Prezentaciya (8)

Ушиб головного мозга тяжёлой степени: клиника

Ушиб головного мозга III (тяжёлой степени): характеризуется глубокой комой, реже сопором в течение многих суток, рвоты нет (рвотный центр подавлен), выявить очаговую неврологическую симптоматику невозможно, на первый план выступают угрожающие нарушения всех жизненно-важных функций вследствие повреждения не только коры головного мозга, но и подкорковых структур и ствола головного мозга.

В клинической картине ушиба головного мозга III выделяют четыре синдрома. Но на догоспитальном этапе можно выявить только мезенцефальный синдром – синдром среднего мозга . Клиническими характеристиками синдрома среднего мозга являются: кома II – III степени, патологические типы дыхания (Чейн-Стокса или регулярное дыхание с частотой около 40 вдохов в 1 минуту), децеребральная ригидность (проявляется приступами тонических сокращений мышц-разгибателей в течение 5 – 10 секунд), зрачки диаметром 3 – 5 мм, фиксированные по средней линии.

Ушиб головного мозга III часто сочетается с массивным субарахноидальным кровоизлиянием, а также с переломами свода и основания черепа.

Травматические внутричерепные гематомы

В зависимости от локализации различают субдуральные, эпидуральные, внутримозговые гематомы, внутрижелудочковые травматические кровоизлияния. Доказано, что внутричерепные гематомы в своем основном объеме образуются в первые часы после травмы. Травматическая субдуральная гематома – скопление крови между твёрдой и паутинной мозговыми оболочками. Субдуральная гематома занимает первое место среди травматических внутричерепных гематом.

Травматическая эпидуральная гематома – скопление крови между костями черепа и твёрдой мозговой оболочкой. Источником эпидуральных гематом являются повреждения ветвей средней оболочечной артерии.

Сдавление головного мозга

Сдавление головного мозга (дислокационный синдром) – это патологический процесс, возникающий при ЧМТ в результате формирования «травматического объёма», который после истощения компенсаторных механизмов вызывает дислокацию и сдавление ствола мозга в большом затылочном отверстии.

Сдавление головного мозга, наиболее коварное и грозное осложнение ЧМТ, отмечается у 3 – 5% пострадавших. Основной причиной сдавления головного мозга является внутричерепная гематома. При развитии сдавления головного мозга объём гематомы обычно превышает 50 мл.

Классическое течение внутричерепных гематом, приводящих к развитию дислокационного синдрома и сдавлению мозга, имеет 4 стадии: «светлый промежуток», стадия возбуждения, стадия торможения и стадия мозговой комы. «Светлый промежуток» – промежуток времени после травмы, предшествующий быстрому повторному нарушению сознания.

Стадия возбуждения характеризуется нарастанием распирающей головной боли, головокружения, появлением рвоты. больной постоянно меняет положение тела, охватывает голову руками, требует оказания экстренной помощи, настаивает на операции. В эту стадию можно выявить развитие рефлекса Кушинга: умеренная брадикардия (ЧСС 50 – 59 в 1 минуту) и артериальная гипертензия (АД от 140/80 до 180/100 мм рт.ст.).

Стадии торможения характеризуется угнетением сознания, расширением зрачка (мидриаз) на стороне гематомы с развитием анизокории, развитием гемипареза на стороне, противоположной гематоме.

Стадия мозговой комы характеризуется глубоким угнетением созанания.

Анизокория

Анизокория – симптом, характеризующийся разным диаметром зрачков правого и левого глаза.

Анизокория является диагностически значимой при разнице в величине зрачков более чем в 1,5 – 2 раза. Важно, что умеренная анизокория может иметь физиологический характер либо быть вызванной повреждением радужной оболочки (при операции на глазах или при травме глаза), также преходящая анизокория может быть выявлена у лиц в тяжёлом алкогольном опьянении (без ЧМТ).

Экстренная медицинская помощь

Пострадавшего с ЧМТ нужно рассматривать, как пострадавшего с возможным повреждением шейного отдела позвоночника. Неосторожные манипуляции при повреждении шейного отдела позвоночника (механическая очистка полости рта, интубация трахеи, перекладывание на носилки) могут стать для пострадавшего роковыми. Если у пострадавшего с ЧМТ невозможно однозначно исключить повреждение шейного отдела позвоночника, то необходимо наложение шиныворотника (воротник Шанца) или использование спинального щита с фиксатором головы.

Цель экстренной помощи при ЧМТ на догоспитальном этапе – поддержание жизненноважных функций для предотвращения вторичного повреждения головного мозга. Основными направлениями экстренной помощи являются:

—устранение гипоксии;

—коррекция гемодинамики;

—коррекция внутричерепной гипертензии;

—нейропротекция.

