goss exam / Терапия 64

ЭКГ могут ограничиться депрессией интервала S-T, негативацией зубца T, без патологических изменений комплекса QRS, но при наличии типичных изменений активности ферментов.

д) крупноочаговый инфаркт миокарда: интенсивность боли сохраняется более 30 минут до 1-2 суток. Характерна давящая, сжимающая или раздирающая боль, интенсивная, волнообразно нарастающая. На ЭКГ - изменения комплекса QRST; повышение активности ферментов ЛДГ и креатинфосфокиназы;

III. Дать направление на стационарное лечение в кардиологическое отделение. IV. Диагноз соответствует предварительному.

V. Суточное мониторирование по Холтеру.

VI.

VII. План лечения

1.Режим постельный. Стол №10

2.Антикоагулянтная терапия Гепарин 5 000 ед п/к 4 р/д 4 дня далее 2 р/д 7 дней

3.антиагрегант аспирин 0,5 если больной не принимал аспирин, то1/2 таб. в первые сут. Далее по 1/4 таб. в день

4.Антиангиальный, антигипертензимный препарат, таб. метопролол моль 0,05 по 1 таб 2 р\д, при малой эффект-ти увелич-е дозы до 200 мг/сут

5.Антиангиальная терапия. Нитросорбид 0,01 по 1 таб. 4 р/д

6.Антигипертензивный, диуретический препарат таб. гипотиазид 0,025 по 1 таб. 1 р/д утром

7.купирование боли баралгин 5 мл в\в струйно в разведении при неэффек-ти промедол 1%-1 мл. струйно в разведении

VIII. Больной нетрудоспособен. Нуждается в инвалидности по II группе.

ЗАДАЧА№55

Больной К., 43 лет, рабочий, поступил в терапевтическое отделение с жалобами на повышение температуры в утренние часы до 39°С с ознобом, вечером до 38,8°С слабость, недомогание, похудание до 15 кг. Сначала лечился в ЦРБ антибиотиками, симптоматическими средствами: по поводу пневмонии без должного эффекта. Заболевание началось постепенно с резкой слабости.

Объективно: бледен, масса тела снижена, лимфоузлы без особенностей. В легких жесткое дыхание, хрипов нет. Тахикардия до 100 в 1 мин. Систолический шум на верхушке. АД - 110/90 мм.рт.ст. Размеры печени и селезенки не изменены. При пальпации почек отмечается болезненность слева, но почки не пальпируются, синдром поколачивания

слабоположительный слева.

ОАК: Нв-185 г/л, Э-5,Зх1012/л, Т-40х106/мкл, п/я-6%, с/я – 62%, л-18%, м-14%. СОЭ-62 мм/ч. ОАM: цвет св.желтый, прозрачность неполная, белок – 1,2 г/л, Э - 15-20 в п/зр., Л - 2-4 п/зр, цилиндры - 0-1. Биохимический анализ крови: фибриноген-4,2 г/л, СРБ +. УЗИ сердца без патологии. Рентгенография сердца без патологии. УЗИ органов брюшной полости: в печени округлое образование размером 2x3 см, поджелудочная железа уплотнена. Правая почка в норме, левая увеличена в паренхима деформирована в верхнем полюсе, ЧЛС умеренно расширена, деформирована.

Вопросы:

I.Поставьте предварительный диагноз, выбрав один из нижеперечисленных: а) Острый гломерулонефрит б) Острый пиелонефрит. Гидронефроз

в) Инфекционный эндокардит, осложненный гломерулонефритом г) Эритремия д) Гипернефрома

II. Проведите дифференциальную диагностику у больной с каждым из вышеперечисленных заболеваний III. Какими дополнительными исследованиями подтверждать диагноз.

IV. Поставьте окончательный диагноз, его обоснуйте, сформулируйте в соответствии с общепринятой классификацией.

V. Составьте план лечения. VI. Проведите МСЭ

I.Гипернефрома

II.Опорные признаки заболеваний, с которыми необходимо провести дифференциальную диагностику:

а) Остр гломерулонефр: разв ч/з 12-20 дн после стрепток инф-ии, боль в обл почек двустор, харны отеки, гематурия, протеинурия, циллиндрурия (эритроцит и геалинов), внач заб-ия отеки и аг, отеки преимущ на лице, по утрам, к вечеру уменьш, мб нефротич с-м. Узи: почки увелич.

б) Остр пиелонефр, гидронефроз: одностор боль в обл почек, дизурич явл-ия (паллакиурия, странгурия, никтурия), ознобы, лейкоцит и бактериурия. Оак: лейкоцитоз со сдвигом влево. Оам: щелочн р-ия в => выд прод-ов ж/д бакт и наруш спос канальцек экскреции водорода. По зимн – сниж относит плотн мочи. Бак иссл мочи: > 10 в 5 степ м/ орг в 1 мл мочи. Узи: плотность почек неравномерно сниж, из-за очагов воспол тк почек.

в) Инфекц эндокардит, ослож гн: –необх 2 больших критерия или 1 больш и 3 малых или 5 малых. Большие критерии – выявл типичн морг-ов (зеленящего стрептококка, стаф ауреус, энтерококка в крови, взят с интерв 12 ч); ЭХО КГ (абсцесс фиброзного кольца, появл новой регургитации, вегетации). Малые – предраспол факторы со стороны сердца или в/в прим наркотиков; лихор > 38; тромбоэмбол арт крупн калибра, септич инфаркт легкого, в/черепное кровоизл; гломерулонефр, пятна Рота – кровоизл в сетчатку глаза с белым центом, узелки Ослера – болезн очаги уплотнения в коже и пжк красноватого цвета в => пораж мелких сос-в, пятна Джейнуэя – красн пятна на подошв и ладонях; ревматоидн фактор; полж рез-ты бактериол иссл крови или серологич призн активной инфекции; другие ЭХО КГ изм-ия. При разв гн - выраж протеинурия, гематурия

г) Эритремия: диагностич критерии: катег а – увелич массы циркулир эр, норм насыщ артер крови кислор > 92%, увелич селез; катег б – лейкоц-з > 12*10 при отсут темпер р-ии и инф-ии, тромбоцитоз > 400, увелич щф нейтрофилов при отсут инф-ии, увелич ненасыщ вит В12 связыв спос-ти сыв-ки крови . DS достоверен при налич 3 призн катег а, или 2 призн катег а и 1 призн катег б. Клин: постеп начало, с покрасн кожи лица, тяжесть в голове, аг, увел селез, кожн зуд

усил после принят ванны, периф тромбы, инф миок, тэлаэ д) Гипернефрома: триада:1) гематурия – част с-м, возн внезапно при удовл сост б-го, прекрпащ

самост-но, внач не сопр-ся болями, 2) боли в поясн обл пост, ноющие, реже по типу поч колики, 3) прощуп в п/реб опухолевидн образ. Кровь: анемия, резко увел Соэ. Узи: образ округл или овальн формы с неровн контурами небольш эхогенности, на поздн эт – деформ почки, увелич ее

вразм, в паренхиме дополнит эхостр-ра. Экскреторн урогр: нечетк бесформ тень контрастн в-ва

вобл лоханок и чашечки, деформ чашечнолохан сис III. см зад

IV.

