстве, обстановке, ситуации и нередко в собственной личности;
4. затруднение запоминания => амнезия периода помраченного сознания (конградная, полная или частичная)
Количественные расстройствасознания— выключение сознания
Признак |
Оглушение |
Сопор |
Кома |
||
Умеренное |
Глубокое |
||||
|
|
|
|||
Ориентировка |
Частичная |
Нарушена |
Нет |
Нет |
|
Словесный |
Ограничен |
Отсутствует |
Нет |
Нет |
|
ответ |
|||||
|
|
|
|
||
Выполнение |
Замедлено |
Элементарные |
Нет |
Нет |
|
инструкций |
|||||
|
|
|
|
||
Открывание |
Сохранено |
Сохранено |
+/ |
Нет |
|
глаз |
|||||
|
|
|
|
||
Двигательная |
Целенап |
Целенап |
Есть |
|
|
реакция на |
равленная |
равленная |
(отдёр |
Нет |
|
боль |
(отталкивание) |
(отталкивание) |
гивание) |
6 |
СайтРоссийскогообществапсихиатров |
|
https://psychiatr.ru/textbook |
33 |
Делирий
•Наиболее частый вариант помрачения сознания, может возникать в ответ на любые внешние (экзогенные) вредности
•Клиническая картина:
–Все признаки помрачения сознания (критерии К.Ясперса) –
нарушения познавательных процессов: недоосмысление происходящего вокруг, отстраненность, аллопсихическая (в происходящем вокруг) дезориентировка, частичная амнезия
–Дополнительно:
•Возможны иллюзии, истинные галлюцинации (часто зрительные) и вторичный бред
•Психомоторные нарушения: состояния двигательного
беспокойства, возбуждения
•Эмоциональные нарушения: беспокойство, тревога, страх,
«реакции ужаса»; быстрая смена эмоций
•Нарушения ночного сна: кошмары, бессонница
–Состояние возникает быстро, характерны суточные колебания выраженности (ундулирующее течение) с ухудшением в ночное время
–Течение зависит от вызвавших причин. Длительность: часы – дни (редко недели)
Клинические варианты делирия
A.Делирийкак «галлюцинаторное помрачение сознания». Более характерен для состояний,связанныхс употреблением ПАВ(в т.ч. алкоголя – алкогольный делирий,«белая горячка»). В клиническойкартине представленыяркие истинные галлюцинации(чаще всего зрительные),иллюзии,чувственный бред (обычнопреследования).Стадииразвития:
1)Инициальный– тревога, суетливость,нарушения сна
2)Иллюзорных р тв – зрительныеиллюзии, парейдолии
3)Истинныхгаллюцинаций– зрительныегаллюцинации,бред
B.«Спутанность» сознания– в большей степенипреобладают нарушения познавательныхспособностейс симптомами двигательногои эмоциональногобеспокойства,в т.ч. связанного с непониманиемпроисходящеговокруг => неправильное поведение,н., попыткикуда тоуйти,позватьна помощьи пр. Характернодля соматическиослабленных больных, особенно пожилых(в т.ч. на фоне деменции)
Тяжело протекающий делирий
Отражаетприсоединениес моввыключениясознания (следствиеутяжелениясоматоневрологическогосостояния)
•Профессиональныйделирий– переживаниясвязаны с наиболее автоматизированнойдеятельностью(т.е. с работой)
•Мусситирующий(бормочущий)делирий– возбуждение в пределах постели,невнятноебормотание,бессвязная речь
•Аменция – углублениес моввыключениясознания приводитк более выраженнойбессвязности (инкогерентности)мышления и познанияв целом, продуктивныйконтактневозможен,больные ослаблены;свидетельствуето тяжестисостояния
СайтРоссийскогообществапсихиатров |
|
https://psychiatr.ru/textbook |
34 |
Онейроид
«сновидное», грёзоподобноепомрачение сознания –
помрачениесознанияс наплывом фантастических сноподобных(псевдо)галлюцинаций,фантастическим чувственным бредоми двигательнымирасстройствами
•Зрительныепсевдогаллюцинацииследуютодназадругойтак, что однособытиекакбывытекаетиздругого, как сон
•Больныеощущаютсебяучастникамидействия
(«перевоплощение»в героевгрез), сопровождаетсячувством восторженности,недоуменияили отчаяния
•Отрешенностьот окружающего,поглощенностьпереживаниями, реальную обстановкувоспринимаютчастично,м.б. «двойная ориентировка»(физически– здесь,а «астрально»– в Космосе)
•Поглощенностьпереживаниямивплотьдо двигательного оцепененияи кататоническогоступора
•Амнезияреальныхсобытий,болезненныесохранены
•Длительностьсоставляетнедели, развитиепроходитряд стадий
•Наблюдаетсяпреимущественнопришизофрении
Сумеречное помрачение сознания
Характерно:
•Внезапное возникновение и завершение (пароксизмальность)
•Нарушение восприятияокружающего:от фрагментарного
восприятиядо полнойотрешенности и дезориентировки
•После— полная амнезия. Длительность— от минутдо часов
Варианты:
1)амбулаторные автоматизмы— совершаетавтоматизированные действия,поведениеможет выглядетьправильно, выражение лица отрешенное,высказываниястереотипныили отсутствуют. Если сопровождаетсянепроизвольнымблужданием — фуга или
транс; во сне — сомнамбулизм(лунатизм);
2)галлюцинаторно бредовое — испытываетразличные галлюцинации,формируетсявторичныйчувственныйбред, эмоции— выраженныйстрах, злоба или экстаз.Иногда резко выраженноевозбуждениес разрушительнойагрессией
• Наблюдается при эпилепсии,органическихзаболеваниях ГМ
Дифференциальная диагностика помрачений сознания
|
Делирий |
Онейроид |
Сумеречное |
|
помрачениесознания |
||
Начало |
Быстрое,но обычно |
Постепенное,дни – |
Внезапное, |
|
поэтапное, часы – дни |
недели |
мгновенное |
Продуктивная |
Истинные зрительные |
Фантастические |
Могут быть |
с кав |
иллюзии и |
зрительные |
галлюцинациии бред |
познаватель |
галлюцинации |
псевдогаллюци |
(необязательно) |
нойсфере |
|
нации |
|
Моторика |
Беспокойство, |
Кататонический |
Автоматизированные |
|
возбуждение |
ступор |
действия, можетбыть |
|
|
|
возбуждение |
Дез |
Во времени, ситуации |
Перевоплощение, |
Полная |
ориентировка |
(месте) |
двойная |
|
|
|
ориентировка |
|
Завершение |
Критическое (после |
Постепенное (дни) |
Внезапное, |
|
длительногосна) |
|
мгновенное |
Длительность |
Несколько дней |
Дни – недели |
Минуты – часы |
Амнезия |
Чаще частичная |
Частичная |
Полная |
|
|
|
|