Приобретенные пороки седца

131

синхронным пульсу со-

мака:

дуга

аорты

Иногда

выявляются экстра-

Диастолическое

трясением

головы

удлинена,

тень

систолы.

давление в аорте

(симптом Мюссе); пуль-

грудной

аорты

ФКГ. Изменения I и II тонов

снижено и неред-

сирующее сужение зрач-

расширена на всем

непостоянны. Часто

реги-

ко приближается

ков

(признак

Ландоль-

протяжении.

Каль-

стрируется усиление III и IV

к конечному диа-

фи); капиллярный пульс,

цификация

восхо-

тонов.

Низкоамплитудный

столическому

определяемый по пуль-

дящей

аорты

ха-

высокочастотный

убываю-

давлению в левом

сирующему

изменению

рактерна для сифи-

щий

диастолический

шум

желудочке.

Ино-

окраски

(от

бледной к

литической этиоло-

сливается с

легочным

ком-

гда, особенно при

розовой) язычка и мин-

гии порока.

Пуль-

понентом II тона.

Хорошо

наличии функци-

далин (признак Мюлле-

совые

колебания

выявляется

протосистоличе-

онального

аор-

ра), подногтевого ложа,

тени левого желу-

ский шум изгнания при от-

тального стеноза,

где он лучше виден при

дочка

значительно

носительном

аортальном

систолическая

легком надавливании на

увеличены и

соче-

стенозе.

волна давления в

кончик

ногтя

(симптом

таются с выражен-

Эхокардиограмма.

Патогно-

аорте

имеет

два

Квинке) или искусствен-

ной

систолической

моничные признаки —

диа-

пика

(puls

us

ного

пятна

гиперемии,

дилатацией

тени

столическая сепарация ство-

bisferiens).

вызванной трением ко-

сосудистого

пучка

рок

аортального клапана и

Контрастирова-

жи: «скачущий» пульс

(качающееся

дви-

их дрожание —

выявляются

ние восходящего

периферических

арте-

жение

сердца

и

редко.

Чаще

наблюдается

отдела

аорты

рий — высокий и скорый

крупных сосудов).

мелковолновое

диастоличе-

позволяет

оце-

(pulsus

celer

et

altus,

На

рентгенокимо-

ское дрожание и преждевре-

нить

степень

ре-

пульс

Корригена).

Над

грамме

выявляется

менное

закрытие

створок

гургитации крови

крупными

артериями

высокая амплитуда

митрального клапана. Обна-

в желудочек

(по

(особенно над бедрен-

зубцов на контурах

руживают дилатацию левого

сравнению

ин-

ной) независимо от их

аорты

и

всего

желудочка и увеличение экс-

тенсивности

кон-

сдавления иногда вы-

сердца,

особенно

курсии его стенок, особенно

трастирования

слушивается

громкий

левого

желудочка.

в области путей оттока, ги-

аорты

и

левого

тон («пистолетный вы-

При развитии сер-

пертрофию

стенок

левого

желудочка) и ис-

стрел») или двойной тон

дечной

недоста-

желудочка и расширение ин-

ключить

такие

Траубе,

при

надавлива-

точности выявляет-

цизуры на кривой движения

причины

ее

нии на артерию головкой

ся

увеличение

ле-

межжелудочковой

перего-

быстрого

опо-

стетоскопа

слышен

вого

предсердия

родки.

Просвет

аорты

рас-

рожнения,

как

двойной

(систолический

(«митрализация»

ширен.

На

допплер-

незаращение

ар-

132

и диастолический)

шум

порока) и признаки

эхокардиограмме — призна-

териального

про-

Дюрозье вместо обычно-

венозного застоя в

ки диастолической регурги-

тока.

При

тяже-

го систолического шума.

легких; в дальней-

тации крови из аорты в ле-

лой

аортальной

Систолическое АД имеет

шем расширяются

вый

желудочек;

при выра-

недостаточности

тенденцию

к

повыше-

и правые

отделы

женной аортальной недоста-

нередко

выявля-

нию,

диастолическое

сердца

точности

возможна неболь-

ется

теледиасто-

давление

по

Короткову

шая регургатация из левого

лическая

мит-

обычно

ниже

желудочка в левое предсер-

ральная

регурги-

50 мм рт. ст.,

нередко

дие.

тация

под

влия-

определяется

как нуле-

Сфигмограмма сонной арте-

нием мощной ре-

вое,

пульсовое давление

рии

характеризуется крутой

гургитации крови

всегда повышено. Си-

анакротой, заостренной и ча-

из аорты,

не ве-

столическое давление на

сто

зазубренной

вершиной

дущей,

однако, к

ногах может быть выше

(«симптом

указательного

полному

смыка-

на

30—60 мм рт. ст.