Экстренная медицинская помощь

Выполнение жизненно-важных лечебных мероприятий:

—купирование судорог (при их наличии): диазепам (Сибазон, Реланиум) 0,5% 2 – 4 мл или мидазолам (Дормикум) 0,5% 1 – 3 мл в/в;

—восстановление проходимости ВДП: эвакуация слизи и/или рвотных масс из полости рта, введение окологортанного воздуховода (трубка «Combitube», ларингеальная маска или надгортанный воздуховод I-Gel);

—устранение гипоксии: при сатурации менее 92% – оксигенотерапия (кислород 40 – 50%), при ЧД менее 12 в 1 минуту или сатурации менее 85% на фоне оксигенотерапии – ВВЛ; при апноэ – ИВЛ; Перед транспортировкой адекватная вентиляция лёгких должна быть восстановлена

полностью. Ошибкой является расчёт на кратковременность транспортировки!

—остановка наружного кровотечения (при его наличии).

Неостановленное кровотечение и артериальная гипотония всегда усугубляют тяжесть ЧМТ. Дальнейшая терапия зависит от клинической формы ЧМТ и сопутствующих ей повреждений.

Экстренная медицинская помощь

ЧМТ лёгкой степени тяжести (сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга I):

―при выраженной головной боли: метамизол натрия (Анальгин) 50% 2 мл в/м или в/в или кеторолак (Кеторол) 3% 1 мл в/м или в/в;

―при рвоте: метоклопрамид (Церукал) 0,5% 2 мл в/м или в/в;

—нейропротекция: Мексидол 5% 2 – 8 мл в/в или Цитофлавин 10 мл в/в. ЧМТ средней степени тяжести (ушиб головного мозга II):

― при выраженной головной боли: метамизол натрия (Анальгин) 50% 2 мл в/м или в/в или кеторолак (Кеторол) 3% 1 мл в/м или в/в; ― при рвоте: метоклопрамид (Церукал) 0,5% 2 мл в/м или в/в;

—при АД выше 160/100 мм рт.ст.: магния сульфат 25% 10 мл в/в; фуросемид (Лазикс) 1% 2 мл в/в;

—при АД сист менее 90 мм рт.ст. (необходимо целенаправленно искать источник кровотечения или травму позвоночника с развитием спинального шока, как причину гипотонии!): инфузионная терапия – раствор Рингера (или другие полиионные растворы) 400 – 800 мл в/в;

—нейропротекция: Мексидол 5% 2 – 8 мл в/в или Цитофлавин 10 мл в/в;

—субарахноидальное кровоизлияние: этамзилат (Дицинон) 12,5% 4 – 6 мл в/в и транексамовая кислота (Транексам) взрослым из расчёта 10 мг/кг (0,2 мл 5% раствора на 1 кг веса больного) со скоростью 1 мл/мин в/в.

Экстренная медицинская помощь

ЧМТ тяжёлой степени (ушиб головного мозга III, сдавление головного мозга):

—коррекция артериальной гипотонии: раствор Рингера (или другие полиионные растворы) 400 – 800 мл (применение декстранов, растворов на основе ГЭК неоправданно в связи с повышением риска внутричерепного или внутримозгового кровотечения);

—нейропротекция: Мексидол 5% 2 – 8 мл в/в или Цитофлавин 10 мл в/в;

—субарахноидальное кровоизлияние: этамзилат (Дицинон) 12,5% 4 – 6 мл в/в и транексамовая кислота (Транексам) взрослым из расчёта 10 мг/кг (0,2 мл 5% раствора на 1 кг веса больного) со скоростью 1 мл/мин в/в.

После начала оказания экстренной помощи пострадавшего максимально быстро доставляют в специализированный стационар.

Госпитализация

Все пострадавшие с ЧМТ подлежат госпитализации. Оказание экстренной помощи, подготовка к транспортировке пострадавших в стационар не должны быть поспешными, но и любая задержка недопустима. Транспортировку пострадавших осуществляют на носилках с приподнятым на 30◦ головным концом (при артериальной гипотонии пострадавший должен находиться в горизонтальном положении).

Рекомендации для больных, оставленных дома

Пострадавшим обязательно рекомендуют соблюдение постельного и охранительного режима от 3 до 10 – 14 суток.

Критериями для прекращения соблюдения постельного режима являются: исчезновение головной боли, головокружения, нормализация сна и аппетита. Медикаментозное лечение сугубо симптоматическое: метамизол натрия (Анальгин), хлоропирамин (Супрастин) в таблетках; при головокружении – Беллатаминал (содержит эрготамин, фенобарбитал и красавку) по 1 таблетке 3 раза в день. С целью улучшения мозгового кровотока у лиц молодого и среднего возраста воз-можно применение циннаризина (Стугерон) по 1 таблетке 3 раза в день.

Не ранее, чем через 3 дня после травмы, возможно применение ноотропных препаратов, которые активируют высшие функции головного мозга, например, Фезам 1 капсула 3 раза в день 2 месяца.