V. лечение – нефрэктомия

VI.

ЗАДАЧА№56

У больного 45 лет внезапно после физической нагрузки возник кашель с кровянистой пенистой мокротой, кровь яркоалого цвета, откашливается небольшими порциями. Больной бледен, пульс малый, частый, АД 80/40 мм.рт.ст. В анамнезе - туберкулез, вирусный гепатит В, алкоголизм. Лечился по поводу деструктивной пневмонии.

Объективно: состояние тяжелое, бледен. Масса тела снижена. В легких отмечается притупление звука справа над верхней долей правого легкого. Здесь же бронхиальное дыхание, влажные хрипы. Со стороны других внутренних органов изменений нет.

OAK: Нв-80 г/л, Э-1.8х1012/л, Л-8х109/л, СОЭ 65 мм/ч. На рентгенограмме: верхняя доля правого легкого уменьшена в размере, отмечается несколько деформированных полостей распада, инфильтрация, очаги.

Вопросы:

I.Поставьте предварительный диагноз, выбрав один из нижеперечисленных: а) Острая деструктивная пневмония б) Острый абсцесс легких в) Хронический абсцесс легких г) Рак легких с распадом

д) Фиброзно-кавернозный туберкулез легких.

II. Проведите дифференциальную диагностику у больного с каждым из вышеперечисленных заболеваний III. Какими дополнительными исследованиями подтверждать диагноз.

IV. Поставьте окончательный диагноз, его обоснуйте, сформулируйте в соответствии с общепринятой классификацией.

V. Составьте план лечения. VI. Проведите МСЭ

I.Фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Легочное кровотечение. Острая постгеморрагическая анемия.

II.Опорные признаки заболеваний, с которыми необходимо провести дифференциальную диагностику: а) Остр деструкт пневм: Наличие факторов риска - травма, ОРВИ, переохлаждение и др., острое

начало, выраженная интоксикация. На рентгенограмме наличие ―свежей‖ деструкции легочной ткани;

б) Остр абсцесс легких: Острое начало, гнойная мокрота, выраженная интоксикация, после прорыва в бронх – приступ кашля с выдел больш кол-ва мокроты (100-500мл) гнойн и зловонный, при хорош дренир абсцесса самочувств улучш, темп сниж, перкут-но: над очагом пораж звук укороч, реже тимпонит; ауск-но: мелкопузырч хрипы. наличие полости распада с горизонтальным уровнем жидкости; в теч 6-8 нед с-ка исчез.

в) хронич абсцесс легких: Наличие в анамнезе острого абсцесса легких; г) рак легких с распадом: слизисто-гнойн мокрота без запаха, боль в груди, гектич лихор или

субфебриль, сухие хрипы, раков лимфоденит вызыв дых нед-ть Опухолевое образование с распадом в центре, ландкартообразные внутренние контуры

толстостенной полости, ―спокойная‖ окружающая легочная ткань. Метастазы в прикорневые лимфоузлы.

д) фибрознокавернозн tbs в легких: Поражение верхних отделов легких, деформированные каверны с толст фиброзн стенками, пневмофиброз, очаги бронхогенного обсеменения, ВК+.развив из др форм tbs, в теч длит вр в => поздн диагн или недост леч. Выд-ют огранич и относит стабиль фкт, прогрессир (хар-ся пер-ми обостр, появл нов уч-ов воспол, дочерних коверн, иногда разв козеозн пневм), разв дых нед-ть, легочн гипертенз, рецидивир кровохарк и легочн кт, присоед вторич инфия, возм амилоидоз в/орг. Rh: выраж полиморфизм, обусл пенвмофиброзом, фиброзом плевры, бронхоген диссеминац, бронхоэктазами, энфизематозн булами, налич коверн.

III.Томография - ВК в мокроте, бронхиальном аспирате, гематокрит, анализы крови в динамике,

цитологич иссл мокроты(для исскл рака)

IV. Окончательный диагноз соответствует предварительному.

V.Срочная госпитализация в противотуберкулезный диспансер. Лечебные мероприятия для остановки легочного кровотечения: положение ортопное, аминокапроновая кислота 5% - 200 мл в\в, викасол 2-3 мл в\м, дицинон 2-4 мл в\м 3 раза в сутки, фибриноген 1-2 гр + 500 мл физ.раствора, хлорид кальция 10% - 10 мл и др. + полиглюкин 400 млИнфузионная терапия физр-р 1л

VI. Больной на период болезни нетрудоспособен

ЗАДАЧА №57

Больной 37 лет, поступил с жалобами на ограничение подвижности в суставах стоп, хруст при движении, приступы болей в поясничной области, сопровождающиеся учащением мочеиспускания и изменением цвета мочи. 7 лет назад был острый артрит первого плюснефалангового сустава правой стопы.

Объективно: избыточного питания, в области ушных раковин, на локтях плотные узелки, подвижные, безболезненные. Деформация и ограничение подвижности плюснефаланговых и межфаланговых суставов стоп. Со стороны сердца и легких без особенностей. Синдром Пастернацкого положителен с обеих сторон.

ОАК: Л - 6,8х109, СОЭ-16 мм/час. ОАМ: уд.вес - 1008, белок 0,3 г/л, эп.пл.-1-2 п/зр., эр – 1-6 в п/зр. ЭКГ-без особенностей.

Холестерин 6,2 мкмоль/л, билирубин-18,2 мкмоль/л, общий белок – 68 мкм/л

Вопросы:

I.Поставьте предварительный диагноз, выбрав один из нижеперечисленных: а) Ревматоидный артрит б) Деформирующий остеоартроз в) Подагра

г) Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева) д) Псориатический артрит

II. Проведите дифференциальную диагностику у больного с каждым из вышеперечисленных заболеваний III. Какими дополнительными исследованиями подтверждать диагноз.

IV. Поставьте окончательный диагноз, его обоснуйте, сформулируйте в соответствии с общепринятой классификацией.

V.Составьте план лечения. VI. Проведите МСЭ

I.Подагра.