пальца»), исчезновением ин-

нию

створок

(при

норме

до

цизуры

и

диакротической

митрального кла-

20 мм рт. ст.),

чем

на

волны. Фазовый анализ вы-

пана;

указанный

плечевых артериях (при-

являет укорочение фазы изо-

феномен

лучше

знак Хилла).

волюмического

сокращения

обнаруживается

Верхушечный

толчок

левого желудочка (вплоть до

при

левой

вен-

сердца,

приподнимаю-

ее исчезновения) и некоторое

трикулографии

щий типа choe en dome

удлинение фазы изгнания

(франц.

куполообраз-

ный), смещен влево и

вниз; при сердечной не-

достаточности

может

ощущаться

как

удвоен-

ный (бисистолия по В.

П. Образцову). Перку-

торные границы относи-

тельной

тупости

сердца

расширены влево и вниз.

В точке Боткина — Эрба

и по левому краю груди-

Бледность

кожи, усили-

Размеры и

форма

ЭКГ. Признаки гипертрофии

Определяется по-

вающаяся

при физиче-

сердца изменяются

левого желудочка выявляют-

вышенный

си-

ской нагрузке. Малый и

постепенно,

и дол-

ся часто,

но не всегда соот-

столический

гра-

медленный пульс (pulsus

гое

время

могут

ветствуют степени

стеноза.

диент

давления

panrvus et tardus), сниже-

быть

почти

нор-

Нередко

регистрируется

между левым же-

ние

систолического

мальными.

При

блокада левой ножки пучка

лудочком

и

аор-

пульса

и

пульсового

многолетнем

поро-

Гиса (обычно

бифасцику-

той, величина ко-

давления,

пропорцио-

ке сердце приобре-

лярная).

Иногда

при

отсут-

торого

пропор-

нальные

степени

стено-

тает

характерную

ствии

митрального

порока

циональна

степе-

за. Верхушечный толчок

«аортальную»

кон-

сердца

выявляется

«мит-

ни стеноза и при

сердца

приподнимаю-

фигурацию с

под-

ральный» зубец Р, что связа-

значительном

щий, смещен вниз и вле-

черкнутой талией и

но с чрезмерным напряжени-

стенозе превыша-

во. У основания сердца

признаками

гипер-

ем левого предсердия

во

ет 50 мм рт. ст.

определяется систоличе-

трофии левого же-

время его систолы (из-за вы-

Конечное

диа-

ское дрожание. Расши-

лудочка. Специфи-

сокого конечного диастоли-

столическое дав-

рение перкуторных гра-

ческие признаки —

ческого

давления

в

левом

ление

в полости

ниц сердца влево.

постстенотическое

желудочке).

левого желудочка

Над основанием

сердца

расширение

аорты

ФКГ. Ослабление I тона и

повышено

даже

справа от

грудины вы-

и

обызвествление

аортального компонента

II

при

отсутствии

слушивается систоличе-

аортального

клапа-

тона (не

наблюдается при

сердечной

недо-

ский шум,

часто грубый,

на.

При сердечной

субаортальном

стенозе

и

статочности.

На

хорошо

проводящийся

недостаточности

атеросклерозе

аортального

кривых давления

на сонные артерии. Мак-

развивается

дила-

клапана).

При

выраженном

в левом предсер-

симум шума может сме-

тация левого желу-

стенозе

регистрируется

па-

дии и левом же-

135

щаться от середины си-

дочка, затем левого

радоксальное расщепление II

лудочке —

уве-

столы. Он распространя-

предсердия, а

в

тона сердца: легочный ком-

личение

волны,

ется на всю прекар-

дальнейшем и пра-

понент

появляется раньше

обусловленной

диальную область и мо-

вых отделов сердца

аортального, интервал между

систолой

пред-

жет

выслушиваться

в

(«митрализация»

ними уменьшается на высоте

сердий.

области проекции

груд-

аортального стено-

вдоха. Систолический шум

Левая

контраст-

ного и брюшного отде-

за);

выявляется

имеет ромбовидную или ве-

ная

вентрикуло-

лов аорты (соответ-

картина

венозного

ретенообразную

форму: он

графия

выявляет

ственно в

межлопаточ-

застоя в легких

начинается вскоре за I тоном

некоторое увели-

ном

пространстве

и

в

и заканчивается до начала II

чение, отсутствие

эпигастрии). Тоны серд-

тона. Чем больше степень

изменений

или

ца ослаблены в области

стеноза, тем позднее реги-

даже уменьшение

наибольшей

громкости

стрируется максимум шума.

