Рак печени (печёночноклеточный) Учебно-методическое пособие
..pdfФедеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Серия «Актуальные проблемы онкологии»
А.А. Койчуев, Л.А. Гулиева
Рак печени (печёночноклеточный)
Учебно-методическое пособие
Ставрополь, 2020
1
УДК 618.19-006 (072) ББК 55.691.3я73
К 59
Койчуев А.А., Гулиева Л.А. Рак печени (печёночноклеточный) – учеб.-метод. пособие / авт.-сост. – Ставрополь: Изд-во СтГМУ, 2020 – 28 с.
Авторы-составители:
А.А. Койчуев, доктор медицинских наук; Л.А. Гулиева, кандидат медицинских наук
В учебно-методическом пособии на современном уровне освещены наиболее важные практические вопросы клиники, диагностики, лечения рака печени.
Представлены тесты для текущего контроля усвоенных знаний, список дополнительной литературы.
Учебно-методическое пособие разработано на основе клинических рекомендаций Ассоциации онкологов России, утвержденных МЗ РФ.
Для студентов, ординаторов, врачей-онкологов.
Рецензенты:
И.Е. Соловьёв, доктор медицинских наук, профессор, врач-хирург Краевого клинического диагностического центра;
А.А. Айдемиров, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой госпитальной хирургии Ставропольского государственного медицинского университета, профессор.
УДК 618.19-006 (072) ББК 55.691.3я73
К 59
Рекомендованокпечатиредакционно-издательскимсоветомСтГМУ
© Койчуев А.А., Гулиева Л.А.
авт.-сост., 2020
© Ставропольский государственный медицинский университет, 2020
2
Содержание |
|
Список сокращений........................................................................................ |
4 |
Термины........................................................................................................... |
5 |
Определение.................................................................................................... |
6 |
Классификация................................................................................................ |
7 |
Стадирование.................................................................................................. |
7 |
Диагностика.................................................................................................... |
9 |
Лечение.......................................................................................................... |
13 |
Реабилитация................................................................................................ |
18 |
Профилактика и диспансерное наблюдение.............................................. |
18 |
Тестовые задания.......................................................................................... |
20 |
Эталоны ответов к тестовым заданиям...................................................... |
20 |
Список литературы....................................................................................... |
21 |
3
|
|
Списоксокращений |
ГЦК |
– |
гепатоцеллюлярная карцинома |
ГЦР |
– |
гепатоцеллюлярный рак |
ХК |
– |
холангиокарцинома |
ФЛК |
– |
фиброламеллярная карцинома |
BCLC |
– |
Barcelona Clinic Liver Cancer (Барселонская система |
|
|
стадирования ГЦР) |
АФП |
– |
альфафетопротеин |
HBsAg |
– |
поверхностный антиген вируса гепатита В |
HCV |
– |
вирус гепатита С |
HBeAg |
– |
внутренний антиген вируса гепатита В |
ДНК |
– |
дезоксирибонуклеиновая кислота |
HBV |
– |
вирус гепатита В |
HBcAb |
– |
ядерный антиген вируса гепатита В |
IgG |
– |
иммуноглобулин класса G |
УЗИ |
– |
ультразвуковое исследование |
КТ |
– |
компьютерная томография |
МРТ |
– |
магнитно-резонансная томография |
МР-контраст- – |
магнитно-резонансный контрастный препарат |
|
ный препарат |
|
|
ЭГДС |
– |
эзофагогастродуоденоскопия |
ПЭТ-КТ |
– |
позитронно-эмиссионная компьютерная томография |
УЗДГ |
– |
ультразвуковаядопплерографияСР–Child-Pugh(Чайлд-Пью) |
РЧА |
– |
радиочастотная аблация |
ТАХЭ |
– |
трансартериальная химиоэмболизация |
ECOG |
– |
Eastern cooperative oncology group (восточная объеди- |
|
|
ненная группа онкологов) |
RECIST 1.1 |
– |
response evaluation criteria in solid tumors version 1.1 |
|
|
(критерии оценки ответа для солидных опухолей |
|
|
версия 1.1) |
mRECIST |
– |
modified response evaluation criteria in solid tumors |
|
|
(модифицированные критерии оценки ответа для солид- |
|
|
ных опухолей) |
ОВ |
– |
общая выживаемость |
ОС |
– |
объективный статус |
EASL |
– |
Европейская ассоциация по изучению печени |
EORTC |
– Европейская организация по исследованию и лечению |
|
|
|
рака |
4
Термины
•Гепатоцеллюлярный рак
•Первичный рак печени
•Гепатоцеллюлярная карцинома
•Фиброламеллярная карцинома
•Цирроз печени
•Трансплантация печени
•ТАХЭ
•РЧА
•Системная химиотерапия
•Сорафениб
5
Определение
Печёночноклеточный рак (С22.0) (гепатоцеллюлярная кар-
цинома – ГЦК, или гепатоцеллюлярный рак – ГЦР) – наиболее частая злокачественная опухоль, исходящая из гепатоцита. Реже встречаютсяхолангиокарциномы(ХК,илихолангиоцеллюлярный рак, ХЦР) – злокачественная опухоль, исходящая из эпителия внутрипеченочных желчных протоков, смешанные гепатохолангиокарциномы,атакжефиброламеллярнаякарцинома(ФЛК),которая формально классифицируется как вариант ГЦК.