II.Опорные признаки заболеваний, с которыми необходимо провести дифференциальную диагностику: а) ревматоидн артрит: 1 –суставной синдр (пораж мелких суст кистей и стоп, симметричн пораж,

стойк и упорн суст синдр, пораж-ие 2,3 пястно-фалангов, 3,4 проксим межфолангов, лучезап суст кисти, 2,4 плюстнефолангов суст стопы; вовлеч в проц др суст; налич утрен скованности, налич призн артрита); 2-пораж др орг и систем (подкожн ревматоидн узелки, пораж околосуст тканей, мышечная атрофия – ревматоидн кисть - плавник моржа; эндокардит в 20% случ); лаб-но (ревматоидн фактор в сывор и синовиальной жид-ки); Rh (деформации, анкилозы, подвывихи); нет поражений мелких суставов кистей, нет лабораторной воспалительной активности, повышен холестерин;

б) деформир остеоартроз: – возр старше 40; гиперстенич телослож; начало постеп; темп норм; утрен скованность преимущ в обл-ти пораж суст, при РА общяя;восполит проц не стойкий, п/к узелки отст; на Rh остеосклероз, остеофиты, а при РА – остеопороз, эрозии, остеолиз, анкилозы. РФ отсутствует. Синовиальн жидк-ть невосполит хар-ра. При биопсии – фибозная или жировая дистрофия синовиальной оболочки (при РА пролиферация кроющих клеток, плазмоклеточная инфильтрация, гиперплазия). Пораж 1-2 суст с макс нагрузкой (коленный, тазобедр, дист межфоланг), механич ритм болей, стартовые боли, огранич движ в суст, хруст, периодич блокады суст,хар-ны узелки Гипердена и Буршара. наличие плотных узелков на локтевых суставах, отсутствие изменений крупных суставов нижних конечностей;

в) подагра: в нач остр моноартрит 1 плюстнефалангов суст, 1 пальца стопы, макс появл артрита в 1 сутки, присоед мигрирующего ассиметричн артрита стоп и крупн суст верх конечн, небольш выр-ть местного болевого с-ма, дефигурация суставов, тугоподвижность анкилоза, пораж др органов (тофусы на ушной раковине и в обл суст, мкб – подагрич нефропатия). Лаб-но: гиперурекемия >0,35 ммоль/л, кристалы мочев к-ты в синовиальн жид-ти. Rh: сужение суставной щели, с-м пробойника – округл дефект кости в эпифизах.

г) анкилозир спондилоартрит: боль в поясн обл не проходящ в покое, облег-ся при движ-ии, прод-ть > 3 мес, огранич под-ти в поясн отд позв-ка в сагиталь и фрон-ой плоскостях, огранич дых движ грудн кл, двустор сакроилиит 2-4 ст, огранич разгиб в грудн отд поз-ка, ирит. Лаб-но: повыш альфа2 и гамма глобул, сиалов к-т, появл срб, кровь на ревм фактор отриц, увел соэ. Rh: двустор сакроилеит (снач 1 сустав, ч/знеск мес второй в виде эрозии, сужениесуставной щели) , анкилоз и облитерация суставов, изм периферич суставов. отсутствие поражений позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений;

д) Псориатич артрит: отсутствие данных (субъективных и объективных) за наличие псориаза. Множеств артриты дист межфалангов суст кистей и стоп, одновр пораж пястнофаланг или плюстнефалангов проксим, дист межфалангов суст одного и того же пальцев (диффузн припухлость). Раннее пораж большого пальца стопы, спондилоартрит, пораж др орг, пораж глаз (ирит, иридоциклит), реже миокардит, гепатит, амилоидоз почек. Лаб-но: норма или острофазов р- ии. Rh: отсут эпифизарн остеопороза, анкилозы нескольк суст одгого и того же пальца, эрозии с костными разростаниями у основания и верхушек фаланг.

III.Исследование крови на содержание креатинина мочевой кислоты, R-исследование суставов стоп, проба Зимницкого, УЗИ брюшной полости.

IV. Подагра, хроническое течение. Мочекаменная болезнь.

V.Режим, нормализация массы тела, диета № 6, исключение алкоголя. Медикаментозная терапия: использование средств: а. уменьшающих синтез мочевой кислоты (аллопуринол 400-800 мг.с, б. увеличивающих выведение мочевой кислоты (бенемид 1-2 г\с, антуран 0,3-0,4 г\с, кетазон 0,5 г\с), с. препаратов смешанного действия (алломарон 1-2 табл\с). Диета=+2,5-3 л. жидкости в сут.-щелочные р-ры, разведенный лимонный сок, ???, молоко + НПВС индоментацин 75 ? мг 1 р/дАллопуринол 600 мг/сут. гликозурич средства противопоказаны (МКБ)

VI. Ограничение трудоспособности вплоть до стойкой ее утраты в зависимости от профессии пациента и результатов дополнительных методов исследования.

ЗАДАЧА №58

Больной Н., 36 лет, поступил с жалобами на ноющие боли в поясничной области, отеки на лице и нижних конечностях, головные боли, слабость. Перечисленные жалобы появились через 2 недели после перенесенной фолликулярной ангины в тяжелой форме. Из анамнеза – страдает хроническим тонзиллитом с частыми обострениями.

Объективно: состояние средней тяжести. Температура 37,3оС. Кожные покровы бледные. Имеются отеки на лице нижних конечностях до уровня средней трети голеней. В легких - везикулярное дыхание. Левая граница сердца смещена на 1 см влево. Тоны ритмичные, приглушенные, акцент II тона на аорте. Пульс - 80 уд. в мин., ритмичный, АД - 160/100 мм.рт.ст. Живот мягкий безболезненный. Печень - у края реберной дуги, размеры 9х8х7. Селезенка не пальпируется. Почки не

пальпирутся. Симптом поколачивания слабо положителен с обеих сторон.

ОАК: Нв-105 г/л, Э-3,8х1012/л, ЦП-0,9, Л-9,5х109/л, п/я – 2%, с/я – 72%, э - 1%, л - 21%, м - 3%, СОЭ-20 мм/ч.

ОАМ: уд.вес-1028, белок-3,7 г/л, Э-30 в п/зр., Л-10 в п/зр., гиалиновые цилиндры 3-5 в п/зр. Биохимический анализ крови: СРБ+, общий белок-56 г/л, креатинин - 310 мкмоль/л.

Вопросы:

I. Поставьте предварительный диагноз, выбрав один из нижеперечисленных:

а) Инфекционно-аллергический миокардит. Недостаточность кровообращения II Б ст. б) Острый пиелонефрит в) Амилоидоз почек

г) Острый гломерулонефрит. Развернутая форма. ОПН.

д) Обострение хронического гломерулонефрита, смешанная форма

II. Проведите дифференциальную диагностику у больного с каждым из вышеперечисленных заболеваний III. Какими дополнительными исследованиями подтверждать диагноз.

IV. Поставьте окончательный диагноз, его обоснуйте, сформулируйте в соответствии с общепринятой классификацией.

V. Составьте план лечения. VI. Проведите МСЭ

I.остр постстрептокок гн, нефротич форма, средне-тяж степ, ослжн опн

II.Опорные признаки заболеваний, с которыми необходимо провести дифференциальную диагностику: а) инфекц аллергич миокардит, нк 2 б: необх сочет предшеств инфекции, доказан клинич и лаб

данными или др основное заболевание (лекарств аллергия) с любыми двумя малыми (тахикард, осл 1 тон, ритм галлопа) и одним большим или с любыми двумя большими (патол изм экг – нар ритма, изм ST; повыш акт-ти саркоплазматич энзимов и изоэнзимов в сыворотке – AST, лдг, кфк; кардиомегалия по рентгену и узи; застойная сн или кардиогенный шок).

