Инфекционные болезни и сестринское дело. Комар

р и ч н ых бактериальных инфекций и онкологических забо­ леваний, приводящих к смерти больного.

Заболевание впервые описано в 1981 г., когда в С Ш А были зарегистрированы случаи заболевания молоды х мужчин - гомосексуалистов в виде пневмоцистной пневмо­ нии и саркомы Капоши, которые заканчивались смертью . Первые сведения о возбудителе болезни были получены в 1983 г. во Франции Л. Монтенье, а в 1984 г. в С Ш А

Р. Галло выделил вирус в чистой культуре.

Эт и о л о г и я . Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) относится к семейству ретровирусов, подсемейству ленти-

вирусо в (медленны х вирусов) , т.е. Р Н К - с о д е р ж а щ и х вирусов, вызывающи х медленные инфекции . Своим на­ званием ретровирусы обязаны ферменту ревертазе (обрат­ ной транскриптазе), позволяющей синтезировать на осно­ ве собственной Р Н К необходиму ю для размножения виру­ са ДНК .

Зрелые вирионы имеют сферическую форму . Сердцеви­ на вириона овальной формы, в ней находится геном виру­ са - двунитчатая Р Н К и ферменты: обратная транскриптаза, интеграза и протеаза. Оболочка состоит из двойного слоя липидов с включение м гликопротеидов g p l 2 0 и gp41, выявление которы х имеет диагностическое значе­ ние. Различают три вида вирусов: ВИЧ-1, ВИЧ-2 и ВИЧ-3, которые различаются строением поверхностных глико­ протеидов . Для них характерна высока я антигенная изменчивость, что затрудняет разработку вакцины .

ВИ Ч не стоек во внешней среде: при нагревании до 70 - 80 °С инактивируется через 10 мин, при кипячении - мгновенно. Под воздействием дезинфектантов в обычных концентрациях погибает через 10 мин. Устойчив к ультра­ фиолетовом у облучени ю и и о н и з и р у ю щ е й радиации, высушивани ю и замораживанию .

Э п и д е м и о л о г и я . Единственным источником заболе­ вания является ВИЧ - инфицированны й человек . ВИ Ч содержится в различных биологических жидкостя х зара­ женного человека: крови, сперме, вагинальном и цервикальном секретах, грудном молоке, слюне, спинномозго­ вой жидкости , а также в биоптатах различных тканей. Наибольшую эпидемиологическую опасность представля­ ют сперма, кровь, вагинальный секрет.

3 0 0

Основным путем передачи является половой, который реализуется при гетеросексуальном контакте в виде ваги­ нального, орального и анального ceftca, а также при гомо­ сексуальном контакте в виде анального и орального секса. Риск заражения увеличивается при половых извраще­ ниях (перверсиях), нередко сопровождающихс я травматизацией слизистых оболочек, сношением в менструаль­ ный период, при беспорядочных половых связях с частой сменой партнеров.

Второй путь передачи - вертикальный - може т быть реализован во время беременности (трансплацентарно), при родах и кормлении грудью - при наличии язвочек, трещин на сосках и в ротовой полости ребенка. Вероят­ ность инфицирования ребенка при беременности и родах составляет 2 5 - 5 0 % .

Парентеральный путь передачи ВИЧ может быть меди­ цинским : переливание инфицированно й д о н о р с к о й крови, использование недостаточно обработанного меди­ цинского инструментария и трансплантация инфициро­ ванных органов и тканей, а также при инъекционном вве­ дении наркотиков шприцами с остатками инфицирован­ ной крови.

Следует иметь в виду, что при производстве иммуно­ глобулинов вирус инактивируется.

Бытово е общени е с больны м ВИЧ - инфекцие й или инфицированным не приводит к заражению.

Группы повышенного риска заражения ВИ Ч составля­ ют мужчины - гомосексуалисты, внутривенные наркома­ ны, проститутки, лица, имеющи е большое число половых партнеров, частые реципиенты крови, дети, рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей.

Среди медицинских работников высок риск заражения хирургов, акушеров-гинекологов, стоматологов, проце­ дурных сестер и др.

В настоящее время в мире имеет место пандемия ВИЧинфекции: количество ВИЧ - инфицированны х - более 40 млн человек, из них умерло около 10 млн. На террито­ рии Республики Беларусь зарегистрировано более 7000 ВИЧ-инфицированных.

развитие патологического процесса . Установлено, что

остальные 5 0 % инфицированных живут в течение первых 5 лет без каких-либо клинических проявлений болезни, хотя в крови у них обнаруживается вирус.

рецепторов вируса ( g p l 2 0 и gp41), обладающих сродством к клеткам хозяина, поверхность которы х снабжена бел­ ком-рецептором (CD4) . Сюда относятся Т4 - лимфоциты, т.е. Т-хелперы, моноциты - макрофаги, нейроглиальные клетки ЦН С и др. Специфически адсорбируясь на поверх­ ности клетки, содержащей рецептор CD4, ВИ Ч сливается с ее мембраной и, освободившись от оболочки, проникает внутрь, где освобождается вирусная РНК . С п о м о щ ь ю вирусной ревертазы (обратной транскриптазы) вирусная Р Н К «переписывается» (трансформируется) в вирусную ДНК . После этого вирусная ДН К с п о м о щ ь ю интегразы «встраивается» в ДНК клетки хозяина, в ее генетический аппарат (геном), продуцируя новые вирусные частицы - копи и РНК - содержащего вируса (провирусы), которые остаются в клетке пожизненно . При активации ировируса в зараженной клетке с п о м о щ ь ю фермента протеазы идет интенсивное накопление новы х вирусны х частиц, что ведет к разрушению клеток и поражени ю новы х с после­ д у ю щ и м нарушением функции иммунной системы .

