г_перб_л_руб_нем_я_гемол_тична_Аряев

Неонатология

диагностируют одну из эритроцитарных мембранопатий (чаще анемию Минков ского — Шаффара). Если эти тесты отрицательные, проводят обследование на наследственные гемолитические анемии, обусловленные аномальным типом ге моглобина или дефицитом некоторых эритроцитарных энзимов. При непрямой ГБ, но без признаков гемолиза, диагностируют одну из многочисленных конъю гационных желтух наследственного, врожденного или приобретенного генеза.

Если превалирует конъюгированный билирубин и есть признаки инфекци онного поражения гепатоцитов (интоксикация, гепатомегалия, геморрагичес кий синдром, повышение уровня АЛТ, АСТ, 5 нуклеотидазы, альфа фетопро теина), положительны тесты на маркеры вирусного гепатита или другой внут риутробной инфекции, диагностируется фетальный гепатит или ТОRСН ин фекция. Если же признаков инфекционного заболевания, в том числе сепсиса (в пользу которого свидетельствуют клиника септицемии и положительные бак териологические тесты), нет, необходимо исключить атрезию желчных ходов или синдром холестаза на фоне тяжелой ГБН, цистофиброз или дефицит аль фа 1 антитрипсина. Необходимо провести ультразвуковое обследование пече ни, рентгенологическое исследование с контрастированием желчных путей, био псию печени. Если данных в пользу атрезии нет, проводят специфическое об следование для исключения цистофиброза или дефицита альфа 1 антитрипси на. Более детально дифференциальный диагноз желтух представлен в соответ ствующем разделе.

Лечение. ГБН нужно проводить на анте и постнатальном этапах. В зависи мости от срока гестации и тяжести поражения плода осуществляют внутриут робные гемотрансфузии или плазмаферез беременных. Плазмаферез назнача ется: 1) изоиммунизированным беременным женщинам, у которых мужья — гомозиготы по D антигену; 2) при наличии в акушерском анамнезе мертворож денного плода с водянкой меньше 30 нед гестации; 3) если уровень Rh антител превышает 2,5 мг/мл (или 1 : 16).

Лечение плода с высоким риском смерти может предусматривать стимуля цию ранних родов, если риск летальности или внутриматочная гемотрансфу зия превышает опасность недоношенной беременности. Если же плод с водян кой признан незрелым для ранних родов, может быть показано внутриматоч ное переливание крови. Гемотрансфузия может проводиться интраперитонеаль ным или внутрисосудистым путем, и последний способ будет единственным, если состояние плода критическое и у него есть асцит, поскольку плод не смо жет усвоить кровь, введенную интраперитонеально. Внутриматочную гемотранс фузию повторяют при уровне фетального гемоглобина ниже 100 г/л. Большин ству детей, которые получили внутриутробные трансфузии, будет необходимо ЗПК после рождения. Однако у некоторых новорожденных неконъюгирован ная гипербилирубинемия будет невысокой, но у них повышен риск увеличения конъюгированного билирубина.

Перспективным направлением антенатального консервативного лечения изо иммунизации может быть иммуносупрессия продукции специфических анти эритроцитарных антител. Изучение эффективности и безопасности примене ния иммуносупрессивных препаратов у беременных женщин продолжается (имеются данные о положительном результате назначения изоиммунизирован ным беременным кортикостероидов, дипразина гидрохлорида).

