методичка Грудьянов

ляции и вросший эпителий с внутренней поверхности десны. Во фронтальном участке вертикальный разрез с учетом косметических требований проводят лате рально проекции кармана в пределах здоровых тканей, отсепаровывают треуголь ный лоскут, получая свободный доступ к костному карману. После обработки кар мана лоскут укладывают на место, на вертикальный разрез накладывают швы.

Недостатки гингивотомии:

1.Недостаточный обзор операционного поля.

2.Ретракция десневого края после операции.

Плановые хирургические вмешательства проводятся после полного курса предоперационной подготовки (А.И. Грудянов, 1998), включающего в себя: сня тие зубных отложений, местную противовоспалительную терапию, удаление не жизнеспособных зубов, изготовление временных ортопедических конструкций, обучение ГПР, кариесологическую и эндодонтическую санацию полости рта, функциональное избирательное пришлифовывание, при сохраняющейся подвиж ности – шинирование подвижных зубов. При отсутствии адекватной подготовки эффективность перечисленных ниже методик ставится под сомнение.

Все вмешательства на пародонте можно разделить на две большие группы. К первой группе относятся вмешательства, направленные на устранение пародонE тального кармана (ПК). В эту группу внесены:

1.Гингивэктомия.

2.Апикально смещенный лоскут.

3.Кюретаж ПК закрытый.

4.Кюретаж ПК открытый.

5.Лоскутные операции.

6.Направленная регенерация тканей пародонта.

Вторую группу составляют вмешательства, направленные на устранение наE рушений строения мягких тканей преддверия полости рта, которые не только утяжеляют течение воспалительного процесса в пародонте, но в ряде случаев сами являются причинами специфических его поражений. К ним относятся:

1.Пластика уздечек и тяжей.

2.Вестибулопластика.

3.Операции по устранению рецессий.

Целью всех видов вмешательств первой группы является устранение карманов (истинных и ложных), которые являются резервуаром микробных скоплений и продуктов их жизнедеятельности. Характер и радикальность этих вмешательств зависит от глубины ПК.

1. Гингивэктомия (S. Robicsek, 1884).

Показания:

генерализованные горизонтальные дефекты костной ткани в жевательных отделах;

гипертрофический гингивит.

Методика проведения операции

После местной анестезии маркируют зубодесневые карманы, формируя «ли нию кровоточащих точек». По отметкам на всем протяжении производят иссече ние десны двумя горизонтальными разрезами (с вестибулярной и язычной поверх ности) до уровня кости. Удаляют зубные отложения и грануляции. Операционную

81

рану обрабатывают антисептиками, накладывают пародонтальную повязку. Недостатки: после операции возникает значительная рецессия десны, что не

обходимо учитывать при хирургических вмешательствах в области фронтальных зубов.

2. Операция апикального смещения лоскута (R. Neumann, 1912).

Показания:

Необходимость полного иссечения ПК при недостаточной зоне кератинизиро ванной десны.

Методика проведения операции

После местной анестезии скальпелем делают два разреза: фестончатый внут рибороздковый разрез с вестибулярной поверхности и скошенный, как при гинги вэктомии, на небной/язычной поверхности. Вестибулярный лоскут смещают апи кально по направлению к переходной складке и на новой глубине фиксируют шва ми. С небной поверхности проводят гингивэктомию – до необходимого уровня. С поверхностей корней удаляют зубные отложения, корни полируют. На раневой дефект – пародонтальная повязка.

Недостатки: послеопeрационная рецессия десны.

3. Кюретаж закрытый (Yonger, 1892; Н.Н. Знаменский, 1899).

Показания: одиночные пародонтальные карманы глубиной до 4 мм, десневая стенка которых достаточной толщины, вход в пародонтальный карман достаточно широкий и достаточная зона прикрепленной десны.

Методика проведения манипуляции

Под местной анестезией удаляют поддесневые зубные отложения с корневых поверхностей группы зубов и дна ПК. Затем обрабатывают внутреннюю поверх ность десневой стенки пародонтального кармана, придерживая ее пальцем левой руки. Раневую поверхность обрабатывают растворами антисептика. Накладывают десневую повязку. В качестве повязок используют «Репин», «Стомальгин», клей МК, VoCo pac, Septopack, и т.д. Повязки фиксируют на три пять дней.

Недостаток метода: операция проводится без контроля зрения, невозможна обработка костных дефектов и узких ПК.

4. Кюретаж открытый. К группе открытого кюретажа относятся несколько очень сходных между собой по сути вмешательств поддесневого кюретажа. Это – модифицированный лоскут Видмана, авторами которого являются S.P. Ramfjord и R.R. Nissle (1974), но операция известна как «методика Рамфьорда»; процедура иссечения нового прикрепления – R.A. Yukha, 1976. В нашей стране вмешательст ва предложили Т.И. Лемецкая и А.Н. Козловская, 1985.