б) Остр пиелонефрит: одностор боль в обл почек, дизурич явл-ия (паллакиурия, странгурия, никтурия), ознобы, лейкоцит и бактериурия. Оак: лейкоцитоз со сдвигом влево. Оам: щелочн р-ия в => выд прод-ов ж/д бакт и наруш спос канальцек экскреции водорода. По зимн – сниж относит плотн мочи. Бак иссл мочи: > 10 в 5 степ м/ орг в 1 мл мочи. Узи: плотность почек неравномерно сниж, из-за очагов воспол тк почек.

в) Амилоидоз почек: пораж почек, от легк протеинурии до нефротич с-ма, канальц ацидоз, почечн диабет, мб тромбоз поч вен, связь с пораж почек, с причинами вторичн амилоидоза; налич симпт-ки пораж др сис-м. В диагн-ке важн знач им биопсия.

г) Остр гн: разв ч/з 12-20 дн после стрепток инф-ии, боль в обл почек двустор, хар-ны отеки, гематурия, протеинурия, циллиндрурия (эритроцит и геалинов), внач заб-ия отеки и аг, отеки преимущ на лице, по утрам, к вечеру уменьш, мб нефротич с-м. Узи: почки увелич. Сроки нараст титров а/т до разв клин проявл

д) Обостр хгн: разв ч/з1-3 дня после стрептокок инф-ии, сроки нараст тьитров антистрепт а/т после

разв клин проявл, при обостр плотн мочи сниж, преобл протеинурия, гематур выр меньш по срав с остр гн, гипоальбуминемия, особ при нефротич с-ме ( при остр увелич альфа 2 и гамма глоб), анемия, глж, выраж ангиоретинопатия, азотемия (для остр не хар-но). Узи: разм почек уменьш

III.

IV.

V. Лечение: Диета №7 с огранич поваренной соли количество жидкости = сут диурезу +500мл Огранич белка до 40 г\сут Режим постельный Лечение ОПН Стимуляция диуреза Дофамин 0,01мг\кг\мин Лазикс 120-200 мг в\в

Эуфиллин 2,4%-10мл 1-2 р\д Ампициллин 1,0 в\м 4 р\д 10 дней

Антикоагулянты 20000 Ед\сут (по5000 4 р\д п\к) + курантил 200мг\сут Циклофосфан 1,5 мг\кг\сут ежедневно 4 нед, далее поддерж доза 4 мес 1\3 оптимальной дозы (цитостатик т.к. гипертония и геатурия)

Дицинон 12,5% 2мл 2 р\д в\м Р-р Альбумина 100мл в\в кап Или р-р Полиглюкина 200 мл

ЗАДАЧА №59

Больной С. 52 лет, поступил с жалобами на наличие отеков на нижних конечностях, слабость, снижение аппетита. Отеки на стопах и голенях, беспокоят около 1 года. В анамнезе посттравматический остеомиелит костей правой голени, протекавший без обострения с образованием свищевых ходов в течение последних двух лет.

Объективно: общее состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. Лицо пастозно. Плотные, теплые отеки на нижних конечностях распространяются от стоп до средней трети голеней. В легких - везикулярное дыхание. Размеры сердца не увеличены. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Пульс - 88 в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД - 130/90 мм.рт.ст. Печень пальпируется у края реберной дуги,

размеры - 9х8х6 см, селезенка не пальпируется. Симтом поколачивания отрицателен с обеих сторон.

OAK: Нв-100 г/л, Э-3,5х1012/л, ЦП-0,9, Л-5,2х109/л, п/я - 1%, с/я - 58%, э - 1%, л - 38%, м - 2%, СОЭ-20 мм/ч.

ОАМ: уд.вес-1015, белок-10,2 г/л, Л-2-3 в п/з.,единичные гиалиновые цилиндры.

Биохимический анализ крови: общий белок - 51 г/л, альбумины - 28%, α1 – 5%, α2 – 20%, β – 14%, γ - 33%, холестерин - 14,2 ммоль/л, креатинин - 128 мкмоль/л.

Вопросы:

I. Поставьте предварительный диагноз, выбрав один из нижеперечисленных: а) Хронический гломерулонефрит, нефротическая форма б) Амилоидоз почек, нефротический синдром

в) Анемия, миокардиодистрофия, сердечная недостаточность г) Недостаточность кровообращения, амилоидоз сердца

д) Хронический пиелонефрит. ХПН

II. Проведите дифференциальную диагностику у больного с каждым из вышеперечисленных заболеваний III. Какими дополнительными исследованиями подтверждать диагноз.

IV. Поставьте окончательный диагноз, его обоснуйте, сформулируйте в соответствии с общепринятой классификацией.

V.Составьте план лечения. VI. Проведите МСЭ

I.предв - амилоидоз почек нефротич с-м, осн – хр остеомиелит прав голени, амилоидоз почек, стад клин проявл, нефротич с-м

II.Опорные признаки заболеваний, с которыми необходимо провести дифференциальную диагностику: а) хронич гн нефротич форма: в анамн: част обостр стрептокок инф-ии, указ на перенес ранее остр

нефрит, боли в поясн обл-ти, тупые, двухсторон, выраж не всегда, дизурич явл не хар-ны, темп норм, реже небольш повыш в пер-де обостр, ознобы не хар-ны, лейцкоцитурия, бактериурия не харны, хар-на пост-ая микрогематурия, р-ия мочи кисл или норм, протеинур незначит, цилиндрурия, отечн синдр хар-н, мб очень выражен. Узи: сост-ие члс норм. Протеинурия > 3,5 (в => пораж почечн фильтра – баз мембр и подоцитов); гипоальбуминемия, гиперлипидемия с послед липидурией, гиперкоагуляц, отеки;

б) амилоидоз почек, нефротич синдр: нефротич стад амилоидоза почек – нефрот с-м с массивн протеинур, выраж гипо- и диспротеинемия, значит гипоальб-ия, гиперальфа2глобулинемия, гипергаммаглобулинемия, гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, выраж отеки, отлич рефрактерн-ью к диурет, анемия, резк увел соэ, артер гипотенз (в=> пораж надпоч), гепатоспленомег. пораж почек, от легк протеинурии до нефротич с-ма, канальц ацидоз, почечн диабет, мб тромбоз поч вен, связь с пораж почек, с причинами вторичн амилоидоза; налич симпт-ки пораж др сис-м. В диагн-ке важн знач им биопсия. Остр нефротич синдр: протеинурия> 3,5 г/сут, гипопротеинемия < 60 г/л (альб< 3,5 г/л, гиперальфа2глобулинемия), диспротеинемия, отеки, гиперхолестеринемия. Встреч при: гн, системн заб-ях соед тк, амилоидоз почек, диабетич нефропат, паранеопластич нефропатия, гематологич заб-ия.

