Методичка 8 сем

Планирование семьи. Контрацепция

гинекологический осмотр — характер и интенсивность кровянистых выделений, размеры и консистенция матки, состояние придатков; УЗИ — отсутствие плодного яйца в матке, а также его элементов и состояние эндометрия; снижение уровня β-ХГЧ в периферической крови).

Противопоказания для прерывания беременности медикаментозным методом:

•беременность сроком более 63 дней аменореи;

•подозрение на внематочную беременность;

•индивидуальная непереносимость мифепристона и/или мизопростола;

•надпочечниковая недостаточность и/или длительная глюкокортикоидная терапия;

•острая или хроническая печёночная или почечная недостаточность;

•наследственная порфирия;

•миома матки больших размеров;

•анемия (уровень гемоглобина менее 100 г/л);

•нарушения гемостаза (в том числе предшествующая терапия антикоагулянтами);

•острые воспалительные заболевания женских половых органов;

•наличие тяжёлых экстрагенитальных заболеваний;

•курение у женщин старше 35 лет без предварительной консультации терапевта;

•кахексия;

•заболевания, связанные с простагландиновой зависимостью, или противопоказания к применению простагландинов: глаукома, бронхиальная астма, артериальная гипертензия;

•заболевания эндокринной системы, в том числе сахарный диабет;

•гормонально зависимые опухоли;

•период лактации;

•беременность, возникшая на фоне применения внутриматочных контрацептивов;

•беременность, возникшая после применения гормональных контрацептивных средств.

Объём обследования, необходимый для медикаментозного аборта: сбор анамнеза,

физикальное обследование, гинекологическое исследование, УЗИ органов малого таза (визуализация плодного яйца в полости матки, определение размеров плодного яйца и установление срока беременности), лабораторные исследования (определение группы кровии резус-принадлежности, клинический анализ крови, уровень β-ХГЧ в периферической крови, микроскопическое исследование из влагалища, цервикального канала и уретры). Исследование свёртывающей системы крови, биохимический анализ крови, анализ мочи, исследование на инфекции, передаваемые половым путём, и др. перед прерыванием беременности проводится по показаниям при наличии клинических признаков заболеваний и состояний, которые могут оказать влияние на течение и исход аборта.

Необходимое условие перед медикаментозным прерыванием беременности — получение информированного согласия пациентки на прерывание беременности выбранным методом.

Осложнения медикаментозного аборта: неполный аборт или прогрессирующая беременность. На контрольном визите в случае данных осложнений женщине проводится вакуум-аспирация содержимого полости матки.

Хирургический метод — инструментальное удаление плодного яйца из полости матки с помощью вакуумной аспирации в сроках до 12 недель беременности.

Существуют электрическая вакуум-аспирация с использованием электрического насоса и канюль, а также ручная (мануальная) вакуум-аспирация, при которой содержимое полости маткиудаляютспомощьюручногошприца.Операциюпроводятподвнутривеннымнаркозом. После бимануального исследования шейка матки обрабатывается раствором антисептика, фиксируется пулевыми щипцами и осторожно выпрямляется канал шейки матки путем натяжения. С помощью маточного зонда измеряют длину полости матки. Размер канюли выбирается в соответствие со сроком беременности. Если канал шейки матки не пропускает канюлю необходимого диаметра, его следует расширить (механическими или осмотическими расширителями). Далее присоединяют аспиратор к канюле и после подачи вакуума удаляют содержимое матки, мягко и осторожно передвигая кончик канюли в матке возвратнопоступательными движениями и вращая при этом канюлю. При выполнении процедуры

93

Планирование семьи. Контрацепция

мануальным вакуумным аспиратором важно не вывести отверстие канюли из цервикального канала, иначе вакуум будет потерян. Если это произойдет, следует восстановить вакуум и продолжить процедуру.