Этиология
ГЦР развивается, как правило, на фоне хронического воспаления любой этиологии (вирусные гепатиты В и С, алкогольный и первичный билиарный и криптогенный цирроз), неалкогольного стеатогепатита, аутоиммунного гепатита, вследствие экзогенных токсических повреждений печени (афлотоксины, винилхлорид), в том числе стероидными гормонами, а также при наследственных заболеваниях (дефицит альфа 1-антитрипсина, тирозинемия и гемохроматоз) и нарушениях иммунной системы, повреждающих печень с исходом в хронический гепатит и цирроз). Менее 10% ГЦР развивается на фоне здоровой ткани печени.
Эпидемиология
ГЦР в РФ является достаточно редкой злокачественной опухолью. В 2014 году в России зарегистрировано 7252 новых случая ГЦР и рака внутрипеченочных желчных протоков, одновременно умерло по этой причине 9268 больных.
Кодирование по МКБ 10
С22 Злокачественное новообразование печени и внутрипеченочных желчных протоков
С22.0Печеночноклеточныйрак.Гепатоцеллюлярныйрак.Гепатома.
С22.1 Рак внутрипеченочного желчного протока. Холангиокарцинома.
6
С22.2 Гепатобластома С22.3Ангиосаркома печени С22.4 Другие саркомы печени
С22.7 Другие уточненные раки печени С22.9 Злокачественное образование печени неуточненное
Классификация
Международная гистологическая классификация (2010)
1.Эпителиальные доброкачественные опухоли:
•печёночноклеточная аденома;
•аденома внутрипечёночных желчных протоков;
•цистаденома внутрипечёночных желчных протоков.
2.Эпителиальные злокачественные опухоли:
•гепатоцеллюлярный рак;
•холангиокарцинома;
•цистаденокарцинома желчных протоков;
•смешанный гепатохолангиоцеллюлярный рак;
•гепатобластома;
•недифференцированный рак.
3.Неэпителиальные опухоли:
•гемангиома;
•инфантильная гемангиоэндотелиома;
•гемангиосаркома;
•эмбриональная саркома, др.
4.Различные другие типы опухолей:
•тератома;
•карциносаркома, др.
5.Неклассифицируемые опухоли;
6.Опухоли кроветворной и лимфоидной тканей;
7.Метастатические опухоли.
Стадирование
Стадирование по системе TNM8 (2018)
Примениматолькодляпервичногогепатоцеллюлярногоракаи холангиокарциномыпечени(опухольвнутрипеченочныхжелчных протоков). Диагноз должен быть подтвержден гистологически.