в) Анемия, миокардиодистроф, серд нед-ть – нет приз за пораж ссс и сн

г) Нед-ть кровообр, амилоидоз кор: нет призн за нк. Амилоидо – разв прогрес серд нед-ть рефракт к леч, разнообр аритмии (мерцац, эс, ав – блок, с-м слабостисинус узла), кардиомегалия. Узи: утолщ стенок лж и пж, уменьш полостей кор – картина рестрикт кардиомиопатии. Экг – сниж ампл Т, низк вольтаж QRS.

д) Хронич пиелонефр, хпн: в анамн – мкб, нар мочеисп в связ с гипертроф предстат жел. Боли в поясн обл одностор, при пораж обеих почек двустор, дизурич явл, темп в обостр значит повыш, нередко длит фибрил-т, ознобы, лейкоцит и бактериурия, р-ия мочи щелочн, притеинур и гематур менее выраж, отечн синдр малоха-н, больших отеков не бывает, хар-нл уменьш призн хпн под влиян а/б. Узи: призн пораж члс, нередко мкб. Хпн: клин – слаб, утомл, сниж апп-та, гол боли, аг, анемия; креатини сыв (для муж > 117мкмоль/л), скор клуб фильтр < 60 мл/мин( легк 30-60, средн –29-15, тяж < 15).

III.оак, оам, оа кала, суточн протеинурия, проба по земн, ничипор, ребергу-торееву, анализ мочи на бк, бак (белок и его фракц, мочев, креатин, сеал к-ты, срб, холестерин, триглицер, липопротеин), радиоизотопн ренограф и сканир почек, узсканир почек, проба с метилен синью – п/к 1 мл 1% р-ра

после чего в теч 5-6 ч кажд час собир мочу, сравнив с окраск мочи до пробы, в N все порц мочи окраш в син цвет, наиб интенс 1и 2 порц, при амилоид все порц обычногол цвета. Биопсия из со десны, прям к-ки и почки, рск сывор крови б-го (в кач а/г – амилоидн белок)

IV. Стол №7Деканеп 0,25 по 2т в день длительноКолхиспен 102мг в сут.ИАПФ 2,5 мг 2 р\д - гипотензивное действие + ???Альбумин 100 мл 2% р-ра 1 раз в 2 дня после введение р-р фуросемида 80 мг в\вПолиглюкин 400мл, после фуросемид.

ЗАДАЧА №60

Женщина 56 лет обратилась с жалобами на опухоль правой щеки. Пять лет назад пациентка испытала ощущение ―песка‖ в глазах и сухости во рту, которые стали прогрессивно усиливаться. У нее также множественный кариес зубов. 3а три месяца до обращения к врачу появилась болезненная опухоль правой щеки, а также диффузные артралгии, артрит мелких суставов, миалгии. Осмотр выявил выраженную сухость глаз и слизистой оболочки полости рта, плохое состояние зубов и болезненность припухшей околоушной слюнной железы справа. Тест Ширмера и тест с бенгальским розовым положительные.

ОАК: лейкоциты - 3,2x1012/л, эритроциты-3,1х1012/л, СОЭ-50 мм/ч. АНф+, Рф+. R-графия грудной клетки: без патологий. ЭКГ – горизонтальное положение ЭОС, ритм пр авильный, 86 в 1 мин.

Вопросы:

I.Поставьте предварительный диагноз, выбрав один из нижеперечисленных: а) Инфекционный паротит б) Синдром Шегрена в) Опухоль слюнной железы г) Синдром Рейтера

д) Хронический керато-конъюнктивит

II. Проведите дифференциальную диагностику у больной с каждым из вышеперечисленных заболеваний III. Какими дополнительными исследованиями подтверждать диагноз.

IV. Поставьте окончательный диагноз, его обоснуйте, сформулируйте в соответствии с общепринятой классификацией.

V. Составьте план лечения. VI. Проведите МСЭ

I.Синдром Шегрена (пораж слезн желез с разв-ием сухого кератоконъюнктивита и слюнных желез с разв хронич сиалоаденита, разв при аутоимун заб-х,ра, скв, первич бил циррозе и тд) – пораж слезн желез, ощущ инор тела в глазу, сухость глаз, отсут слез, помутнение роговицы. Пораж слюн жел –

паратит, со сниж секрец слюны, сухость во рту; пораж др желез.сиситемн проявления (лихор, лимфоаденопат итд), полиартралгии по типу ра. Тест ширнеравыявл сухого кератоконъюнкт – сниж слезоотд после стимуляц.

II.Опорные признаки заболеваний, с которыми необходимо провести дифференциальную диагностику:

Сухость глаз и слизистых («сухой» синдром)

Правосторонний паротит

Наличие признаков системного поражения (артралгии, артрит, миалгии)

Наличие признаков воспаления (СОЭ)

а) Инфекц паротит: остр нач заб-ия с повыш темп до 40, общ интокс, на перв день болезни она макс, прод-ся 4-7 дней, с послед литич сниж, как прав двусторон процесс, проявл припухл, болезн-ть в обл-ти околоушн желез с нач с одной, а затем с др стороны. При осм увелич околушн желез, болезн при пальп, мягковато – тестоват консист-ии, увелич железы макс в теч 3-х дней, припухл распростр на шею, кожа стан-ся напряж, гиперемии нет. Жалобы – болез-ть при жевании.

б)

в) Опухоль околоушн слюн железы: постеп разв припухлость, б/б, жалобы на изм внеш-ти, боль возн при остр развив набух железы, что связ с налич плотн фасции; в случ сдавл или пророст опухолью лицев нерва, а так же случ поврежд вов время опер ведут к параличу лиц нерва.

г) Б-нь Рейтера – налич связи му мочепол или киш инф-ии и разв с-ов артрита и/или конъюнктивита, пораж кожи и со; молодой возраст; остр ассиметрич артрит суст нижн конечн, особ пальцев ног с пяточными бурситами; с-мы восполит проц в мочепол тракте и обнар хламидий в 90% случ в соскобах мочеисп канала и ш матки.

д) Кератоконъюнктивит: отек века, резкая гиперемия, отек и инфильтр переходн складки, светобоязнь, слезотеч, отделяемое из глаза скудное, ч/з нед вовлек роговица, появл субэпителиальн кругл инфильтраты, набл регионарн аденопатия.