объема

полости

шума, иногда не выяв-

Амплитуда шума возрастает

левого желудочка

ляются. Для значитель-

после

постэкстрасистоличе-

на фоне его кон-

ного стеноза характерно

ской компенсаторной паузы,

центрической

ги-

парадоксальное расщеп-

а также после приема боль-

пертрофии.

Ме-

ление II тона. При уме-

ным нитроглицерина.

тод позволяет от-

ренном стенозе в

точке

Эхокардиограмма.

Опреде-

личить

клапан-

Боткина — Эрба или на

ляются

косвенные признаки

ный

стеноз

от

верхушке сердца может

аортального стеноза: утол-

субаортальной

выслушиваться систоли-

щение стенки миокарда ле-

обструкции.

Кон-

ческий щелчок («тон из-

вого желудочка при отсут-

трастирование

гнания»)

ствии расширения его поло-

аорты проводится

сти (до развития сердечной

для

исключения

недостаточности);

уменьше-

сопутствующей

ние систолического расхож-

аортальной

недо-

дения

створок

аортального

статочности

клапана; интенсивные раз-

розненные сигналы при ло-

кации стенки аорты, парал-

лельные ее стенке. Регистра-

ция нормальных

движений

заслонок аортального клапа-

терии.

При

выраженном

стенозе

на

сонной

артерии

регистрируется пологий с за-

зубринами

подъем

кривой,

плоская

неровная

вершина

(«петушиный гребень»), от-

сутствие дикротической вол-

ны. Период изгнания удли-

нен пропорционально степе-

ни стеноза

Пороки трикуспидального клапана

Недостаточность трикуспидального клапана

Цианоз лица,

кистей и

Выявляется

увели-

ЭКГ. Часто имеются призна-

На кривой давле-

стоп,

усиливающийся

чение правого же-

ки гипертрофии правого же-

ния

в

правом

при нагрузке.

Кожа не-

лудочка

и правого

лудочка и высокие заострен-

предсердии

реги-

редко имеет желтоватый

предсердия

с не-

ные зубцы Р (если нет мер-

стрируется

высо-

цвет. Вены шеи расши-

редким

формиро-

цательной аритмии) в отве-

кая

волна

регур-

рены, пульсируют син-

ванием

треуголь-

дениях II, III, aVF и V1.

гитации,

которая

хронно с артериальным

ной

формы

тени

ФКГ. Амплитуда I тона чаще

увеличивается

пульсом (положитель-

сердца.

Тень верх-

нормальна. Возможно ослаб-

при вдохе. Внут-

ный

венный

пульс). В

ней

полой

вены

ление II тона над легочной

рипредсердное

положении

больного

иногда

расширена.

артерией. Иногда выявляется

давление

повы-

стоя

видно

движение

В некоторых слу-

низкоамплитудный

III тон.

шено

до

волны венного пульса по

чаях

удается обна-

Регистрируется

систоличе-

25/10 мм рт.

137

яремным

венам

снизу

ружить

систоличе-

ский шум, который начина-

ст. и более (при

вверх. При декомпенси-

ское

расширение

ется сразу после I тона и за-

норме

около

рованном

пороке

путем

теней

правого

нимает всю систолу. Ампли-

10/0 мм рт.ст.).

осмотра могут быть вы-

предсердия,

верх-

туда колебаний шума увели-

При

контрастной

явлены

периферические

ней полой и плече-

чивается на вдохе.

вентрикулогра-

отеки и увеличение жи-

головной

вен.

На

Эхокардиограмма. Признаки

фии

правого

же-

вота в снят с асцитом.

рентгенограммах

малоспецифичны. Обнару-

лудочка

виден

Перкуторно

границы

контура

верхней

живают дилатацию

правого

заброс

контраст-

сердца расширены впра-

полой

вены может

желудочка,

реже

парадок-

ного

вещества

в

во, II тон над легочной

определиться пуль-

сальное движение межжелу-

правое

предсер-

артерией нередко ослаб-

сация,

синхронная

дочковой перегородки. Ино-

дие во время си-

лен. По левому краю

с систолой

желу-

гда удается выявить утолще-

столы

желудоч-

грудины в нижней ее ча-

дочков сердца

ние створок трикуспидаль-

ков.

Интерпрета-

сти или над мечевидным

ного клапана. На допплер-

ция

этого

при-

отростком

определяется

эхокардиограмме —

призна-

знака

бывает

за-

дующий

систолический

ки систолической регургита-

труднена, т.к. ре-

шум,

который

может

ции крови из правого желу-

гургитация может

иметь различную интен-

дочка в правое предсердие.