Патогенетической с у щ н о с т ь ю болезни является пора­

о б щ е й лимфопении происходи т резкое снижени е коли­ чества Т4-хелперов, изменяется соотношени е Т4-хелпе- ров (CD4) и Т8 - супрессоро в (угнетателей, C D 8 ) . При норме Т 4 : Т 8 = 1 , 8 - 2 , 2 из-за резкого снижени я количе­ ства Т4-клеток в сочетании с нормальным или повышен­ н ы м количеством Т8-клеток соотношени е их достигает 0,3 - 0,5 .

Попав в Т4-хелперы, вирус может оставаться в латент­ ном состоянии неопределенно долгое время, обычно до тех

3 0 2

пор, пока в связи с какой-либо инфекцией не начинается иммунная стимуляция Т - лимфоцитов . Это приводит к активации ВИЧ , его бурному размножению и поврежде­ нию Т4-хелперов вплоть до полной их гибели. В результа­ те резкого снижения количества Т4-хелперов происходят необратимые нарушения в системе клеточной регуляции иммунного ответа, и человек становится беззащитным перед случайными, в том числе и «оппортунистически­ ми» , инфекциями, которые в обычны х условиях безвред­ ны для человека, являясь условно-патогенной флорой . В условиях иммунодефицита человек не способен не толь­ ко отвечать на антигенные раздражения инфекционными агентами, но и уничтожать опухолевые клетки.

Наряду с поражением иммунной системы ВИЧ оказы­ вает патологическое воздействие на ЦНС в результате поражения глиальных и нервных клеток, что приводит к нарушению мозговой деятельности с развитием слабо­ умия (СПИД-деменции).

К л и н и к а . И н к у б а ц и о н н ы й период длится о т 2 - 3 недель до 3 месяцев и редко затягивается до года. Период от момента инфицирования до смерти больного различный, но без лечения составляет в среднем 1 0 - 12 лет.

Приведем классификацию ВИЧ - инфекции:

1)асимптомная стадия;

2)СПИД - ассоциированный комплекс;

3)СПИД (терминальная стадия).

Асимптомная стадия подразделяется на о с т р у ю инфекцию, бессимптомну ю инфекци ю (сероконверсия) и персистирующу ю генерализованную лимфаденопатию.

Острая инфекция. Посл е инкубационног о периода примерно у 5 0 % инфицированных развивается острое заболевание (острый ретровирусный синдром), напоми­ нающее инфекционный мононуклеоз или грипп, которое сопровождается появлением в крови антител к ВИЧ . Про­ явлениями острого ретровирусного синдрома являются лихорадка, боли в горле, головная боль, миалгии и артралгии, тошнота, рвота, диарея, увеличение лимфати­ ческих узлов, печени и селезенки. Ангина может быть катаральной, фолликулярной, лакунарной. Частым кли­ ническим проявлением в этой стадии является пятнисто-

3 0 3

папулезная экзантема. Со стороны периферической крови отмечается умеренная лейкопения, лимфопения, тромбоцитопения. Эти симптом ы проходят, но вирус остается в организме.

Бессимптомная инфекция. Характеризуется отсут­ ствием клинических проявлений. В этот период человек чувствует себя вполне здоровым, ведет нормальный образ жизни, в том числе и половую жизнь, но является вирусоносителем и может заражать о к р у ж а ю щ и х . Эта стадия длится от 3-6 месяцев до 3-5 лет, что является одной из причин быстрого распространения ВИЧ - инфекции в раз­ ных странах. Количество Т-хелперов (CD4) в этот период - более 800 клеток в 1 мкл крови .

Персистирующая генерализованная лимфаденопатия (ПГЛ). В настоящее время ПГЛ относят к асимптомной стадии, так как чаще всего она выявляется только при врачебном обследовании . Определение этого синдрома таково: увеличение лимфоузлов не менее 1 см в диаметре в двух или более несоприкасающихс я группах (не считая паховых) при отсутствии другого заболевания, которое могло бы обусловить лимфаденопатию . Наиболее часто увеличиваются заднешейные, подчелюстные и подмы­ шечные лимфоузлы . При пальпации они плотно-эласти­ ческой консистенции, безболезненные, не спаянные с под­ лежащими тканями, диаметром от 1 до 3 см . П о м и м о лимфаденопатии часто встречается субфебрилитет, увеличе­ ние печени и селезенки. Количество Т-хелперов (CD4) - от 400 до 800 клеток в 1 мкл крови. Длительность этого периода варьируется от 2 до 3-5 лет.

СПИД-ассоциированньш комплекс (САК, пре-СП ИД).