III. Необходимо выполнить исследования на С-реактивный белок, антитела к ДНК, волчаночные клетки , серологич рск, ртга (для д-ки эпид паратита)

IV. Окончательный диагноз соответствует предварительному

V.Лечение:

1.НПВС Таб. ортофен 0,025 по 1таб.3 р/д

2.Ингибиторы протеолитических ферментов контрикал 10 000 ед. в/в капельно N.5

3.Улучшение микроциркуляции и регенерации Гепарин 5 000 ед. 3-4 р/д 10-14 дней Тиопитен по 1 таб 3 р/д 30-40 дней Солкосерин по 2 мг 1 р/д в/м 20 дней

4.Лечение СКВ

5.Закапывание в глаза "Искусственных слѐз"- 1% р-р метилцеллюлозы 3-8 р/д. Закладывание за веки метилурациловой мази. При воспалении коньюнктивы гидрокортизоновая мазь. Альбуцид при присоединении инфекции

6.применение искусственной слюны. Орошение ротовой полости сиалостимулирующей

смесью

VI. На период болезни нетрудоспособна, в последующем не исключается III-II группа инвалидности

ЗАДАЧА № 61

Больной 26 лет обратился в клинику по поводу болей в нижней части спины, ягодицах, позвоночнике, длящихся около года. Жалуется на утреннюю скованность в суставах в течении 2 часов, которая уменьшается к полудню после выполнения различных движений и упражнений. Шесть месяцев назад перенес эпизод внезапно возникшей боли в правом глазу, который был расценен как ирит и купирован глазными каплями, содержащими стероиды. Отец пациента имел похожие боли в спине. При осмотре суставы внешне не изменены. Ограничение движений в плечевых и тазобедренных суставах. Со стороны внутренних органов без патологии. Объем движений позвоночника (сгибание, разгибание, латеральная ротация и латеральный наклон) ограничен.

OAK: Л - 4,2x109, СОЭ - 68 мм/ч. Фибриноген 6 г/л, γ-глобулин - 30%, СРБ+++. Рентгенография плечевых суставов - незначительное сужение суставных щелей, двусторонний сакроилеит.

Вопросы:

I. Поставьте предварительный диагноз, выбрав один из нижеперечисленных: а) Дефомирующий остеоартроз б) Остеохондроз позвоночника

в) Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева) г) Болезнь Рейтера д) Ревматоидный артрит

II. Проведите дифференциальную диагностику у больного с каждым из вышеперечисленных заболеваний III. Какими дополнительными исследованиями подтверждать диагноз.

IV. Поставьте окончательный диагноз, его обоснуйте, сформулируйте в соответствии с общепринятой классификацией.

V. Составьте план лечения. VI. Проведите МСЭ

I.Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева).

II.Опорные признаки заболеваний, с которыми необходимо провести дифференциальную диагностику: а) Деформорир остеоартроз: боли не носят ―механического‖ типа, нет ―стартовых‖ болей,

блокады суставов, высокая воспалительная активность, наличие двустороннего сакроилеита; возр старше 40; гиперстенич телослож; начало постеп; темп норм; утрен скованность преимущ в облти пораж суст, при РА общяя;восполит проц не стойкий, п/к узелки отст; на Rh остеосклероз, остеофиты, а при РА – остеопороз, эрозии, остеолиз, анкилозы. РФ отсутствует. Синовиальн жидк-ть невосполит хар-ра. При биопсии – фиброзная или жировая дистрофия синовиальной оболочки (при РА пролиферация кроющих клеток, плазмоклеточная инфильтрация, гиперплазия). Пораж 1-2 суст с макс нагрузкой (коленный, тазобедр, дист межфоланг), механич ритм болей, стартовые боли, огранич движ в суст, хруст, периодич блокады суст,хар-ны узелки Гипердена и Буршара. наличие плотных узелков на локтевых суставах, отсутствие изменений крупных суставов нижних конечностей;

б) Остеохондроз: нет поражения мелких суставов кистей и стоп, есть пораженияе позвоночника.

в) анкилозир спондилоартрит: боль в поясн обл не проходящ в покое, облег-ся при движ-ии, продть > 3 мес, огранич под-ти в поясн отд позв-ка в сагиталь и фрон-ой плоскостях, огранич дых движ грудн кл, двустор сакроилиит 2-4 ст, огранич разгиб в грудн отд поз-ка, ирит. Лаб-но: повыш альфа2 и гамма глобул, сиалов к-т, появл срб, кровь на ревм фактор отриц, увел соэ. Rh: двустор сакроилеит (снач 1 сустав, ч/знеск мес второй в виде эрозии, сужение суставной щели) , анкилоз и облитерация суставов, изм периферич суставов. отсутствие поражений позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений;

г) Б-нь Рейтера – налич связи му мочепол или киш инф-ии и разв с-ов артрита и/или конъюнктивита, пораж кожи и со; молодой возраст; остр ассиметрич артрит суст нижн конечн, особ пальцев ног с пяточными бурситами; с-мы восполит проц в мочепол тракте и обнар хламидий в 90% случ в соскобах мочеисп канала и ш матки. нет указаний на перенесенную инфекцию мочеполовых путей;

д) Ревматоидный артрит: – 1 –суставной синдр (пораж мелких суст кистей и стоп, симметричн пораж, стойк и упорн суст синдр, пораж-ие 2,3 пястно-фалангов, 3,4 проксим межфолангов, лучезап суст кисти, 2,4 плюстнефолангов суст стопы; вовлеч в проц др суст; налич утрен скованности, налич призн артрита); 2-пораж др орг и систем (подкожн ревматоидн узелки, пораж околосуст тканей, мышечная атрофия – ревматоидн кисть - плавник моржа; эндокардит в 20% случ); лаб-но (ревматоидн фактор в сывор и синовиальной жид-ки); Rh (деформации, анкилозы, подвывихи) есть поражение суставов, глаз, ограничение подвижности крупных суставов, двусторонний сакроилит, высокая воспалительная активность;

III.ОАК,ОАМ,бак (общ белок, фракц, сиал к-ты, фибрин, моч к-та,срб), кровь на рф,R-графия позвоночника, сцинтиграф крестцово-подвзд сочлен,HJA-27.

IV. Анкилозирующий спондилоартрит, ризомилическая форма. Характерно поражение позвоночника и прикорневых суставов, высокая активность, характерные R изменения крестцово-позвоночных сочленений.

V.Образ жизни с активным двигательным режимом. Медикаментозное лечение: 1. НПВС (реопирин до 4-х табл.\с), метиндол-ретард 0,075 2р\с, метиндол в свечах, вольтарен, брумен и др. НПВС); 2. глюкокортикоиды коротким курсом преднизолона 10-15 мг\с, кеналог внутрисуставно; 3. сульфасалазин 2-3 г\с несколько месяцев; 4. ЛФК, массаж, физиотерапия (ультразвук, фонофорез,

магнитотерапия, индуктотермия).

VI. Больной нетрудоспособен на время обострения заболевания, ограничена трудоспособность в зависимости от профессии вплоть до стойкой утраты трудоспособности

ЗАДАЧА № 62

Больная Б., 40 лет, поступила в терапевтическое отделение с жалобами на ноющие боли в поясничной области, повышение температуры тела до 37,2-37,5°С по вечерам, общую слабость. Описанные явления беспокоят больную около двух лет. Выяснено, что в 20-летнем возрасте у больной был приступ почечной колики, завершившийся отхождением конкремента.

Объективно: состояние больной удовлетворительное. Отеков нет. Левая граница сердца смещена кнаружи до среднеключичной линии. При аускультации сердца выявлен акцент II тона на аорте. АД - 160/90 мм рт.ст. Симптом поколачивания слабо положителен с обеих сторон. 0АМ: у.в.-1008, реакция слабощелочная, белок-0,8 г/л, лейкоциты-до 20 в п/зр., эритроциты-0-1 в п/зр., бактерии.