быть

связана

с

сивность и иногда со-

Флебосфигмограмма ярем-

отклонением

провождается

систоли-

ной вены. Записывается од-

створок

три-

ческим дрожанием. Шум

ногорбая

кривая:

подъем

куспидального

проводится

преимуще-

кривой начинается в преси-

клапана

катете-

ственно вверх и вправо и

столе (при отсутствии мер-

ром,

проведен-

ослабевает по направле-

цательной аритмии) и про-

ным

из правого

нию к верхушке сердца,

должается во время систолы;

предсердия

в

он усиливается во время

кривая имеет куполообраз-

правый

желудо-

глубокого вдоха и осла-

ный характер; коллапс х от-

чек

бевает

при

выдохе

сутствует; коллапс у резко

(симптом

Риверо-

выражен

(крутое

падение

Корвальо). Иногда вы-

кривой)

слушивается

патологи-

ческий IΙΙ тон, который

лучше

выявляется при

задержке дыхания на вы-

Выраженный

пресисто-

Расширение

тени

ЭКГ.

Часто

наблюдается

При

синусовом

лический

венный

пулы:

правого

предсер-

мерцательная

аритмия без

ритме на кривой

на яремных венах, пре-

дия, верхней полой

специфических

изменений

давления

в

пра-

систолический

печеноч-

вены, плечеголов-

ЭКГ.

При сохранении сину-

вом

предсердии

ный пульс. Иногда выяв-

ной вены при от-

сового ритма выявляется вы-

регистрируется

ляется

диастолическое

сутствии признаков

сокий

остроконечный

зубец

гигантская волна,

дрожание у левого края

артериальной

ги-

Р в отведениях II,

II,

aVF и

соответствующая

грудины.

Перкуторно

пертензии в легких

V1 при

отсутствии призна-

систоле

предсер-

определяется

выражен-

и увеличения пра-

ков

гипертрофии

правого

дий.

Градиент

ное расширение сердца

вого

желудочка

желудочка. Интервал

Р—Q

давления

между

вправо, связанное с ди-

сердца

может быть несколько удли-

правым

предсер-

латацией

правого

пред-

нен

вследствие

дилатации

дием

и

правым

сердия, Характерен диа-

правого предсердия.

желудочком

уда-

столический

шум

раз-

ется

обнаружить

личной громкости с пре-

ФКГ.

Высокочастотный

не всегда. Для его

систолическим усилени-

убывающий диастолический

выявления следу-

ем (при наличии синусо-

шум

с

пресистолическим

ет

пользоваться

вого ритма). Шум имеет

усилением лучше всего реги-

катетером с

дву-

максимальную

гром-

стрируется по левому краю

мя

просветами

кость в точке выслуши-

грудины в месте прикрепле-

или

двумя

кате-

вания трехстворчатого

ния V реберного хряща или

терами, что

поз-

139

клапана или над мече-

над мечевидным отростком.

воляет

записать

видным

отростком

гру-

Пресистолический

компо-

кривые

давления

дины,

усиливается

при

нент шума исчезает при мер-

в правых отделах

вдохе (при тяжелом сте-

цательной

аритмии.

Иногда

сердца

синхрон-

нозе последний признак

отмечается

низкоамплитуд-

но.

Селективное

исчезает). Иногда шум

ный щелчок открытия трех-

контрастирова-

хорошо слышен на вер-

створчатого клапана, выяв-

ние

правого

хушке

сердца

и

может

ляемый в той же области или

предсердия выяв-

быть

ошибочно

принят

преимущественно над

точ-

ляет

его

значи-

за признак митрального

кой Боткина — Эрба. Харак-

тельную

дилата-

стеноза. Может прослу-

терно усиление или появле-

цию;

во

время

шиваться «щелчок от-

ние акустических признаков

диастолы

кон-

крытия

трехстворчатого

при

задержке

дыхания на

трастное

веще-

клапана», отличительной

высоте вдоха.

ство

поступает в

особенностью

которого

Эхокардиограмма.

Важ-

правый

желудо-

является

усиление

его

ный

диагностический

при-

чек

через

узкое

при вдохе. Рано развива-

знак — конкордантное дви-

воронкообразное

ется гепатомегалия, ас-

жение створок в диастолу —

предсердно-

цит, отеки ног

выявляется редко из-за труд-

желудочковое от-

ности визуализации

задней

верстие

в

виде

створки. Чаще удается обна-

струи

ружить резкое

уменьшение

скорости движения передней

створки в фазе диастолы.

Ультразвуковое

сканирова-

ние нередко выявляет ригид-

ность и уплотнение створок

клапана.

Эхо-

допплерография

выявляет

турбулентность

тока

крови

дистальнее

правого

атрио-

вентрикулярного отверстия.

Флебосфигмограмма

яремной вены.

Регистриру-

ется увеличенная

пресисто-

лическая волна