Это ранняя симптомная стадия ВИЧ - инфекции, при кото­ рой развиваются оппортунистические инфекции . В груп­ пу оппортунистических инфекций принято относить все те инфекции, вызванные условно - патогенной флорой, которые манифестно проявляются у пациентов с иммуно­ дефицитом той или иной природы . Инфекции, которые с о п р о в о ж д а ю т терминальну ю стади ю ВИЧ - инфекции ,

СПИД-индикаторные (или СПИД - ассоциированные) . Из большого числа оппортунистических инфекций в пере-

3 0 4

чень СПИД - индикаторных включены заболевания, вызы­ ваемые простейшими, грибами, бактериями и вирусами.

П е р в а я г р у п п а : „

1)кандидоз пищевода, трахеи, бронхов;

2)внелегочный криптококкоз ;

3)криптоспоридноз с диареей, продолжающейся более месяца;

4)цитомегаловирусная инфекция с поражением не только печени, селезенки, лимфоузлов, но и других орга­ нов;

5)инфекции, обусловленные вирусом простого герпе­ са, проявляющиеся язвами на кож е и слизистых оболоч­ ках;

6)саркома Капоши у лиц моложе 60 лет;

7)первичная лимфома у лиц моложе 60 лет;

8)лимфоцитарна я интерстициальная пневмони я и (или) легочная лимфоидная гиперплазия у детей в возра­ сте до 12 лет;

9)диссеминированная инфекция, вызванная атипич­ ными микобактериями с внелегочной локализацией;

10)пневмоцистная пневмония;

11)прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефало-

патия;

12)токсоплазмоз с поражением головного мозга, лег­

ких, глаз у больного старше 1 месяца. В т о р а я г р у п п а :

1) бактериальные инфекции, сочетанные или рециди­ вирующие, у детей до 13 лет (более двух случаев за 2 года наблюдения): септицемия, пневмония, менингит, пора­ жение костей или суставов, абсцессы, обусловленные гемофильной палочкой, стрептококками;

2)кокцидиомикоз , диссеминированный с внелегочной локализацией;

3)ВИЧ-энцефалопатия;

4)гистоплазмоз, диссеминированный с внелегочной локализацией;

5)изоспороз с диареей, продолжающейся более месяца;

6)саркома Капош и у людей любого возраста;

7)В-клеточные лимфом ы (за исключением болезни Ходжкина ) или лимфом ы неизвестного иммунофенотипа;

8)внелегочный туберкулез;

3 0 5

9)сальмонеллезная септицемия рецидивирующая;

10)ВИЧ - дистрофия .

Стадия пре-СПИД помим о увеличения лимфатических узлов характеризуется наличием конституциональных критериев и вторичных заболеваний.

К о н с т и т у ц и о н а л ь н о е с о с т о я н и е :

• потеря массы тела 10 % и более; О необъяснимая субфебрильная и фебрильная лихо­

радка на протяжении трех месяцев и более;

•немотивированная диарея длительностью более 1 месяца;

•синдром хронической усталости;

•ночной пот.

Вт о р и ч н ы е з а б о л е в а н и я :

О грибковые , вирусные, бактериальные поражения

ко ж и и слизистых оболочек;

•повторный или диссеминированный опоясывающи й лишай, локализованная саркома Капоши;

•волосистая лейкоплакия;

•повторные синуситы и фарингиты;

•туберкулез легких;

•повторные или стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов.

Количеств о Т - хелперов (CD4) в стадии пре - СПИД составляет от 200 до 400 клеток в 1 мкл крови . Эта стадия может длиться несколько лет, иногда наступают периоды улучшения состояния .

СПИД. Терминальная стадия ВИЧинфекции характе­ ризуется развитием генерализованных форм оппортунисти­ ческих инфекций и опухолей. Полиморфизм клинических проявлений объясняется не только разнообразием вероят­ ных возбудителей, но и возможным поражением всех орга­ нов и систем человека. Для клинической практики условно выделяют четыре типа болезни - легочный, желудочно-ки­ шечный, церебральный и диссеминированный.

Легочный тип характеризуется развитием инфильтративной пневмонии преимущественно пневмоцистной этио­ логии.

Желудочно-кишечный тип протекает с тяжелой хрони­ ческой диареей, обусловленной простейшими, главным образом криптоспоридиями .

3 0 6

Церебральный тип наиболее часто проявляется сла­ боумием (деменцией) в результате атрофии кор ы головно­ го мозга и поражением сосудов мозга.

Диссеминированный тип характеризуется стойко й лихорадкой неясного происхождения, которая сопровож­ дается нарастающей слабостью, снижением массы тела, поражением различных органов.

Среди опухолевых СПИД - индикаторных заболеваний регистрируется саркома Капоши у лиц моложе 60 лет. Саркома Капоши (СК) - это опухоль кровеносных сосудов (ангиоретикулоэндотелиоз), которая в «доспидовскую » эпоху чаще всего регистрировалась в Африке у лиц стар­ ше 60 лет в виде симметричны х поражений голеней и стоп. При СПИДе СК диагностируется у лиц молодого воз­ раста с локализацией на голове, туловище, конечностях и слизистых оболочках полости рта, а при диссеминировании опухоли - во внутренние органы (легкие, пищевод, желудок, кишечник) . На кож е и слизистых оболочках обнаруживаются множественные пятна и узелки синюш­ но-багрового или коричнево - бурого цвета, склонные к изъязвлению.