354

Раздел ІV. Патология неонатального периода

Постнатальная терапия ГБН включает оперативные (ЗПК, гемосорбция или плазмаферез новорожденных) и консервативные методы. При выборе метода терапии следует учитывать анамнез, клиническую форму и степень тяжести ГБН, наличие факторов риска билирубиновой энцефалопатии. Если течение ГБН легкое, проводится консервативное лечение. Однако при тяжелом течении желтушной или желтушно анемической формы ГБН с высокой неконъюгиро ванной гипербилирубинемией и риском развития билирубиновой энцефалопа тии консервативные методы лечения недостаточно эффективны и появляется необходимость ЗПК. Заменная гемотрансфузия может проводиться сразу пос ле рождения ребенка, в первые часы жизни или позднее. Хотя ЗПК не считает ся радикальным методом лечения ГБН, эта операция наиболее существенно ста билизирует состояние ребенка в критической ситуации и наиболее эффектив на для уменьшения гипербилирубинемии и анемии. Основная цель ЗПК — про филактика билирубиновой энцефалопатии. Заменное переливание крови так же способствует: 1) удалению эритроцитов с фиксированными на них антите лами, а также частичному снижению уровня циркулирующих антител, благо даря чему уменьшается интенсивность гемолиза; 2) быстрому снижению уров ня билирубина в плазме и удалению определенного количества билирубина из тканей после его перехода из внесосудистого пространства во внутрисосудис тое по градиенту концентрации; 3) коррекции анемии донорскими эритроци тами.

Таким образом, ЗПК проводится тогда, когда есть опасность повышения НБ до критического уровня (или уровень билирубина достиг 340 мкмоль/л) и дру гие методы лечения (интенсивная фототерапия) не обеспечивают эффективного снижения гипербилирубинемии. Показания и методику ЗПК см. в главе «За менное переливание крови».

Лечение новорожденного с водянкой — сложная проблема. Проведение реа нимации требует необходимого оборудования и опытных специалистов. Инту бация трахеи осложняется выраженным отеком головы, шеи и ротоглотки (вве дению эндотрахеальной трубки может помочь волоконно оптическое устрой ство). Второй врач проводит парацентез и/или торакоцентез ангиокатетером 18– 20 го размера, который крепится к шприцу. Если повторный торакоцентез не обеспечивает контроля гидроторакса, может быть показан торакальный дренаж. Для мониторинга газов крови и КОС необходим артериальный доступ. Если у ребенка выражены признаки отека легких, применяется фуросемид.

Если гематокрит менее 30 %, проводится частичное ЗПК (50–80 мл/кг эри троцитарной массы с гематокритом 70 %). При Rh конфликте используются эритроциты 0 (I) Rh отрицательные (или одногруппные с эритроцитами ребен ка, Rh отрицательные). Поскольку у этих новорожденных выражены наруше ния сердечно сосудистой системы, можно рекомендовать изоволюметрическое переливание крови (одновременный забор крови из пупочной артерии и вли вание донорских эритроцитов в пупочную вену со скоростью 2–4 мл/(кг·мин)

— см. главу «Заменное переливание крови».

Поскольку у детей с водянкой имеется аномальное внесосудистое накопле ние воды и электролитов, в дальнейшем жидкость назначается с учетом «сухой массы» ребенка. Объем инфузий раствора глюкозы обычно не превышает 40– 60 мл/(кг·сут), увеличивают количество жидкости и электролитов после расса

355

Неонатология

сывания отеков, под контролем ионограммы. Для улучшения сердечного вы броса может понадобиться инотропная поддержка (например, допамином), ко торая проводится под контролем артериального давления. Необходимо также измерить центральное венозное давление и только после этого принимается решение о введении коллоидных растворов. Если водянка сопровождается ги поальбуминемией и/или геморрагическим синдромом, показана свежезамо роженная плазма. В случаях сердечной недостаточности на фоне введения кол лоидов назначаются диуретики (фуросемид).

Смертность детей с изоиммунной водянкой в нашей стране достаточно вы сока и составляет 30–50 %. У тех детей, которые выжили, нередко диагности руются энцефалопатии, неонатальные инфекции, заболевания печени, тяжелые анемии. По данным литературы, при обеспечении агрессивного перинатально го лечения большинство новорожденных с водянкой выживают.

К консервативными методами лечения ГБН относятся фототерапия, назна чение фенобарбитала, энтеросорбентов и инфузионной терапии.

Фототерапия — метод, наиболее часто использующийся в лечении неконъю гированных гипербилирубинемий. Он основан на поглощении молекулами НБ света с длиной волны 400–500 нм. При этом наблюдаются три типа фотохими ческих реакций (фотоизомеризация, структурная изомеризация, фотоокисле ние) и образуются фотоизомеры, структурные изомеры (лумибилирубин), ме нее токсичные и быстрее элиминирующиеся из организма. Показания и мето дика фототерапии изложены в главе «Фототерапия».