Показания: одиночные пародонтальные карманы глубиной от 4 до 6 мм.

Методика проведения манипуляции

Под местной анестезией проводят только горизонтальный разрез по межзуб ным промежуткам, сохраняя фестончатость десны. После отслаивания лоскутов удаляют остатки зубного камня и грануляции, лоскуты деэпителизируют, корне вые поверхности зубов сглаживают. Участок вмешательства промывают антисеп тическим раствором. Обработанные лоскуты укладывают на место. В межзубных промежутках накладывают узловые швы, а затем пародонтальную повязку. При операции по Рамфьорду повязку сохраняют в течение первых трех суток, после чего оперированный участок ведется без защитной повязки. По методике Лемец

82

кой, швы не накладывают вообще, зато повязку сохраняют в течение девяти суток. Недостаток метода: операция не дает регенерации пародонтальных тканей.

5. Лоскутная операция (A. Cieszynski, 1914; L. Widman, R. Neumann, 1920).

Показания: множественные пародонтальные карманы глубиной более 6 мм, костные карманы различной глубины и локализации.

Методика проведения операции

После местной анестезии проводят два вертикальных разреза слизистой от свободной десны до переходной складки и один горизонтальный околобороздко вый разрез – по межзубным промежуткам, с обеих поверхностей альвеолярного отростка. Этими разрезами ограничиваются размеры операционного поля. Слизи сто – надкостничные лоскуты отслаивают распатором, а оставшийся «десневой воротник» на корне зуба удаляют, удаляют и поддесневые зубные отложения, гра нуляции, проводят деэпителизацию лоскута. Операционную рану обрабатывают антисептиками, накладывают швы на межзубные промежутки.

Недостаток метода: операция приводит к выраженной рецессии десны в случае неприменения остеопластических материалов.

Проведение данного метода требует высокой квалификации специалистов.

6. Модификация лоскутной операции по В.И. Лукьяненко, А.А. Шторм

Показания: те же.

Под местной анестезией проводят горизонтальные разрезы слизистой по вер шинам межзубных сосочков под углом 35О к десне, сохраняя конфигурацию десны. Избегая значительного оседания десны, возникающего в результате рубцевания после операции, вертикальные разрезы не производят. Для хорошей отслойки слизисто надкостничного лоскута на стороне операции последних зубов оба гори зонтальные разреза соединяют и продолжают по вершине альвеолярного гребня. После отслойки слизисто надкостничного лоскута все этапы операции проводят по обычной методике. Швы накладывают в межзубных промежутках.

Преимущества: при выполнении данного метода становится возможным полу чение лучшего эстетического результата в связи с уменьшением ретракции десны после заживления.

Проведение данного метода требует высокой квалификации специалистов.

7. Направленная регенерация тканей пародонта. Основной принцип, на кото ром построена методика НТР, – это использование мембраны, разобщающей раз личные клеточные популяции, которые заполняют костный пародонтальный де фект. Мембраны делятся на два основных класса по признаку резорбируемости: рассасывающиеся и нерассасывающиеся.

Методика проведения операции

После местной анестезии проводят горизонтальные разрезы по вершинам меж зубных сосочков, отслаивают слизисто надкостничный лоскут, удаляют поддесне вые зубные отложения, грануляции, обрабатывают цемент корня с помощью ульт развука, проводят деэпителизацию слизисто надкостничного лоскута. Операцион ная рана обрабатывается растворами антисептиков.После определения класса ко стного дефекта мембрану НТР адаптируют так, чтобы она полностью его перекры вала. Под мембрану имплантируют остеопластический материал для предотвраще ния коллапса мембраны. Лоскуты укладывают на место. На межзубные сосочки на кладывают швы. Поверх раневого дефекта – пародонтальную повязку.

83

Преимущество метода: операция позволяет получить наибольший реконст руктивный эффект. Проведение данного метода требует высокой квалификации специалистов.

8. Френулопластика проводится в целях устранения патологического механи ческого воздействия неадекватно прикрепленных уздечек губ и языка на краевой пародонт. Чрезмерное, или патологическое, натяжение уздечки приводит к следу ющим изменениям:

1.Рецессии десны в месте прикрепления.

2.Широкие и короткие уздечки при длительном действии приводят к форми рованию диастемы.

3.Широкие, особенно складчатые, уздечки являются причиной постоянного накопления налета. Тянущие уздечки обычных размеров постоянно раскрывают устье бороздки в месте их прикрепления. Вследствие этого там усиленно накапли вается налет. Поскольку постоянная ишемизация способствует снижению метабо лических процессов, то в зоне натяжения максимально проявляется очаговый по вреждающий микробный потенциал на ткани.