Количество Т-хелперов (CD4) в стадии СПИД - менее 200 клеток в 1 мкл крови . Эта стадия называется терми­ нальной, поскольку носит необратимый характер и закан­ чивается летально.

Все эти стадии клинического течения ВИЧ-инфекции могут проходить непоследовательно и не у всех инфициро­ ванных.

Л а б о р а т о р н а я д и а г н о с т и к а . Наиболее простым и доступным методом серологической диагностики являет­ ся обнаружение специфических антител к ВИ Ч с помо­ щ ь ю иммуноферментного анализа И Ф А . Антитела к виру­ су появляются не ранее чем через месяц после заражения, и в ранней стадии их обнаруживают у 9 0 - 9 5 % инфициро­ ванных, а в терминальной стадии - у 6 0 - 7 0 % больных . При постановке И Ф А в случае получения положительного результата исследование проводится еще дважды в лабо­ раториях более высоког о уровня с использованием тестсистем разных производителей.

Для проверки специфичности результатов обнаруже­ ния о б щ и х антител наиболее часто применяют реакцию

3 0 7

« и м м у н н ы й блотинг» («вестерн - блот») , п о з в о л я ю щ у ю выявлять антитела к отдельным белкам ВИЧ . С п о м о щ ь ю этого метода определяется тип вируса (ВИЧ-1, ВИЧ-2, ВИЧ - 3) . Т о л ь к о после п о л о ж и т е л ь н о г о результата в иммунном блотинге-люзможно заключение об инфицированности лица ВИЧ .

Помим о И Ф А применяют Р Н И Ф и радиоиммунопреципитацию . Эти методы высокочувствительны и специфич­ ны, хотя довольно трудоемки и дороги .

Впоследнее время для диагностики ВИЧ-инфекции

«вирусной нагрузки» помим о диагностической ценности определяет тяжесть ВИЧ - инфекции и учитывается при выборе схем ы антиретровирусной терапии.

Для косвенного лабораторного подтверждения диагно­ за могут быть использованы общие иммунологические реакции, выявляющи е в иммунной системе нарушения, вызванные ВИЧ . Это определение общего количества лим­ фоцитов и Т-хелперов (CD4); оба показателя при ВИЧ-ин­ фекции снижены. Проводится также вычисление соотноше­ ния Т-хелперов (CD4) и Т-супрессоров (CD8), которое у здоро­ вых людей составляет 1,8-2,2, а у больных ВИЧ-инфекцией - менее 1,0. Уменьшение количества Т-хелперов (CD4) до 500 клеток в 1 мкл свидетельствует об иммуносупрессии.

С е с т р и н с к и й п р о ц е с с , о с о б е н н о с т и у х о д а . Важны м компонентом в лечении больных ВИЧ-инфекци­ ей является создание охранительного психологического режима, так как многие больные осознают исход заболе­ вания.

Сестринский процесс начинается с обследования паци­

болезни, возможная стадийность патологического процес­ са. Из эпидемиологических данных необходимо учиты­ вать половые контакты, переливание крови и ее препара­ тов, парентеральные медицинские манипуляции, внутри­ венное употребление наркотиков . В анамнезе жизни выяс­ няются перенесенные инфекционные заболевания и осо­ бенности их течения.

3 0 8

При объективном обследовании обра*щается внимание на общи й вид пациента, массу тела, наличие на кож е экзантемы, увеличение лимфоузлов.

При положительном ответе серологического исследова­ ния крови медработник (врач) сообщает об этом пациенту, у которого возникают многочисленные проблемы, преи­ мущественно психологического характера.

П р о б л е м ы пациента: стрессово е состояние ; страх потерять любимог о человека, семью, друзей; негативное отношение окружающих ; настороженность медперсона­ ла; сложность в получении медицинской помощи ; измене­ ние внешнего вида (потеря массы тела, сыпь на коже , рез­ кая потливость , видимое увеличение лимфатически х узлов); гипертермия; диарея; кашель и одышка при нали­ чии пневмонии; изменение в оценке своего здоровья; не­ уверенность в осуществлении планов на будущее; страх смерти.

Примеры сестринского диагноза: «Изменение внешне­ го вида, обусловленное иммунодефицитом и подтвержден­ ное жалобами пациента на наличие потери массы тела и обильной геморрагической экзантемы» ; «Лихорадка, связанная с активацией вторичной бактериальной флоры и подтверждаемая жалобами пациента на о б щ у ю сла­ бость, потливость»; «Обильная геморрагическая сыпь, вызванная саркомой Капоши и подтверждаемая жалоба­ ми пациента на зуд и жжение в области высыпания» .

Цели сестринского ухода: облегчение состояния боль­ ного; влияние на сопутствующу ю патологию; устранение или уменьшение психологических проблем; улучшение основных функций организма; обеспечение инфекцион­ ной безопасности пациента.

Больного помещают в бокс , выделяют индивидуальные предметы ухода, помещение проветривают, кварцуют, проводят влажную уборку с применением дезсредств.

После обследования пациента, выяснения его проблем медсестра выполняет независимые и зависимые вмеша­ тельства.