В комплексном лечении ГБН используют фенобарбитал 5–8 мг/(кг·сут) с целью улучшения конъюгации НБ в печени, агар, энтеросгель для сорбции би лирубиновых пигментов в кишечнике, а также введение растворов глюкозы с целью достаточной гидратации. Поскольку эти методы используются для лече ния непрямых гипербилирубинемий независимо от их генеза, они детально из ложены в соответствующем разделе.

Методы, направленные на торможение гемолиза (большие дозы иммуногло булина для внутривенного введения) и образования билирубина (металлопор фирины) находятся в стадии изучения и в клинической практике не применя ются. Продолжается поиск эффективных мембраностабилизирующих препара тов (липин, токоферола ацетат).

Специфическая профилактика Rh конфликта проводится всем несенсиби лизированным к Rh антигену резус отрицательным женщинам, родившим ре зус положительных детей, в первые 48—72 ч после родов препаратом анти Rh0 (анти D) иммуноглобулин (Rh IgG). Препарат также применяется для специ фической профилактики Rh ГБН после искусственного аборта или выкидыша у резус отрицательной женщины, имеющей резус положительного мужа. К дру гим показаниям к назначению Rh IgG (или его использования в повышенных дозах) относятся амниоцентез, взятие образцов хориальных ворсинок и внут риматочное переливание крови. Rh IgG способствует быстрой элиминации фе тальных эритроцитов из кровотока матери и, таким образом, блокирует про дукцию резус антител матерью. Одной дозы препарата (200–250 мкг) достаточ но на 20–25 мл фетоматеринской трансфузии; в случаях большей трансфузии, характерной для отягощенного акушерского анамнеза, доза Rh IgG увеличива ется. Для индивидуального расчета дозы Rh IgG определяется объем фетома

356

Раздел ІV. Патология неонатального периода

теринской трансфузии по методу Клейнхауэра (по количеству эритроцитов с фетальным гемоглобином в мазке крови матери на 2 й день после родов). Эф фективность специфической профилактики резус конфликта увеличивается при комбинации постнатального введения Rh IgG с антенатальной профилак тикой этим препаратом в сроке гестации 28 нед.

Прогноз. Летальность при ГБН колеблется в больших пределах в зависимос ти от клинической формы ГБН. Так, при отечной форме Rh ГБН она остается очень высокой (около 40–50 %), при лечении внутриутробными ЗПК — от 20 до 70 %. Летальность при послеродовых формах ГБН — от 0,1 до 1,5 %. По дан ным Дж. М. Беумена (1988), перинатальная летальность при ГБН в 40 х годах прошлого столетия достигала 40–45 %, в наше время она снизилась до 2,5 %. Прогноз относительно психомоторного развития у выживших детей зависит от тяжести течения ГБН и эффективности лечения.

ГЛАВА 7. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ

ИГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ

ИЗАБОЛЕВАНИЯ

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ

В клинической практике достаточно часто встречаются нарушения гемоста за, продукции и функции клеток крови как у доношенных, так и у недоношен ных новорожденных. Общий подход к решению неонатальных гематологичес ких проблем включает:

1)тщательный сбор и анализ семейного, акушерского и перинатального анам

неза;

2)объективное обследование новорожденного с особым вниманием к состоя нию кожи, слизистых оболочек, скелета, печени и селезенки;

3)целенаправленное лабораторное тестирование для определения причины

итяжести гематологической проблемы.

Часто несложные анализы крови новорожденных, а также их родителей (осо бенно матерей) позволяют достаточно быстро поставить правильный диагноз. Приходится учитывать, что у новорожденных нормативные значения многих лабораторных показателей существенно отличаются от более старших детей (табл. 35).

В целом статистические данные свидетельствуют о том, что проблемы, свя занные с нарушенной коагуляцией крови в виде кровотечения или тромбоза, возникают у 1 из 100 новорожденных и гораздо чаще в отделениях интенсив ной терапии.

357