Процедура может быть закончена, когда в канюле появляется розовая пена без ткани, ощущается шероховатость при перемещении канюли по внутренней поверхности полости матки и матка сокращается вокруг канюли. Образцы ткани, полученные при вакуумаспирации, отправляют в гистологическую лабораторию.

Осложнения хирургического аборта:

•интраоперационные (травмы шейки матки, перфорация матки, кровотечение);

•ранние (гематома, остатки плодного яйца, кровотечение);

•поздние (плацентарный полип, эндометрит, сальпингоофорит, невынашивание беременности, бесплодие).

Методы прерывания беременности в поздних сроках

Для прерывания беременности в поздние сроки существуют медицинские показания (наличие у плода врожденных аномалий развития, несовместимых с жизнью, или сочетанных аномалий развития с неблагоприятным прогнозом для его жизни и здоровья; наличие у женщины экстрагенитальных заболеваний, которые представляют серьезную угрозу жизни и здоровью при пролонгировании беременности) и социальные показания (изнасилование).

Дилатация и эвакуация — хирургический метод, когда после предварительной подготовки шейки матки производят ее расширение и одномоментное удаление плода из полости матки с последующим кюретажем.

Медикаментозное прерывание беременности (10–22 недели). Методика медикаментозного прерывания беременности в поздние сроки отличается от таковой в ранние сроки тем, что через 36–48 ч после приема 200 мг мифепристона используются повторные дозы мизопростола, вводимого сублингвально по 400 мкг через каждые 3 ч до 5 доз. В результате медикаментозного воздействия на матку развивается родовая деятельность и плод эвакуируется из матки самостоятельно, после чего отделяется и выделяется послед. Необходимость в кюретаже возникает крайне редко (не более 9–11%) и, он как правило, не проводится.

Во время медикаментозного и хирургического аборта женщинам с резусотрицательной принадлежностью крови с целью профилактики возможной резуссенсибилизации рекомендуется введение антирезусного иммуноглобулина.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1)Охарактеризуйте демографическую ситуацию в мире и в России.

2)Что является основным методом регулирования рождаемости в России?

3)Чем определяется медико-социальная значимость планирования семьи в России?

4)Что подразумевается под понятием «планирование семьи»?

5)Каковы цели планирования семьи?

6)Решению каких задач способствуют мероприятия по планированию семьи?

7)Какова цель регулирования сроков наступления беременности?

8)Что такое контрацепция?

9)Какова классификация методов контрацепции?

10)Чем определяется контрацептивная эффективность средств?

11)Что следует учитывать при выборе метода контрацепции?

12)Что относится к естественным методам планирования семьи?

13)Что такое ритмический метод контрацепции?

14)На чем основан температурный метод?

15)На чем основан цервикальный метод?

16)Что такое симптотермальный метод?

17)Что такое метод прерванного полового акта?

18)Что такое гормональная контрацепция?

94

Планирование семьи. Контрацепция

19)Какова классификация гормональных средств контрацепции?

20)Каков состав комбинированных оральных контрацептивов?

21)Каковы правила назначения комбинированных оральных контрацептивов?

22)Каковы лечебные и профилактические эффекты КОК?

23)Каковы возможные побочные реакции и осложнения при использовании КОК?

24)Какой основной механизм действия гестагенных контрацептивов?

25)Что такое пролонгированная контрацепция?

26)Каковы показания к назначению пролонгированной гормональной контрацепции?

27)На чем основан механизм действия посткоитальной контрацепции?

28)Что относится к внутриматочным контрацептивам?

29)На чем основано действие внутриматочных контрацептивов?

30)Что относится к барьерным методам контрацепции?

31)Какое влияние оказывает грудное вскармливание на фертильность?

32)Что такое добровольная хирургическая контрацепция?

33)Что представляет собой добровольная хирургическая контрацепция для женщин?

34)Какие существуют показания и способы стерилизации женщин?

35)Что представляет собой добровольная хирургическая контрацепция для мужчин?

36)Методы прерывания беременности в ранние сроки?