Н е з а в и с и м ы е в м е ш а т е л ь с т в а направлены преи­ мущественно на оказание психологической помощи :

О информирование пациента о механизмах инфициро­ вания ВИ Ч и основны х проявлениях заболевания;

3 0 9

Овселение в него веры в продление жизни при соблю­ дении здорового образа жизни (отказ от вредных привы­ чек, занятия спортом, закаливание);

Оинформирование пациента о наличии эффективных антиретровирусных препаратов, значительно продлеваю­

щи х жизнь;

П рассказ о безопасных формах половой активности (эротические сны, фантазии сексуального характера, чте­ ние книг, просмотр фильмов, мастурбация (мануальное раздражение своих половых органов) и взаимная мастур­ бация, поцелуи «щека к щеке » и др.);

•побуждение пациента к тому, чтобы он сообщил род­ ным о своем состоянии;

•обращение внимания пациента на то, что он несет уголовную ответственность за создание угрозы заражения здоровых лиц, согласно статьям Уголовного кодекса Рес­ публики Беларусь, касающимс я проблемы ВИЧ/СПИД ;

•соблюдение профессиональной тайны о заболева­ нии пациента, что поможе т ему сохранить работу, круг друзей;

П разъяснение людя м безопасности бытового общения

сВИЧ - инфицированным;

Ообъяснение пациенту и его жене, что ВИ Ч передается плоду во время родов;

• разъяснение населению, что ВИЧ - инфицированные являются полноправными членами общества.

За в и с и м ы е в м е ш а т е л ь с т в а :

Ообеспечение правильного и регулярного приема лекарств;

• проведение парентеральных вмешательств со стро­ гим соблюдением правил безопасности;

• забор крови для серологического исследования; П помощ ь врачу при выполнении сложны х медицин­

ских вмешательств (интубация, люмбальная пункция и

др-);

О подготовка пациента к инструментальным методам обследования - ЭКГ, УЗИ, Я М Р Т и др.

М е д и ц и н с к и й персонал, р а б о т а ю щ и й с больным и ВИЧ-инфекцией, должен строго соблюдать противоэпиде­ мический режим .

Передача ВИЧ - инфекции в медицинском учреждении может произойти от больного к больному и от больного к медработнику. Передача от больного к больному може т произойти через зараженну ю кровь , о с т а в ш у ю с я на иглах, шприцах, другом инструментарии, если они не были достаточно обработаны перед повторным использо­ ванием. Передача от больного к медицинскому работнику может произойти при контакте с кровью и другим биоло­ гическим материалом ВИЧ -инфицированного человека.

Л е ч е н и е . Больные с ВИЧ-инфекцией подлежат гос­ питализации в инфекционные стационары по клиникоэпидемиологическим показаниям . Лица с подозрением на ВИЧ - инфекцию обследуются в амбулаторных условиях в специализированных центрах. Вирусоносители не нужда­ ются в госпитализации и изоляции . Больные в стадии СПИДа госпитализируются в боксовое отделение инфек­ ционного стационара для предупреждения их инфициро­ вания другими инфекционными заболеваниями и прове­ дения антиретровирусной терапии.

Имеется три основных направления лечебных меро­ приятий в отношении больных ВИЧ-инфекцией в стадии пре-СПИД и СПИД: 1) этиотропная (антиретровирусная) терапия; 2) иммуномодулирующа я терапия; 3) лечение оппортунистических инфекций и опухолей .

В настоящее время в качестве этиотропных препаратов использую т три класса антиретровирусны х средств , которые ингибируют репликацию ВИ Ч на разных этапах его жизненного цикла: два класса обратной транскриптазы (ОТ) - нуклеозидные и ненуклеозидные ингибиторы ОТ, третий класс - ингибиторы вирусного фермента протеазы. Ингибиторы ОТ нарушают работу обратной транскриптазы, с п о м о щ ь ю которой осуществляется преобразо­ вание вирусной РН К в ДНК . К нуклеозидным ингибито­ рам ОТ относятс я азидотимиди н (АЗТ) , диданозин (видекс), зальцитабин (хивид) и др., к ненуклеозидным - невирапин (вирамун), делавердин (рескриптор), лоривид и Др. Ингибиторы вирусного фермента протеазы действу­ ют на этапе сборки новых вирусных частиц вирионов, спо­ собных инфицировать другие клетки организма; к ним относятся саквинавир (инвираза), нельфинавир (вирасепт), индинавир (криксиван) и др.

В настоящее время этиотропная монотерапия, как пра­ вило, не проводится и должна быть заменена комплексом антиретровирусных препаратов. Наилучшим вариантом является использование одновременно трех средств: два ингибитора ОТ (нуклеозидног о и ненуклеозидного) и ингибитор протеазы.

Показаниями для начала антиретровнрусной терапии является снижение уровня С04 - лимфоцитов менее 500 клеток в 1 мкл и повышение количества РН К вируса в плазме (вирусная нагрузка), определяемое методом ПЦР , более 10 ООО копий в 1 мл (пороговая концентрация виру­ са, разделяющая риск прогрессирования и его отсут­ ствие) . Цель терапии - добиться полного подавления РН К вируса в плазме.