Т – Первичная опухоль
7
ТХ – Первичная опухоль не может быть оценена Т0 – Нет признаков первичной опухоли
Т1а – Одиночная опухоль максимальным размером не более 2 см с сосудистой инвазией либо без нее
Т1b – Одиночная опухоль максимальным размером более 2 см без сосудистой инвазии
Т2 – Одиночная опухоль максимальным размером более 2 см с сосудистой инвазией или множественная опухоль максимальным размером не более 5 см
Т3 – Множественная опухоль максимальным размером более 5 см
Т4 –Опухоль(опухоли)вовлекаетосновнойстволворотной либо печёночной вены, или опухоль непосредственно врастает в прилежащие органы (включая диафрагму), исключая жёлчный пузырь, или опухоль прорастает через висцеральную брюшину
N – Регионарные лимфатические узлы
NХ – Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены N0 – Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах N1 – Есть метастаз в регионарном лимфатическом узле
М – Отдаленные метастазы М0 – Нет отдаленных метастазов M1 – Есть отдаленный метастаз
Группировка по стадиям (табл. 1)
Таблица 1 – Группировка по стадиям ГЦР
Стадия |
Т |
N |
M |
|
|
|
|
Стадия IА |
Т1а |
N0 |
M0 |
|
|
|
|
Стадия IB |
Т1b |
N0 |
M0 |
|
|
|
|
Стадия II |
Т2 |
N0 |
M0 |
|
|
|
|
Стадия IIIA |
Т3 |
N0 |
M0 |
|
|
|
|
Стадия IIIB |
Т4 |
N0 |
M0 |
|
|
|
|
Стадия IVА |
Любая Т |
N1 |
М0 |
|
|
|
|
Стадия IVB |
Любая Т |
Любая N |
М1 |
|
|
|
|
8
Стадирование по Барселонской системе
(BCLC – Barcelona Clinic Liver Cancer)
Барселонская система стадирования учитывает распространенность опухолевого процесса, функциональное состояние печени, объективное состояние больного и предполагаемую эффективность лечения (рис. 1). Пять стадий заболевания: от стадии 0 – очень ранней и А – ранней до стадии D – терминальной. Стадия BCLC, равно как прогноз заболевания и тактика лечения, может меняться при прогрессировании заболевания.
Рисунок 1. BCLC. Барселонская система стадирования гепатоцеллюлярного рака.
Диагностика
Жалобы и анамнез
Рекомендуется тщательный сбор жалоб и анамнеза у пациента с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения.
У большинства больных ГЦР развитие заболевания связано с наличием фоновой патологии печени (вирусные гепатиты, цирроз печени любой этиологии, неалкогольный стеатогепатит, аутоиммунный или токсический гепатит, наследственные заболевания).
9
Физикальное обследование
Рекомендуется выполнить стандартный физикальный осмотр, оценку нутритивного статуса.
Лабораторная диагностика
Рекомендуется выполнять: развернутые клинический и биохимический (+альбумин) анализы крови, онкомаркер АФП, исследование свёртывающей системы крови, общий анализ мочи. При сопутствующем хроническом вирусном гепатите рекомендуется определение антител к HBsAg и HCV. При HBsAg+ необходимо определение HBeAg, HBeAb и количественное определение ДНК HBV. При подозрении на острый вирусный гепатит необходим анализ на HBcAb IgG.
Рекомендуется выполнять оценку функционального статуса печени согласно критериям Child-Pugh (СР). Каждый признак в зависимости от выраженности оценивается в баллах от 1 до 3 (табл. 2). Сумма баллов 5-6, 7-9 и 10-15 классифицируется как цирроз Child-Pugh (СР) класса A, B и C соответственно.
Таблица 2 – Балльная система Child-Pugh при циррозе печени
Характеристика |
1 балл |
2 балла |
3 балла |
|
Энцефалопатия |
|
I-II степени (или |
III-IV степени |
|
(степень) |
Нет |
компенсируется |
(или рефрак- |
|
|
|
медикаментозно) |
терная) |
|
Асцит |
Нет |
«незначитель- |
«умеренный» |
|
|
ный» |
|
||
|
|
|
||
Альбумин |
> 3,5 |
2,8-3,5 |
< 2,8 |
|
плазмы (г/дл) |
||||
|
|
|
||
Протромбиновое |
|
|
|
|
время, увеличе- |
+ 1-4 сек |
+ 4-6 сек. |
> + 6 сек. |
|
ние, сек. |
|
|
|
|
(N = 12-14 cек.) |
<1,7 |
1,7 – 2,3 |
>2,3 |
|
или МНО |
||||
|
|
|
||
Билирубин |
1 -2 мг/дл |
2-3 мг/дл |
> 3 мг/дл |
|
|
(или |
(или |
(или |
|
|
<34,2 мкмоль/л) |
34,2-51,3 мк- |
> 51,3 мкмоль/л) |
|
|
|
моль/л) |
|
10