37)Методы прерывания беременности в поздние сроки?

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Выберите один или несколько правильных ответов

1)ЦЕЛЬЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СЛУЖБЫ ПЛАНИРОВАНИЯ СЕМЬИ ЯВЛЯЕТСЯ 1. рождение желанных детей 2. снижение частоты незапланированных беременностей

3. снижение частоты искусственных абортов

4. снижение частоты материнской смертности

5. снижение частоты перинатальной смертности

2)К ВЫСОКОЭФФЕКТИВНЫМ МЕТОДАМ КОНТРАЦЕПЦИИ ОТНОСЯТ

1.презерватив

2.комбинированные оральные контрацептивы

3.спермициды

4.календарный метод

5.внутриматочную контрацепцию

3)К КОМБИНИРОВАННЫМ ОРАЛЬНЫМ КОНТРАЦЕПТИВАМ ОТНОСЯТ 1. Марвелон 2. НоваРинг 3. Евра 4. Чарозетта 5. Новинет

4)К МИКРОДОЗИРОВАННЫМ КОМБИНИРОВАННЫМ ГОРМОНАЛЬНЫМ КОНТРАЦЕПТИВАМ ОТНОСЯТ 1. Марвелон 2. НоваРинг 3. Евра 4. Чарозетта 5. Новинет

5)К МЕХАНИЗМАМ КОНТРАЦЕПТИВНОГО ДЕЙСТВИЯ КОК ОТНОСЯТ 1. регуляция менструального цикла 2. подавление овуляции в яичниках 3. изменение характера шеечной слизи

4. изменения эндометрия, препятствующие имплантации плодного яйца

95

Планирование семьи. Контрацепция

6)КОК СНИЖАЮТ ЧАСТОТУ РАКА 1. эндометрия 2. колоректального 3. шейки матки 4. яичников

7)ВЛАГАЛИЩНОЕ КОЛЬЦО И НАКОЖНЫЙ ПЛАСТЫРЬ ОТНОСЯТ К 1. комбинированным гормональным контрацептивам 2. методам экстренной контрацепции 3. чисто прогестиновым контрацептивам

8)В КАЧЕСТВЕ ЭКСТРЕННОЙ КОНТРАЦЕПЦИИ МОГУТ БЫТЬ ИСПОЛЬЗОВАНЫ 1. внутриматочная система Мирена 2. комбинированные оральные контрацептивы

3. добровольная хирургическая стерилизация

4. чисто прогестиновые контрацептивы (постинор, эскапел)

9)К ЧИСТО ПРОГЕСТИНОВЫМ КОНТРАЦЕПТИВАМ ОТНОСЯТ

1.внутриматочную систему Мирена

2.комбинированные оральные контрацептивы

3.влагалищное кольцо

4.пластырь Евра

5.инъекционные контрацептивы

10) ЖЕНЩИНЕ, КОТОРАЯ ПЛАНИРУЕТ ВПОСЛЕДСТВИИ РОДИТЬ ЕЩЕ РЕБЕНКА, В ПЕРИОД ЛАКТАЦИИ МОЖНО РЕКОМЕНДОВАТЬ

1.внутриматочную систему Мирена

2.КОК

3.влагалищное кольцо

4.ЧПОК

5.ХС

ЗАДАЧА №1

К врачу обратилась девушка 16 лет с жалобами на утомляемость, слабость, периодические головокружения.Приопросевыяснено,что1месяци2неделиназадпроизведенискусственныйаборт, без осложнений. Половой партнер постоянный, половая жизнь регулярная. В настоящее время для предохранения по рекомендации врача использует презерватив. При обследовании в крови выявлено снижение гемоглобина, уровень сывороточного железа на нижней границе нормы.

Какой метод контрацепции лучше порекомендовать пациентке?