Доза и продолжительность приема препаратов опреде­ ляютс я индивидуально с учетом стадии болезни и под кон­

являются токсичным и (в основном для костного мозга), применяются коротким и циклами, неопределенно долго, практически пожизненно, что позволяет продлить жизнь пациента. Одним из чрезвычайно важных условий тритерапии является соблюдение схемы лечения: пропуск приема препаратов или нарушение схемы лечения резко снижает их эффективность, приводит к развитию рези­ стентных штаммов вируса. В соблюдении схемы лечения важная роль принадлежит медицинской сестре.

Одновременно с антиретровнрусной терапией прово­ дится иммунокорригирующа я терапия в виде замести­ тельной и иммуностимулирующей . Иммунозаместительная терапия предусматривает переливание лимфоцитарной массы, пересадку костного мозга. Иммуностимули­ рующа я терапия проводится с п о м о щ ь ю тималина, Т-ак- тивина, р е к о м б и н а н т н ы х интерфероно в (реаферон, интрон-А, рофенон), препаратов интерлейкинов (интер- лейкин-2, ронколейкин и др . ) .

Для воздействия на оппортунистически е инфекции используются антибиотики и химиопрепараты в зависи­ мости от их этиологии . Так, для лечения пневмоцистной пневмонии применяют бисептол, пентамидин, клиндами-

3 1 2

цин, при криптоспоридиозных диареях - спирамицин, азитромицин (сумамед), при токсоплаЭмозе - пириметамин (хлоридин), при цитомегаловирусной инфекции - ганцикловир . Для лечения герпесвирусной инфекции назначается ацикловир (виролекс, завиракс), грибковых инфекций - низорал, дифлюкан (флюконазол) . Стандарт­ ное лечение туберкулеза на фоне ВИЧ - инфекции состоит в сочетании трех препаратов: рифампицина, изониазида и пиразинамида. При саркоме Капоши применяется луче­ вая терапия и проводится противоопухолевая терапия проспидином .

Специальных правил выписки пациентов из стациона­ ра не существует. Выписка осуществляется после проведе­ ния дополнительного обследования, подбора антиретровн­ русной терапии и улучшения состояния больного.

Пациенты пожизненно находятся под диспансерным наблюдением независимо от стадии болезни. Основной задачей диспансерного наблюдения является регулярное лабораторное и клиническое наблюдение за течением инфекционного процесса и функциональным состоянием системы иммунитета. Результаты врачебного наблюдения взрослых заносятся в медицинскую карту амбулаторного больного, а наблюдения детей - в истори ю развития ребен­ ка. На каждого ВИЧ - инфицированного заполняется карта диспансерного наблюдения.

П р о ф и л а к т и к а . Специфическа я профилактика с помощь ю вакцин находится в стадии разработки. Слож­ ность решения этой задачи зависит от высокой генетиче­ ской вариабельности вируса.

Важное значение в предупреждении распространения ВИЧ - инфекци и имеет пропаганда здоровог о образа жизни и правильного сексуального поведения (ограниче­ ние числа половых партнеров и использование презерва­ тивов).

С целью профилактики парентерального пути зараже­ ния проводится регулярное выявление источников ВИЧ : обследование доноров крови, органов, спермы, а также лиц из группы риска (иностранцев, приезжающи х в стра­ ну на срок более трех месяцев, граждан Республики Бела­ русь, вернувшихся из-за рубежа, больных венерическими заболеваниями, гомосексуалистов, наркоманов, прости-

3 1 3

т у т о к ) . В медицинских учреждениях должны тщательно стерилизовать инструментарий, использовать одноразо­ вые шприц ы и иглы.

Что касается наркоманов, то идеальным вариантом является отказ от употребления наркотиков . Поскольк у это трудно, необходимо научить их пользоваться индиви­ дуальным шприцем, дезинфицировать общи е шприц ы или обеспечить разовым и шприцами . Альтернативо й может быть переход на пероральный прием наркотиков .

Во время пребывания ВИЧ - инфицированного в семье необходимо поддерживать должны й санитарно-гигиени­ ческий режим : чаще должна проводиться влажная убор­ ка; места общего пользования (туалет, ванная) необходи­ мо обрабатывать м о ю щ и м и и чистящим и средствами с добавлением дезинфектантов; грязное белье должн о под­ вергаться кипячению; ножниц ы и другие режущи е пред­ меты промываются водой с м о ю щ и м и средствами, при возможности обрабатываются 70 % спиртом после каждо­ го использования.

Медицинским работникам следует тщательно соблю­ дать меры предупреждения заражения ВИ Ч при проведе­ нии парентеральных лечебных и диагностических меро­ приятий .

Необходим о проводить мероприятия по предупрежде­ ни ю профессионального заражения медицинских работ­ ников . При выполнении манипуляций, связанных с нару­ шением целости к о ж и и слизистых оболочек, медицинские работники и технический персонал должн ы использовать индивидуальные средства защиты (хирургический халат, маска, защитные очки, непромокаемый фартук, нарукав­ ники, двойные резиновые перчатки), позволяющие избе­ жать контакта с кровью и другими биологическими жид­ костями . Подход к использованию защитной одежды дол­ жен быть дифференцированным с учетом риска зараже­ ния ВИЧ . В процессе работы перчатки необходимо обраба­ тывать 70 % спиртом или другими дезинфектантами.