Биохимический анализ крови: общий белок-68 г/л, креатинин15 мкмоль/л, холестерин-5,2 ммоль/л. УЗИ почек: правая почка 82x40 мм, паренхима 13 мм, левая почка 105х51 мм, паренхима 17 мм; рисунок паренхимы стерт, повышенной эхогенности.

Вопросы:

I.Поставьте предварительный диагноз, выбрав один из нижеперечисленных: а) Хронический гломерулонефрит, гипертоническая форма б) Хронический пиелонефрит, артериальная гипертензия в) Аномалия развития почек, гипоплазия правой почки

г) Реноваскулярная артериальная гипертезия (стеноз правой почечной артерии)

II. Проведите дифференциальную диагностику у больной с каждым из вышеперечисленных заболеваний III. Какими дополнительными исследованиями подтверждать диагноз.

IV. Поставьте окончательный диагноз, его обоснуйте, сформулируйте в соответствии с общепринятой классификацией.

V. Составьте план лечения. VI. Проведите МСЭ

I.Хронический двухсторонний пиелонефрит, обострение, уриногенный вариант осложненный АГ. Нефросклероз правой почки ХБП

II.Опорные признаки заболеваний, с которыми необходимо провести дифференциальную диагностику: а) хрон гн гипертонич форма: связь с перенес огн; молодой возр, менее выраж насл-ть к гб,

протеинурия и цилиндрурия появл одновр с появл заб-ия и аг, не хар-но разв-ие ибс, инсультов, расслаив аневризмы аорты, стойк высок ад в теч сут, призн атеросклероза аорты и периф арт отсут и гиперлипопротеинемии отсут.при биопсии различные морф вар-ты хгн.

синдр злокач аг, на ангиограмме сужен почечн арт).

III.

IV.

V.Лечение: Режим палатный Стол№7 с умер огранич белка. Умеренное ограничение белка 1г\кг. Цефотаксим 1,0 2р\д 7дней. Курантил 25 мг по 1т 3р\д 3 недели. Фитотерапия – почечные чаи (Почки березы, трава череды, листья крапивы, Листья брусники), фитолизин. Эналаприл начальная доза 2,5 мг 2 р\д.

ЗАДАЧА №63

У больной 45 лет, страдающей длительное время тромбофлебитом вен голеней, после физической нагрузки внезапно возникла сильная одышка, боли в груди при дыхании, кашель, кровохарканье, тахикардия. При исследовании обнаруживается слабое притупление легочного звука, выслушивается шум трения плевры и мелкопузырчатые хрипы слева под лопаткой. При аускультации сердца выслушивается ритм галопа, акцент II тона над легочной артерией. На ЭКГ отклонение электрической оси сердца вправо, P-pulmonale, S1-Q3. В анализе крови: лейкоцитоз, ускоренное СОЭ.

Вопросы:

I.Поставьте предварительный диагноз, выбрав один из нижеперечисленных: а) Инфаркт миокарда б) Спонтанный пневмоторакс

в) Острая внебольничная пневмония г) ТЭЛА. Острое легочное сердце

д) Хронический обструктивный бронхит. Легочное сердце

II. Проведите дифференциальную диагностику у больной с каждым из вышеперечисленных заболеваний III. Какими дополнительными исследованиями подтверждать диагноз.

IV. Поставьте окончательный диагноз, его обоснуйте, сформулируйте в соответствии с общепринятой классификацией.

V. Составьте план лечения. VI. Проведите МСЭ

I.Тромбоэмболия средней ветви легочной артерии. Инфаркт легкого, инвариантная пневмония. Тромбофлебит глубоких вен голени.

II. Опорные признаки заболеваний, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику:

а) Инфаркт миокарда: Длительная боль за грудиной, инфарктные изменения на ЭКГ;

б) Спонтанный пневмоторакс: длит легочн анамнез, хронич неспециф заб-ия легк, tbs, эмфизема. Сильнейш боли в бок отд гр кл, выр одышка, укороч перкут звука, Резко ослабленное дыхание при аускультации; отсут дых в зоне пораж. Rh: уч-к просветления, лишенный легочного рисунка, располож по периферии легочн поля и отделен от спавш-ся легкого четкой границей, смещ средост в сторону здорового легк, смещ купола диаф книзу; при плевр пункции: свободн газ.

в) остр внебольн пневм: интоксикац с-м: общ слаб, гол боль, сниж апп-та; с-м восполит изм-ий: повыш темп, жар, озноб, изм острофаз пок-ей крови, лейкоц-з со сдвигом влево, увел соэ, фибриноген, появл срб; с-м восполит изм легочн тк: укор перкут звука, усил гол дрож, дых жестк, бронхиальн, ослабл, влажн хрипы,Rh: инфильтрация; появл мокроты; с-м увелич др орг и сис-м: ссс, жкт, почек и цнс. Наличие связи заболевания с факторами риска: переохлаждение, ОРВИ, травмы и др.

г) Тэла: в анамнезе: хр тромбофлебит, послеоперац пер-д; боли за груд или в бок отд гр кл, выраж одышка, кровохарк. Тахикардия, глух тоны, явл шока. Экг: призн перегрузки прав отд серд (р пульмонале, глуб s в первом и патологич q в 3, блокада прав ножки пуч гисса, инверс Т в прав грудн отвед, фибриляц предсерд, отклон эос >90% ), при сканиров легких отсут перфузии в некот участках, на ангиографии – прям призн эмболии.

д) ХОБ, легочное кор: основные симптомы - кашель, мокрота, одышка. Появление у ―длительно кашляющих‖ больных одышки, обычно свидетельствует о присоединившейся бронхиальной обструкции; нередко потливость, редко кровохарканье.При осмотре: голосовое дрожание не изменено, перкуторный звук над грудной клеткой в неосложненных случаях хр.бронхита не изменен. При аускультации дыхание может быть как усилено, так и ослаблено. Для хр.бронхита характерно жесткое дыхание и сухие хрипы рассеяного характера. Свистящие хрипы на выдохе и влажные мелкопузырчатые хрипы характерны для поражения мелких бронхов. Клиническая картина хр.бронхита зависит от тяжести обструктивных нарушений. Воспалительный процесс в бронхиальном дереве может быть как катаральным, так и гнойным; Декомпенс легочн серд: ортопноэ, холодн акроцианоз, набух шейн вен, не умень на вдохе, увелич печени, с-м плеше, при тяж серд нед-ти возм развит асцита, отеков, гидроторакса, на эхокг: гипертроф прав отд сердца(увел толщ стенки желуд – в норме 2-3 мм, расшир полости пж – в норме0,9 см/м2), призн легочн гипертенз, увелич диаметра прав ветви лег арт> 17,9 мм, увелич скор-ти открыт клап лег арт, уменьш скор-ти диастолич спада.. Наличие клинических признаков бронхиальной обструкции: малопродуктивный кашель, одышка, свистящие хрипы. Связь заболевания с курением, вдыханием поллютантов.