ЗАДАЧА №2

Девушка 15,5 лет, учится в училище, соматически здорова, желает использовать контрацепцию. Рост 164 см, масса тела 58,2 кг. Половое развитие соответствует возрасту. Постоянного партнера нет, половая жизнь 2-3 раза в месяц. Юношеские угри на лбу и подбородке.

Какой метод контрацепции лучше порекомендовать пациентке?

ЗАДАЧА №3

На консультацию к гинекологу обратилась женщина 24 лет, замужем, половая жизнь регулярная. Накануневечеромприполовомконтактепроизошелразрывпрезерватива.Беременностьнепланирует. Предложите метод экстренной контрацепции. Какой будет тактика врача?

96

Бесплодный брак

БЕСПЛОДНЫЙ БРАК

Цель занятия: ознакомить студентов с определением бесплодного брака, изучить эпидемиологию, этиологию, классификацию, формы женского бесплодия. Научиться распознавать и оказывать помощь при бесплодном браке. Изучить методы преодоления бесплодия.

Студент должен знать: причины, классификацию, диагностику и врачебную тактику при бесплодном браке, вспомогательные репродуктивные технологии.

Студент должен уметь: оценивать результаты обследования при бесплодии у женщин, определять методы лечения в зависимости от причин бесплодия.

Место занятия: учебная комната, гинекологическое отделение.

Оснащение: мультимедийная презентация, клинические задачи, система для интерактивного опроса.

План организации занятия:

Продолжительность занятия — 225 мин.

Терминология

Бесплодие (инфертильность, англ. — infertility) — неспособность половозрелого человека к зачатию.

Бесплодие (клиническое определение) — это заболевание, характеризующееся невозможностью достичь клиническойбеременностипосле 12 мес регулярной половойжизни без контрацепции вследствие нарушения способности субъекта к репродукции, либо индивидуальной, либо совместно с его/ее партнером.

Бесплодный брак — отсутствие беременности у супружеской пары детородного возраста, не использующей контрацепцию в течение 12 мес регулярной половой жизни.

Эпидемиология

Бесплодие в браке — одна из наиболее важных и сложных современных медикосоциальных проблем. Согласно результатам эпидемиологических исследований, частота бесплодных браков в мире колеблется от 8 до 29%. В России доля бесплодных браков достигает 17,2–24% (это более 5 млн супружеских пар) и не имеет тенденции к снижению. Бесплодие обусловлено нарушениями репродуктивной функции женщины или мужчины приблизительно с одинаковой частотой — 40-60%; сразу у обоих супругов бесплодие встречается в 30–48%, приблизительно у 5% супружеских пар причину бесплодия выявить не удается.

Классификация

Различают женское и мужское бесплодие, а также сочетанное женское бесплодие, сочетанное мужское бесплодие и комбинированное бесплодие — сочетание женских и мужских причин бесплодия у супругов/партнеров. Бесплодие подразделяют на первичное и вторичное; абсолютное и относительное.

Первичное бесплодие — отсутствие беременности с начала половой жизни. Вторичное бесплодие — состояние, при котором у женщины в прошлом были беременности, однако в течение года регулярной половой жизни без предохранения зачатие не происходит. Абсолютное бесплодие связано с необратимыми патологическими изменениями в половых органах, исключающими возможность зачатия (врожденное отсутствие внутренних половых органов или их хирургическое удаление, двусторонняя окклюзия маточных труб). Относительное бесплодие — бесплодный брак женщины и мужчины, способных иметь детей

97

Бесплодный брак

каждый в отдельности.

Этиология

В рамках специальной программы ВОЗ по репродукции человека (1987) выделено

22фактора, способных обусловить женского бесплодие.

Патогенетическая классификация мужского бесплодия включает следующие группы:

секреторное бесплодие, обусловленное врождёнными и приобретёнными заболеваниями; экскреторное бесплодие, обусловленное врожденным или приобретенным нарушением транспорта сперматозоидов по семявыносящим путям; иммунологическое бесплодие; идиопатическое бесплодие. А по отношению к основному органу репродуктивной системы, яичку, выделяют претестикулярные, тестикулярные и посттестикулярные причины.