М е д и ц и н с к и е работник и с травмами (ранами) на руках, экссудативным поражением кож и отстраняются от медицинского обслуживания больных, контакта с предме­ тами ухода за ними .

3 1 4

Медицинские работники должн ы соблюдать меры пре­ досторожности при выполнении манипуляций с режущи­ ми и к о л ю щ и м и инструментами (иглы, скальпели, нож­ ницы и др . ), а также при открывании бутылок, флаконов, пробирок с кровь ю или сыворотко й для предупреждения повреждений (уколов, порезов) перчаток и рук .

Недопустимо производить забор крови из вены через иглу непосредственно в пробирку . Все манипуляции по забору крови должн ы выполняться с п о м о щ ь ю резиновых груш, автоматических пипеток, дозаторов. Во избежание ранений при заборе крови и других биологических жидко­ стей недопустимо использование стеклянных предметов с отбитыми краями . Образцы крови (сыворотки) должн ы доставляться в лабораторию в герметически закрытых резиновыми или ватно-марлевыми пробками пробирках, флаконах, помещенны х в штативы и упакованных в кон­ тейнеры. Не допускается помещение бланков или другой документации внутрь контейнера.

Разбирать, м ы т ь и прополаскиват ь медицински й инструментарий, пипетки, лабораторную посуду, сопри­ касавшиеся с кровь ю или сыворотко й людей, следует после предварительной дезинфекции и в резиновых пер­ чатках.

Л ю б о е повреждени е к о ж и , слизисты х оболочек , загрязнение их биологическими материалами пациентов при оказании им медицинской помощ и должно расцени­ ваться как возможны й контакт с материалом, содержа­ щим ВИЧ .

При контакте с кровь ю или другими биологическими материалами с нарушением целости кож и (укол, порез) пострадавший должен снять перчатки рабочей поверхно­ стью внутрь, выдавить кровь из раны, обработать повреж­ денное место 70 % спиртом или 5% настойкой йода при порезах, 3% раствором водорода пероксида при уколах. Затем надо вымыт ь руки с мылом под проточной водой и протереть 70 % спиртом, на рану наложить пластырь, надеть напальчник и при необходимост и продолжит ь работу, надев новые перчатки.

В случае загрязнения кровью или другой биологиче­ ской жидкость ю без повреждения кож и следует обрабо­ тать к о ж у одним из дезинфектантов (70 % спирт, 3% водо-

3 1 5

рода пероксид, 3% раствор хлорамина), а затем промыть место загрязнения водой с мыло м и повторно обработать спиртом .

При попадании биологического материала на слизи­ стые оболочки полости рта необходимо прополоскать рот

альбуцида. Для обработки носа и глаз можн о использо­ вать 0,05% раствор калия перманганата.

При попадании биологического материала на халат, одежду обеззараживаются перчатки, далее одежда снима­ ется и замачивается в дезрастворе или помещается в поли­ этиленовый пакет для автоклавирования. Кожа рук и дру­ гих участков тела под местом загрязнения на одежде про­ тирается 70 % спиртом, затем промывается водой с мылом и повторно протирается спиртом . Загрязненная обувь дважды протирается ветошью, смоченной в растворе одно­ го из дезинфицирующи х средств.

В случае загрязнения кровью или сывороткой поверх­ ности рабочего стола следует немедленно дважды обрабо­ тать ее д е з и н ф и ц и р у ю щ и м и средствами: сразу после загрязнения, а затем через 15 мин.

В медицинских и других учреждениях, где оказывает­ ся помощ ь ВИЧ - инфицированным и проводится работа с инфицированным материалом (кровью и другими биоло­ гическими жидкостями) , ведется журнал учета аварий.

При авариях кровь отправляется в арбитражную лабо­ раторию с пометкой «профавария»; результаты сообща­ ю т с я только пострадавшему во время аварии. Сотруднику на период наблюдени я запрещается сдача д о н о р с к о й крови (тканей, органов).

Если вследствие повреждения к о ж и или слизистых оболочек медработника произошел контакт с кровью и ж и д к о с т я м и инфицированного организма, необходим о прибегнуть к посттравматической профилактике с помо­ щ ь ю антиретровирусных средств из группы ингибиторов ОТ в сочетании с ингибиторами протеаз.

Комбинированная химиопрофилактика обязательна в течение четырех недель: прием трех препаратов - двух ингибиторов ОТ (азидотимидин и ламивудин) и одного ингибитора протеазы (индинавир или саквинавир).

3 1 6

14.2. П С И Х О Л О Г И Ч Е С К И Е А С П Е К Т Ы В И Ч - И Н Ф Е К Ц И И

Распространение вируса иммунодефицит а человека выдвигает ряд новых проблем в сфере медицинской этики

идеонтологии.

Внастоящее время юридически не определены лица, за которыми было бы закреплено право сообщать пациенту о заражении ВИЧ . До установления окончательного диаг­ ноза «ВИЧ - инфекция» пациенту не следует сообщать о ходе исследований и полученных данных; при общении с ним не должны использоваться такие определения, как «ВИЧ - инфекция», « С П И Д » , «положительный результат исследования на В И Ч » и т.д. В случае получения предва­

рительного результата с е р о л о г и ч е с к о г о исследования крови желательно использовать термин ы «повторно е исследование», «перестановка», «уточнение результата» и др. Тем более данные предварительных результатов исследований не должн ы становиться достоянием посто­ ронних лиц, так как несоблюдение ими правил анонимно­ сти может создать вокруг обследуемого неблагоприятную обстановку.

