Хирургия кисти и пальцев. Бойчев Б

что обусловливается нарушением конгруентности лучезапястного сустава и вторичным артрозом. Сделаны были попытки также применить алопластику эндопротезом из пластмассы или металла (Agerhorm и Goodfellow), однако результаты оказались неудовлетворительными.

Person, основываясь на наблюдениях Hulten, предлагает лечить асептический некроз полулунной кости удлинением дистального конца лок-

Рис. 231. Случай болезни Кинбека, оперированного по методу Graner

а — перед операцией , б — после операции.

тевой кости на несколько миллиметров (рис. 229). Результаты в 14 случаях оказались весьма обнадеживающими. Этот же автор пытался изменить соотношение обеих костей предплечья путем укорочения лучевой кости, но отказался от этой техники, ввиду неблагоприятного отражения ее на вращательные движения (пронацию и супинацию).

Другой оригинальный оперативный метод предлагают Graner и сотр. Речь идет о межзапястном артродезе при одновременном замещении полулунной кости головкой головчатой кости. Головчатую кость рассекают в поперечном направлении. Проксимальную часть ее перемещают до уровня артикуляционной поверхности первого запястного ряда. Образовавшийся дефект заполняют аутотрансплантатом. Вставляют небольшие трансплантаты между головкой головчатой кости и расположенными рядом мелкими костями (рис. 230). Мы применяли этот метод с небольшими изменениями в технике у 10 больных. Только в двух случаях установили при контрольном осмотре полное обезболивание кисти (рис. 231 а, б).

При наличии очень тяжелых артрознЫх изменений необходимо производить артродез лучезапястного сустава.

Описывается асептический некроз ладьевидной кости (Preiser, 1910 г.), но это заболевание встречается гораздо реже, чем асептический некроз полулунной кости и на нем не будем останавливаться.

Синдром плечо-рука

При этом синдроме одновременно и односторонне повреждаются плечо и рука. Заболевание часто диагностируют неправильно как бурсит, периартрит, инфекционный артрит, синдром „Scalenus anticus" и др. (Steinbrocker).

Причины заболевания самые разнообразные. Иногда этиология его неясная. В Болгарии Разбойников и Стоянов описали в 1959 г. картину синдрома плечо-рука при хронической коронарной болезни и инфаркте миокарда. Павлов и Боснев наблюдали проявления синдрома при туберкулезе легких. Gagliardi и сотр. описывают трех больных с поддельтоидным бурситом с обызвествлениями, леченных рентгеновским облучением, у которых впоследствии развилась типичная картина синдрома плечо-рука. Наиболее частой причиной, однако, является травма. Нередко это незначительные ранения или повреждения, сопровождаемые длительной болью, нелеченные своевременно и правильно.

Evans в 1949 г. подчеркнул ясно рефлекторный характер заболевания, при котором основную роль играет симпатическая нервная система. Возникает синдром на основании нарушения симпатической функции, вызванного расположенным на периферии раздражителем. Этот раздражитель может находиться в самой конечности, в легком, в сердечной мышце, в позвоночнике и др. Создается порочный круг, очень напоминающий механизм при атрофии Зудека. Роль симпатического нерва подтверждается хорошими лечебными результатами блокады симпатической нервной системы (Steindler).

Клиническая картина. Наиболее типичным признаком синдрома пле- чо-рука является боль. Она возникает остро или постепенно, охваты-

вает плечо и руку и сопровождается отеком, затвердеванием суставов и трофическими нарушениями. Эволюция синдрома проходит через три

цев, характеризуется постепенным успокоением болей. Отек на тыле кисти исчезает, но затвердевание руки прогрессирует. Кожа становится бледно-синюшной, потной, тонкой и атрофичной. Т р е т ь ю ф а з у считают необратимым состоянием. Трофические нарушения углубляются. Плечо и пальцы сильно тугоподвижны (рис. 232 а, б). Рентгенографически устанавливают сильно выраженные остеопороз или стекловидную костную структуру. Рука становится слегка цианотичной и припухает, она становится сверхчувствительна к изменениям температуры. Трудоспособность резко нарушается.

Сдифферециальнодиагностической точки зрения следует иметь в

нение отека в подкожной клетчатке, неограниченного на околосуставной поверхности, говорит против ревматоидного артрита. Отсутствие болезненности и чувствительности плечевого нервного сплетения над ключицей — против синдрома „Scalenus anticus". Труднее отдифференцировать от шейного остеоартроза. И при нем имеется боль, иррадиирующая через плечо к руке, однако нет изменений в окраске кожи и ее трофике. Боль не жгучая, а невралгического характера. Нет и отека.