Ведущие факторы (формы) женского бесплодия:

•трубно-перитонеальный — 20–40%;

•эндокринный – 35–40%;

•маточный — 15–25%;

•шеечный — 2–5%;

•иммунологический — 2%.

Выделение этих групп не всегда может объяснить все причины бесплодия, поэтому выделена группа больных с так называемым необъяснимым (идиопатическим) бесплодием

(10%).

Трубно-перитонеальная форма бесплодия

Трубно-перитонеальная форма бесплодия — отсутствие желаемой беременности, обусловленноенарушениемпроходимостии/илисократительнойспособностиматочныхтруб, образованием перитонеальных спаек, в результате чего нарушается транспорт половых клеток.

Эпидемиология. Трубно-перитонеальный фактор выявляют практически у половины пациенток, обращающихся с жалобами на отсутствие беременности.

Причиной непроходимости маточных труб могут быть их функциональные расстройства и/или органические поражения.

К функциональным расстройствам маточных труб относят нарушения их сократительной активности (гипертонус, гипотонус, дискоординацию) без очевидных анатомоморфологических изменений:

•гормональный дисбаланс (в особенности на фоне нарушения синтеза женских половых стероидов и гиперандрогения различного происхождения);

•стойкие отклонения в симпатоадреналовой системе, провоцируемые хроническим психологическим стрессом;

•локальное накопление биологически активных веществ (простагландинов, тромбоксана А2, интерлейкинов и др.), усиленно образующихся при хронических воспалительных процессах в области малого таза, провоцируемых персистирующей инфекцией или эндометриозом.

Органические поражения маточных труб имеют визуально определяемые признаки и характеризуются непроходимостью на фоне спаек, перекрутов, перевязки (при добровольной хирургической стерилизации), сдавления патологическими образованиями. Причинами органических поражений маточных труб и перитонеальной формы бесплодия служат:

•перенесенные ВЗОМТ;

•оперативные вмешательства на матке, придатках, кишечнике (в том числе аппендэктомия);

•инвазивные диагностические и лечебные процедуры (ГСГ, кимопертубация, гидротубация, диагностические выскабливания слизистой оболочки матки);

•воспалительные и травматические осложнения после абортов и родов, наружный генитальный эндометриоз.

Эндокринное женское бесплодие

Эндокринное женское бесплодие — отсутствие беременности в течение 12 мес, связанное

98

Бесплодный брак

с ановуляцией (отсутствием овуляции) или редкими овуляциями, недостаточностью лютеиновой фазы (НЛФ) и синдромом лютеинизации неовулировавшего фолликула (ЛНФсиндром).

Нарушения на различных уровнях гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, а также другие заболевания эндокринных желез приводят к дисфункции гипоталамо-гипофизарно- яичниковой оси, формированию ановуляции и бесплодия.

По классификации ВОЗ нарушение овуляции подразделяется на 4 группы:

• группа I: гипогонадотропная гипоэстрогенная ановуляция (функциональная гипоталамическая аменорея, гипогонадотропный гипогонадизм). Гипогонадотропный гипогонадизм—мультигенноезаболевание,связанноесмутациямигенов,участвующих в онтогенезе и миграции нейронов ГнРГ, а также генов, регулирующих секрецию ГнРГ. Развитие функциональной гипоталамической аменореи ассоциировано со стрессовыми событиями, потерей массы тела или чрезмерными физическими нагрузками;

•группа II: нормогонадотропная нормоэстрогенная ановуляция (синдром поликистозных яичников — эндокринопатия у женщин репродуктивного возраста, ассоциированная с гиперандрогенией, ановуляторным бесплодием, метаболическими нарушениями);

•группа III: гипергонадотропная гипоэстрогенная ановуляция — преждевременная недостаточность яичников(первичная —дисгенезиягонади вторичная —генетическая, идиопатическая, аутоиммунная, ятрогенная);

