etyudi onkohirurgii
.pdf
Прослеживается тенденция к снижению доли калечащих операций, выполняемых при опухолях костей и мягких тканей.
В РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН одним из наиболее перспективных направлений данного раздела онкохирургии является разработка технологии широкой резекции и удаления en bloc местно-распространенных опухолей костей и мягких тканей с последующей пластикой магистральных сосудов, нервных стволов и замещением дефекта протезами костей и/или мягкоткаными лоскутами на микрососудистых анастомозах.
А
Рис. 5. Больной М., 19 лет, остеобластома VII ребра с поражением позвон-
ков ThVI-ThVII.
А: рентгенограммы в прямой и поперечной плоскостях и МРТ (отчетливо виден мягкотканный компонент опухоли);
12
Б
Б: D3–реконструкция;
В
В: Положение больного на столе;
13
Г
Г: начало выделения мягкотканого компонента;
Д
Д: резекция VII ребра;
14
Е
Е: Ложе удаленной опухоли;
Ж
Ж: наружная стабилизирующая система установлена.
Выполнение подобных операций требует наличия индивидуально подобранных расходных материалов (протезы), специального оборудования (операционный микроскоп, микрохирургические инструменты) и владения микрохирургической техникой. Выживаемость пациентов после хирургического лечения данного объема не уступает таковой в группе больных, перенесших калечащее лечение, при несоизмеримо лучшем качестве жизни.
15
З
З: данные рентгенографии после операции.
16
Интересным направлением органосохраняющего лечения в онкологии является экстракорпоральная резекция органов. Лечение больных двухсторонним раком почки, а также пациентов с единственной функционирующей почкой или наличием заболевания контралатеральной почки, является серьезной проблемой.
Как правило, со стороны большего поражения выполняется нефрэктомия. Однако при наличии нескольких опухолевых узлов или центральной локализации опухоли с контралатеральной стороны возможности органосохраняющего хирургического лечения могут быть резко ограничены.
У данной категории пациентов единственным вариантом лечения, позволяющим избежать выполнения двухсторонней нефрэктомии с последующим проведением программного гемодиализа, является разработанная и внедренная в отделении урологии НИИ КО ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН методикаэкстракорпоральнойрезекциипочки.
Данный метод подразумевает выполнение нефрэктомии с последующей резекцией почки в условиях холодовой ишемии и ее гетеротопическую аутотрансплантацию в контралатеральную подвздошную область. Непосредственные, отдаленные и функциональные результаты удовлетворительные.
А
Рис. 6. Экстракорпоральная резекция почки.
А: Зона резекции и элементы почечной ножки после реконструкции;
17
Б
Б: аутотрансплантат в подвздошной области;
В
В: функциональные показатели после окончания лечения (КТ-ангиография с 3D-реконструкцией слева и УЗКТ с энергетической допплерографией справа).
18
Экстракорпоральную резекцию печени, технически и методологически более сложную процедуру, выполняют при множественных билобарных метастазах карциноидных и некоторых других опухолей.
Разработана также методика так называемых «ex-situ» резекций печени, когда печень мобилизуется в кавальных воротах без пересечения элементов гепатодуоденальной связки.
А
А: вид операционной раны после гепатэктомии (1 – культя НПВ; 2 – канюлирована воротная вена);
Б
Б: этап удаления опухоли ex corpore;
Рис. 7. Экстракорпоральная резекция печени.
19
В
В: ортотопическая реинплантация оставшейся паренхимы печени;
Г
Г: удаленный препарат.
20
Радикальные операции: необходим расширенный или достаточен стандартный объем?
Для большинства эпителиальных опухолей характерно лимфогенное метастазирование. Это является обоснованием необходимости удаления первичного очага с зонами возможного регионарного метастазирования с целью снижения риска развития местного рецидива и адекватного стадирования для определения дальнейшей тактики лечение и прогноза заболевания. Четкое картирование зон регионарного метастазирования опухолей различных локализаций позволило разработать и внедрить новые стандар-ты в хирургии ме- стно-распространенных форм различных злокачественных новообразований, значимо улучшившиеотдаленныерезультатыоперативноголечения.
Так, 5-летняя выживаемость после хирургического лечения рака желудка без учета стадий в общехирургических стационарах, не выполняющих регионарную лимфодиссекцию в рекомендованном объеме, составляет лишь 12%. Тот же показатель в специализированных онкологических клиниках достигает 35%.
В отделе торако-абдоминальной онкологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН при раке легкого используются расширенные вмешательства с билатеральной трансмедиастинальной лимфодиссекцией, а также операции с комбинированной цервико-медиастинальной лимфодиссекцией из трансстернального доступа, дополненного цервикотомиейпоКохеру.
Рекомендованным стандартным объемом вмешательства является выполнение полной ипсилатеральной лимфодиссекции, с учетом особенностей лимфодинамикивсредостенииивозможностипоявленияпрыгающихметастазов.
А
Рис. 8. Объемы лимфодиссекции при раке легкого.
А: схема объемов лимфодиссекции при раке легкого (T. Naruke, 1988);
21