Основной задачей лечения синдрома является прекращение боли. Этого можно достичь применением медикаментов и физиотерапевтических процедур. Тепловые процедуры осложняют состояние больного. Проводят дозированные активные движения в положении разгрузки, перед ними необходимо сделать легкий, успокаивающий массаж. Если обычные средства успокоения болей не дают результатов, нужно блокировать симпатический нерв. Это почти всегда дает положительный эффект и, как было сказано, доказывает роль симпатического нерва. Блокада дает результаты только в первые две фазы заболевания. Поэтому лечение следует начинать своевременно.

После прекращения болей и улучшения трофики активные движения плеча и руки значительно увеличиваются в объеме. При помощи средств лечебной физкультуры и дозированной трудотерапии можно в значительной степени преодолеть тугоподвижность и контрактуры суставов. В том случае, если блокада симпатического нерва останется безрезультатной, необходимо оперативное лечение—с и м п а т э к т о м и я .

Спастический паралич кисти

Деформация кисти и пальцев представляет узловую проблему спастического церебрального паралича. Трудности лечения обусловливаются центральным характером заболевания, отсутствием этиологической направленности и сопутствующими нарушениями психики и интеллекта больного. Так как возможности предвидеть послеоперационный результат ограничены, приступать к хирургическому лечению можно только после тщательного уточнения показаний. Необходимо учитывать следующие основные положения: а) если отсутствуют произвольные движения кисти и пальцев, мало вероятности, что операция вызовет какую-нибудь активную подвижность; б) пересадка мышц при наличии атетоза очень часто приводит к обратным деформациям; в) при операции надо ставить скромные задачи для разрешения — улучшить форму кисти, помочь восстановлению элементарного захвата или перенести имеющиеся движения пальцев на более полезный с функциональной точки зрения сегмент; г) не следует исправлять выгодные для больного деформации, как например, флексионную контрактуру кисти, которая помогает выпрямлять пальцы, или ульнарное отклонение лучезапястного сустава, при котором палец выводится из ладони; д) наиболее результатны более упрощенные операции — удлинение или укорочение сухожилий, мио- и тенотомии.

Основными деформациями спастической кисти являются:

1.Пронация кисти.

2.Флексионная контрактура кисти с ульнарным отклонением.

3.Флексионная контрактура пальцев обыкновенная или контрактура типа лебединой шеи (см. рис. 201).

4.Флексо-аддукторная контрактура большого пальца — так называемая контрактура „большой палец в ладони".

П р о н а т о р н а я к о н т р а к т у р а к и с т и уменьшается при перерезании дистального места прикрепления m. pronator teres к лучевой кости в сочетании или без миотомии m. pronator quadratus. В некоторых случаях следует провести, кроме того, перемещение extensor carpi ulnaris на дистальный конец лучевой кости или на локтевой сгибатель

исправить стойко только тенотомией локтевого сгибателя кисти. Более тяжелые сгибательные контрактуры корригируются успешно удлинением сгибателей, а наиболее тяжелые деформации лучезапястного сустава —

артродезом, производя на предварительном оперативном этапе удли нение сгибателей кисти и пальцев. Самым подходящим местом для удлинения сгибателей является их мышечно-сухожильная часть. Проксимальный конец сухожилия освобождают, и при пассивном выпрямлении

Рис. 233. Удлинение сухожилий сгибателей в сухожильно-мышечной области.

пальцев сухожильная полоса скользит в дистальном направлении, оставаясь связанной с брюшком мышцы. Очень часто можно не накладывать швов на удлиненное таким образом сухожилие (рис. 233).

Дезинсерация с дистальным смещением сгибателей для исправления флексионной контрактуры кисти и пальцев

Эту операцию описал Page в 1923 г. для коррекции ишемической контрактуры кисти и пальцев. По нашему опыту и опыту иностранных авторов (Inglis a. Cooper, Swanson) эта операция оказалась очень эффективной при спастически согнутой кисти. Кожный разрез идет по ульнарнои стороне нижней трети плеча и почти по всему предплечью. Фасцию предплечья пересекают поперечным разрезом в области локтя вместе с lacertus fibrosus. Постепенно, подхватывая зажимами отдельные мышечные пучки, отсекают все мышцы сгибатели, прикрепляющиеся к локтевому надмыщелку (медиальному) плеча, к локтевой кости, межкостной перепонке и к лучевой кости. Локтевой и срединный нерв отводят и наблюдают за ними в течение всей операции. Освобожденную от проксимальных инсерций мышечную массу перемещают на 5-6 см дистальнее, причем она остается прикрепленной на стволах и ветвях срединного и локтевого нервов и на обоих центральных сосудах — локтевой и лучевой артериях. В отличие от лечения контрактуры Фолькмана в этом случае нет надобности перемещать локтевой нерв волярнее локтевого надмыщелка. Предплечье и кисть иммобилизуют на 25 дней в гипсовой шине при положении дорсифлексии кисти и слегка согнутых пальцах.