•группа IV: гиперпролактинемия — синдром, проявляющийся повышением уровня пролактина в сыворотке крови. Может сопровождаться нарушением менструального цикла, бесплодием, галактореей, метаболическими нарушениями. Гиперпролактинемия опухолевого генеза обусловлена лактотрофными аденомами гипофиза (пролактиномами). Гиперпролактинемия неопухолевого генеза (функциональная) встречается при заболеваниях почек, первичном гипотиреозе, при приеме

нейролептиков, антидепрессантов, антиконвульсантов, опиатов, анестетиков, гипотензивных средств, комбинированных оральных контрацептивов и др.

Причинами НЛФ менструального цикла являются:

•дисфункция гипоталамо-гипофизарной системы после физического или психического стресса, травм, нейроинфекции;

•гиперандрогения любого генеза;

•функциональная гиперпролактинемия;

•хронический воспалительный процесс в придатках матки;

•патологическое состояние желтого тела, обусловленное биохимическими изменениями перитонеальной жидкости;

•гипоили гипертиреоз.

ЛНФ — это синдром преждевременной лютеинизации предовуляторного фолликула без овуляции и с несколько запоздалой секреторной трансформацией эндометрия, но с циклической секрецией прогестерона. Причина синдрома не установлена.

Маточный фактор

Маточный фактор бесплодия — невозможность выполнения репродуктивной функции при заболеваниях и патологических состояниях эндометрия, а также при пороках развития матки, нарушающих анатомо-функциональное состояние матки и процесс имплантации.

В основе патогенеза маточной формы бесплодия лежит нарушение процесса имплантации эмбриона на стадии бластоцисты в середине лютеиновой фазы (19–24-й день менструального цикла). Ведущую роль при этом играют патологические состояния эндометрия, а особенно хронический эндометрит.

Причины маточной формы бесплодия могут быть врожденными и приобретенными. Врожденные аномалии матки формируются в результате воздействия различных повреждающих факторов на этапах эмбрионального развития (или антенатально). Приобретенные заболевания матки возникают как следствие перенесенных ВЗОМТ, изменений гормонального гомеостаза, хирургических манипуляций (выскабливание слизистой оболочки матки, хирургическое прерывание беременности, гистероскопия).

99

Бесплодный брак

Причинами маточной формы бесплодия могут быть миома матки, гиперпластические процессы эндометрия, внутриматочные синехии (синдром Ашермана), инородные тела в полости матки, аденомиоз.

Шеечный фактор

Шеечный фактор бесплодия — невозможность продвижения сперматозоидов по цервикальному каналу вследствие функциональных, иммунологических или анатомических нарушений.

Причины шеечной формы бесплодия: изменения свойств цервикальной слизи при хроническом цервиците или при гормональном дисбалансе (гипоэстрогения), анатомические изменения шейки матки (врожденные или приобретенные после хирургического прерывания беременности, родов с травматическими осложнениями, операций).

Свойства шейки матки и цервикальной слизи, важные для репродукции:

•созданиеблагоприятныхусловийдляпроникновениясперматозоидоввпериодовуляции

инаоборот, для препятствия в другие периоды менструального цикла;

•защита сперматозоидов от «враждебной» кислой среды влагалища;

•дополнительная «энергоемкость» (питательная среда) для жизнеспособности и подвижности сперматозоидов;

•один из этапов естественного отбора сперматозоидов;

•создание резервуара сперматозоидов на короткий промежуток времени.

Иммунологическое бесплодие

Иммунологическое бесплодие обусловлено образованием антиспермальных антител,

которые возникают как у мужчин, так и у женщин. Основные реакции антиспермального иммунитета — образование специфических антител и фагоцитоз сперматозоидов. Известно примерно 40 антигеновэякулята, к которым образуются антитела в шейке матки, эндометрии, маточных трубах. Однако иммунологические факторы бесплодия наименее изучены. Частота иммунологического бесплодия составляет около 2% в структуре причин инфертильности супружеских пар.