III.Рентгенография органов грудной клетки. Наличие инфильтрата, ангиография сосудов малого круга кровообращения - тромб в сосуде, коагулограмма, PaCO2 , РaO2, КОС, анализы крови, мочи, мокроты,

острофазовые показатели крови.

IV. Предварительный диагноз соответствует окончательному.

V.План лечения:

1.Экстренное в/в вливание гепарина 10-15 тыс. МЕ единым болюсом далее10-15 ед/кг/мин медленно струйно (через дозатор) или капельно (тысяча ед/ч) на физр-ре или реополиглюкине (300-400 мл)

2.При выраж-ой гипотензии Дофамин 4 мл на 400 мл физр-ра или преднизолон 60-90 мг при снижении ЧТВ (частич. Тромбопластинового времени) менее чем в 1,5 раза по сравнению с необходимым гепарин вводят допол-но в дозе 2,5- 5 тыс. ед. струйно При увелич. ЧТВ более чем в 3 р. темп инфузии следунт снизить на 25%. Далее 5 тыс. ед.4 р/д подкожно. Гепаринотерапия- 5- 7 дней

3.Тромболитическая терапия при массивной ТЭЛА и при отсутствии противопок. Стрептокиназа

1500000 ед. в теч. 2 ч. капельно под прикрытием преднизолона - в/в 90 мг 4. Эмболэктомия - хирургическое лечение

VI. На период болезни больная нетрудоспособна.

ЗАДАЧАМ 64

Больной Д., 42 лет, поступил в неврологическое отделение с диагнозом ―Остеохондроз поясничного отдела позвоночника‖. Предъявляет жалобы на выраженные боли в пояснице, усиливающиеся при движении, боли в грудной клетке при глубоком дыхании, слабость.

Объективно: выраженная болезненность в паравертебральных точках на уровне грудного и поясничного отделов позвоночника, сколиоз грудного отдела позвоночника I-II степени, болезненность при пальпации грудной клетки,

максимальная в сагитальном направлении. Другой патологии не обнаружено.

OAK: Нв - 90 г/л, Эр - 3,2х1012/л, Ц.П. - 1,0, тромбоциты - 175х109/л. Л-12х109/л, Э -0%, Б-0%, миелоциты-1%, Ю-4%, п/я- б%, с/я-60%, Л-30%; М-9%, СОЭ-85 мм/ч. ОАМ: белок 3,8 г/л, Эр-2-3 п/зр, Л-4-8 п/з, цилиндры-3 п/з, белок БенаДжонса++. Анализ крови на общий белок и белковые фракции: общий белок - 118 г/л, М - градиент в γ-зоне 32%, γ- глобулины 56%. Рентгенография позвоночника: уплощение и дефигурация Th V-VIII и L I-III. Рентгенография черепа: в своде черепа определяются два округлых дефекта диаметром 1-2 см.

Вопросы:

I. Поставьте предварительный диагноз, выбрав один из нижеперечисленных: а) Болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит)

б) Туберкулезный спондилит в) Миеломная болезнь г) Болезнь Вальденстрема

д) Опухоль неуточненной этиологии с метастазами в костный мозг и позвоночник

II. Проведите дифференциальную диагностику у больного с каждым из вышеперечисленных заболеваний III. Какими дополнительными исследованиями подтверждать диагноз.

IV. Поставьте окончательный диагноз, его обоснуйте, сформулируйте в соответствии с общепринятой классификацией.

V. Составьте план лечения. VI. Проведите МСЭ

I.миеломн болезнь

II. Опорные признаки заболеваний, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику:

а) болезнь Бехтерева( Анкилозир спондилоартри): боль в поясн обл не проходящ в покое, облег-ся при движ-ии, прод-ть > 3 мес, огранич под-ти в поясн отд позв-ка в сагиталь и фрон-ой плоскостях, огранич дых движ грудн кл, двустор сакроилиит 2-4 ст, огранич разгиб в грудн отд поз-ка, ирит. Лабно: повыш альфа2 и гамма глобул, сиалов к-т, появл срб, кровь на ревм фактор отриц, увел соэ. Rh: двустор сакроилеит (снач 1 сустав, ч/знеск мес второй в виде эрозии, сужение суставной щели) , анкилоз и облитерация суставов, изм периферич суставов.

б) Туберкулезный спондилит: корешковые опоясывающие боли. Характерна резкая болезненность при перкуссии остистых отростков пораженных позвонков и при нагрузке по оси позвоночника. Как правило, имеются ограничение подвижности в пораженном отделе позвоночника, деформация его. В дальнейшем, по мере сдавления вещества спинного мозга и снабжающих его сосудов, развиваются симптомы проводниковых расстройств с центральными парезами и тазовыми нарушениями. рентгенологич картина: уменьшение вертикальных размеров тел позвонков, сужение межпозвонковых щелей, клиновидная деформация тела позвонка; иногда можно видеть тень натечника. Отмечаются общие симптомы туберкулезной интоксикации, (субфебрильная температура, снижение массы тела, ускоренная СОЭ).

в) Миеломная болезнь: хар-р парапротеина – чаще JglG, JglA, остеолитич изм-ия, лимфоаденопат не харна, гепато и спленомег редко, нефропатия часто, гемморагич синдр редко. В миелогр – плазмоклеточн инфильтрация, в моче – парапротеины, диструктивн остеопаротич проц в позв-ах прив к их уплощению, изм формы (клиновидное, чечевицеподобн, рыбьи позв-ки, компрессион переломы), при тяж пораж позв-ов возм полн исчезн их контуров.

г) Б-нь Вальденстрема: хар-р парапротеинаJglM, остеолитич изм редко, хар-но лимфоаденопатия, гепатоспленомег, геморагич с-м, нефропатия редко, в миелогр – лимфоидн инфильтрац.

д) Опухоль неуточнен этиол с мет в костн мозг и позв:

III. оак (стойк длит увел соэ), оам, б/х (общ белок, белк фракц, билируб, аминотрансф, щф, креатин, мочевина, холестер), электрофорез сыв белков и опред м градиента (> 30%), опред суточн потери белка с мочой, электрофорез мочи, опред м град (белок бенс джонса> 50 мг/л), моча по земниц, проба ребергатареева, иммуноэлектрофорез белков крови и мочи, стернальн пункция, Rh, костей черепа, ребер, таза

IV.

V.Лечение: 1я линия - Цитостатики ударно-прерывистые курсы мелфолан 0,25 мг/кг + преднизолон 1 мг/кг внутрь 1-4 дни с перерывами 4-6 нед.

пролонгированная терапия умеренными дозами цитостатиков с поддержив. ударно-прерывыстыми курсами мелфолан 10мг, ежедневно альфа2-интерферон - 3 млн ЕД в 1 кг Через день или 2р\нед в перерывах между успешной химиотерапией для поддержания эффекта.

Леч геморагич синдрома – СЗП, Замета 2 мг в/м 1 р/месяц – препарат депо кальция. На диализ при СКФ менее 20 мл/час.