Методика проведения операции

После инфильтрационной анестезии зафиксированную уздечку иссекают скальпелем и/или десневыми ножницами. После иссечения уздечки дефект на слизистой оболочки приобретает ромбовидную форму. Прилегающую к разрезу слизистую оболочку подрезают по краям в целях мобилизации, тонким распато ром перемещают подслизистые ткани вдоль надкостницы в апикальном направле нии. Кетгутом фиксируют мобилизованную слизистую оболочку в глубине сфор мированного преддверия к надкостнице узловым швом. Рана ушивается наглухо.

9. Вестибулопластика – манипуляция, направленная на увеличение ширины прикрепленной десны в целях устранения механической травмы краевого паро донта мышечными тяжами мышц приротовой области (губных, подбородочных, щечных, язычных и мимических) и как результат этого – для предупреждения развития деструктивных процессов в пародонте.

Показания: предупреждает развитие рецессий десны, либо же прекращает их прогрессирование. Проводится в качестве подготовительного этапа перед лоскут ными операциями и ортодонтическим лечением, а также при протезировании па циента полными съемными пластинчатыми протезами

Методика проведения операции по Эдлан–Мейхеру (1963)

После инфильтрационной анестезии, желательно по методу гидропрепариро вания – для более легкого последующего отслаивания слизистого лоскута, скаль пелем делают разрез слизистой оболочки параллельно изгибу челюсти, отступив от слизисто десневой границы на 10 12 мм на участке от клыка до клыка и на 7 10 мм – в области премоляров и моляров (хотя в этом участке следует строго ориен тироваться на место выхода сосудисто нервного пучка).

Ножницами тупым путем отслаивают слизистый лоскут от линии разреза к че люсти. После этого подслизистые ткани (мышцы, сухожилия) перемещают вдоль надкостницы на глубину 10 мм во фронтальном отделе и на 6 7 мм – в боковых. На нижней челюсти следует крайне аккуратно работать в области подбородочных отверстий. Очень важным моментом является удаление оставшихся мышечных и фиброзных волокон с раневых поверхностей надкостницы и слизистого лоскута,

84

так как их наличие обычно приводит к рецидиву тяжей. Отслоенный слизистый лоскут фиксируют к надкостнице швами из кетгута в глубине сформированного преддверия.

На оставшийся раневой дефект накладывают защитную повязку. Раньше с этой целью на рану накладывали йодоформную турунду, марлевый тампон, про питанный кератопластическими препаратами и т.д. В настоящее время безуслов ный приоритет остается за пленкой «Диплен дента» с лидокаином и хлоргексиди ном: во первых, он надежно закрывает раневую поверхность до формирования за щитной фибриновой пленки. Во вторых, устраняет болевую чувствительность и предупреждает инфицирование.

Недостаток метода: операция приводит к формированию рубца и длительному нарушению чувствительности оперированной зоны.

10. Операции по устранению рецессий являются наиболее технически слож ными манипуляциями и представлены большим количеством манипуляций.

Показания: общими для всех операций подобного рода являются: закрытие оголенных корней с целью устранения косметического дефекта, по возможности – формирование пришеечного контура десны, а также преследуется цель устране ния гиперчувствительности обнаженных шеек зубов.

На сегодня наиболее признана классификация рецессий десны по Миллеру (1985) с прогнозом лечения.

I класс. Рецессия в пределах прикрепленной (кератинизированной) десны. Потеря десны и/или кости в межзубных промежутках отсутствует. Подкласс А: узкая. Подкласс В: широкая. Прогноз: возможно закрытие на 100%.

II класс. Рецессия выходит за пределы прикрепленной десны. Потеря десны и/или кости в межзубных промежутках отсутствует. Подкласс А: узкая. Подкласс В: широкая. Прогноз: возможно закрытие на 100%.

III класс. Рецессия II класса сочетается с поражением аппроксимальных по верхностей. Подкласс А: без вовлечения соседних зубов. Подкласс В: с вовлечени ем соседних зубов. Прогноз: невозможно закрытие корня на 100%.

IV класс. Потеря десны и кости в межзубных промежутках – циркулярная. Подкласс А: у ограниченного количества зубов. Подкласс В: генерализованная го ризонтальная потеря десны. Прогноз: закрытие корня невозможно.

Наиболее распространенными техниками являются методики коронарного смещения лоскута, латерально смещенного лоскута, «конвертная» методика с ис пользованием субэпителиального лоскута с неба.

Проведение данной методики требует высокой квалификации специалистов.

Особенности ведения больного после хирургических вмешательств

1.Послеоперационный уход за больным проводится в течение семи десяти дней. Для этого ежедневно проводится гигиеническая обработка операционного участка с помощью слабых растворов антисептиков.

2.Швы снимают на седьмой десятый день после операции.

3.В течение следующих двух недель назначают вяжущие и дубящие полоска ния, тщательные соблюдения правил гигиены, щадящую диету.

4.Зондирование карманов противопоказано в течение шести недель.

85