Ф л е к с и о н н о - а д д у к т о р н а я к о н т р а к т у р а б о л ь ш о г о п а л ь ц а — одна из характерных деформаций спастической кисти Она является результатом неравновесия между длинными и короткими мышцами в пользу флексоров и аддукторрв. При попытке движения для захвата большой палец уходит в кисть и остается „скрытым" под ос-

тальными пальцами (рис. 234). В самых легких случаях больным удается освободить большой палец и вынуть его из кисти, производя сгибание и отведение кисти в ульнарном направлении, причем длинный сгибатель разгибается, а оба разгибателя и длинный аддуктор нагяги-

Рис 234 Типичная деформация кисти при спастическом параличе.

Рис. 235. Результат тенотомии дистального конца межкостной тыльной мышцы I и приводящей мышцы большого пальца при деформации „большой палец в ладони".

Пястная кость остается в ладони, а пястно-фаланговый сустав большого пальца в положении тойкой гиперэкстензии

ваются. Более тяжелые формы лечат оперативно. Для коррекции деформации применяют разные операции: артродез кисти в ульн.рном отклонении (Goldner), резекцию глубокой ветви локтевого нерва, миотенотомию приводящей мышцы большого пальца и m. interosseus dorsalis I, удлинение длинного сгибателя большого пальца, перемецение некоторых из лучевых мышц кисти на разгибатели и длинный абдуктор большого пальца и др. (Меженина, Отрезов, Gorynski, Swaison).

Пересечение глубокой ветви локтевого нерва вызывает еще большее увечье спастической кисти. Мио-тенотомия приводящей мышцы большого пальца и межкостной тыльной мышцы I, проведенная в области пястно-фалангового сустава, вызывает стойкую гиперэкстензию сустава.

Рис. 236 а, б. Схема операции Матева для исправления флексо-аддукторной контрактуры большого пальца.

Большой палец отводится, но пястная кость его остается в ладони (рис. 235). Самые надежные результаты дает артродез запястно-пястно- го (Икономов, Gorynski) или обоих суставов (запястно-пястного и пяст- но-фалангового) (Pollock). При этих операциях жертвуется подвижностью большого пальца.

нарно и достигают приводящей мышцы большого пальца. Под защи-

смещают дистально, стараясь не нарушить целости сосудисто-нервных пучков. В глубине кисти находят глубокую ветвь локтевого нерва и сопровождающие его сосуды (рис. 236 а, б). Через этот же доступ частично пересекают межкостные тыльные мышцы I. Через второй разрез кожи по радиальной стороне кисти укорачивают сухожилия длин-

Рис. 237 а, б. Результаты операции — большой палец выведен из ладони вместе с пястной костью.

Пястно-фаланговыи сустав сохраняет физиологическое Моложение. Состояние перед операцией показано на рис. 234

Рис. 238. Деформация пальцев „лебединая шея".

Рис. 239. Тенодеэ поверхностного сгибателя к основной фаланге с временной фиксацией проксимального межфалангового сустава припомощиспицы Киршнера при деформации „лебединая шея" (по Swanson).

ной отводящей мышцы и короткого разгибателя большого пальца или длинный лучевой разгибатель кисти перемещают к I пястной кости. Таким образом усиливают абдукцию большого пальца. Когда надо, удлиняют длинный сгибатель большого пальца. Накладывают гипсовую шину на 25 дней, причем большой палец должен быть отведенным. Затем еще на 2 месяца его оставляют на ночь в этом же положении, используя для зтого марлевый шарик. В результате операции большой палец выводится из ладони вместе с пястной костью, но без артродеза сустава, и уже не причиняет гиперэкстензионной контрактуры пястно-фалангового сустава (рис. 237 а, б).

основной фаланги. Сухожилие поверхностного сгибателя фиксируют в приготовленном ложе при помощи снимаемого проволочного шва в положении сгибания сустава 20—40° (рис 238, 239). Сустав укрепляют дополнительно спицей Киршнера на 8—10 недель.