Обследование при бесплодном браке

Обследование при бесплодном браке представляет трудную задачу как для врача, так и для пациентов. Следует помнить, что «бесплодие» — не диагноз, а симптомом. Следует помнить, что диагностика причин бесплодия должна продолжаться не более 3 мес.

Первым этапом обследования бесплодной пары должны быть мероприятия, направленные на исключение мужского фактора бесплодия.

При сборе жалоб и анамнеза у мужа/партнёра необходимо уделять особое внимание наличию заболеваний и факторов риска, способных стать причиной нарушений сперматогенеза. Важнейшим этапом обследования мужчины является выполнение спермограммы (исследование эякулята). Для оценки результатов данного исследования наиболее широко в настоящее время применяются критерии ВОЗ.

Подготовка и правила сдачи спермы: за 2–7 дней воздержаться от половой жизни; избегать употребления крепких спиртных напитков; посещения саун, парных, термальных ванн и прочих помещений с очень высокой температурой.

Макроскопические показатели спермограммы в норме (минимальные референсные значения показателей, ВОЗ):

•объем эякулята 1,5 (1,4–1,7) мл;

•сразу после получения состояние спермы вязкое;

•разжижение происходит спустя максимум 30 мин;

•вязкость не более 2 см;

•бело-сероватый цвет;

•специфический запах;

•показатель рН 7,2-8,0;

•эякулят мутный, но слизь в нем не определяется.

Микроскопические показатели спермограммы в норме (минимальные референсные

100

Бесплодный брак

значения показателей, ВОЗ):

•концентрация сперматозоидов на мл эякулята — 15 (12–16) млн;

•общее количество сперматозоидов в эякуляте — 39 (33–46) млн;

•общая подвижность сперматозоидов (PR+NP) – 40 (38–42) %;

•прогрессивная подвижность (PR) — 32 (31–34) %;

•жизнеспособность (живые сперматозоиды) — 58 (55–63) %;

•отсутствие агглютинации и агрегации;

•норма лейкоцитов — ≤1 млн;

•количество нормальных (с нормальной морфологией) сперматозоидов — ≥50%;

•сперматозоиды с нормальным строением (морфологией) головки — >30%. Различают следующиепатологическиеизмененияспермы: аспермия (отсутствиеэякулята);

олигозооспермия (концентрация сперматозоидов менее 2 млн/мл); азооспермия (отсутствие сперматозоидов и эякулята); тератозооспермия (менее 50% морфологически нормальных сперматозоидов).

Диагностика бесплодия у женщин

Обследование женщины:

•оценка жалоб и анамнеза (включая специальный гинекологический);

•общий осмотр;

•гинекологический осмотр.

Лабораторная диагностика:

•инфекционный скрининг:

микроскопическое исследование мазка из цервикального канала и влагалища;

молекулярно-биологическое исследование соскоба из цервикального канала на выявление генетического материала Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium и Trichomonas vaginalis;

•оценка овуляции:

определение уровня прогестерона в крови (за 7 дней до менструации). Уровень прогестерона >10 нг/мл может подтверждать факт произошедшей овуляции, хотя и не является достоверным признаком, поскольку секреция прогестерона имеет циклический характер;

мочевой тест на овуляцию — основан на выявлении пика ЛГ за 1–2 дня до овуляции;

фолликуломе́трия—ультразвуковоймониторинг овуляции,позволяющий оценить рост и созревание фолликулов, произошедшую овуляцию, формирование желтого тела;

биопсия эндометрия с морфологическим исследованием биоптата не должна использоваться в качестве рутинной оценки овуляции и секреторной трансформации эндометрия

•оценка овариального резерва — числа фолликулов в яичниках, определяющего количество и качество ооцитов. Оценка овариального резерва обязательна у всех женщин, обращающихся по поводу бесплодия, и проводится с помощью следующих методов:

определение уровня антимюллерова гормона (АМГ) в крови. Уровень АМГ <1,2 нг/мл ассоциирован с высокой вероятностью «бедного» ответа яичников на стимуляцию, низким качеством эмбрионов и низкими шансами наступления беременности в программах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), а уровень АМГ >3,6 нг/мл связан с чрезмерным ответом яичников и риском развития синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) в программах ВРТ;

определение уровня ФСГ в крови на 2–5 дни менструального цикла. Уровень ФСГ ≥12 МЕ/л ассоциирован с плохим ответом на стимуляцию яичников и низкими шансами наступления беременности. Целесообразно одновременно исследовать уровень ФСГ и АМГ;

101

Бесплодный брак

определение количества антральных фолликулов (3–10 мм в диаметре) при трансвагинальном УЗИ в раннюю фолликулярную фазу цикла.

•определение гормонов в крови: ФСГ, АМГ, пролактина (ПРЛ), ЛГ, эстрадиола (Е2), общего тестостерона (Т), тиреотропного гормона (ТТГ) и антител к тиреопероксидазе на 2–5-й день менструального цикла.

Инструментальная диагностика:

•УЗИ органов малого таза рекомендовано всем женщинам с бесплодием для определения размеров матки и яичников, диагностики новообразований матки и ее придатков, аномалий развития внутренних половых органов, патологических процессов в эндометрии, толщины эндометрия, количества антральных фолликулов;

•оценкапроходимости маточныхтруб с помощью гистеросальпингогра́фии (ГСГ)и/или соногистеросальпингогра́фии, по показаниям — лапароскопии c хромосальпингоскопией (ХСС);

•гистероскопия — заключительный метод диагностики при подозрении на внутриматочные нарушения;

•лапароскопия — заключительный метод комплексной оценки состояния органов малого таза. Применяется при подозрении на трубный фактор бесплодия, спайках в малом тазу, подозрении на эндометриоз, пороках развития внутренних половых органов;

•МРТ по показаниям для диагностики пороков развития внутренних половых органов,

новообразований, распространенных форм эндометриоза, опухолей гипофиза.

Генетическое консультирование:

•при наличиинаследственного (врожденного)заболевания у одного изродителей, детей или родственников;

•при рождении ребенка (беременности плодом) с хромосомными нарушениями или врождёнными пороками развития;

•при носительстве хромосомных нарушений у одного из супругов;

•при нарушении полового развития, в том числе при первичной аменорее.

Методы преодоления бесплодия

Преодоление бесплодия всегда индивидуально и определяется прежде всего причинами инфертильности. Основной принцип лечения бесплодия — раннее выявление его причин и последовательность лечебных этапов. Ведение супружеских пар с бесплодием заключается в обследовании (в течение 1,5–3 мес), лекарственном или хирургическом лечении (6– 12 месяцев). При неэффективности этих мероприятий (отсутствие беременности) используют вспомогательные репродуктивные технологии.

Лечение трубно-перитонеальной формы бесплодия

Консервативное лечение при трубно-перитонеальном бесплодии, направленное на достижение беременности, неэффективно. Метод достижения беременности 1-й линии — ВРТ. Лапароскопию проводят при наличии показаний.

Виды реконструктивно-пластических операций при трубно-перитонеальном бесплодии с использованием эндовидеохирургии:

•сальпинголизис (освобождение маточных труб от деформирующих их спаечных сращений);

•фимбриопластика (восстановление входа в воронку маточной трубы);

•сальпингостомия (создание нового отверстия в заращенном ампулярном отделе);

•сальпингэктомия перед ВРТ при наличии гидросальпинксов.

Лечение женского бесплодия, связанного с отсутствием овуляции

Основной метод достижения беременности при эндокринной форме бесплодия — овариальная стимуляция для естественного зачатия. При неэффективности циклов овариальной стимуляции лечение данной формы бесплодия рекомендовано в программах ВРТ.

102