Инфицированный В И Ч обязан сообщит ь врачу о своем недуге, в противном случае он поставит медицинских работников под угрозу заражения при проведении инвази­ онных процедур, операций и других манипуляций, свя­ занных с контактом с биологическими жидкостям и и тка­ нями инфицированного . Направляя инфицированного ВИЧ на обследование или консультацию к другим специа­ листам, необходимо известить их об этом .

Обязанность врача - информироват ь пациента об объективном состоянии его здоровья, возможностя х и ограничениях в жизни, особенностях поведения и необхо­ димости своевременного периодического обследования и лечения для продления жизни .

Информировать родственников о состоянии ВИЧ-ин­ фицированного пациента може т только врач; средний Медицинский работник не имеет права давать информа­ цию ни больному; ни его родственникам.

Принци п милосердия требует, чтоб ы все действия Медицинских работников совершались во имя интересов Пациента. Больной должен быть уверен, что ему искренне

3 1 7

со ч у в с т в у ю т, что его не оставят и останутся с ним дс конца, а также приложат все усилия для облегчения его телесных страданий и продления жизни . Отношения к больным должн о быть приветливым, заботливым, при этом надо сохранять выдержку, спокойствие и самообла­ дание. Необходим о наблюдать за поведением таких боль­ ных, наиболее пристально - за молчаливыми пациентами,

сподавленным настроением.

Задача медицинских работников - ослабить психоло­ гический барьер между инфицированным В И Ч человеком и обществом . ВИЧ - инфицированные люди страдают не только от самого заболевания, но и от одиночества.

Межд у обществом в целом, отдельными гражданами и

дискриминации ВИЧ - инфицированных, с другой - вызы­ вающие ответную реакцию - СПИД-терроризм. Нередко п р и х о д и т с я встречаться с негативным о т н о ш е н и е м к ВИЧ - инфицированным, включая в отдельных случаях медицинских работников и учащихся средних и высши х медицинских учебных заведений. Но большинство людей о т н о с я т с я с глубоки м понимание м к проблеме В И Ч / С П И Д .

Согласно законодательству Республики Беларусь, пре­ дусмотрена правовая и социальная защита лиц, заражен­ ных ВИЧ . Не допускается увольнение с работы, отказ в приеме на работу, в лечебные учреждения, в приеме детей в детские учреждения, а также ущемление иных прав граждан только на основании того, что они являются носителями ВИ Ч или больны СПИДом . С другой стороны, согласно Уголовному кодексу Республики Беларусь, пре­ дусмотрено наказание в виде лишения свободы за заведо­ мое заражение ВИ Ч другого лица.

Проблема В И Ч / С П И Д является в настоящее время актуальной и в Республике Беларусь. Это проблема не только медицинская, она затрагивает все стороны жизни нашего общества: экономические, социальные, политиче­ ские . Поэтом у к организации и проведению мероприятий по проблеме ВИЧ/СПИ Д помим о медицинских структур должн ы привлекаться другие министерства, ведомства, учреждения, организации и широкая общественность .

3 1 8

Ежегодно 1 декабря по решени ю .ВОЗ во всем мире отмечается В с е м и р н ы й день профилактик и СПИДа . В нашей стране в этот день обычно проводятся многочи­ сленные мероприятия , п о с в я щ е н н ы е профилактик е ВИЧ - инфекции . Международны м символом борьбы со СПИДом является красная ленточка, котору ю носит все большее число людей во всем мире. Носить красную лен­ точку може т каждый, этим он демонстрирует с в о ю заботу, тревогу за людей, ж и в у щ и х с В И Ч и СПИДом, надежду, что когда-нибудь эпидемия будет остановлена.

Контрольные вопросы и задания

1.Каким микроорганизмом вызывается ВИЧ-инфекция? Какова его структура?

2.Как происходит заражение ВИЧ?

3.Какие клетки поражает ВИЧ?

4.Назовите стадии ВИЧ-инфекции.

5.Что такое оппортунистические инфекции?

6.Перечислите этапы лабораторной диагностики ВИЧ-ин­ фекции.

7.Каковы особенности сестринского процесса при ВИЧ-ин­ фекции?

8.Приведите пример сестринского диагноза.

9.Назовите группы антиретровирусных препаратов.

10.В чем заключается профилактика ВИЧ-инфекции?

11.Какие меры предосторожности необходимо соблюдать при контакте с биологическим материалом пациента?

12.Назовите психологические аспекты ВИЧ-инфекции.

13.Заполните «Экстренное извещение об инфекционном заболевании».

14.Оформите направление в лабораторию на серологическое исследование крови пациента.

15.ЗООНОЗЫ

1 5 . 1 . Ч У М А

Чума - острое инфекционное заболевание, характери­ зующееся тяжелой интоксикацией, поражением лимфа­ тических узлов, легких и других органов. Чума относится к группе особо опасных (карантинных) инфекций.

3 1 9